אפשר להסתדר עם אחד, 19.6.2023
מטוס מדגם B789, של חברת Scoot, המריא מסאול ונחת בטאיפיי. בעמדת החניה התברר כי בכן הנסע הקדמי יש רק גלגל אחד… הגלגל וצירו נמצאו בצד מסלול ההסעה בסאול. התברר כי המטוס המריא עם גלגל אחד בכן הנסע הקדמי וגם נחת כך, מבלי שהצוות ידע זאת במפורש.
היו סימנים מקדימים. כבר במהלך הדחיפה לאחור הרגיש הגורר התנגדות ושאל את הצוות האם שחררו את בלם החניה. במהלך ההסעה חש הצוות ברעידות, שלאחר מכן פסקו. בהמראה לא חשו בדבר. באוויר, הם קיבלו הודעת Status על Tire press sys. הם בדקו את התצוגה ומצאו שלא מוצג לחץ בשני גלגלי כן הנסע הקדמי. הם דנו בינם לבין עצמם מה ההשלכות וסברו שיש שלוש אפשרויות: תקלה במערכת, ירידת לחץ באחד או בשני הצמיגים. מכיוון שלא חשו דבר חריג בהמראה, הם סברו שאולי יש בעיה במערכת המדידה. בכל מקרה, בינתיים התפעול רגיל.
במקביל, הגלגל וחלקים נוספים מצירו נמצאו ליד מסלול ההסעה, אחרי שמטוס אחר דיווח שראה גלגל מונח. השיוך למטוס הספציפי היה די מידי. הידיעה הועברה מהמגדל ליחידות הבקרה ובסופו של דבר הועבר לצוות, על ידי יחידת הבקרה של טאיפיי. הצוות קיבל את הידיעה ועדכן את הבקר על כך שיש להם בעיה במדידת לחץ האוויר בגלגלים הקדמיים. הם סברו שהמקרה החמור ביותר הוא נחיתה בלא לחץ בשני הגלגלים. הם נכנסו ל-FCTM וניסו לקבל מידע על נחיתה כזו, אולם כזה לא נמצא. הצוות סבר שיתכן שיאלצו לעצור על המסלול.
במהלך ההצטרפות הצוות הוריד גלגלים מוקדם, מעל ים, בכדי להקטין את הסיכון למקרה שיפול משהו מהמטוס. לאחר מכן ביקשו מהמגדל לבצע בדיקת ראיה (תוך כדי הפיינל הרגיל) אולם המגדל לא הצליח לראות דבר, עקב ראות מוגבלת.
הנחיתה הייתה רגילה והקברניט ביקש מהמגדל בדיקת ראיה מבחוץ. רכב של השדה נשלח למקום אולם אנשיו דיווחו שעקב תנאי הראות והלילה, הם לא הצליחו לראות דבר חריג. בכל מקרה, המטוס הסיע לעמדה בליווי של רכב של השדה. רק בעמדת החניה התקבל הדיווח על כך שחסר גלגל אחד.

אחסוך מכם את הפרטים הטכניים, למה "נגזר" הציר של הגלגל, מה שגרם להתנתקותו מכן הנסע. הדוח הסופי עוסק בעיקר בנושא זה. אותי מעניינת יותר עבודת הצוות. ועדת החקירה התייחסה, בפרק הניתוח, לעובדה שאין הנחיות, בספרות של היצרן (FCTM) לעניין נחיתה עם גלגל חסר. היצרן (שלנו) טען שהדבר דומה לנחיתה רגילה, אולם הקביעה הזו לא רשומה בספרות. הועדה לא מנתחת את עבודת הצוות בתאונה זו (האירוע הוגדר כתאונה עקב היקף הנזק, שדרש את החלפת כן הנסע).
על פניו נראה שהצוות עשה תהליכי קבלת החלטות סדורים ובהחלט סבירים. נכון שהדחיפה לאחור הייתה מעט קשה ובתחילת ההסעה היו קצת רעידות, אבל מי מאיתנו היה חושד שהתנתק לו גלגל ומזמין בדיקת ראיה? באוויר, הייתה אינדיקציה על בעיה בקריאת לחץ האוויר בגלגלים הקדמיים. גם כאן, הצוות בחן את המצב והגיע למסקנה שסביר להניח שמדובר בתקלת מערכת (הרי מה הקשר בין הלחץ בצמיג ימין וצמיג שמאל?). לאחר מכן, כשקיבלו מידע על הגלגל החסר, הם התייחסו לספרות, נקטו זהירות בהורדת הגלגלים ולקחו בחשבון שאולי יאלצו לעצור על המסלול. האם הודיעו משהו לצוות הקבינה? האם הכינו את המטוס לנחיתת חירום? ככל הנראה שלא. האם יש צורך בכך?
במהלך טיסה מתרחשים אירועים מסוגים שונים. התוצאה תלויה בדרך שהצוות מתמודד עם האירועים, האם הוא מבצע תהליך קבלת סדור, משתמש בכל המידע שברשותו כדי לקבל החלטה מושכלת. האם הוא מבצע ניהול סיכונים ואיומים ובוחר באופציה הבטוחה ביותר.
- .......