אני לא הייתי מעז, 7.2.2024
מטוס מדגם Avro RJ-100, של חברת Summit Air, נחת בשדה התעופה Prince Rupert בקנדה, אבל סיים את ריצת הנחיתה מחוץ לתחום המסלול, עם האף הצידה. שדה התעופה CYPR ממוקם במערב קנדה, על חוף האטלנטי, ב-British Columbia. אורך המסלול 1.8 קילומטר/ 6,000 רגל.
המטוס ביצע גישת RNAV למסלול 31. הוא נגע כ-1,600 רגל מתחילת מסלול, במהירות 112 קשר. כל אמצעי העצירה פעלו (למטוס הזה אין Reversers). הצוות חש שהמטוס לא בולם וניסה להחליף את הבלמים למערכת ההידראולית השנייה, אולם לא היה שינוי. המטוס החליק על המסלול והאט, כמעט אך ורק באמצעים האווירודינמיים. הצוות ניסה בלימת חירום, אולם ללא הצלחה, המטוס פשוט החליק. לקראת סוף המסלול הקברניט ניסה להסיט את אף המטוס בעזרת היגוי קרקע, מה שגרם למטוס להחליק הצידה. הצוות כיבה את מנועים 1,4, מתוך כוונה להפחית דחף. בסופו של דבר המטוס עצר מעט אחרי סוף המסלול. למטוס לא נגרם נזק משמעותי ואיש לא נפגע. הנזק העיקרי היה לתאורות מסלול. כאשר אחד הטייסים ירד להעריך את הנזק, הוא גילה, כי המסלול מאד חלק. כמה חלק? בדיקה שנערכה אחרי האירוע מצאה כי מקדמי הבלימה היו בין 0.19 ל-0.23… זה נמוך מאד. בחישוב ביצועים, עם שימוש בנתונים הללו, ספק רב אם המטוס היה יכול לנחות שם.
בחקירה, שנערכה על ידי TSB, התברר כי הצוות נחת בשדה, בשעות שהמגדל לא היה פעיל. הפעם האחרונה שהופק דיווח מצב מסלול, הייתה יום קודם לכן, בשעות הפעילות של השדה.
מה שה-TSB כתבו בסיכום החקירה, היה רק "הודעת בטיחות".
Safety messages:
Runway conditions can change rapidly, and the most recent RSC report may not be an accurate representation of the current condition of the runway, especially outside of normal airport operating hours.
It is important for operators to take advantage of all options available to them to obtain current and/or relevant RSC reports, especially when aircraft operations take place outside of normal airport operating hours.
לעיתים קרובות אנחנו מקבלים דיווח מצב מסלולים, במסגרת ה-ATIS או ה-METAR ורואים שהדיווח הוא מלפני מספר שעות. כולנו כבר ראינו דיווחי 5,5,5 כאשר הגשם פסק כבר לפני שעות וברור שהמסלול יבש וגם להיפך, דיווח על מסלול יבש כשיורד גשם. אחריותנו, כאנשי צוות, להצטייד במידע העדכני ביותר, שיכול לסייע לנו בקבלת החלטות לגבי המראה או נחיתה. באין ספור אירועים ותאונות, המידע היה קיים, אולם הצוות לא אסף אותו. במקרים אחרים לא היה מידע והצוות השתמש בהנחות מקלות וחסרות בסיס. אחריותנו לדעת. אצלנו בספרות כתוב את המובן מאליו (או שלא?):
Do not land on a wet or contaminated runway without a braking action report or runway surface condition report.
אלא מה, לא כתוב עד כמה עדכני צריך להיות המידע. בלי מידע, איך אנחנו יודעים שהמסלול מזוהם או רטוב? אם יורד גשם זה די ברור שהמסלול רטוב ואם אנחנו בקנדה בחורף, סביר שהוא חלק.
לצוות הזה היה דיווח, אבל ממש לא עדכני. אני לא הייתי מעז לנחות, בשדה קנדי, בחורף, בלי לקבל דיווח מצב מסלול עדכני.
החלפת מערכת בלמים מראשית למשנית, תוך כדי נחיתה, כאשר אין אינדיקציה שהלחץ במערכת נמוך ושהבלמים לא עובדים, עלולה להיות מסוכנת.