לפני שנים רבות, יצא לטיסה צוות 747-200 של אל-על. בשלב מסוים, במהלך ההכנות ליציאה, ראה מהנדס הטייס עשן מיתמר לאורך דופן המטוס הימנית והחל לזעוק "הפיתות, הפיתות"…. הוא התכוון שכיסויי צינורות הפיטו לא הוסרו ושהכיסויים עליהם נשרפים, מה שהיה אכן נכון. 

מטוס מדגם A350, של חברת Singapore, יצא לטיסה מבריזביין (אוסטרליה) לסינגפור. ביציאה לטיסה, הטכנאים לא הסירו את כיסויי הפיטו, למרות שרשמו בספר כי כך עשו ואף הורידו את תווית האזהרה שהותקנה בתא. המטוס הוכן ליציאה, ביקש דחיפה לאחור, הגשר נותק והמשואה הופעלה. בדרך מקרה, איש צוות תדלוק שהיה בסמוך, הבחין בכיסוי הפיטו, הזעיק את הטכנאים ואלה עצרו את המטוס בטרם נדחף, הסירו את הכיסויים והטיסה יצאה בשלום.

רשות החקירה של אוסטרליה חקרה את התקרית, שיש לה פוטנציאל הרסני, גם כאשר מדובר באחד המטוסים המתקדמים ביותר בעולם. החוקרים תשאלו את כל המעורבים, בדקו את הספרות והשתמשו במצלמות האבטחה, המותקנות באזור עמדת החניה. ברחבה פעלו באותה עת שני טכנאים. טכנאי מוסמך וטכנאי חדש, ששימש גם כמתאם הסבב ברחבה (Turn Coordinator). הטכנאי הבכיר יותר הדריך וליווה את הזוטר (כמו שאומרים, גם דוגמה רעה זו דוגמה). מצלמות האבטחה הראו איך שני הטכנאים ניגשים למטוס, כאשר הגיע לעמדה ומתקינים את כיסויי הפיטו. ברקע הדברים, השדה סובל מ"מכת" חרקים ומניסיון עבר כיסויים מותקנים גם בסבב יחסית קצר. במרבית המקומות לא מתקינים כיסויים בסבב של שעתיים, רק בחניות ארוכות יותר. הטכנאים רשמו בספר כי התקינו כיסויים והציבו תווית אזהרה בתא. 35 דקות לפני העזיבה, הק"ר ביצע סיבוב חיצוני מקוצר שבו, מן הסתם, היה אמור לראות וככל נראה ראה את הכיסויים המותקנים (מהאופן שהמסמך כתוב, כנראה הצוות לא תושאל). הטכנאי דיבר עם הצוות, דרך קשר פנים, באשר לכמות הדלק ולאחר מכן עלה לתא, סגר את הרישום על התקנת הכיסויים והוריד את תווית האזהרה, למרות שבפועל הוא לא ביצע את הפעולה עצמה ולא בדק שנעשתה. הוא ירד מהמטוס, התייצב לצד אחראי הסבב שהתכונן ללוות את הדחיפה לאחור ולאחר מכן הלך לטפל במטוס סמוך. בשלב זה, המטוס כבר הוכן לדחיפה, הגשר התנתק והצוות הפעיל את המשואה. איש צוות התדלוק, שהיה בעמדה הסמוכה, הבחין במצב החריג, הזעיק את הטכנאי וזה פעל להורדת הכיסויים כאמור. 

ועדת החקירה מצאה מספר גורמים תורמים לתקרית. ראשית, הברור מכולם, הטכנאי המורשה, אישר בחתימתו כי הכיסויים הוסרו והסיר את תווית האזהרה, למרות שלא הסיר אותם ולא וידא מילולית מול הטכנאי השני כי הם הוסרו. 

מכון הבדק המקומי (MRO) שנותן את שירותי התחזוקה, לא החיל עדיין נוהל שנקבע, כדי לדעת בוודאות את מיקומם של כלים ואביזרים (לרבות כיסויי פיטו).

הצוות הטכני שהיה אמון על הוצאת המטוס, לא ביצע את הסיבוב החיצוני הסופי, כנדרש, כאשר זו הייתה ההזדמנות האחרונה לזהות שכיסויי הפיטו לא הוסר. 

הועדה זיהתה עוד גורמים תורמים. עומס עבודה על הטכנאי האחראי, שהיה ממונה על תחומים נוספים, שיתכן שגרם לעייפות. מכון הבדק לא עקב אחרי שעות העבודה של עובדים עם תפקידים כפולים. צוותי האוויר של חברת סינגפור, נוהגים שלא לבצע סיבוב חיצוני מלא (הערה: אמירה קצת מכלילה, מעניין איך הגיעו למסקנה). הסרטים האדומים, המוצמדים לכיסויי הפיטו בשדה התעופה של בריזביין, קצרים יחסית לרצוי לדגמי מטוסים רחבי גוף ותנועתם ברוח מוגבלת, מה שעלול להקשות על היכולת לזהות את העובדה שהם מותקנים. 

עד כאן ממצאי החקירה. מה אנחנו יכולים לעשות, כדי להימנע ממצב כזה? אנחנו הטייסים, לעיתים קרובות, מסתמכים על מה שבעלי מקצוע אחרים עושים וחותמים על הביצוע. איך אפשר להתמודד מול מצב בו בעל מקצוע חותם שהוא עשה משהו אבל בעצם לא עשה? יש לא מעט פעולות שהן "שקופות" לנו. אנחנו לא ממש יכולים לבקר אותן. יש דברים שבולטים לנו לעין. כיסויי פיטו, פיני אבטחה בגלגלים או היעדר פין גרירה, לדוגמה. לעיתים אנחנו מגיעים למטוס ומתחילים מיד בביצוע סיבוב חיצוני. מזכיר שעל פי הספרות, הסיבוב החיצוני מתבצע אחרי Preliminary Procedure  ואפילו אחרי הכנת FMC. זה יכול להיות סדר אקראי, אבל אולי יש הגיון מאחורי זה? הסיבוב יעשה אחרי שכבר נכנסנו לתא עשינו והכנה ראשונית, ראינו מה כתוב בספר המטוס. נעשה אותו בשלב קצת יותר מאוחר לקראת היציאה, כי בשלבים מוקדמים הרבה דברים עוד עשויים להשתנות. אם נראה כיסויי פיטו, או פינים בגלגלים, כדאי שנוודא פוזיטיבית שהם הוסרו. זה לא Full Proof, אבל יש עדיין הבדל בין טכנאי שכותב משהו בספר ובין טכנאי שגם צריך לענות על שאלה ישירה, בנוסף לרישום.