על הקברניטים לבצע יותר השגחה (Monitoring) ופחות הטסה – על פי מחקר תעופתי חדש
על פי מאמר שפורסם ב- Aviation Psychology and Applied Human Factors , הטיסה בטוחה יותר כאשר הקברניט מפקח על הצוות ולא עוסק בעצמו בהטסת המטוס.
את המחקר יזם ופרסם Stuart D. H. Beveridge מהאוניברסיטה של New South Wales, שהוא עצמו שימש כקצין ראשון וכקברניט במשך 11 שנה.
הוא נחשף לרעיון כשהודרך על ידי קברניט בעת תחילת אימוני הטיסה שלו: זה הסביר לו כיהקברניט הוא המפקח האסטרטגי ונוטל ההחלטות המעביר (Delegate) את המשימות לאנשי הצוות. לדבריו הנושא עלה לדיון גם בעבר והיו לו תומכים בין טייסים וותיקים ומומחים מהתחום. הוא נתמך על ידי מחקרים אקדמיים, משמש כמעט כסטנדרט בתעופה הצבאית ואף היה בשימוש בתעופה בכמה מקומות. הרעיון הלך ודעך מסיבות לא ברורות. לדבריו "למרות ההגיון שבדבר והאנלוגיה לגשר הפיקוד של אוניה, של שדה-קרב או של מרכז בקרה, ה- Status Quo, במבצעי התעופה האזרחית מנע – ואף התנגד – ליישום הגישה הזו על ידי צוותי האוויר".
"במקרים רבים מצפים מהקברניט שיהיה הטייס המטיס (PF) (ובכך יעביר את משימות הפיקוח וההשגחה לקצין הראשון (PM). האם זו הדרך הבטוחה ביותר? לגישה זו השלכות מרחיקות לכת על בטיחות הטיסה. בקשתי לחקור בצורה פורמלית מהן העדויות התומכות בגישה זו ובעקבות המחקר לשנות מדיניות או את התרבות הארגונית בתעשיית התעופה".
במחקר הזה השתמשו החוקרים בדיווחים על על התפקידים שמילאו אנשי הצוות באירועים שונים. הדיווחים הגיעו מכנסים, ממחקרים של אנשי בטיחות, ממסמכים טכניים ומעבודות מדעיות קודמות. החוקרים מצאו עדויות לכך שכאשר הקברניט לא עסק בהטסה, היה מעקב (Monitoring) טוב יותר, מודעות מצבית (situational awareness) טובה יותר ולקיחת החלטות טובה יותר.
במילים אחרות: יותר טוב שהקברניט יעסוק במעקב אחרי הטיסה וניהולה (flight management) ויתן לקצין הראשון את פעולות ההטסה – ולא להיפך!
לדוגמה (המוכרת גם אצלנו) מצאו החוקרים כי חוסר אסרטיביות או דאגה למעמדו ימנעו מקצין ראשון להעביר מידע חיוני לקברניט, בעת שזה משמש כ-PF. תופעה זו צוינה במקרים רבים של תאונות ותקריות.
החוקרים ציינו כי התופעה מוכרת לא רק בתעופה המסחרית, אלא גם במערכות אחרות, בהן מוטל עומס-יתר על המנהלים המביא לפגיעה בבטיחות, כמו רופאים בחדר ניתוח, שוטרים, כבאים ועוד. לדבריהם, בגלל סיבות היסטוריות ופראדיגמות תרבותיות מוטל דווקא על שכמם של הנמצאים בעמדות האלה עודף משימות. תיאוריות של ניהול ושל מנהיגות מלמדות על הצורך להעביר משימות לכפופים תחת המנהל, כדי לאפשר לו לשמור על ראיית התמונה הכוללת – אך דווקא בתעופה עתירת הסיכונים הדבר אינו כך.
המחקר שפורסם כולל עדיין כמה מגבלות: רוב המידע נאסף מאירועים כמו תאונות ותקריות, שהן בעצם רק חלק קטן מהתפעול השגרתי של מטוסים, ומתייחסות רק למצבים בהם קורה משהו בלתי צפוי ורע ולא כאשר הכל פועל כשורה. החוקרים מודים כי יש מספר קטן של מחקרים על תפעול המטוס בתנאים "נורמליים" אך המידע המתקבל מהם יכול ללמד מתי צריך הקברניט לסגת ולהטיל את משימת ההטסה על הקצין הראשון. התשובה – להערכתם – אינה חד-משמעית ונחוץ שיקול דעת לכל מצב.
המחקר היה גם מוגבל בזמן וטיפל רק באירועי בטיחות של מטוסי נוסעים. בכל זאת זוהו כמה היבטים היסטוריים, תרבותיים ופסיכולוגיים הרלוונטיים לתוצאות המחקר ואותם יש לבדוק לרוחב.
החוקרים טענו כי חלק מהסיבות המונעות מחברות התעופה לאפשר לקצינים הראשונים להטיס את המטוסים אינן הגיוניות: התירוץ של "בחברת התעופה שלנו יש קצינים ראשונים בלתי-מנוסים ואיננו יכולים לתת להם את ההגאים" מעלה שתי תהיות: מדוע יושב בתא הטייס מישהו – שאתם מודים שאינו יכול לבצע את התפקידים הבסיסיים הנדרשים מטייס, כמו שמירה על נתיב הטיסה? ומדוע חושבים כי אותו קצין ראשון חסר נסיון יכול לפקח על הטייס השני המנוסה, המבצע את ההטסה? מהי יכולת השיפוט שלו? חברות תעופה המחזיקות בגישה זו צריכות לבדוק מהם הכישורים ההכרחיים של קצינים ראשונים ולהשקיע יותר בהדרכה שלהם, כך שיכולת ההטסה שלהם לא תהיה הצד החלש שלהם.
המאמר "Command and control: The influence of flight crew role assignment on flight safety in air transport operations",
חובר על ידי Stuart D. H. Beveridge, Simon T. Henderson, Wayne L. Martin, and Joleah B. Lamb.,
ופורסם ב- Aviation Psychology and Applied Human Factors
תורגם ועובד על ידי אילן הייט ממאמר של ERIC W. DOLAN