מה באמת הפיל את ה- 737 MAX ?
שתי תקלות גרמו לשתי התרסקויות, אך תעשיית התעופה שהכניסה לקוקפיט טייסים בלתי מוכנים נושאת באשמה באותה המידה.
תרגום ועיבוד למאמר שפורסם ועודכן ב- 18-20 בספטמבר בעיתון New York Times על ידי William Langewiesche
טיסת Lion Air שמספרה 610 המריאה ב-29 באוקטובר 2018 בבוקר מג'קארטה שבאינדונזיה לטיסה קצרה ליעד קרוב. המטוס החדיש מדגם 737 MAX היה בשירות החברה רק 3 חודשים. הקברניט בן ה-31 היה הודי בשם Bhavye Suneja.הוא רכש את ניסיונו התעופתי בבי"ס לטיסה (שנסגר מאז) בקליפורניה והצטרף ל-Lion Air, חברת ה- Low Cost האגרסיבית ב-2011. החברה הזו ידועה בכך שהיא שוכרת טייסים חסרי ניסיון – רובם בוגרי אקדמיית הטיסה שלה עצמה – ומעבידה אותם בפרך. הטייס Suneja קיבל אימוני סימולטור, מונה לק/ר ומהר מאד קודם לקברניטות. הוא צבר 6028 שעות. בטיסה זו הוא היה המטיס (PF).
הקצין הראשון בטיסה זו, ששימש כ-[1]PM, היה אינדונזי בן 41 בשם Harvino, שהיה בעל ניסיון תעופתי דומה. כמו אלפי טייסים אחרים העונים לדרישות החדשות להתאמתם לחברות התעופה, הוא התקבל לעבודה בחברה כשהיו ברשותו 900 שעות טיסה. רובן מוגבלות לתהליכים מוגדרים, ביצוע צ'ק-ליסט והטסה בעזרת הטייס האוטומטי. הוא הכיר את נוהלי הקוקפיט המוכתבים על ידי היצרן, אך היה חלש באוויראות. למרבה הצער היה הקברניט שלו חלש באוויראות אף הוא.
"אוויראות" היא מושג שקשה להסבירו. היא כוללת תחושה של התמצאות במרחב, הבנה מבצעית של תופעות מזג אוויר ופיענוח מידע שלו, היכולת ליצור תמונה מנטלית של תנועת מטוסים אחרים בסביבה, שליטה והבנה של הנאמר בתקשורת הרדיו – ובמיוחד הבנה מעמיקה של הקשר בין האינרציה, האנרגיה והכנפיים של המטוס. מטוסים הינם מערכות חיות וטייסים טובים אינם סתם "יושבים" בקוקפיט אלא "קשורים" למטוס. להבדיל מטייסי חילות אוויר המתרגלים אפילו טיסה הפוכה, טייסי חברות התעופה לא טסים בכלל טיסות סולו ורוב ניסיונם הוא בהרגעת נוסעים החוששים מ-Turbulence בינוני והחושבים שהם הולכים למות בהטיית כנפיים של יותר מ-30 מעלות.. מלבד טייסים בודדים המתאמנים באירובטיקה, מטיסים דאונים וצוברים ניסיון נוסף, רוב הטייסים החדשים לא ירכשו "אוויראות" אמיתית במהלך כל הקריירה שלהם. הגרועים שבהם חשים רע בקוקפיט עד לפרישתם או למותם. הצרה היא שאלה המתים בקוקפיט לוקחים איתם את נוסעיהם.
מיד לאחר המראת טיסה 610, הופיע סימן ראשון לצרות. ה-ATC[2] אישר להם לטפס ל- 27,000 רגל ובתשובה ביקש Harvino לוודא את גובהם, ללא הסבר. הפקח אישר לו כי הם ב-900 רגל. 25 שניות אחר כך חזר Harvino ברדיו והפתיע בבקשת " Some holding point". הפקח לא נתן לו מיקום ל- Holding ושאל מה הבעיה, שלה השיב Harvino במילים: " Flight-control problem" אך לא ציין מהי. הוא לא הכריז "חירום". הפקח שאל לאיזה גובה הם רוצים לטפס ו-Harvino השיב: "5,000 רגל", גובה נמוך ובלתי מוסבר עד היום.
שתיים וחצי דקות אחרי ההמראה, כשהמטוס טיפס דרך גובה 2,175 רגל הוא צלל לפתע 700 רגל, התיישר בגובה 1,475 רגל ונכנס מיד לטיפוס רדוד. לא בוצעה במקביל כל פנייה וכך לא זוהתה בעיה במישור הגלגול. החוקרים חשדו מיד כי התרחשה תקלת מקזז גובה: Runaway trim. המקזז מקטין את העומסים על הגה הגובה של המטוס הקובע את מצב החרטום, ובעת שינויי מצב-אף הוא בשימוש רב בהטסה. ב-737 הוא מופעל על ידי שני מפסקי-אגודל שעל כל "סטיק". לחיצתם מפעילה מערכת חשמלית המשנה את זווית מקזז הגובה (horizontal stabilizer) ומאזנת לחצים על הגה הגובה. מערכת המקזז החשמלי פשוטה ובטוחה בדרך כלל, אך אם יש בה תקלה היא יכולה לגרום לאף המטוס לעלות או לרדת ללא שליטה. תקלה כזו ניתנת לטיפול מיידי על ידי הטייס: ראשית על ידי אחיזת הסטיק למתן הוראה הפוכה להגה הגובה ואז לנתק שני מפסקים חשמליים ולעבור למערכת מקבילה של קיזוז מכני ביד. משום מה, צוות ה-Lion Air לא פנה לפתרון פשוט זה.
המטוס המשיך וטיפס ל-5,000 רגל והחזיק, באופן בלתי יציב, בגובה זה עוד כ-6 דקות בשלב מסוים הודיע Harvino על כוונתם לחזור לנחיתה בג'קארטה. הפקח אישר וכיוון אותם למסלול הקרוב, אך לא קרה דבר והמטוס המשיך להתרחק מהשדה. באופן מפתיע שאל Harvino את ה-ATC מהו ה-Ground speed שלהם – כשיש לצוות הרבה מידע על כך בתא-הטייסים. הפקח השיב: "322 קשר" – כמעט מגבלת המהירות המירבית של המטוס בגובה זה, שהיא כ-340 קשר. הם טסו ממש מהר.
מכיוון שהצוות לא הכריז על מצב חירום המשיך הפקח לתת להם הנחיות לשמור גובה וחזר והציע כיוונים שונים. כל פנייה הקשתה על הצוות לשמור שאף המטוס לא ירד. הוא גם הפנה אותם כדי להמנע מהתקרבות למטוס אחר – ושני הטייסים צייתו לכל הוראותיו.
11 דקות אחרי ההמראה דיבר הקברניט Sunejah ברדיו בפעם הראשונה. הוא הודיע לפקח כי אינו יודע מה גובה המטוס כי כל מדי הגובה מראים ערכים אחרים (דבר שלא הוסבר עד היום). הוא היה לחוץ בקשר אף קרא למטוסו "Lion 650". הפקח אישר לו כי אינו מגביל אותם בגובה, אך הקברניט חזר וביקש שיפנו לו 3,000 רגל מעליהם ומתחתיהם. למרות שהגובה לא היה ברור לו, הוא השיב בלחץ לפקח כי הוא מבקש "Five thou", או 5,000 רגל.
הקברניט Sunejah ועוד 188 איש ואישה היו במטוס כאשר הוא מנסה להתמודד עם תקלה מבלבלת כלשהי. כאשר פעל בלחץ היו פעולותיו גרועות ביותר. כבר בתחילה – וגם לאחר שנמצא ופוענח מקלט-קול תא הטייס (CVR) – התעסקותו המיותרת עם מרשה הגובה מרמזת על שהתעסק בפרטים מיותרים. שידורו "Five thou" היה האחרון ולאחר 12 דקות טיסה, נעלמה טיסת Lion Air 610.
תאונות של מטוסי נוסעים הן עניין נדיר, ועוד יותר נדירות הן תאונות המקרקעות צי שלם, אך לאחר תאונת 737MAX נוספת, של Ethiopian Airlines שהמריא מאדיס-אבבה ב-10 במרץ 2019, נעצרו כל טיסות הדגם הזה בכל העולם.
לאחר שתי התאונות נמצא דרך הקלטות ה-FDR כי החשד נופל על תקלה בגלאי של מערכת חדש וחבויה, שהיא ייחודית ל- 737MAX. זו מערת ה- MCAS, או Maneuvering Characteristics Augmentation System . המערכת מספקת באופן אוטומטי, בקצב מהיר, הוראות למצב מקזז להורדת אף המטוס – אך בנסיבות כה נדירות, שכמעט ואין סיכוי כי טייסים בחברות תעופה ייתקלו בהן בכלל – אלא אם מתרחשת תקלה בגלאי. חברת "בואינג" הניחה כי המערכת כל כך "תמימה", אפילו כשהיא מקולקלת, שלא מצאה צורך ליידע טייסים על קיומה או להכניס את תיאור המערכת ל-Flight manuals של המטוס.
המערכת אמנם מורכבת למדי, אך אחרי תאונת ה- Lion Air טענה "בואינג", אם כי לא בביטחון מלא, כי ה- 737MAX בטוח כמו קודמיו. החברה לא ששה להפנות אצבע מאשימה כלפי לקוח גדול שלה כמו Lion Air שממנו היו לה הזמנות בשווי מיליארדים – אותן הוא יכול לבטל בכל רגע נתון. הדילמה הזו מוכרת ליצרנים אחרי תאונות קשות בהן הטיס ולא המטוס היה הגורם. עם זאת תגובת "בואינג" הביאה לדיבורים על כך שהמערכת פותחה כדי להטעות את גורמי הרישוי, שהכל היה מבוסס על קיצורי-דרך ועל תאוות בצע, ש"בואינג" הימרה בציניות על חיי הנוסעים, שטייסי Lion Air היו המומים מהתקלה של מערכת חבויה ושלא היו צפויים להתנגד לה – ושתכנון מערכת ה-MCAS היה ללא ספק הגורם תאונה.
אך כל זה אינו בהכרח נכון. הרצון החפוז להטיח האשמות היה מבוסס בחלקו על אי הבנות: לא רק של הצדדים הטכניים, אלא גם על התרבות התעופתית של "בואינג". יצירתו של דגם ה-MAX התרחשה בפרברי סיאטל, בין מהנדסים וטייסים שאין ספק ביושרם, כולל מפקחים רשמיים מטעם ה-FAA[3]. למרות שהמתכננים של "בואינג" היו מודעים ללוח הזמנים הצפוף וללחץ של המתחרים, הטעויות שעשו נערכו ביושר, או בטיפשות, או אולי בפזיזות, אך לא כתוצאה של הקרבה מודעת של בטיחות הטיסה לטובת רווחים. כמו תמיד הייתה בעיה של חשיבה סטנדרטית וחוסר רצון של העובדים בצוות לחרוג מהמקובל. חמורה יותר הייתה מסירת הרישוי המסורתית של ה-FAA לעובדי "בואינג" – דבר שניתן לטעון כליו כחמור, אם לשייכו למערכת הפגומה שהותקנה. עם זאת, במערכת קבלת ההחלטות של "בואינג" השחיתות והציניות הם נדירים.
האמור אינו מנסה לספק שמיכת מגן ל"בואינג". ברמת התאגיד היא שחקן גרוע: מפזרת כסף בוושינגטון, מנסה לשכנע את הקונגרס בדבר כלי-נשק אקזוטיים, משתעשעת בהשמדה גרעינית, מוכרת כל מיני מערכות נשק למשטרים מדכאים בעולם ומעוותת את החברה האמריקנית – אך כל זה אינו מתקשר לסיפור ה-737MAX.
מה שלח את המטוס לים בבוקר נאה באינדונזיה? יש פיתוי להציע תשובה פשוטה, להאשים את המערכת שתוכננה בחופזה: האשמה שקל להבינה ושמספקת את הפתרון הפשוט: לתקן אותה. אך ההתמקדות בגורם אחד – כפי שבחרו התקשורת וגורמי הרישוי הממשלתיים – מסווה את הכוחות הגדולים שאפשרו לבסוף את התאונות. הפרדוקס הוא שהתקלות ב- 737MAX היו תולדה של סיפור הצלחה: תהליך בן כמה עשורים שעבר כל עולם התעופה. תהליך שבו הפכו המטוסים לאוטומטיים והתאונות נעשו נדירות. "בום" של טיסות מוזלות התפשט בכל העולם.עם זאת, עולם התעופה לא הצליח לטפל בבלתי-צפוי: ברגע בו הטכנולוגיה והגורם האנושי – כולל 300,000 טייסים בחברות התעופה, ברמות שונות ובלתי אחידות כושלים – והתערבות הטייסים נדרשת. במקרה של ה- 737MAX, היו אלה החלטות של ארבעה מאותם טייסים, שתרמו יותר מהתקלה במערכת וגרמו למותם של 346 איש ואשה והביאו לקרקוע עולמי של כל צי המטוסים האלה.
אם מנסים לבחור מקום בעולם השלישי שבו ניתן לעקוב אחרי האתגרים הניצבים לפני בטיחות הטיסה: תקנות מאובנות ובמקרים רבים חוסר התאמתן למבצעים, שחיתות של המפקחים הממשלתיים, שחיתותם של המנהיגים הפוליטיים ושל העיתונות, הלחץ המופעל על מכונאים, משגרים וצוותי-אוויר להמשיך ולהטיס מטוסים בלתי בטוחים, האכזבה, העייפות והמשכורות הנמוכות של רבים מהעובדים בחברות התעופה, על נכונותם של בנקאים וסוכני ביטוח לספק פוליסות ללא קשר לסכנה לשלום הציבור, על הציניות של משקיעים המתעקשים להתייחס לתעשיית התעופה כאל הזדמנות עסקית נוספת ולבסוף הרצון העז של ייצרני המטוסים למכור את מטוסיהם לכל חברת תעופה ללא מגבלה – כל אלה מתמקדים ותופסים מקום של כבוד באינדונזיה.
אינדונזיה התחילה בתהליך דה-רגולציה של התעופה לקראת סוף שנות ה-90, בתקווה לאפשר במהירות טיסות זולות שתאחדנה את מדינת האיים. שחקנים חדשים, חסרי מגבלה שלא היה אכפת להם משמם הטוב מיהרו להתחרות בשוק שבו הציבור חיפש "מציאות" ופגעו בחברת התעופה הלאומית "Garuda" בשוק טיסות הפנים שגדל במהירות. התחרות העזה העלתה שאלות של ניהול בטיחות שלא זכו לתשובות ראויות.
אחד מהמובילים ב"בום" היה אדם בן 36 מג'קארטה בשם Rusdi Kirana שעסק בזוטות בענייני תעופה עד שפתח, יחד עם אחיו, חברת נסיעות". באותם ימים טרום אלקטרוניים היו עוד כרטיסים מודפסים על ניירות ושדה התעופה בג'קארטה היה מוצף בנוסעים התרים אחרי טיסות זולות והזדמנויות של הרגע האחרון למלא את המושבים הריקים במטוס, בכל מחיר. שני האחים קנו כרטיסים בכמויות ומכרו אותם לקהל. דרך פעילות חברת הנסיעות שלו הבין Kirana כי כדי העתיד במדינת האיים הזו שייך לתעופה זולה. הוא הניח כי מחיר חשוב יותר מנוחיות, כדי להתחרות באוטובוסים ובספינות ושיש צורך לשלוט בכל ההיבטים המבצעיים. לשם כך הוא צריך להשתמש במטוסים משלו, שאותם יש למלא עד אפס מקום – ויסד את חברת Lion Air. לפני הדה-רגולציה התייחסו אליו בזלזול, אך לאחר מכן, עם תחילת הסרת המגבלות, הוא חכר מטוס 737 אחד והציע טיסות מוזלות בשני הנתיבים הפופולריים ביותר באינדונזיה.
תוך חמש שנים תנועת הנוסעים הפנים-ארצית הוכפלה ואחר כך שולשה, הצי של Lion Air עוד יותר כשהחברה בלעה חלק גדול יותר מהשוק. למרות השם הרע, האיחורים בטיסות וגם בעיות בטיחות, הציבור נהר ו-Kirana התעלם מהתלונות. לדבריו הדבר הקובע היחיד הוא הכסף – אלא שגישה זו הפכה את הטייסים לנהגים והתעלמה מהיכולות הטיסתיות והאוויראות שלהם.
כשהוא נמצא בעמדת שליטה גם בחברות נוספות, בחר Kirana לצייד אותן במטוסי “Airbus 320”, שקל יותר להטיסם, אך בחברת Lion Air העדיף את ה-737 שבו מסתמכים על כישורי הטייסים במקרה של תקלות מכניות ואחרות. הוא היה מודע למחיר הגבוה שיש לשלם אם מחליפים יצרנים: סימולטורים, ציוד תחזוקה, חלקי חילוף ותוכניות הדרכה שיש לעדכן. כך הזמין Kirana בשנת 2005 60 מטוסי 737 NG, מדגם ER900 (ER= טווח ארוך). דגם זה נבנה ל-220 נוסעים. הוא לא היה פופולרי ו"בואינג" לא הצליחה למכור אותו עד שהגיעה Lion Air. שווי העסקה היה כמעט 4 מיליארד דולר. תשומת הלב של "בואינג" הופנתה לאינדונזיה, אך גם לתעשית התעופה הבלתי מפוקחת שלה, שהביאה לעליה לא פרופורציונית במספר התאונות. היו לכך גורמים מסייעים, רובם אצל חברות ה- Low cost אך גם ב-Garuda, כמו: הצטרפות של הרבה טייסים חסרי נסיון המוכנים לעבוד שעות ארוכות במשכורות נמוכות, חוסר שביעות רצון אצל המכונאים, אנשי צוותי הקרקע והמשגרים, לחץ להמשיך ולהפעיל מטוסים למרות תקלות שהיו אמורות לקרקע אותם, זיופים של טפסי נוסעים ומטענים (Cargo & passengers manifest), ניהול רישום כפול של ספרי תחזוקה ו-Log book ושחיתות שהקיפה את כל המערכת, כולל ה-ATC.
גישת הנהלת החברות לטייסים הייתה בנוסח: "הוא עבר את מבחן הנתיב, הוא יכול להטיס". המבחן החצי שנתי בסימולטור הוא בזבוז כי הוא יקר להפעלה ולאחזקה, כשהטייסים "משחקים" בתוכו ומקבלים משכורת כשאינם מייצרים רווחים. ועוד שלושה ביחד! לפעמים היו בתא הסימולטור שבעה טייסים: שני מתאמנים, בוחן ועוד ארבעה שרשמו לזכותם את השעות…
עוד חברת Low cost, שהייתה מתחרה של Lion air היא חברת Adam Air שנודעה בזלזול שהפגינה בבטיחות של מטוסיה המרופטים ובטייסיה המנוצלים, שכמה מהם התפטרו בגועל או בפחד – אך היא הובילה נוסעים בלתי מודעים לכך. היה ברשותה מטוס 737 ישן חכור, שהיו בו 154 תקלות – שרובן לא תוקנו – ב-3 חודשים. העיקריות שבהן היו במערכות האינרציאליות המספקות מידע למכשירים ולהיגוי המטוס. החברה המשיכה ושיגרה את המטוס, עד שהוא נפל בידי צוות שלא הצליח לשלוט בו. בגובה 35,000 רגל באזור של מזג אוויר גרוע הבחין הצוות בפערים בין המכשירים, ניסה לטפל בתקלה ובטעות ניתק את הטייס האוטומטי. ההטיה גדלה, המטוס נכנס לצלילה ספירלית במהירות כמעט על-קולית וכשהקברניט ניסה להיחלץ, נקרעו הכנפיים. 102 איש מתו באימה.
כמה שבועות מאוחר יותר, במהלך גישה לא יציבה במז"א גרוע ביצע הטייס נחיתה כל כך כבדה וקשה שהחלק האחורי של המטוס התעקם ונאלצו למחוק אותו מהסד"כ. חברת Adam Air לא העבירה לחוקרים את שמם של הטייסים ולא נדרשה לעשות זאת ולכן אין תיעוד על כישוריהם ואימוניהם. שנה אחר כך איבדה החברה עוד מטוס, קורקעה ופשטה רגל.
גם לחברה הלאומית Garuda, היה שם רע בתחום בטיחות הטיסה. מטוס 737 שלה הוטס בידי הקברניט שהגיע לגישה לנחיתה מהר וגבוה. הוא ניסה לפתור את הבעיה על ידי שהוריד את החרטום המטוס וצלל לכיוון המסלול, למרות קריאות הקצין הראשון שיפסיק את הגישה ושילך סביב. המטוס היה כל כך מהיר בעת חציית המסלול שהקצין הראשון לא העז להוריד את המדפים מחשש לנזק מבני – ולא הודיע על כך לקברניט. החוקרים ציינו אחר כך לרעה את עבודת הצוות שלו, כי היה צריך להעביר אליו את ההטסה. המטוס חצה את קצה הרחוק של המסלול ב-80 קשר לאחר שקיפץ שלוש פעמים, עבר דרך הגדר החיצונית של השדה, חצה תעלה ונעצר בשדה אורז כשהוא עולה בלהבות. מכוניות הכיבוי לא יכלו להגיע אליו והוא בער כשעתיים. שני הטייסים שרדו אך 21 נוסעים מתו ורבים אחרים נפצעו.
הממוצע של שיעור התאונות באינדונזיה בשנים 2003-2007 היה גבוה פי 15 (!) מהממוצע העולמי וממשלות זרות המליצו לאזרחיהן לא לטוס בחברות אינדונזיות. ב-2007 אסרו ארה"ב והאיחוד האירופי על חברות תעופה אינדונזיות לטוס אל תחומן, אך לא הייתה לכך השפעה על שוק הטיסות הפנים-ארצי הפרוע.
האיסור שהטילו ארה"ב והאיחוד האירופי הביא את "בואינג" ו"איירבוס" למצב עדין. הן תמכורנה מטוסים לחברות לא בטוחות – אך אז הזמינה Lion air עוד 40 מטוסי 737 נוספים, הזמנה ש"בואינג" קבלה בשמחה. בשנת 2011 חזרה Lion Air עם הזמנה הגדולה בסוגה עד אותו זמן: 230 מטוסים בשווי של 22 מיליארד דולר, שמהם 201 מטוסים אמורים להיות מהדגם 737 MAX. החתימה הייתה בנוכחות נשיא ארה"ב (אובמה) ואיש לא הזכיר שלחברה הזו אסור לטוס לארה"ב.
לחברת Lion Air הייתה הצטברות של אירועי בטיחות. ביניהם היו חמישה מטוסים שנמחו כליל, 25 נוסעים שמתו בתאונות ומספר רב של תאונות קרקעיות. הרבה מהן אירעו בזמן דחיפות חפוזות של מטוסים לצורך שילוחם לאוויר רוב התאונות האוויריות התרחשו בעת ההמראה או הנחיתה ולא בשיוט כי שם מוטס המטוס באופן אוטומטי ולא בידי הטייסים. חברת "בואינג" ידעה שיש בעיה, עם התרבות המושחתת בלב המערכת והחליטה להתערב, על חשבונה כדי להפחית את שיעור התאונות. אחד מהמדריכים ששלחה "בואינג" ציין כי הטייסים מאסיה נהגו ללמוד בע"פ את שיעורי הסימולטור. הם ידעו – למשל – כי Runaway Stabilizer, אמור להופיע בשיעור מס' 3 ותמיד רק בו. הם התמודדו עם התקלה בהצלחה רק ברגע הזה: "תרגיל מס' 25" ולא טרחו להעמיק או ללמוד אחרת. "בואינג" השקיעה רבות כדי להביא את הטייסים לרמה מערבית, אך ללא הצלחה. טייסים באינדונזיה אף חשו ש"בואינג" מתנשאת עליהם בהיותם מהעולם השלישי.
העימות הזה היה כנראה בלתי נמנע. חברת "בואינג" הפכה ליצרנית המטוסים הגדולה בעולם כי פיתחה פילוסופיית תכנון המסתמכת על האוויראות של הטייסים כקוו ההגנה האחרון.. זה היה הגיוני בתקופה בה המטוסים היו חשופים לפגעי מזג האוויר ולתקלות מכניות, כך שהטייסים היו מעורבים לעתים קרובות במניעת תאונות. משנת 1980 ואילך השתנה המצב. עם השיפורים הטכנולוגיים פחתו התאונות שמקורן היה במטוס ובמערכותיו.. במקביל התרחש תהליך של דה-רגולציה של חברות התעופה, חברות של טיסות מוזלות צצו, הופיעו שווקים חדשים בארצות מתפתחות, האיגודים המקצועיים של הטייסים הוכו מכות קשות, משכורותיהם חוו ירידה תלולה ורמת האוויראות העולמית נשחקה על ידי הסתמכות על האוטומציה של תא-הטייסים, הדרכה תוך כדי טיסה והתייחסות מעטה להטסה ידנית.
למרות השינויים האלה, המשיכה "בואינג" בתכנונים המבוססים על הטייס במרכז המערכת. לעומתם, חברת "איירבוס" העדיפה ליצור מטוס רובוטי חדש שיטפל בהידרדרות המואצת של האוויראות וידרוש יכולות הטסה מינימליות. זאת על ידי יצירת הגאים דיגיטליים להפחתת העומס על הטייס, סילוק בעיות שליטה בלתי רצויות במטוס ויצירת מערכת הגנה חסינה נגד שגיאות כמו הזדקרות אווירודינמית, זוויות הטיה גבוהות או צלילה ספירלית. ממש הגנה על המטוס מפני הטייס. כך נוצר והופיע בשוק התעופה ב-1988 ה"אירבוס" 320 Fly By Wire (FBW) שהביא בערבותיו עוד דגמים נוספים שהתחרו ב-30 שנה האחרונות בגישתה של "בואינג" עם ה-737 לדגמיו.באופן מפתיע, היה מספר התאונות בשני הדגמים דומה למדי, בעיקר דווקא בגלל טעויות הטייסים בהכרה ובתפעול המערכות האוטומטיות ב-320.
ה737 וה-320 היו דומים למדי בביצועיהם ויכולת הנשיאה שלהם, בעלויות התפעול ובעלי אותו פוטנציאל לעשיית רווחים. בשנת 2010 נוצר איום על ה-737 בעזרת דגם חדש של ה-320: ה-Neo (New engine option) שהבטיח שיפור גדול ביעילות הדלק, בטווח ובמטען. חברות אמריקאיות איימו לנטוש את "בואינג" ולרכוש מאות מטוסי "אירבוס" 320 Neo. "בואינג" הגיבה בתכנית חפוזה לציודו של ה-737 במנועים חדשים ושיפור הכנפיים ובכך אף להתעלות על המתחרה.
התכנית החפוזה ארכה 5 שנים ולמטוס קראו MAX. כדי לחסוך בהוצאות ניסו המתכננים לעמוד בדרישות הרישוי של ה-FAA משנת 1968 ולא לרשיין אותו כדגם חדש. בחוברות פרסום תארה אותו "בואינג" בהשוואה לקודמו, דגם ה-:737NG "אותה הכשרה (Type rating) של הטייסים, אותו טיפול על הקרקע, אותה תחזוקה, אותם סימולטורים, אותה אמינות". הוא היה אמור להיות גם בעל אותן תכונות טיסה – דבר שנדרש על ידי הרשויות, כדי למנוע תהליך של רישויו כמטוס חדש. כאן נוצרה בעיה: טייסי הניסוי של "בואינג" גילו כי ל-MAX היו תופעה של הזדקרות שונה, כאשר המדפים מקופלים והמנועים מספקים כוח.
ההזדקרות האווירודינמית היא לב הבעיה של ה-MAX. הסבר קצר: בזמן טיסה הכנף של המטוס פוגשת את האוויר בזווית חיובית הקרויה "זווית התקפה". ככל שהמטוס טס מהר יותר, נחוצה זווית קטנה יותר כדי לייצר את העילוי. לעומת זאת, ככל שהמטוס מאט, זווית ההתקפה גדלה. הבעיה היא שמעל זווית מסוימת האוויר אינו יכול להמשיך ולזרום בצורה חלקה. במטוס ה-737 האתראה על כך היא "Stick Shaker" המרטיט ומזעזע את מוט ההיגוי כאזהרה למהר ולהנמיך את אף המטוס. אם הטייס אינו מגיב, מתחילות להיווצר מערבולות בחלק העליון של הכנף, מופיעות רעידות גם בגוף המטוס עצמו. אם הזרימה ניתקת לגמרי נוצרת הזדקרות שבה יעילות הכנפיים יורדת מאד, קשה לשלוט גם במישור הגלגול וחרטום המטוס צונח כלפי מטה בעצמו (אפילו עם תאוצת "G" נמוכה מ-1).
ירידת החרטום היא די חריפה, עד כ-30 מעלות ב-737 רגיל. במצב זה, אם לא נחלצים, ממשיך המטוס לשקוע כלפי מטה במהירות איטית, עד הפגיעה בקרקע. (בשנת 2009, בטיסת לילה מברזיל לפריז הכניס צוות "איר פרנס" את מטוסו, מדגם "אירבוס" 330, להזדקרות – ובמהלך שלוש דקות וחצי צנח המטוס מגובה 38,000 רגל אל האוקיינוס האטלנטי. זו הייתה אוויראות גרועה למופת).
ההתנהגות השונה של ה-MAX בעת הזדקרות הייתה נטייה דווקא להרים את אף המטוס בעת טיסה במהירויות נמוכות, מעבר להופעת ה- Stick shaker, בתחום שטייסי חברות התעופה אינם מגיעים אליו. תופעה זו אופיינית לכל המטוסים שהם המנועים תלויים מתחת לכנפיים. למרות שהיא חזקה מעט יותר מהרגיל, היא לא הייתה חזקה מספיק ב-MAX כדי שתעורר את ה-FAA בעת רישוי המטוס. מה שכן התגלה הוא שתחום הרעידות שלפני ההזדקרות היה רחב מהמקובל ואילו הורדת האף שלאחר הכניסה להזדקרות הייתה איטית מאד. במקביל התגלה כי הכוחות הפועלים במשיכה אחורה על ה"סטיק" במהירויות אלה אינם מתגברים כמו במטוסי 737 מדגמים קודמים, כנדרש בתהליכי הרישוי. למרות שזה היה בתחום מעטפת הטיסה שמטוס נוסעים אינו מגיע אליה בדרך כלל, היה צורך לטפל בתופעה.
היו ב"בואינג" שהציעו תיקון אווירודינמי, אך זה היה אמור להיות תהליך ארוך ויקר והחברה מיהרה. הפתרון היה יצירת כוחות הגה סינטטיים במערכת אוטומטית שקרויה MCAS, שתבצע הורדת אף כפולת-מהירות על ידי מקזז הגובה ברגע המתאים, על פי זווית ההתקפה. היו עוד שני תנאים לפעולתה: כאשר המדפים מקופלים מעלה וכשהטייס האוטומטי מנותק. המערכת חיקתה בצורה לא רעה את התנהגות דגמי 737 קודמים – בצורה כה דומה ש"בואינג" וה-FAA לא מצאו צורך לתדרך טייסים חדשים אודות מערכת ה-MCAS. "בואינג" הניחה שאם תהיה תקלה במערכת בעת שיוט היא תופיע כ- Runaway trim, שהיא תקלה שכל טייס יכול לטפל בה: במטוסי ה-737 יש שני מפסקים בולטים על ה-Pedestal שכל מטרתם היא לטפל באירוע שכזה, על ידי שהטייס מנתק בעזרתם את המקזז החשמלי. המפסקים הם גדולים ובולטים מאחורי המצערות וכל טייס מכיר אותם. ההנחה הייתה שתוך 30 שניות ניתן להתגבר על התקלה – אך היא לא הוכחה כנכונה.
לאחר חקירה שנמשכה כמה חודשים ניתן לספר את המקרה המצער של טיסה 610. הסיפור מתחיל שלושה ימים קודם לכן, בטיסה אחרת של Lion Air, באותו המטוס אך עם צוות שונה, שבה הופיעו קריאות שגויות במדי המהירות והגובה בצד שמאל, של הקברניט. אלה לא טופלו כראוי. הקריאות הללו מתקבלות מצירוף של גלאים שונים בחלקו החיצוני של המטוס. מערכת מקבילה ועצמאית מספקת נתונים למכשירי הצד הימני, של הקצין הראשון. מערכת שלישית מספקת נתונים למכשירי ה- Stand-by, המאפשרת זיהוי איזו מהשתיים הראשיות היא השגויה. זה לא אתגר קשה. יש גם אתראה כשנוצר פער גובה או מהירות בין המערכות.
כל התקלות במטוס זה היו רק בצד של הקברניט. צוות אחר צוות רשם את התקלה וברווחים בין הטיסות ניסו הטכנאים של החברה לאתר את הבעיה, בעזרת מערכת בדיקות מובנית. הם קיבלו תשובות מקודדות, עשו ניתוקים וחיבורים ואיתחלו את המערכת מחדש, כמקובל במרכזי תחזוקה. שום פעולה לא עזרה והמטוס אושר לטיסה שוב ושוב. הם אך החליפו גלאי זווית ההתקפה (angle-of-attack vane ) בחרטום המטוס, בצד של הקברניט. המכשיר הזה נמצא בצד החיצוני של הגוף וחשוף לחבטות, לקרח ולשחיקה. החלק שהוחלף היה משומש, הגיע ממקור מפוקפק בפלורידה ושכב במחסני החברה כשנה. הרישום בספר המטוס היה כי הוא הוחלף ונבדק כראוי, אך הועלו חשדות נגד טכנאי Lion Air שרמתם המקצועית מפוקפקת ושהבדיקה לא בוצעה כראוי. כנראה שחלק פגום במערכת הוחלף בחלק פגום אחר והבדיקה לא בוצעה במלואה.
בטיסה הבאה של המטוס הראה המכונאי לקברניט את ספר התחזוקה ואמר כי מד זווית ההתקפה הוחלף. הקצין הראשון היה ה- PF ובקוקפיט ישב גם קברניט שלא בתפקיד ("Dead Head") מחברת-בת של Lion Air בדרכו לג'קארטה. משום-מה הוא לא הוזכר בתחקיר האינדונזי, בתירוץ כלשהו – אך הוא מילא תפקיד חשוב בהתרחשות.
המטוס ובו 190 נוסעים המריא ומיד לאחר מכן הופיעה תקלה במד המהירות של הקברניט. הופיעה אזהרת , airspeed-disagreement and altitude-disagreement וה-Stick Shaker ב"סטיק" של הקברניט התחיל לפעול. הקברניט הבין שמדובר בתקלת מכשיר ולא בהזדקרות אמיתית וכנראה חשד שהסיבה לתקלה היא מד זווית ההתקפה שהוחלף. מכשירי הצד של הקצין הראשון פעלו כשורה וה"סטיק" שלו לא רטט. הקברניט וידא שמכשירי המערכת השלישית מקבילים לאלה של הק/ר והמשיך בנסיקה, תוך קיפול המדפים בהתאם למהירויות הנדרשות. וקיזוז המטוס בהתאם.
מיד לאחר קיפול המדפים הפכה התקלה לבעיית היגוי. חרטום המטוס נטה בחדות תוך קיזוז כלפי מטה: מערכת ה-MCAS נכנסה לפעולה כי התקיימו שלושת התנאים להפעלתה: מדפים מעלה, טייס אוטומטי מנותק ומד זווית התקפה המציין שיש הזדקרות. בתכנון מערכת ה-MCAS לא תוכננה השוואה בין שני מצייני זווית ההתקפה העצמאיים כדי לזהות הזדקרות. הטייסים לא היו מיודעים כלל ל-MCAS והניחו כי מתרחש Runaway trim, כפי שגם "בואינג" ציפתה .אך היו שני הבדלים שגרמו לבלבול: הראשון היה העוצמה של הורדת האף, במהירות כפולה מזו של בריחת מקזז רגילה. השני היה שהתהליך נמשך רק 10 שניות, הפסיק ל-5 שניות ואז חזר שוב. (כנראה בגלל הצורך לתת תחושת-אמת של הלחץ על ההגאים, אך בפועל גרם לתופעה לחזור שוב ושוב). תהליך זה חזר והתרחש עד הגעת המקזז למגבלת מצב אף-מטה שלו – מצב של חוסר איזון שלא מתרחש בטיסה רגילה.
ניתן להתגבר על פעולת הקיזוז של ה-MCAS על ידי קיזוז לכיוון ההפוך על ידי מפסקי המקזזים שעל מוטות ההיגוי, אך בגלל הבלבול של הצוות, הפעולה הזו נעשתה רק בחלקה והקצין הראשון הודיע כי הלחץ על ההגה הוא גדול כל כך שכמעט ואינו יכול להחזיק את מצב האף. הם היו כבר 6 דקות אחרי ההמראה וקבלו אישור מה-ATC להמשיך באותו כיוון. הקברניט הודיע "Pan Pan[4]" ודיווח כי יש להם תקלת מכשירים. במהלך שתי הדקות הבאות נאבק הק/ר בהגאים כשהקברניט מנסה למצוא ב- Check Kist פתרון לבעיה.
כאן התערב הקברניט שישב על ה- Jump Seat והציע את הפעולה הנכונה: לנתק את שני מפסקי המקזז החשמלי. מיד לאחר ניתוקם הפסיק המקזז להסתובב ומערכת ה-MCAS. נותקה. כל כך פשוט. הצוות המשיך את הטיסה כשהוא משתמש בהפעלה ידנית של המקזז, בהתאם לצורך ולא חיבר מחדש את המפסקים החשמליים. לא בוצע תחקור של הצוות הזה מדוע נצרכו כ-5 דקות לטיפול בבעיה שניתן לפתרה ב-30 שניות ומדוע נאלצו להיעזר בעצה של אורח בקוקפיט.
לאחר הנחיתה דיווח למכונאי של החברה על הבעיה במטוס ורשם תקלה על השגיאה במדי המהירות והגובה שלו ועל הדלקות מנורת האזהרה Feel Differential Pressure. הוא לא ציין את תקלת גלאי זווית ההתקפה או את פעולת ה- Stick Shaker, לא את ה-Runaway trim ולא את שני המפסקים המנותקים. אם זה היה באמת כך, זו הייתה הזנחה חמורה ביותר. משערים שדיווח בע"פ על התופעות, אך טיפול התחזוקה התמצה בניקוי של כמה מגעים ומערכת הלחץ הסטטי ובדיקה קרקעית של כמה מעגלים חשמליים שאחריהם הוכרז המטוס כשמיש. יש חשד כי הרישומים זויפו וכי מפסקי המקזז לא הוחזרו למצב מופעל אלא כנראה על ידי הקצין הראשון בצוות שהגיע לטיסה למחרת בבוקר. קשה להניח כי הוא לא אמר דבר, אך המפסקים האלה לא הוזכרו במהלך כל הטיסה שהתרסקה.
גם הקברניט Bhavye Suneja וגם הקצין הראשון Harvino של טיסה 610 עברו תרגול של בריחת מקזז בסימולטור של Lion Air ("רמז"… בשיעור מס' 3…), אך לא שמעו מעולם על מערכת ה-MCAS ולא יכלו לדעת מעיון בספר התקלות שכולן עדיין קיימות ושכמה מהתשובות להן היו מזויפות. לא היה רישום של התקלה מהטיסה הקודמת או מידע על כך שמד זווית ההתקפה בצד של הקברניט הוא בעצם בלתי שמיש.
מקריאת ה-FDR[5] וה-VCR[6] נראה כי הכל התנהל כשורה בקוקפיט במהלך ההמראה אלא שמיד עם משיכת מוט ההיגוי לניתוק מהמסלול התחיל מד זווית ההתקפה לספק נתונים שגויים, ה- Stick Shaker התחיל להרטיט את מוט ההיגוי השמאלי והקברניט איבד את קריאות המהירות והגובה במכשיריו. בדיוק כמו בטיסה הקודמת. מכשירי הק/ר פעלו כשורה, אך הקברניט לא העביר אליו את ההטסה, למרות ה"סטיק" הרוטט שבידיו.
למרות שבמטוס זה לא הייתה מנורת אזהרה ל- disagreementבין שני מדי זווית ההתקפה היה ניתן לפתור את התקלה בקלות על ידי ניתוק שני המפסקים החשמליים שמאחורי המצערת. הקברניט לא ביקש לחזור לנחיתה והק/ר Harvino ביקש מה-ATC אישור ל-“Some holding point” שבה יחליטו איך לטפל בתקלה. האווירה בתא הטייסים הייתה רגועה כשהק/ר הזכיר ברדיו “Flight-control problem” אך ה-MCAS עוד לא נכנס לפעולה כי המדפים עדיין לא הורמו. הקברניט הפסיד מעט גובה בהטסה ידנית גרועה מעט, אך המשיך בטיפוס. הפקח שאל באיזה גובה הם מעוניינים והק/ר בקש גובה 5,000 רגל. בחירה גרועה במצב של הטסה בתנאים בלתי ברורים.
כאשר המטוס חצה 2,150 רגל קיפל הק/ר את המדפים ואז ה-MCAS התחיל לפעול, ב-10 שניות של תנועת קיזוז במהירות כפולה כלפי מטה, שהביאה מיידית להפסד של 700 רגל. הקברניט השתמש במפסקי המקזז שעל מוט ההיגוי כדי לעצור את התהליך, משך ב"סטיק" והחזיר את המטוס לטיפוס. במקביל וכתוספת לעומס, בחר פקח הטיסה דווקא ברגע הזה לתת הנחייה לפניה ואישר את הטיפוס לגובה 5,000 רגל. אז הורה הקברניט לבצע פעולה נכונה – המוצלחת ביותר לאותו הבוקר – ולהוריד בחזרה את המדפים.
הקברניט הבין שהייתה להם בעיה של Runaway Stabilizer. זה היה כנראה הזמן הנכון לחזור לנחיתה. המטוס התיישר בגובה 5,000 רגל ו-30 שניות אחר כך הורה הקברניט לקפל את המדפים – כי המהירות הייתה כבר גבוהה מ-300 קשר, כ-50 קשר יותר ממגבלת המדפים והופעת אתראת Clacker על מעבר מגבלת מהירות בקוקפיט.
לאחר שחווה בריחת מקזז גובה חריפה, במקום לנסות להוריד מהירות ולחזור להטסה עם מדפים, או לטפס לגובה גדול יותר הקברניט נשאר בגובה 5,000 ולא הוריד כוח מנוע. הפעם, כשהמדפים עלו הוא היה מוכן והצליח להימנע מצלילה על ידי קיזוז במפסקי ה"סטיק". ההפתעה הייתה בכך שלאחר הפעם הראשונה שבה פעל ה-MCAS הוא חזר על הפעולה שוב ושוב. בצד הימני יש ב הק/ר כשהוא מעלעל בצ'ק-ליסט כדי למצוא בו תהליך שיתאים לתקלה. בצד שמאל ישב הקברניט כשהוא נאבק ב-MCAS העקשני. בכל שלב היה ניתן להפסיק את פעולת ה-MCAS על ידי ניתוק שני המפסקים שמאחורי המצערות, אך זה לא עלה על דעתו של הקברניט –והפעם לא היה טיס נוסף שייחלץ לעזרה מה- Jump Seat. כך נמשכה הטיסה כ- 5 דקות, שבמהלכן תקף ה-MCAS, כ-20 פעם והתחיל להתגבר על הטייס.
כדי להזכיר: המקזז האופקי הוא חלק גדול בזנב המטוס שניתן להעלותו ולהורידו על ידי מערכת הקיזוז כדי לשנות את זוויות העלרוד של המטוס. הגה הגובה עצמו, הנמצא מאחורי המקזז, נע על ציר ומופעל על ידי משיכה או דחיפה ב"סטיק". הם אמורים להיות מופעלים בתיאום: הרמת האף בעזרת הגה הגובה וקיזוזו. תיאום זה מופרע בעת מצב של Runaway trim. אם הטייס אינו מנתק משום-מה את המפסקים בחשמליים צריך להשתמש בהגה הגובה כדי להתנגד למקזז הבורח ולשמור על שליטה במטוס.
לפי הגדרות רישוי המטוס, הגה הגובה אמור להתגבר על המקזז בכל מהירות שהיא, עד המהירות המירבית שהיא כ-340 קשר ב-737. הבעיה היא שככל שהמהירות עולה, עולה גם הכוח של המקזז יחסית להגה, במיוחד כשמתקרבים למהירויות המירביות. אם במצב כזה הצוות מאפשר ירידה של חרטום המטוס הרבה מתחת לאופק, אפילו אם ימשוך את הגה הגובה למלוא מהלכו, האף אמנם יתרומם, כמוגדר ברישוי, אך הזמן בו המטוס עדיין מתחת לאופק יגרום למהירות לגדול עד למעבר למגבלה – וממצב כזה לא ניתן להיחלץ ללא ניתוק מפסקי הקיזוז. המצב מסתבך כאן, כי אותו מקזז איפשר לקברניט, דרך מפסקי ה"סטיק" להמשיך ולהחזיק את מצב האף – אלא שהקוקפיט היה כבר במצב של פאניקה. הקברניט עבר לפתע גם לדבר בקשר עם ה-ATC אך דבריו היו לא ברורים. הוא העביר את ההטסה לק/ר והתחיל לחפש בצ'ק-ליסט בעצמו. זו הייתה טעות כי הק/ר לא התמיד בקיזוז החשמלי ואז התחיל לצעוק ולהתפלל לאלוהים. אף המטוס המשיך לצנוח, המהירות חרגה ממגבלת המטוס ולמרות המשיכה החריפה של הקברניט ב"סטיק" הם פגעו במים במצב כמעט אנכי.
על רמת ההטסה הנמוכה הזו הגיב טיס מנוסה: "אנו מודעים לעובדה שחצי מטייסי חברות התעופה בעולם היו בחלק התחתון של רשימת בוגרי הקורס שלהם". בית הספר לטיסה של חברת Lion Air מייצר בין 150-200 בוגרים כל שנה. מחיר הקורס הוא 60,000$. הקורס כולל כ-6 חודשים של בית-ספר קרקע ואז עוד כ 4-5 חודשים של אימוני טיסה במטוסי Cessna 172. לבוגרים מובטחת עבודה כקצינים ראשונים בחברה. שיעור המסיימים בהצלחה הוא 95%, כשהמדד הקובע היחיד (!) הוא אם המועמד סיים בית ספר תיכון. יש בתי ספר דומים גם במקומות שונים בעולם וחברת "בואינג" מודעת לקיומם – וכנראה גם לרמה הנמוכה של טייסים מפס-הייצור הזה.
תכנון ה-MCAS ויישומו היו טעות חמורה של "בואינג" וגם ה-FAA נסחף אליה. עם זאת, תגובתה של החברה לתאונה הייתה רק תדהמה אמיתית על כך ששני טייסים חסרי יכולת צוללים לים, בסך הכל בגלל בריחת מקזז. שמונה ימים לאחר האירוע פרסמה "בואינג" "בולטין" עולמי לטייסי ה-MAX שבו לא טרחה להזכיר את ה-MCAS, אלא הדגישה את הצ'ק-ליסט[7] של "Runaway Stabilizer". למחרת פרסם גם ה-FAA "הנחיית חירום"[8] שחייבה לשנות את ה- Flight Manual של המטוסים. חברת "בואינג" הגיבה להנחיית החירום בפרסום הודעה לכל מכותביה, שבה הוזכרה מערכת ה-MCAS לראשונה.
התאונה השנייה קרתה כאשר טיסת Ethiopian Airlines 302, עם 157 נוסעים התרסקה לאחר ההמראה מאדיס אבבה בדרכה לנירובי. הקברניט Yared Getachew בן ה-29, שסיים קורס-טייס של החברה עשר שנים קודם לכן צבר לזכותו 8,122 שעות. הק/ר בן ה-25, Nur Mohammod Nur, סיים את הקורס כמה חודשים קודם לכן והתחיל לטוס בכסא ימין של ה-737 לאחר שצבר 157 שעות בלבד. הוא אסף עוד 207 שעות עד התאונה.
שני הטייסים היו מודעים לתאונת ה- Lion Air, תודרכו על מערכת ה-MCAS ועל הפעילות שלה, של 10 שניות קיזוז מטה, החוזרת על עצמה – שניתן למנעה על ידי קיזוז חשמלי לכיוון ההפוך. זאת כאשר מתבצעת הטסה לא דרך הטיס האוטומטי והמדפים מקופלים. הם ידעו שניתן לנתק את המערכת על ידי שני המפסקים שליד המצערות ושאפשר לקזז בעזרת גלגלי המקזז הידניים.
מיד לאחר ההמראה נוצרה תקלה, מסיבה בלתי ברורה, במד-זווית ההתקפה של צד הקברניט., שהפעילה את ה- Sick Shaker בצד שלו ועיוותה את נתוני המהירות והגובה במכשיריו. כל מכשירי הק/ר פעלו כשורה, במקביל למכשירי ה-Standby ולעובדה שה"סטיק" שלו לא רטט. המצב היה אמור להיות ברור לכל טייס – אך באוויראות גרועה, בגובה 1,000 רגל מעל הקרקע חיבר הקברניט את הטייס האוטומטי דווקא לצד שלו.
כמה שניות לאחר מכן נתן ה-ATC אישור לטפס לגובה 34,000 רגל. למרות הבעיות בתא-הטייסים, אישר הק/ר לבקר את ההודעה, שינה את ה-Mode של הטייס האוטומטי, חייג את גובה השיוט המתוכנן ובחר מהירות טיפוס של 238 קשר. למרות ה- Stick Shaker הרוטט, הסבירות שהבעיה קשורה למד-זווית ההתקפה, למרות שהכיר את ההתרחשות באינדונזיה, למרות המידע שקיבל על מערכת ה-MCAS ולמרות האפשרות לחזור לנחיתה, הקברניט הורה לק/ר לקפל את המדפים. הק/ר עשה זאת – וחמש שניות אחר כך התנתק הטייס האוטומטי (כנראה בגלל הקריאות הבלתי מדויקות של מהירות/גובה). הקברניט הורה לק/ר להודיע ל-ATC על כך שיש להם בעיית הגאים, למרות שעד לאותו הרגע הבעיה הייתה קריאות מכשירים.
בינתיים עזב הקברניט את המצערות והשאיר אותן בכוח מלא להמראה. זה היה הרגע בו נכנסה מערכת ה-MCAS לפעולה וקיזזה כ-9 שניות כלפי מטה, דבר שגרם להפסקת הטיפוס ולהנמכה קלה. מערכת ה-EGPWS[9] השמיעה אתראת “DON’T SINK”. הקברניט משך בהגה הגובה להרמת האף וה-MCAS פעל שוב. שלוש פעמים חזרו אזהרות הקירבה לקרקע. הקברניט ביקש את עזרת הק/ר בקיזוז – פעולה לא הגיונית כי אין תועלת בשימוש במפסקי הקיזוז החשמליים משני ההגאים מאשר מצד אחד. אז אמר הק/ר: “Stab trim cutout! Stab trim cutout!”, הקברניט אישר והק/ר הפסיק את המקזזים החשמליים. זה היה אמור להיות סוף הסיפור, אך לא כך קרה.
במצב זה הגה הגובה לא היה מקוזז והקברניט היה צריך להחזיק את ההגה משוך לאחור בחוזקה, כמעט לחצי מהלכו כדי לעצור את ירידת האף. היה צורך לקזז בדחיפות את המטוס על ידי שימוש במקזז הידני. אך כאן הייתה בעיה: הטייסים לא הורידו כוח מאז ההמראה ועכשיו, בטיסה אופקית, המטוס כבר היה במהירות גבוהה ב-25 קשר יותר ממגבלת המהירות של המטוס שהיא 340 קשר. מציין החריגה מהמהירות (ה-Clacker) פעל אך שני הטייסים לא חשבו להוריד כוח מנוע ולהאט – עד סוף הטיסה.
המהירות הגבוהה יצרה לחצים אווירודינמיים כל כך חזקים על הגאי הזנב שלא ניתן היה להזיז את המקזז הידני. המקזז נשאר נעול במצב שאליו הביאה אותו מערכת ה-MCAS, קרוב לקצה הטווח. הדרך היחידה להזיזו הייתה בעזרת המערכת החשמלית החזקה יותר, אך לשם כך היה על הטייסים לחבר בחזרה את המפסקים ולהיות חשופים לעוד פעילות של ה-MCAS. בהוראת הקברניט חיבר הק/ר מחדש את המפסקים, אך מלבד שני ניסיונות קיזוז חשמלי, ניסה הקברניט לחבר את הטייס האוטומטי. ארבעה ניסיונות כאלה כשלו, כי הטייס האוטומטי אינו מתחבר כאשר יש לחצים על ההגאים – כלומר המטוס אינו מקוזז. כדי לשחרר את הלחץ עזב הקברניט לרגע את ההגה – והמטוס הגיב בהורדת אף חריפה כלפי מטה, 20 מעלות מתחת לאופק. במצב הזה פעל ה-MCAS שוב וקיזז למצב אף מטה והכפיל את זווית הצלילה. המהירות הגיעה ל-450 קשר כששני הטייסים מושכים יחד בהגאים, ללא הצלחה. המטוס פגע בקרקע במהירות גבוהה ביותר והתרסק.
החקירה של שני המקרים עדיין נמשכת. מלבד החוקרים המקומיים של שתי המדינות הוזמנו אליה נציגי חברת "בואינג", אנשי ה-FAA וה- NTSB[10] וגם אנשי מקצוע מצרפת ומאוסטרליה. אך גם באינדונזיה וגם באתיופיה מעורבים בחקירה באופן מסורתי, מלבד הגורמים המקצועיים, גם לחצים פוליטיים וכספיים, כולל שחיתות ומנהגי מתן שוחד בכל הרמות. קיימים חשדות כבדים לכך שרבים במערכת החקירה, כולל בממשל האינדונזי, מקבלים כספי שוחד מהמיליונר Rusdi Kirana שהוא הבעלים של חברת Lion Air. חסימת מידע ומניעתו מהחוקרים התרחשו גם בתחקירי תאונות קודמות בשתי המדינות וגם הפעם, למשל, לא אפשרו לחוקרי "בואינג" וה-FAA להאזין ל- VCR או לצפות בנתוני ה-FDR שבידי האתיופים. הם נשלחו לפיענוח דווקא לצרפת ונשמרים בסוד. על סמך ניסיון העבר, (כמו במקרה של מטוס ה-737 האתיופי שנפל לים, מול חופי ביירות שבלבנון, מקרה שבו סירבו האתיופים לקבל את המסקנות הברורות של ה- NTSB, שהגורם לתאונה היה אוויראות ורמת הטיסה הגרועה של הצוות. הם דחו אותן בתירוצים שהמטוס "הופל על יד טיל ישראלי", פצצה או שנפגע ממכת-ברק…) כך יש גם הפעם חששות כבדים שמלוא הסיפור לא ייצא לאור בשתי מדינות אלה בעתיד הקרוב, אלא בחלוף זמן רב – כך שהתועלת ממנו לא תהיה רבה.
ה-737MAX ממשיך להיות מקורקע ולהיבדק ביסודיות – אולי אפילו בצורה מוגזמת. התיקונים הטכניים הנדרשים למערכת ה-MCAS כבר בוצעו, אך נמצאו עוד כמה בעיות משניות המחייבות טיפול. חזרתו של המטוס לשירות סדיר תלווה בתהליך ארוך ומייגע בגלל מכשולים ביורוקרטיים ופוליטיים גדולים: מי יהיה זה שישכנע את קהל הנוסעים שהמטוס בטוח? למרות שכמעט ברור ששתי התאונות האלה התרחשו בראש בראשונה בגלל רמת טיסה נמוכה ואוויראות גרועה. לא ה-MCAS הרג את הנוסעים והצוות אלא הטסה חסרת אחריות אל מעבר למגבלות לאחר אי יכולת לזהות תקלה פשוטה של בריחת מקזז, שכל טייס סביר יפתור ב-30 שניות. האם הפתרון העתידי של "בואינג" הוא לשנות את הגישה הבונה על כישורי הטייס ולהגביר את האוטומציה בתא הטייס, כמו במטוסי ה"איירבוס"? בינתיים "בואינג" נמצאת בעין הסערה, עם לחץ ציבורי כבד, דיונים בקונגרס, חקירה פדראלית, ואפילו קריאה לתביעות פליליות נגד מנכ"לי החברה. היא שומרת על שקט יחסי, כדי לא להפנות אצבע מאשימה נגד כמה מהקליינטים שלה, מחשש לאובדן לקוחות נוספים הקונים ממנה מטוסים – כשאלה לא אכפת מה רמת הטייסים שלהם.
תרגום ועיבוד – אילן הייט
[1] Pilot Monitoring
[2] Air Traffic Control יחידת הבקרה / הפיקוח האווירי =
[3] Federal Aviation Administration רשות התעופה האזרחית בארה"ב =
[4] הודעה ברדיו על בעיה שאינה עדיין ממש מצב חירום.
[5] Flight Data Recorder
[6] Voice Cockpit Recorder
[7] NNC = Non Normal Check-list
[8] Emergency Airworthiness Directive
[9] Electronic Ground Proximity Warning System לאתראה מפני התקרבות לקרקע =
[10] National Transport safety Board חוקר התאונות הראשי בארה"ב =