על הצ'ק-ליסט בתעופה – ולא רק
כשמדובר בצ'ק ליסט, מחולק עולם התעופה לשני סוגי טייסים ולעוד קבוצה קטנה ו"סודית".
כחצי מהטייסים הם אלה הפועלים על פי שיטת “challenge/response”, או מה שנקרא על ידי ה- FAA כתהליך “Challenge-Do-Verify”. בשיטה זו כל סעיף בצ'ק-ליסט נקרא, הפעולה המתבקשת מבוצעת ואז מוודאים שהיא בוצעה כראוי. התהליך חוזר גם בשלב הבא עד לסיום כל הצ'ק-ליסט. החצי השני של הטייסים מאמינים יותר בתהליך ה"זרימה", הקרוי על ידי ה-FAA “Do-Verify”: קודם עושים את הפעולה ואז קוראים את הצ'ק-ליסט לוודא שהכל בוצע כשורה.
הקבוצה ה"סודית" היא של הטייסים המבצעים "בד"ח שקט מהזיכרון" (“silent-memory checklists”) גם במטוסים שיש בהם שני אנשי צוות, ללא דיבורים בין שני הטייסים. הם בעצם לא מבצעים צ'ק-ליסט כלל.
לאחר שטייס אוגר כמה אלפי שעות במטוס, יש לשער שבאופן תת-הכרתי הוא זוכר את כל הנחוץ להמראה ולנחיתה. ממש כמו נהיגה במכונית בכביש – ולכאורה אפשר לשכוח מהצ'ק-ליסט. הבעייה היא שהטסת מטוס היא הרבה פחות סלחנית מנהיגת רכב, על כל שיכחה קטנה. לדוגמה: כדי להביא מטוס שעומד, כך סתם על משטח הבטון, ולהכינו עד ההמראה, יש צורך ביותר מ-300 פעולות! לא כולן נעשות בדרך כלל מהזכרון, אך חלקן כן – מבלי שהטייס מודע לכך. הטייס אינו שוכח אותן… אך לפעמים כן.
יש הקבלות רבות בין מקצוע התעופה ובין הרפואה. יש בטיסה הרבה משימות מורכבות שנראה כי קשה לחלקן לצ'ק-ליסט, אך "משימות המשנה" הן לפעמים פשוטות כל כך שנדמה כי אין צורך בצ'ק-ליסט בכלל לביצוען וזה יהיה לכאורה בזבוז זמן.
רופא בשם ד"ר אטול גאוונדה (Dr. Atul Gawande) כתב ספר בשם: "מניפסט הצ'ק-ליסט", איך לבצע דברים כראוי" בדק תהליך רפואי בן חמישה צעדים פשוטים הנמצא בשימוש יומיומי כבר שנים רבות. איש אינו טועה בהם – חוץ מהפעמים שכן… הוא מספר על בית החולים "ג'ון הופקינס" שבחדר המיון שלו החליטו לנסות צ'ק-ליסט רפואי. הוא לא ניסה ליצור צ'ק-ליסט המכסה את כל התהליכים הרבים שיש בחדר המיון במהלך היום. הוא החליט לבדוק רק אחת ממאות המשימות הפוטנציאליות: על גליון ניר פשוט הוא ציין את התהליך הנדרש בתחילת הטיפול בפציינט,כדי למנוע זיהום בעת הכנסת חיבור ("פרפר") לבית החזה. על הרופא המטפל לעשות את הפעולות הבאות:
- לרחוץ את ידיו בסבון.
- לנקות את העור של הפציינט בנוזל אנטיספטי (chlorhexidine).
- להניח סדינים נקיים על הפציינט.
- לחבוש מסכה, כובע, חלוק סטרילי וכפפות.
- להניח חבישה סטרילית על נקודת החדירה, ברגע שהמחט הוכנסה.
צעדים אלה נראים כפשוטים ביותר ומוכרים, כמעט ללא צורך בצ'ק-ליסט, אך האחיות במחלקה התבקשו לבצע במשך חודש מעקב אחרי הרופאים ולציין אם הם עוקבים אחרי סדר הפעולות, שמתורגלות כבר במשך שנים רבות. להפתעת הבודקים, נמצא כי ביותר משליש מהמקרים, דילגו הרופאים על אחד השלבים.
בחודש שאחריו הוסמכו האחיות לעצור את הרופאים, אם הבחינו שהאלה מדלגים על אחד מהשלבים. זה היה מהפכני. אחיות רבות תשבו כי אין זה מתפקידן לתקן את פעולות הרופאים, או אם התהליך שווה עימות עם הרופא. הנהלת בית החולים אישרה ונתנה את הגיבוי הנחוץ לאחיות, למקרה של התערבותן בפעולות הרופא.
הנהלת בית החולים עקבה אחרי המתרחש במשך כשנה והתוצאות היו מפתיעות כל כך שבתחילה לא האמינה בהן ההנהלה: אירועי הזיהום בעשרת הימים הראשונים לאחר הטיפול הראשוני ירדו מ- 11% לאפס. במעקב מתמשך יותר, למשך יותר משנה, קרו רק שני אירועי זיהום בעקבות הטיפול. בית החולים חישב כי הצ'ק-ליסט מנע 43 מקרי זיהום ושמונה מקרי מוות.
ומה עם הטייסים? יש כאלה שיאמרו כי השלימו צ'ק-ליסט מהזכרון – כמו הרופאים. במטוס מנהלים אופייני יש 15פעולות לביצוע לפני ההתנעה של המנועים ו-22 פעולות לביצוע אחר כך. אם מנתח עלול לשכוח אחת מתוך חמש, מה הסיכוי של הטייס לדלג על פעולה אחת?
הצ'ק-ליסט הראשון בתעופה, בצורתו המקובלת היום, הוכן בשלבי הפיתוח של המפציץ B-17 של "בואינג". היום מחייב ה-FAA להשתמש בצ'ק-ליסט לצורך הפעלת המטוסים ומגדיר את תוכנו, אך לא קובע מה הדרך הנכונה (Best Practice) להשתמש בו.
השיטה (Challenge-Do-Verify” (CDV“ בנויה על כך שאיש צוות אחד קורא את הפעולה לפני שהיא מתבצעת ולאחר שהיא בוצעה מוודאים שאכן בוצעה. שיטת ה-CDV יעילה במיוחד כאשר איש צוות אחד קורא את הפעולה, השני מבצע אותה ועונה לראשון – ובכך מוודא שאכן בוצעה. דרך זו מבטיחה שיטתיות, צעד אחרי צעד, בתהליך שאינו משתנה. זה גם יתרונה הגדול, כשהיא שומרת בתוך ה- Loop את כל הצוות ומחייבת תשובה מהאיש השני על כך שהפעולה הנדרשת בוצעה. חסרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא נוקשה ולא גמישה. אנשי הצוות אינם יכולים לבצע משימות אחרות באותו הזמן ואם דילגו על שלב – לא חוזרים אליו.
בשיטה (Do-Verify” (DV“ מבוצע הצ'ק-ליסט בסדר משתנה, אך ללא קריאה ראשונית של הפעולה. אחרי שנסתיימות כל הפעולות קוראים את הצ'ק-ליסט ועוברים על כל הפעולות הנדרשות. שיטה זו מאפשרת לאנשי הצוות לבצע פעולות מהזכרון במהירות וביעילות. כל אחד יכול לעבוד בנפרד, דבר המפחית את עומס העבודה שלהם. יש סוגי מטוסים בהם שיטה זו תא הטייסים מתאים פחות לדרך זו.
ה-FAA אינו מכתיב באיזו משתי השיטות להשתמש, אך דורש עקביות מהמפעיל, כך שרק אחת משתי הדרכים תהייה בתוקף (לבד מבד"ח אחרי ההמראה ולפני הנחיתה, שאותם נדרשים לעשות ב-CDV לפחות שני אנשים.). בנסוי לבדיקה איזו שיטה מהירה יותר (במטוס Gulfstream G150) נמצא במפתיע כי דווקא שיטת ה-CDV מהירה יותר – והייתה כרוכה בפחות תנועות ודיבורים מיותרים של הטייסים בקוקפיט.
במטוסים מדורות קודמים היו מערכות שנועדו לוודא כי הטייסים לא שוכחים להוריד גלגלים: מנורת אזהרה בכל פעם שהכוח יורד מתחת לערך מסוים, צפצוף אזהרה וכיו"ב. בימינו מערכות האזהרה מתוחכמות הרבה יותר וכוללות מערכות כמו רדיו-אלטימטר, GPS הבודק כי המטוס מיוצב מול מסלול ועוד. עם זאת, רק בארה"ב נרשמות כ-100 (!) נחיתות ללא גלגלים בכל שנה. יש גם מקרים רבים של נסיונות המראה ללא מדפים, שחלקם מסתיים בתאונות. שיטת ה-CDV היא כנראה המומלצת יותר, בשל היותה מסודרת ומכריחה את הטייסים להאט ו"לשמור על כללי הטקס"עד להודעה "Checklist complete".
תרגום ועיבוד – אילן הייט
(מבוסס על כתבה בגירסה האלקטרונית של Business and Commercial Aviation, שנכתבה על ידי ג'ימס אלברייט James Albright)