מה זה SMS (לא הודעות קצרות בטלפון הנייד!)
מערכת הבטיחות SMS היא היום מערכת הבטיחות המרכזית בעולם התעופה, שהפכה לסטנדרד שאומץ על ידי ICAO – ארגון התעופה האזרחית של האו"ם (Annex 19). היא מיושמת בתקנות הטייס של רשויות התעופה האזרחית בעולם ובארץ, בחברות התעופה במדינות השונות ואף אצל יצרני המטוסים וספקי החלפים שלהם. לאחרונה, לאור הצלחתה, מאמצים אותה גם ארגונים ומערכות ניהול שאינם קשורים לעולם התעופה,
מה היא SMS (Safety management System) או "מערכת ניהול בטיחות"?
ה-SMS היא מערכת הפועלת בעולם האמיתי, לא בתיאוריה. היא אמורה לשפר את בטיחות הטיסה. מטרתה היא שכל המרושיינים על ידה: ספקי מוצרים ושירותים וגם הרשויות (FAA, CAA, רת"א וכיו"ב) יחברו ויקשרו ביחד ניהול סיכונים מודרני ומושגים של ניהול בטיחות ויהפכו אותם למערכת ברת בדיקה ומונעת אירועים (Proactive). ה- SMS מדגישה כי ניהול הבטיחות הוא תהליך בסיסי בניהול העיסקי, בשווה לתחומי ניהול אחרים.
בהכירה את תפקידי הארגון במניעת תאונות, נותנת ה-SMS גם לחברות וגם לרת"א את הכלים הבאים:
- אמצעים ברי מדידה לניהול סיכוני בטיחות (לקיחת החלטות)
- אמצעים להדגמת יכולות מערכת ניהול הבטיחות, לפני התרחשות אירוע. (יכולת ניהולית)
- הגדלת האמון בשליטה על סיכונים, דרך תהליך מובנה של הגדלת הבטיחות (ניהול סיכונים, תהליכי וידוא הבטיחות)
- שילוב יעיל של חלוקת ידע בין חברות התעופה ובין רת"א (שיתוף ידע)
- מסגרת של עידוד הבטיחות, התומכת תרבות בטיחות יציבה (עידוד הבטיחות, תרבות בטיחות)
כמה נקודות מפתח:
ה-SMS היא כולה לקיחת החלטות בתחום הבטיחות לכל רוחב הארגון. על כן היא בעיקרה כלי עזר ללקיחת החלטות, כלי שהוא בלתי נפרד מהחלטות עסקיות ומבצעיות של חברת התעופה.
טכנולוגיה ושיפור מערכות תרמו רבות לשיפור הבטיחות, אך חלק מ"לטוס בבטיחות" הוא בדבר גישות ותשומת-לב למה שהסביבה אומרת/מדווחת: אם באמצעות מערכות מידע, או מדיווחי העובדים (ואחרים). ההכרה בעובדה כי יש הרבה הזדמנויות לעצור תאונה לפני שתתרחש היא הצעד הראשון למעבר מ"תגובה" (Reactive) לחשיבה "מניעתית" (Proactive). הבטיחות פועלת בשני כיוונים: מלמטה למעלה ומלמעלה למטה. כל עובד בארגון, החל מהפקידה, מדיילת-הקרקע, מהטכנאי, מהטייס, מהמנהל ואף מבוחן רת"א – יש להם תפקיד לבצעו.
גם בעבר לא הוזנחה הבטיחות: היו ימי עיון, היו פוסטרים על הקירות… אך ה-SMS היא שונה. היא דורשת מכל אדם בארגון להיות מחויב לשיפור בטיחות הטיסה. כל כך מחויב שהוא/היא חייבים לדווח – אפילו על עצמם – במקרה של סיכון בטיחותי.
ב-SMS לא מטפלים בכל סיכון באותה הדרך: במקום זה שופטים אותם עלפי חומרתם והסיכוי שייקרו. כלומר, ביצוע אנליזה הבודקת אם האירוע עלול לקרות לעתים תכופות – ואם יקרה, כמה חמור יהיה. אז מוקדש מאמץ לטפל בסיכון החמור ביותר תחילה. מתקיים מעקב על דרכי הטיפול, נמדדות התוצאות שלו וניתן לתקן את דרכי הטיפול או את המדיניות, במידה – ועל פי המעקב – הטיפול לא הצליח להקטין את הסיכון.
כדי להפוך את ה-SMS למרכזי, אימצו רשויות תעופה בארצות שונות בעולם מדיניות חדשה: "אי הפללה". במקום לנקוט בצעדי ענישה על סטיות בלתי מכוונות או על אי שמירה של תקנות, חברות התעופה מטפלות בחריגים בעזרת הדרכה או הכוונה – כדי לחזור אל "אמצע הדרך". כמובן שסטייה מכוונת או התנהגות רשלנית ופזיזה תטופל בחומרה (מישהו הגדיר זאת "לבנה העטופה בשמיכת-פוך")
אם בעבר היתה הגישה לבטיחות טיסה "טיפול שלאחר מעשה" (Reactive), כלומר להגיב לאירועי בטיחות ולתאונות לאחר שקרו, חלה התקדמות לכיוון הנוכחי, (Proactive), בו מזהים מיידית את התחומים ברי הסכנה – על ידי זיהוי של פעילות הארגון והתהליכים הקיימים בו. משם הכוונה היא להגיע ליכולת ניתוח המערכות והסביבה, כדי לזהות בעיות בטיחות פוטנציאליות (Predictive). מצורף תרשים.
הנה דוגמה להתרחשות שיכולה לקרות, המדגימה את צורך ב-SMS:
מטוס שתוכנן ונבנה היטב, עם היסטוריה של שירות אמין, נמצא בהכנה לטיסת צ'רטר. הטכנאים גוררים אותו מההנגר אל הטרמינל. עובד אחד רואה קצת רטיבות על הצמיג הימני, כאשר הוא משחרר את מוט הגרירה. הוא לא שם לב לכך במיוחד, מכיוון שהוא לחוץ ויש לו עוד שלושה מטוסים לגרור אותם ברבע השעה הקרובה.
במקביל, מסייר מפקח בטיחות בהנגר ומוצא נזילה של נוזל הידראולי על הרצפה. הוא מבקש שיבוא צוות ניקוי, לסלק את המטרד שיכול לגרום להחלקה ועוזב את המקום. צוות הניקוי שואל מהיכן הגיעה הנזילה, לא זוכה לתשובה, מנקה וממשיך למקום אחר.
בינתיים, ב"מרכז השליטה" משוחח הטייס הראשי של הצי עם הקברניט החדש שהוצב לטיסה זו ומתדרך אותו. אמנם הטיס הוא קברניט חדש, אך כבר וותיק ומנוסה. הוא מעוניין לבצע את הטיסה היטב ולעשות רושם טוב על הבוחן שלו ועל הנהלת הצי. מתקבלת הודעה שהמטוס מוכן והנוסעים כבר בשער היציאה והקברניטים מזדרזים לגשת חמטוס, ליציאה בזמן.
נדרש עוד קצת דלק לטיסה ומשאית התדלוק נקראת. בזמן ההתחברות של הצינור, מבחין המתדלק שיש שלולית אדמדמה קטנה מתחת לגלגל הראשי הימני. הוא רואה מרחוק את הקברניטים, הוותיק והחדש, עושים את הסיבוב לבדיקה חיצונית, אך לא מספיק לדבר איתם, כי הוא נקרא בדחיפות למטוס אחר – וגם גערו בו לאחרונה על שהוא עובד לאט מדי… שני הטייסים משוחחים ביניהם ומדלגים על בדיקת כן-נסע ימין.
תוך כדי ההסעה לכיוון המסלול, באיזור של תיקוני אספלט, נדמה לטייס שהמשככים קצת יותר קשים מתמיד. הפקח במגדל רואה במשקפת "כתם של לחות" על גלגל ימין, מדווח למטוס – אך נענה כי "זה בגלל שעברנו דרך שלולית על מסלול ההסעה".
בשדה היעד, לאחר נחיתה מושלמת, לוחץ הטייס על המעצורים. הנוזל ההידראולי שהגיע לסוליות הבלמים מתחמם וניצת. כן הנסע הימני אפוף בלהבות. המגדל מדווח למטוס ושולח מיד כבאיות. הקברניט החדש מנהל את הפינוי בשלווה ובמקצעויות, ללא נפגעים. הנוסעים ואנשי הצוות מתרחקים מהמטוס ורואים אותו – מטוס שמיש וטוב – נאכל בלהבות.
"איך זה קרה?" שואל הטיס. כעבור כמה ימים, הנהלת הצי מורידה אותו לתפקיד קצין ראשון כי לא ביצע בדיקות חיצוניות כמו שצריך!
עובר עוד חודש-חודשיים, ושוב נגרר מטוס מההנגר לטרמינל – ואחד העובדים רואה סימני רטיבות על צמיג גלגל ימין, כשהוא משחרר את מוט הגרירה…
ל"מיטיבי לכת" המעוניינים להתעמק יותר בארבעת מרכיבי ה-SMS, מצורף התרשים הבא:
כדאי לשים לב לפינה השמאלית העליונה: התחייבות ההנהלה לשיפור מתמשך בבטיחות. כמו כן, לפינה הימנית התחתונה: "תרבות של בטיחות" (Safety Culture) בכל הרמות של הארגון.
עיבוד ותרגום – אילן הייט