אירוע חירום אינו הזמן המתאים לגלות מסכת חמצן לא שמישה

פורסם בגירסה האלקטרונית של Aviation Week ב-28 בינואר 2019

המחבר: Patrick R. Veillette

תגובה מהירה לאבדן לחץ בקבינה או להופעת עשן במטוס היא לבטח לא הזמן לגלות שמערכת החמצן לטייסים אינה פועלת כראוי.

מחבר המאמר ערך בדיקה של 100 דוחות "כמעט ונפגע" (ASRS= Aviation Safety Reporting System של NASA) אמריקניים שדווחו בשנים 2016-2017, שבהם היה שימוש במסכות החמצן.

מתוך אלה, היו 71 דיווחים על אובדן לחץ בקבינה או אירועי עשן. החדשות הטובות הן שבמקרים האלה פעלה מערכת החמצן כשורה ואפשרה לטייסים לנשום כראוי ולהנחית את המטוס בשלום.

שאר 29 המקרים הם מקור לדאגה בגלל הסיכון הגדול לצוות האוויר שמערכת החמצן שלו אינה פועלת כראוי.

ההנחה המקובלת היא שהמערכת המספקת O2 היא פשוטה יחסית, יש בה מעט חלקים נעים והיא חסינה מתקלות מכניות. המערכת אמורה להיות אמינה ב- 100%, בגלל נחיצותה הפיזיולוגית ברגע האמת. עם זאת, בדיווחי ה"כמעט ונפגע" מצוינים מקרים לא מעטים שבהם המצב הוא אחר.

בשמונה מהדיווחים מתוארים מצבים בהם המסכה, או צינור החמצן היו פגומים פיזית:

"בזמן השיוט, כשהקצין הראשון יצא לשירותים, רציתי להרכיב את המסכה. משכתי אותה מהקופסה והיא התפרקה לי בידיים. היא הייתה חסרת ערך אם היה מתרחש אירוע חירום. המקום בו הצינור והמיקרופון מתחברים לגוף המסכה עצמו היה שבור. גוף המסכה היה שלם, אך הצינור והמיקרופון היו מחוברים רק בחוט ולא ניתן היה לנשום חמצן" (דיווח מנובמבר 2017).

"הייתי בשירותים כששמעתי לפתע רעש חזק של יניקת אוויר מהקבינה. יצאתי ומיהרתי להתקשר לקוקפיט שיפתחו לי את הדלת. כשהתיישבתי ראיתי את הקברניט מחזיק בידיו את המסכה ואת צינור החמצן המנותקים זה מזה והחמצן יוצא מהצינור. לקחתי בידי את המסכה והצינור וניסיתי לחבר אותם זה לזה וכך גם הקברניט, ללא הצלחה, בגלל הלחץ של החמצן הפורץ מתוך הצינור לא יכולת להפסיקו. לאחר דקות אבדנו את רוב החמצן של הצוות (דו"ח מחודש יולי 2017).

דיווחים נוספים מגלים סדרות של טעויות בזמן עומס הנוצר בגלל הנמכות חירום פתאומיות ובלתי-מתוכננות, תוך כדי ניסיונות להתגבר על תקלת החמצן. צוותים ניצבו אובדי-עצות כשניסו לאתר QRH העוסק בתקלות של מערכת החמצן לטייסים או בנזילה ממנה, "חוויות" שאינן מתורגלות בסימולטורים. יתר על כן, תהליך לקיחת ההחלטות לשינוי נתיב בלתי מתוכנן הוא מורכב, בגלל תצרוכת הדלק הגדולה יותר בגובה נמוך, מציאת שדה אלטרנטיבי מתאים מבחינת מזג האוויר, המינימום לגישה, אורך המסלול ומצבו וכן ה-NOTAMS – כל אלה דורשים מיקוד ותשומת לב, עד שלפעמים מדלגים על  בד"ח אלה או אחרות.

כמה מאותם צוותים זכרו, לאחר האירוע, כי במטוס יש גם בקבוק חמצן נייד שניתן להשתמש בו כגיבוי. אך בגלל הלחץ אפשרות זו לא הועלתה בזמן אמת – והוזכרה רק בדו"ח ה"כמעט ונפגע".

גם אם מערכת הדיחוס נשארה שמישה על פי דיווחים אלה, תקלה במערכת החמצן מחייבת פעולה מידית, כי מספיק ניצוץ אחד בקוקפיט שבו ריכוז גבוה של חמצן 100% כדי לגרום לאירוע קטסטרופלי. הדבר מחייב הנמכה מידית לגובה בו ניתן לשרוד ללא חמצן, מבחינה פיזיולוגית.

זכור המקרה מ-2011, בו תא הטייסים של מטוס 777 של חברת EgyptAir על הקרקע בש"ת קהיר בי"ל שהתלקח בגלל ניצוץ במערכת החמצן. הקברניט ניסה להילחם באש בעזרת בקבוק הכיבוי, ללא הצלחה. הוא הורה על פינוי חרום של כל הנוסעים והצוות. האירוע הסתיים ללא פציעות חמורות. בגלל האש בקוקפיט לא היה הק/ר יכול לקרוא ברדיו לכיבוי-אש ורק אחרי שגלש מהמטוס הוא עצר מכונית ודרכה הזמין את צוותי החירום.

הק/ר היה זה שאכן בדק את המסיכה בצ'ק-ליסט לפני הטיסה ובתחקיר נמצא כי הניצוץ פרץ מהמערכת שלו, כ-30 דקות מאוחר יותר. צינור החמצן התחמם ואספקת החמצן ליבתה את האש. בגוף המטוס ניבעו חורים גדולים בתא הטייס, ללא אפשרות תיקון והוא נמחה מהסד"כ. הניצוץ עצמו נוצר מחוט חשמל של תאורת קופסת המסכה, שהבידוד שלו היה פגום.

בספטמבר 2010 המריא מטוס 747 מטען של חברת UPS מדובאי לגרמניה. 20 דקות אחרי ההמראה, בגובה 32,000 רגל הודיע הצוות ל-ATC על חיווי אש והכריז חרום. שני הטייסים חבשו את מסכות החמצן כ-90 שניות אחרי שהופעל פעמון אזהרת האש. 90 שניות מאוחר יותר גרמה האש לנזק כבד בהגאים ומילאה את הקוקפיט בעשו כבד.

בהנמכת החירום הגיעה הקבינה לגובה 21,000 רגל ומיד אחר כך כשלה מערכת החמצן של הקברניט. הוא הודיע: "אין לי חמצן. אני לא יכול לנשום". הצוות לא היה מודע לכך שהאש פגעה במערכת החמצן שלו, עצרה את האספקה לכיוון הקברניט וצמצמה את הזרימה למסיכת הק/ר. הקברניט יצא מהכסא שלו כדי לאתר את בקבוק החמצן הניד, אך לא חזר כי נפגע מהעשן הרעיל. הק/ר לא היה יכול לראות החוצה דרך החלונות ולא את מכשירי הטיסה. המטוס נכנס לצלילה והתרסק. שני הטייסים לא שרדו.

במהלך החקירה העידו טייסי חברת UPS כי כמעט ולא קיבלו הדרכה לשימוש ב- Smoke Vents שבמסכה, על הבוחר של ה-Emergency במסכה ועל הצורך לנקות את פנים המשקף (Goggles). הם לא תרגלו את מציאת המפסקים כאשר המסכה מולבשת על הפנים: לא בסימולטורים ולא במבחני נתיב.

באירוע של עשן, אש או גזים רעילים, יש לצוות זמן קצר להשלמת הצ'ק-ליסט, לנסות לכבות או לדכא את האש ולפנות במהירות לשדה משנה.

צריך להרכיב את המסכה והמשקף במהירות ולקבוע את מצב המפסקים שעל המסכה בזריזות ובמיקום הנכון, למניעת Incapacitation.

באירוע של חברת United בשנת 2009 מלונדון לשיקאגו, בעת טיסה מעל האטלנטי בגובה 37,000 רגל דרום-מערבית לאיסלנד התחיל להצטבר עשן בקוקפיט והצוות מיהר לנחות בשדה הקרוב קפלאוויק. הצוות אמנם הרכיב את המסכות אך נתקל בקשיי תקשורת בינם לבין עצמם ועם ה-ATC, עד שהקברניט נאלץ להוריד את המסכה לאחר שנאבק עם ה- Audio Panels. הק/ר סיפר כי ה-Goggles שפשו את משקפי הראייה שלו והוא לא היה יכול לסלק את שכבת העשן בתוך המשקף. בעקבות זאת הוכנסו למערכי הסימולטורים תרגילי תקשורת לצוות דרך המסכות.

כחצי תריסר מדו"חות ה"כמעט ונפגע" ציינו קשיים בהחזרת המסכה לקופסה שלה, לאחר בדיקתה בצ'ק-ליסט. מערכת ה"לחץ לפי דרישה" חייבת להיות ארוזה כראוי כדי שתתפקד ללבישה מהירה. לכל מסיכה יש שני מפסקי-ניפוח אדומים שבהילחצם מאפשרים הוצאת המסכה. שחרורם לאחר הרכבת המסכה מעל הראש מאפשר הידוק המסכה לפנים.

כמה דו"חות ציינו כי בדיקות חוזרות ונשנות של המערכת גורמות לבלאי ואף לשריטות של הפלסטיק השקוף.

לסיכום: על כל טייס לקבל אימון נאות והדרכת hands on על השימוש במסכה וב-Goggles, כולל תפעול בוחר ה- Emergency וסילוק העשן מהמשקף (Venting) וכן תרגול של תקשורת דרך המיקרופון של המסכה, בכל אימון תקופתי.

ידיעה יכולה להציל חיים.

תרגום ועיבוד – אילן הייט