מטוס מדגם B789, של חברת Bamboo, המריא, משדה התעופה של Melbourne, לכיוון האנוי. המטוס המריא על מסלול 34 ובסוף ריצת ההמראה, עם הרוטציה, חדר לתוך אזור שהיה סגור לעבודות. זה היה אירוע שני מסוג זה, כאשר האירוע הראשון התרחש ב-7.9.2023. אחרי האירוע השני, הנהלת השדה הפסיקה את העבודות (שגם ככה התנהלו רק בשעות מסוימות של היממה), עד לקבלת ממצאי החקירה הראשונית. רשת החקירה של אוסטרליה פתחה בחקירה ולאחרונה פרסמה את הדוח הראשוני, העוסק בשני האירועים. אני אתמקד בשני, אבל העקרון זהה.

הצוות הוריד את החומר לטיסה ל-EFB שלו וקיימו תדריך בדרך לשדה. המטוס שוגר ללא APU ועם בלם אחד מנוטרל. הצוות עבר על החומר והקברניט טען שהוא התכוון לעבור עליו שנית מאוחר יותר. בין ה-NOTAMs של השדה היה אחד שסגר, לעבודות, קטע של 1,568 מטר, בסוף מסלול 34. הסגירה הייתה אמורה להיכנס לתוקף 5 דקות אחרי זמן העזיבה המתוכנן. לפני כן המסלול היה אמור להיות סגור. הצוות האזין ל-ATIS ובו נאמר כי המסלול יפתח עם Displaced Threshold.

כמו שאנחנו יודעים, תקרית או תאונה נגרמת משרשרת של גורמים, כאשר כל אחד מהם, בפני עצמו, לא משמעותי במיוחד. במהלך הכנת המטוס לטיסה (ללא APU) נפל החשמל, יותר מפעם אחת. הנפילות שיבשו את סדר הפעולות וגרמו לעיכוב משמעותי. כתוצאה מהעיכוב והעומס בעבודה (הצוות נאלץ להכין את הטיסה מחדש) הקברניט כבר לא עבר מחדש על החומר, כפי שהתכוון. כאשר הצוות היה מוכן, הם ביקשו להניע מנוע אחד בעמדה ואחר כך נדחפו לאחור. ה-ATIS המעודכן, לזמן היציאה בפועל, ציין את העובדה שהאורך הניתן לשימוש להמראה מקוצר ל-2,149 מטר. אלא מה, כמובן שהצוות כבר הכין את החישובים שלו, עם כוח מופחת, על אורך המסלול המלא, ללא קיצור בסופו. לפני התיישרות, הפקח ביקש לוודא עם הצוות שיש להם את ה-ATIS המעודכן (P). הם אמנם לא החזיקו בו, אלא בקודם (O), אבל הניחו שאולי יש הבדל קטן בלחץ או ברוח או בטמפרטורה ולכן ענו בחיוב, אבל לא בדקו את המידע המעודכן. הפקח נתן להם אישור המראה. התוצאה-הרוטציה התבצעה על גבול השטח הסגור לעבודות. מספר גופי תאורה, לסימון החלק הסגור, ניזוקו. עובדים שהיו בשטח נבהלו, אבל לא נפגעו.

האירוע הראשון היה דומה ברמה העקרונית. שני האירועים נכללים בדוח הראשוני הנמצא בקישור.

לא פעם אנחנו "עושים תדריך" ברמת "עברת על החומר"? "כן", "אין לי הערות". זה לא לפי הנהלים, אבל לרוב זה יכול להספיק. לפעמים יש דברים העלולים להתחבא בחומר, שאנחנו עלולים להיות לא מספיק ערניים להם. זה יכול להיות NOTAM שנכנס לתוקף בשעה מסוימת, בה אנחנו כבר אמורים להיות באוויר (או שנחתנו כבר) ויש לו משמעות תפעולית. לפעמים מזג אוויר שמשתנה. כאשר הדברים נמצאים בחומר, אין תירוצים, אנחנו חייבים לדעת. אם יש שינוי משמעותי בלו"ז, רצוי להציץ ולראות אם השתנה משהו מהותי. עומס עבודה שנוצר עקב תקלה או MEL עלול לגרום לנו לפספס דברים חשובים. זה איום וכדאי להיות ערניים לו.

לא להניח הנחות. אם הפקח שואל אם יש לנו ATIS מסוים ואין לנו, אז להוריד, או להגיד שלא ולבקש לדעת אם היו שינויים משמעותיים. לרוב המגדל מסתפק בלדעת שיש לנו את ה-ATIS בזמן קבלת המרשה לעזיבה. אם המגדל שואל על המידע המעודכן, מן הסתם יש לו סיבה. זו כמובן שגיאה מצד הפקח לא לוודא שהצוות מודע לקיצור המסלול, אבל על הטעות שלו, אנחנו עלולים לשלם.