9.1.2022
ידיעון בטיחות טיסה 01-22
שנה חדשה
עם פרוס השנה האזרחית החדשה, אנחנו (אגף בטיחות ואיכות ואני) עושים שינוי מסוים באופן פרסום הסיכומים. אלה יכונו מעתה "ידיעון בטיחות טיסה" ויקבלו ספרור רץ, החל מ-01, מלווה בציון השנה. בנוסף לכך יופיע תאריך הפרסום, במתכונת המקובלת במסמכים. ננסה למצוא דרך לייצר אינדקס, לטובת נגישות מתמשכת למידע.
סיכום שנת 2021
עוד מוקדם לעשות סיכומים, אולם שנת 2021 הייתה אחת השנים הטובות בהיסטוריה (כנראה שלישית בטיבה), בהקשר לבטיחות הטיסה, המשך למגמה טובה. מצד אחד זה מצוין, שנגמרת שנה עם מספרים נמוכים של תאונות והרוגים, מצד שני זה הופך את השאיפה להמשך שיפור למאתגרת יותר.
על פי נתוני אתר Network Aviation Safety מבית FSF, אירעו בשנת 2021 בסך הכול 11 תאונות קטלניות, בהן נספו 123 בני אדם. היו תאונות נוספות, לא קטלניות.
למעלה ממחציתם (62) נהרגו בתאונת אחת, מטוס B735, של חברת Sriwijaya בדיוק לפני שנה, ב- 9.1.2021. תאונה זו נגרמה עקב אבדן שליטה בטיסה (LOC-I) במהלך הטיפוס, אחרי עזיבת ג'קרטה. החקירה טרם הסתיימה אולם מסתמן כי הייתה תקלת מצערת אוטומטית, הצוות, ככל כנראה, לא הבחין בזחילה של אחת המצערות לאחור והכוח האסימטרי שנוצר הביא לאיבוד שליטה והתרסקות בים (כמה חשוב להתאמן ב- UPRT).
בתאונה נוספת בולטת (יחסית), נהרגו 28 שני אדם, כאשר מטוס מדגם An-26, התרסק במהלך הצטרפות לשדה התעופה Palana בקמצ'טקה (CFIT).
המטוסים שבלטו השנה בתאונות קטלניות: LET L-410 (3 תאונות קטלניות), שני מטוסי Cessna Caravan, שני מטוסי An-26.
לעומתה- בשנת 2020 אירעו 8 תאונות קטלניות, בהן נהרגו 314 בני אדם. הבולטת ביניהן לא הייתה ממש תאונה, זו הייתה הפלת המטוס האוקראיני, ליד טהראן, בה נהרגו 176 בני אדם. התאונה הבולטת ביותר (גם במאפייניה המוזרים) הייתה התרסקות המטוס הפקיסטני, שניסה לנחות בלי גלגלים, הצליח ללכת סביב והתרסק לאחר מכן, לתוך שכונת מגורים. בתאונה זו נהרגו 97 בני אדם.
השנה הבטוחה ביותר עד כה, הייתה 2017, בה אירעו 10 תאונות קטלניות, בהן נהרגו בסך הכול 44 בני אדם. באף תאונה בשנה זו לא היה מעורב מטוס נוסעים גדול ובתאונה הקטלנית ביותר נהרגו 12 בני אדם. בתאונה הבולטת באותה שנה התרסק מטוס מטען מדגם B744, של חברת Turkish, שביצע גישת ILS למסלול 26 בבישקק, החטיא את המסלול, הגיע למינימה אחרי סופו ובמהלך הליכה סביב התרסק. בתאונה זו נהרגו 4 אנשי צוות ועוד 35 בני אדם על הקרקע.
הממוצע ה- 5 שנתי (כולל את שנת 2021) הינו 14 תאונות, 300 הרוגים.
הערות: הנתונים כוללים טיסות מסחריות, במטוסים שהרישוי הבסיסי שלהם הינו ל- 14 נוסעים ומעלה. הנתונים נומינליים ואינם מביאים בחשבון את נפח הפעילות. מספר ההרוגים כולל רק את יושבי המטוסים ואינו כולל הרוגים על הקרקע, אם היו כאלה. ניתוחים סטטיסטיים מלאים יפורסמו רק בעוד מספר חודשים.
Aviation Safety Network > Statistics > Safety indicator (aviation-safety.net)
ASN Aircraft accident Antonov An-26B-100 RA-26085 Palana Airport (aviation-safety.net)
הסיפור המרכזי- טיסה נמוכה אחרי המראה, 20.12.2021
מטוס מדגם B773 של חברת Emirates, המריא, בשעת לילה מאוחרת (03:10 מקומי), על מסלול 30R, בשדה התעופה של דובאי, לכיוון וושינגטון. מזג האוויר היה נאה, רוח קלה נשבה.
המטוס ביצע, ככל הנראה, את SENPA 2F SID. הגובה הראשוני לכיול על ה- MCP, לכל ה- SIDs בדובאי הינו 4,000 רגל. מנתונים שנמדדו, על פי ADS-B, עולה כי המטוס הגיע למהירות 216 קשר בטרם התרומם מהקרקע, ממש בסוף המסלול ולפני אנטנת ה- LOC. לאחר מכן נמדדה מהירות 234 קשר, בגובה 75 רגל מעל פני הקרקע, מעל אזור מסחרי הממוקם מיד אחרי גדר השדה. בהמשך נמדדה מהירות 262 קשר בגובה 175 רגל, מעל שכונת מגורים. לאחר מכן המטוס המשיך ליעד (14:21 שעות טיסה). באתרים מסוימים הועלתה סברה כי למטוס נגרם נזק במהלך הרוטציה, אולי פגע באנטנת ה- LOC. המטוס יצא לדרכו חזרה באיחור של כ- 3 שעות, מה שעשוי להעיד על כך שלא נגרם נזק משמעותי, אולי בדיקות אחרי מעבר מגבלת מדפים וצמיגים לקחו זמן.
בצילום הראשון למטה, מתוך Flightradar24 נראה המטוס בגובה 0, בסוף המסלול, במהירות 216 קשר. בצילום השני נראה המטוס מעל הבתים, בגובה 75 רגל, מהירות 234 קשר.
רמז למה שקרה, ניתן לקבל מ- NOTAM שפורסם לטייסי החברה אחרי התקרית:
CO1408/21 COMPANY NOTAM – B777 MCP POWER UP DEFAULTS AND AFTER
LANDING/ SHUT DOWN MCP CHANGES
CREWS ARE REMINDED THAT THERE ARE NO FCOM NORMAL PROCEDURE (NP) REQUIREMENTS TO CHANGE THE MCP AFTER LANDING OR SHUTDOWN.
THERE HAVE BEEN TIMES WHEN THE MCP "ALTITUDE WINDOW" HAS BEEN SET TO THE AIRPORT ELEVATION WHICH MAY CAUSE ISSUES ON THE SUBSEQUENT DEPARTURE. THE FCOM 4.10.2 STATES THAT THE AFDS WILL ENGAGE IN "ALT" WHEN THE FIRST FLIGHT DIRECTOR SWITCH IS TURNED ON, IF THE MCP SELECTED ALTITUDE IS WITHIN 20 FEET OF THE DISPLAYED BARO ALTITUDE. CREWS SHALL NOT SET AIRPORT ELEVATION ON THE MCP AFTER LANDING OR SHUT DOWN.
מפרסום זה עולה כי ככל הנראה מישהו כייל את גובה השדה על ה- MCP אחרי טיסה קודמת (במקום להותיר את גובה הליכה סביב) והצוות לא הבחין בכך. גובה ה- ARP של השדה הוא 62 רגל. מכיוון שלא ניתן לכייל גובה כזה כלל, סביר שהגובה שהופיע על ה- MCP, כאשר הטייסים נכנסו לתא, היה 00000. גובה המסלול ממנו המריאו- 32 רגל בתחילתו, 11 רגל לקראת סופו (שיפוע יורד). גובה הרחבה ממנה יצאו (טרמינל 3) – 10 רגל.
מה קורה אם מכויל גובה 00000 ב- MCP? מזכיר- כאשר מפעילים FD מקבלים שני TOGA ירוקים. כאשר דורכים VNAV- מקבלים VNAV לבן מתחת ל- TOGA. מוד זה נכנס לפעולה מעל גובה 400 רגל מעפ"ש. אם מכיילים ב- MCP גובה, כאשר המרווח בינו ובין גובה המטוס הינו מעל 20 רגל, נקבל TOGA ולאחר מכן VNAV לבן מתחת. אם מכויל ב- MCP גובה במרווח של 20 רגל ומטה מגובה המטוס, אחרי מספר שניות מהפעלת ה – FD, ה- TOGA הירוק יוחלף ב- ALT ירוק (ALT HOLD). אין מניעה מלדרוך VNAV ולקבל VNAV לבן, מתחת ל- ALT הירוק.
במטוס 777, במהלך הכנת המטוס, אחרי הפעלת ה- FD, זה מתייצב על 8 מעלות מעל האופק ושם הוא אמור להישאר עד אחרי הניתוק שאז הוא אמור לתת הוראות הטסה לשמירת משטר מהירות ככתוב ב- FCOM. זה יוצא בקירוב 15 מעלות מעל האופק, תלוי במשקל ובכוח המנועים.
מעכשיו כל מה שאני כותב הינו השערה שלי, המתבססת על הספרות, על הנתונים שיש ברשת וניסיונות שערכתי בעצמי (אמנם במטוס 787 אבל הלוגיקה דומה). בחנתי מספר תרחישים. בסיכומו של דבר פסלתי את חלקם והגעתי למסקנה מה התרחיש הסביר ביותר.
התרחיש הסביר ביותר בעיניי- הצוות נכנס לתא, כאשר על ה- MCP היה מכויל 00000 בחלון הגובה. עם הפעלת ה- FD התקבל מוד TOGA ירוק, שהתחלף לאחר מספר שניות ל- ALTירוק. הצוות המשיך בהכנת התא וכייל 4,000 רגל בחלון הגובה. במצב זה המוד האנכי נשאר ALT. בהמשך, סביר להניח שדרכו VNAV וקיבלו VNAV לבן מתחת ל- ALT הירוק. הצוות ביצע את הכנת התא להמראה, כרגיל, רק לא שמו לב שיש להם ALT ולא TOGA. כל הנתיב, הביצועים, המהירויות והכוח הוזנו כרגיל. הצוות הניע והסיע לתחילת מסלול 30R. בלחיצת TOGA, מכיוון שהמדפים לא היו במצב מעלה והמהירות מתחת 50 קשר, התקיימו כל התנאים, מבחינת המצערות, לקבלת THR REF. על פי ה- FCOM, אין השפעה על המוד הוורטיקלי או הלטראלי, בלחיצת TOGA בתחילת ריצת ההמראה, רק על המצערות. המנועים נפתחו והמטוס התחיל לרוץ, כאילו כרגיל.
תרחיש שני – הצוות לא הבחין בכך שמכויל אצלו 00000 על ה- MCP ולא תיקן את הגובה, בהכנת התא. המטוס מדד ברחבה ועד תחילת המסלול גובה קצת יותר מ- 20 רגל (מספיק שבריר Hpa כדי לקבל הפרש של כמה רגליים). לכן, התצוגות נראו נורמליות. במהלך הריצה, כאשר גובה המטוס ירד מתחת 20 רגל, המוד האנכי התחלף ל- ALT והצוות לא הבחין בכך. התרחיש הזה פחות סביר בעיניי, כי זה אומר שהצוות לא כייל את גובה המרשה וגם לא ענה כראוי על בד"ח לפני התנעה. תרחיש נוסף, משלים לשני, הינו כי מלכתחילה היה ונותר גובה 00000 מכויל, היה מוד ALT והצוות לא הבחין בכך.
בכל התרחישים, בשלב מסוים של ההמראה המטוס היה במוד ALT. מה קרה ל- FD? זה שאמור לשמור 8 מעלות מעל האופק עד הניתוק, נתן הוראות הטסה לשמירת גובה 00000 (בהתחלה, כשהמטוס בעמדה- על האופק בדיוק, באוויר 2 מעלות מעל האופק בערך). מה קרה למהירויות ההמראה? אין על זה מילה בספרות. ככל הנראה התנהגות דף Takeoff וה- V speeds הייתה נורמלית. בכל מקרה, יש הפרדה בין תפעול המצערות ושאר המערכת האוטומטית. בהמראה רגילה, המצערות נכנסות ל- HOLD ב- 80 קשר וחוזרות ל- THR REF בגובה 400 רגל. ככל הנראה זה גם מה שקרה כאן.
לא ברור מה גרם לצוות להתעכב ברוטציה. יתכן שנכנס למשוואה גורם נוסף, לא ידוע. ככל הנראה המצערות נותרו ב- HOLD , אבל הצוות, תוך כדי המראה בלילה, התבלבל מהתצוגה של ה- FD והתמהמה, עד שראו את סוף המסלול מתקרב. אגב, מהירות הרוטציה בטיסה מקבילה הייתה באזור 175 קשר. בפועל ביצעו רוטציה מאוחרת מאד, עם מהירות 216 קשר בניתוק. אלה הנתונים שהמטוס שידר. כולל מעבר מגבלת צמיגים.
מה קרה ברוטציה? הקברניטה החלה להרים את האף, אבל מיד קיבלה הוראות הטסה להוריד אף, לשמור גובה 00000. לקח לה זמן לקלוט שהיא טסה ישר ולא מטפסת. מכיוון שהמטוס, בשלב זה, לא עבר גובה 400 רגל, המצערות נותרו ב- HOLD והמנועים בכוח המראה. בטיסה ישרה ואופקית, גובה נמוך, בכוח המראה, מגיעים חיש קל למהירות 234 קשר, בגובה 75 רגל. הקברניטה קלטה שהיא טסה לתוך אזור תעשייה והתחילה להרים אף. עד שהשתלטה על העניינים המהירות הגיעה ל- 262 קשר, בגובה 175 רגל, 27 קשר מעבר למגבלת מדפים 5…
עד כאן התרחיש, כפי שאני רואה אותו, בהתאם לנתונים שבפניי. הסיפור מעניין, אבל לא לשם כך התכנסנו. מטרתנו- מניעת אירועים ולא רק צקצוק והפניית אצבעות כלפי צוותים, זרים או מקומיים.
כיול גובה 00000 אחרי נחיתה, מן הסתם הייתה פרקטיקה, אצל חלק מהטייסים בחברת Emirates. שמעתי שזה קורה בעוד מקומות בעולם. זו המצאה. זה לא כתוב בספרות, זה מיותר, זה שגוי. מה פתאום? לאיזה צורך? מי מאיתנו אי פעם כייל גובה 00000 על ה- MCP? אני לא מכיר צורך לעשות דבר כזה במהלך טיסה, בטח שלא אחריה. אני זוכר בציים קודמים שטסתי בהם, שה- PM היה מכין אחרי נחיתה, תוך כדי ההסעה, את עזרי הניווט לעזיבה הבאה (לא בהכרח של עצמו). בזה מתעסקים בהסעה או בכלל? אנא, שכל צוות יכין את העזרים שלו, מתוך מודעות למעשיו. המצאות עשויות "לעבור בשקט" ולא לגרום נזק, פעם אחר פעם, אבל מספיק פעם אחת שמישהו ימציא ומישהו אחר לא יזהה ונקבל הרבה ארונות מתים. למה זה טוב?
על פי הפרוצדורה ב- FCOM, קצת אחרי הפעלת ה- FD (לא מיד, כשמגיעים ל- PFD)- כתוב- Verify that the flight mode annunciations are correct. זה אומר TOGA/TOGA. כמה מאיתנו באמת בודקים? כאשר בוחרים LNAV/VNAV לפני התנעה, כמה מאתנו באמת בודקים את ה- PFD ולא רק את הנוריות על הלחצנים?
על פי חלוקת העבודה הסטנדרטית, חלון הגובה, בהכנת התא, הוא של הקברניט. אני מכיר שהקברניט נכנס לתא וכשהוא מכין את ה- MCP הוא מכייל את הגובה הראשוני, שהוא סבור שיהיה, על פי הדפית, הניסיון וכיוצא בזה. לא חובה (בפרוצדורה לא כתוב לכייל בשלב הזה, אלא רק לקבוע את בורר ההטיה), אבל לרוב זה כך. ה- PM (ק"ר בשלב הזה) לא חייב לבדוק את זה במהלך הכנת התא, אבל רוב הטייסים שאני מכיר- בודקים.
הפעם הבאה שנוגעים בחלון הגובה זה אחרי קבלת המרשה ולאחר מכן בתדריך לעזיבה. במרשה מקבלים גובה ראשוני, אותו מכיילים וזה אמור להיות כלול בתדריך. בשלב הזה שני הטייסים אמורים לראות שהנתון המכויל הוא הנתון הנכון, על ה- MCP ובעיקר על ה- PFD. בפעם הבאה מתייחסים לחלון הזה ב- BEFORE START CHECKLIST. המענה על MCP- הקראת נתוני V2, HDG/TRK, ALT. סיכוי נמוך מאד שצוות לא כייל, לא זיהה ולא ענה נכון על השאלה בבד"ח, לכן אני נוטה להאמין שהתרחיש הראשון (מוד ALT ואחר כך כיול גובה 4,000) הוא הסביר יותר. התוצאה דומה. השאלה בבד"ח היא על MCP. האם אנחנו בודקים מה מראה ה- PFD?
בתא ישבו 4 טייסים. האם אף אחד מהם לא זיהה? אכן. יש לצפות מהצוות הפעיל לזהות מה יש על ה- PFD. מפאתי מושבי המשקיף זה קצת יותר קשה. האם נוכחות 4 טייסים מועילה במניעת אירועי בטיחות? במקרה הנדון, ברור שלא מנעה. יתכן שהייתה עזרה ביציאה מהמצב, ברור שלא במניעת הכניסה אליו. האם נוכחותם מפריעה? גורמת להסחת דעת? אווירה לא מקצועית בתא? יתכן. לחברת אל-על יש מדיניות בעניין, ראו OM A סעיף 8.3.20.1.16- תת סעיף CRM Policy in an Augmented Crew. בגדול- נוכחות אנשי צוות נוספים לשניים הפעילים אינה "מעודדת" (Not encouraged), אולם ישנם מצבים מסוימים בהם אין מנוס (מקומות ישיבה), או על פי בקשת הקברניט בפיקוד או בטיסות מבחן, IOE וכיוצא באלה. מומלץ להתרענן בכללים הכתובים בספרות.
הצוות הבסיסי של המטוס הוא שני טייסים (בעברית זה במין זכר, גם אם יש טייסת, למרות ששרת התחבורה מתעקשת אחרת). אחד מטיס והשני מנטר. אם משהו נראה חריג, להציף מיד בתא. אם נראה שהמטיס קופא על ההגאים, מכל סיבה שהיא, על הטייס המנטר לגבות אותו, להוציא אותו מהמצב ואולי אף להתערב בהגאים ולקחת. אלו קטעים קריטיים בהם אין זמן לדברי נימוסין.
איך אנחנו מונעים מעצמנו אירוע מסוג זה? כבוד למקצוע. Respect לתהליכים ול- SOP. לעבוד מסודר. לא לחפף. לבדוק היטב אילו מודים יש לנו על ה- PFD ובכלל. זה לא מצריך מאמץ, רק קצת תשומת לב וריכוז. להימנע מהסחות דעת, בכל השלבים, במיוחד ב- CRITICAL וב- AOV. אין המראות סטנדרטיות. הכול נכתב בדם.
עוד אני מתחבט בתרחישי האירוע הזה והתברר לי שהיה אירוע דומה מאד בחברת אל-על (עדכון טייס ראשי 777, 16.5.2015). צוות 777 המריא לטיסת לילה להונג קונג. אחרי הניתוק התקבלו הוראות הטסה להורדת אף. הצוות המיומן, המשיך להטיס את המטוס, ביצע Reset ל-FD’s , הכול הסתדר והמשיכו בטיסה ליעד. בבדיקת סרטון FOQA התברר כי המטוס היה במוד ALT מתחילת ההסעה ולא ברור איך ומתי נכנס למוד זה. הוראות ההטסה אחרי הניתוק היו ל- 2 מעלות מעל האופק. הצוות לא הבחין בכך.
מה ההבדל בין האירועים (על פניו נראה כי נקודת הפתיחה דומה): הטסת המטוס, לפי מה שצריך להיות ולאו דווקא לפי הוראות ההטסה של ה- FD, שלא היו הגיוניות. נכון שהוראות ההטסה הן לרוב בול מה שצריך (לא כולל הקטע הראשון אחרי הרוטציה), אבל לפעמים, מסיבות שונות, אם זה באג בתכנון או טעות תכנות שלנו, נקבל הוראות שגויות. כל פעולה שהמערכת האוטומטית של המטוס עושה, חייבת לעבור בדיקת סבירות שלנו. מערכת ה- AFDS היא עזר מצוין. עזר, לא יותר מזה. הסתמכות יתר על המערכת עלולה להביא לתוצאות לא רצויות, עד כדי תאונה קטלנית. משהו נראה לנו לא תקין? להטיס את המטוס, להתרחק מהקרקע, לעשות RESET ולבנות מהתחלה, החל מרמת האוטומציה הנמוכה ביותר- הטסה ידנית, ללא FD ועד החזרה להטסה אוטומטית מלאה.
סוגיית המשך טיסה, אחרי אירוע בטיחות נותחה בהרחבה בדוח החוקר הראשי מספר 33-18, המראה בנתוני משקל שגויים, במטוס 787-9. ראו קישור למטה. סעיף 2.2.4, עמוד 62 בדוח. הסעיף עוסק בעיקר במצב המנטלי של הצוות ויכולתו להמשיך בטיסה (גם בהמשך פעילות אחרי אותה טיסה). במקרה דנן, המטוס עבר בגדול מגבלת מדפים וגם מגבלת צמיגים. במטוס B777 מגבלת הצמיגים הינה 235 מי"ש שהם 204 קשר. האם יש חובה "לחתוך" את הטיסה ולא להמשיך ליעד אחרי מעבר מגבלת מדפים או אחרת?
למיטב ידיעתי צוות Emirates כולו פוטר, בלי הבדל מגדר, דת, דרגה ותפקיד. הקברניטה, ממוצא אתיופי (ציון עובדה בלבד), שימשה פרזנטורית של החברה. הגיע לידיי סרטון בו היא מצולמת בכיסא שמאל, מציגה את עצמה בשמה ומוצאה ומזמינה כל מי שיש לו שאלות על מטוס 777 לפנות אליה. האם לפטר, או לטפל משמעתית בצוות שטעה, זו תרבות בטיחות ראויה? האם זה מה שיביא מזור לבעיות הבטיחות שיש בחברה ויש כאלה, למרות שמה הטוב)? זו לא תפיסת הבטיחות הרווחת, בעולם המערבי לפחות בהובלת ICAO.
הכי קל להפנות אצבע, להעביר ביקורת על אנשי הצוות המעורבים ולחשוב שלנו זה לא יכול לקרות. לא רק שאירועים כאלה או אחרים עלולים לקרות לנו, הם גם קרו. התפקיד שלנו הוא ליצור חסמים כדי להקטין את הסיכון ליפול במלכודות השונות (Threats), דרכים לזהות אותן אם כבר קרו (Errors) וטקטיקה איך להיחלץ מהן אם לא התמודדנו מראש, לא זיהינו את הטעות והגענו ל- Undesired aircraft state. שם כולל לכך הוא T.E.M. זה חלק חשוב מאד מעולם ניהול משאבי הצוות (יותר נכון- ניהול המשאבים של הצוות).
Emirates' Terrifying Boeing 777 Flight To Washington – One Mile at a Time
Incident: Emirates B773 at Dubai on Dec 20th 2021, overran runway on departure (avherald.com)
דוח בדיקה 33-18- טיוטה 18 – רז (www.gov.il)
אוטורוטציה, 19.12.2021
זה מה שקרה למטוס מדגם B737-8 MAX של חברת Air Canada, בעת המראה מוונקובר, בטיסה לאדמונטון. לא נמסר מה היה משטר מהירויות ההמראה ובאיזו מהירות המטוס החל להרים אף מה שבטוח שזה היה לפני Vr. הטייסים הצליחו להשתלט על המטוס, להוריד את האף והמשיכו בריצת ההמראה. המטוס המשיך בטיסתו ליעד. אחרי הנחיתה נבדק ונמצא כי 89 תיקים שהיו אמורים להיות מועמסים בתא המטען הקדמי הועמסו, בטעות, באחורי. לא נמסרו המשקלים המדויקים אבל בהנחה של 20 ק"ג בממוצע למזוודה זה יוצא 1.8 טון. די הרבה.
כמה הערות. לנו אין יכולת אמיתית לדעת מה הועמס איפה וכמה. אנחנו מחויבים להסתמך על הניירת הנמסרת לנו. כדי לא לטעות, יש מספר תהליכים המתרחשים בהכנת תכנית ההעמסה ולאחר מכן ברחבת החנייה. בסוף מתבצעת ספירה פיזית של מספר הפריטים המועלים לכל תא מטען והתאמתה לתוכנית ההעמסה. הבדיקה נעשית על ידי הממונה על ההעמסה. בנתב"ג זהו קצין המבצעים של תחנת ישראל, בתחנות חוץ זה "רמפיסט".
על פי הניירת המונפקת לנו, אנחנו מקבלים את משקל המטוס ונתון מרכז הכובד. על פי אלה אנחנו מחשבים ביצועי המראה, כוח מנוע, מצב מקזז. מרחב הטעות הינו עצום. במקרה דנן, ככל הנראה המשקל של הכבודה והמטען היה נכון, אבל החלוקה לא נכונה. הדבר משפיע על אחוזי ה- MAC ובהתאם על הקיזוז. במקרים קיצוניים, בפרט במטוסי 737 ארוכים (800-900-8-9) המטוס עלול לנטות לכיוון הזנב (Tail Tipping) במהלך פעולות ההטענה או הפריקה. להגיע להטענה מחוץ למעטפת הטיסה זה קשה, אבל אפשרי, בפרט בקומבינציה עם הושבה. היו מקרים בהם מטוסי 737 פתחו מנועים להמראה ונעמדו על הזנב. יש אפשרות לעלות על טעויות כאלה, במהלך סיבוב חיצוני. יש מצבים בהם נוכל להבחין בכך שה- Strut של כן הנסע הקדמי פרוש יותר מהרגיל, מה שמעיד על מרכז כובד אחורי. כמוכן, כדי למנוע Tipping לרוב יש הנחיה להתחיל להעמיס את תא המטען הקדמי ראשון, כך שאם איש צוות עושה סיבוב חיצוני ורואה שהסדר הזה אינו מתקיים, מן הראוי להתערב, כי בסוף זה הישבן שלנו שמתרומם לאוויר עם המטוס הזה.
נגיד שלא זיהינו, רצים על המסלול ועכשיו מרגישים שהמטוס מתחיל להרים אף לבד. האם לדחוף קדימה ולהמשיך המראה זה רעיון מוצלח? זה יכול להצליח וזה יכול לא. לי זה נראה כמו Unsafe to fly. לא מומלץ להמר. כבר היו מקרים של מטוסים שהועמסו עם מרכז כובד אחורי מדי, או שהמטען לא היה קשור כראוי ונטה לאחור, בסמוך אחרי המראה המטוס הרים אף, איבד שליטה והתרסק.
יכול להיות גם מצב הפוך, בו המטוס מועמס עם מרכז כובד קדמי מדי. במקרה כזה יהיה קושי לבצע רוטציה, אבל נגלה את זה בנקודה שהיא כבר אחרי V1. שם יש פרק זמן קצר מאד לגלות האם אפשר בכל זאת למשוך ולנתק מהמסלול, או לבצע הפסקת המראה מאוחרת, כדי למזער נזקים. על זה- בסיפור הבא…
בכל מקרה, אם קרה דבר מה מוזר בהמראה והמשכנו, מן הראוי לדווח ולבקש בדיקה של ההעמסה.
Incident: Canada B38M at Vancouver on Dec 19th 2021, rotated on its own (avherald.com)
מרכז כובד קדמי, 3.1.2022
מטוס מדגם B737-8MAX, של חברת Air Canada היה בהמראה בלוס אנג'לס, כאשר הצוות הבחין בקושי להרים את האף- "אף כבד". במהלך הטיסה הצוות את טופס משקל ואיזון, גילה שכל הכבודה הועמסה בתא המטען הקדמי וכי מרכז הכובד היה 5.8% MAC קדימה ממה שהם חישבו להמראה. המטוס המשיך ליעדו ונחת בשלום.
מה קרה? מהפרסום נראה כי כל הנתונים היו בידי הצוות לפני ההמראה, אולם הם, כנראה, טעו בחישוב. ישנן חברות בהן הטייסים עדיין ממלאים טופס משקל ואיזון ידני, יש חברות בהן הנתונים מגיעים למטוס בתקשורת נתונים ויש שבהן הצוות מקבל תכנית העמסה ומחשב את נתוני המשקל ואיזון על אפליקציה. אני לא יודע בוודאות מה השיטה ב- A.C. בכל מקרה- חישובי משקל ואיזון הם נקודה רגישה בטיסה ויש לבצע אותם בתשומת לב מלאה ועם בקרה צולבת בצוות.
נזק חמור במנוע, 31.12.2021
מטוס מדגם B738 של חברת GOL היה בטיפוס לגובה השיוט, בטיסה משדה התעופה של Juazeiro Do Norte אל Sao Paulo Guarulhos, כאשר בחציית גובה 23,530, אירע כשל במנוע מספר 2. הצוות כיבה מנוע ופנה לנחיתת חירום בשדה התעופה Petrolina, שם נחת בשלום 29 דקות לאחר מכן. כך נראה נתיב הטיסה, (התקלה אירעה בנקודת הזמן המונצחת בצילום):
כך נראה גרף מהירות וגובה של המטוס:
מה קרה שם?
במהלך הטיפוס, לגובה השיוט, כבה מנוע. הצוות זיהה את זה כ- Flame out וניסה להניע, תוך כדי הנמכה. במהלך ההתנעה המנוע עבר מגבלת טמפרטורה והגיע ל- 1,068 מעלות. החריגה מהמגבלה (725 מעלות) נמשכה 4:17 דקות. ככה זה נראה על ה- CDU של המטוס:
כך נראה המנוע:
השדה ממנו המריאו- SBJU/JDO בעל מסלול אחד, באורך 6,365 רגל, גובה 1,342 רגל מעל פני הים. השדה אליו פנו לנחיתת חירום- SBPL/PNZ גם הוא בעל מסלול אחד, 10,663 רגל אורכו, גובהו 1,260 רגל מעל פני הים. הוא היה הקרוב ביותר לנקודה בה אירעה התקלה, חוץ משדה המוצא, שהוא שדה קצר, בוודאי לנחיתה עם מטוס מלא, מדפים 15. ככל הנראה הצוות הגדיר שהוא עומד בהגדרה של השדה המתאים הקרוב ביותר.
יש לציין שלא כל פרטי התקרית ידועים וגם מה שיש לי בחלקו מבוסס על מידע פנים לא רשמי (צילומי ה- CDU). אם צוות מזהה כביית מנוע ואינו מזהה נזק חמור, יש מצב שהוא ינסה להניע אותו. לחברת אל-על יש מדיניות בנושא, ראו OM A סעיף 8.3.20.1.5- Policy for Operation after an Engine Failure. על פי ההסבר המופיע בסעיף, מנועי סילון מודרניים הם מאד אמינים ולכן הם לרוב לא סתם יכבו (Flame-out). כאשר המנוע כבה, הסיבה לרוב אינה ברורה לצוות ויש סיכוי נמוך שניסיון התנעה מחדש יצלח. על הטייסים לתכנן לנחות בהקדם האפשרי הפרקטי, על פני הישארות באוויר בניסיון להניע את המנוע. ניתן לנסות להניע, רק אחרי שהצוות בחן את חיוניות ההתנעה והרווח הפוטנציאלי של הניסיון, מול הסיכון לאש או החמרת הנזק על ידי ניסיון ההתנעה…
על פניו, הסעיף הזה פוגע "בול בפוני", באירוע המתואר. הסעיף המדובר ב- OM A הוכנס לספר, בין היתר, אחרי חקירת אירוע כביית מנוע אחרי המראה מטורונטו, במטוס 767. הכוונה מאחורי הניסוח הפורמלי הינה להביא את הצוות להתרכז בהטסת המטוס אל השדה המתאים הקרוב, על פני השקעת קשב בניסיון התנעה, שגם כך סיכוייו אינם גבוהים והוא עלול להחמיר את הנזק. יחד עם זאת, כאשר מטוס נמצא במרחק רב משדה המשנה, במידה והצוות לא אבחן נזק חמור, מאזן השיקולים נוטה יותר לכיוון ניסיון התנעה (אם הנתונים מאפשרים זאת).
על פי הנתונים שבידיי, נראה כי הצוות ניסה להניע ובמהלך ההתנעה חרג במשך 4:17 דקות ממגבלת הטמפרטורה (725, הפס האדום) והגיע בשיא ל- 1,067.5 מעלות. אם לא היה נזק חמור קודם, עכשיו כבר היה בוודאות. התנעה באוויר היא פעולה מורכבת הדורשת קשב רב ותיאום בצוות. אם טייס אחד עוסק בלנווט את המטוס לשדה משנה בנתיב והשני עוסק בלהניע, יכול להיות שהמניע לא יבחין במעבר המגבלה וגם אם כן, יתעכב מאד בטיפול בה, שזה בפשטות לסגור ברז דלק ולהפסיק התנעה.
Incident: Gol B738 near Petrolina on Dec 31st 2021, engine shut down in flight (avherald.com)
התנעת מנוע שכבה באוויר, במטוס 787
כפי שאני כותב כאן מעת לעת, תחקירים וחקירות הם הזדמנות פז ללמוד דברים שאינם כתובים מפורשות בספרות הזמינה לטייסים. חלקם עשויים להיות חשובים בתהליך קבלת החלטות, כאשר מתפתחות תקלות מורכבות במהלך טיסה. כמה מאיתנו חשבו על זה שאם יש כשל בשני גנרטורים, באותו מנוע 787, לא ניתן יהיה להתניעו באוויר, בתהליך X-START (לא Windmilling) אם כבה? כמה מאיתנו העלו בדעתם, שבמצב כזה, לא ניתן יהיה להניע גם את המנוע השני, שבו שני הגנרטורים היו תקינים?.. אודה ולא אבוש, למרות שהידע שלי, באשר למערכות המטוס, סביר, מעולם לא חשבתי על הסוגייה הזו. לנושא הזה ועוד נושאים מבצעיים חשובים נחשפתי כאשר קראתי את דוח התחקיר לתקלת הגנרטורים הכפולה, בטיסה לניו ארק, שפורסם השבוע. יו"ר צוות החקירה היה קב' טל פישל. בדוח יש ניתוח מפורט למדי של סוגיות תחזוקתיות, מנגנון הכשל של הגנרטורים וכיוצא באלה. אלו נושאים חשובים לכשעצמם, אולם נושאי התפעול המבצעי של המטוס, חשובים לנו יותר. אלה מנותחים לעומק, לרבות הסוגייה שציינתי, סוגיות של חישובי דלק במקרה תקלה המחייבת שימוש ב- APU, EDTO, תהליכי קבלת החלטות, שיתוף עם משגר הטיסה, עייפות ועוד. יש הרבה מה ללמוד. ממליץ בחום להוריד לאייפד, לפנות את הזמן ולעיין בדוח. גם הפתיח שכתב קב' יאיר עינב חשוב מאד.
שדה משנה
בנתיב או ליעד יש לנו שדות משנה. אנחנו יודעים לבדוק מזג אוויר במרביתם. אפילו NOTAM יש לנו, לפחות בניירת השיגור. האם אנחנו באמת יודעים מה קורה בהם והאם הם ניתנים לשימוש? בנתיב לסין וממנה יש שדה, פעם היה יעד של אל-על, שמו אלמאטי UAAA. מודה שאני לוקח אותו בחשבון כשדה משנה. זה מה שקורה שם.
Airlines suspend flights to Almaty amid Kazakhstan unrest (aerotime.aero)
ריח עשן, 4.1.2022
מטוס מדגם B788 של חברת LOT היה בתחילת הנמכה לנחיתה בוורשה, כאשר הצוות הבחין בריח שרוף בקבינה. הצוות הכריז חירום והמשיך לנחיתה בוורשה. אחד החלונות בתא הנוסעים הראה סימני חריכה. חלונות תא הנוסעים ניתנים לעמעום, בעזרת ג'ל כלוא בין שכבות החלון, המשנה את תכונותיו בעזרת זרם חשמלי העובר דרכו. כל רכיב שעובר דרכו זרם חשמלי, עלול להיות בסיכון אש. החברה טוענת כי התקלה בחלון אירעה בטיסה קודמת והוא נותק ממקור המתח עוד לפני הטיסה הזו, לכן הוא לא היה מקור הריח.
How The Boeing 787 Dreamliner's Dimmable Windows Work – Simple Flying
נבצרות, 27.12.2021
בפרסום הקודם סקרתי בהרחבה מקרה נבצרות של קברניט, בטיסה של חברת WestJet, על מטוס 737. באותה תקרית, בטיסה מקלגרי לאטלנטה, הקצין הראשון לקח פיקוד. קברניט DH מצי אחר, נכנס לתא לסייע בידו להחזיר את המטוס לנחיתה בקלגרי.
נקמת הקברניטים לא בוששה להגיע. הפעם, בטיסה מקלגרי לטורונטו, מי שחלה היה הקצין הראשון. הקברניט ביצע סטייה לשדה התעופה של וויניפג. קברניט DH שהיה על המטוס נכנס לתא לסייע לו. נחתו בשלום. לא מוזר קצת ששני המקרים היו אחרי המראה מקלגרי ובשני המקרים היו קברניטים DH? מנחם הורוביץ- שווה בדיקה.
Incident: Westjet B738 near Winnipeg on Dec 27th 2021, first officer incapacitated (avherald.com)
קריסת כן נסע, 5.1.2022
מטוס מדגם B734 של חברת Caspian, נחת בשדה התעופה של איספהן. כן הנסע שמאל של המטוס קרס מיד אחרי הנגיעה. המטוס סטה הצידה ונעצר, כאשר כן הנסע הקדמי מחוץ למסלול. הצוות הורה על ביצוע פינוי חירום. Sure Enough חלק ניכר מהנוסעים נטלו עימם את חפציהם. 5 נוסעים נפצעו קל בפינוי.
המטוס המעורב יוצר בשנת 1992 והיה בשימוש של 3 שתי חברות לפני הנוכחית. מה גרם לקריסת כן הנסע? אין פרטים כרגע. קריסת כן נסע עלולה להתרחש בכל מטוס, בכל נחיתה. כפי שניתן לראות, כאשר קורס כן נסע של מטוס כמו 737, מה שיקרה שהוא יתיישב על המנוע.
האם במקרה כזה יש צורך לבצע פינוי חירום? כפי שאנחנו רואים בתצלום, המטוס שלם, אין אש ולא עשן. נושא שמעסיק את התעשייה מאד הוא העובדה שנוסעים נוטלים עימם חפצים. הדבר עלול לעכב פינוי ולהביא למותם של נוסעים שילכדו במטוס, כאשר כל שנייה חשובה. חפצים עלולים גם לגרום נזק למגלשות.
ענייני קורונה
טיסה של חברת Delta, מסיאטל לשנחאי, נאלצה להסתובב באוויר ולשוב על עקבותיה, עקב שינוי במדיניות השלטונות המקומיים בשנחאי, לגבי הטיפול במטוס. הדרישות המחמירות נכנסו לתוקף, לאור ההתפרצות החדשה שהחלה בשיאן. ככל הנראה מדובר בדרישות חיטוי ובדיקות, שגרמו לכך שהחברה החליטה שלא ניתן להשלים את הסבב כמתוכנן. הבעיה- המטוס חזר לסיאטל ועליו נוסעים שהוויזה שלהם לארה"ב פג תוקפה וללא בדיקות קורונה תקפות.
ללא ספק, מגפת הקורונה מציבה אתגרים מבצעיים מעניינים לחברות התעופה, לצוותי אוויר וללקוחות.
Delta says flight to Shanghai turned back because of new Covid rules (nbcnews.com)
אומיקרון בהונג קונג
חברת Cathay פיטרה לאחרונה שני אנשי צוות, אחרי שאומתו לזן האומיקרון. בסך הכול אומתו לקורונה 5 אנשי צוות. השניים הללו פוטרו, לאחר שהתברר כי הם הפרו את התנאים המחייבים לטובת מניעת הפצת המחלה. התנאים הנהוגים בהונג קונג מחמירים מאד, והם כוללים בידוד ארוך.
Cathay Pacific sacks two aircrew whom have tested positive for the Omicron variant – AIRLIVE
אש בסיפון המרכזי, 8.1.2022
מטוס מטען מדגם Tu-204של חברת Aviastar היה בדחיפה לאחור, בשדה התעופה של Hangzhou , כאשר פרצה אש בסיפון המרכזי. המטוס נשא 20 טון מטען ו- 26 טון דלק. עד שהגיעו כוחות הכיבוי וההצלה, 2 דקות אחרי הכרזת החירום, האש כבר פרצה את גוף המטוס. 8 אנשי הצוות ביצעו פינוי חירום. המטוס נמחה.
https://twitter.com/i/status/1479620396286902279