8.1.2023

ידיעון בטיחות טיסה 01-23

התרסקות אחרי המראה, 10.3.2019

בשעה טובה, אחרי 3 שנים ותשעה חודשים וחצי, התפרסם הדוח הסופי לתאונה בה התרסק מטוס מדגם B737MAX8 אחרי המראה מאדיס אבבה. כזכור, זו הייתה תאונה שניה, למטוס מאותו הדגם, אחרי תאונה שארעה באוקטובר 2018 באינדונזיה (הדוח הסופי של אותה התאונה פורסם בדיוק שנה פחות יום אחרי התאונה, שזה זמן קצר משמעותית מהמקובל בתאונות מסדר גודל כזה). בעקבות שתי התאונות הללו קורקע דגם המטוס בכל העולם והוחזר לטיסה, באופן הדרגתי, החל מחודש נובמבר 2020.

המטוס, מדגם B737MAX8 שהופעל על ידי שני טייסים וששה אצד"א, המריא מאדיס אבבה לכיוון ניירובי, בשעת בוקר. במטוס היו 149 נוסעים. כל הנוסעים ואנשי הצוות נהרגו בתאונה, המטוס נמחה.

כל תהליך היציאה לטיסה היה נורמלי. המטוס המריא על מסלול 07R, עם מדפים 5, כוח המנוע היה כ- 94% (כך נותר עד להתרסקות). שניות בודדות אחרי המראה החל להתפתח הפרש בין הקריאות של מדי זווית ההתקפה. מד זווית התקפה ימין נותר יציב על כ-15 מעלות, מד זווית התקפה שמאל ירד ל- 11.1 מעלות ובתוך כשנייה עלה עד 74.5 מעלות. סטיק שייקר שמאל הופעל ונותר פועל עד להתרסקות. במקביל, התפתחו הבדלים בקריאות של מדי המהירות והגובה בין שני הצדדים, וכתוצאה מכך גם הוראות ההטסה על ה-FD. הקברניט ניסה לחבר טייס אוטומטי, אולם בשלב ראשון שני ניסיונות כשלו (מזכיר-מערכת MCAS פועלת רק במצב של מדפים מעלה, טייס אוטומטי מנותק). בגובה 1,000 רגל מעפ"ש הטייס האוטומטי הוצמד ונותר מוצמד במשך 33 שניות. בזמן זה קופלו המדפים. התפתחו תנועות מחזוריות במישור הגלגול והסיבסוב (בדוח החקירה מצוין כי נפתחו בעבר תקלות על תופעות אלה, לא בהכרח קשורות לתופעה שהביאה לתאונה). אחרי התנתקות טייס אוטומטי החלו להתקבל פקודות קיזוז קדימה. הקברניט ביקש מהק"ר להודיע שהם מבקשים לשמור כיוון ושיש להם בעיות הגאים. מצב המקזז עבר מ-4.6 יחידות ל-2.1 והמטוס הפסיק לטפס. כאשר הקברניט משך וקיזז אחורה, המטוס החל לטפס שוב. מיד אחרי שהפסיק לקזז, החלה פקודת קיזוז להורדת אף, והמקזז הגיע ל-0.4 יחידות. הקברניט שוב קיזז אחורה והשיג שליטה (הערה-בכל פעם שהקברניט קיזז לאחור, פעולת הקיזוז פעלה והתגברה על פעולת ה-MCAS), המקזז הגיע ל-2.3 יחידות ואז הקברניט אמר Cut Out. הק"ר שאל אם כוונתו לנתק את מפסקי הקיזוז החשמלי stab trim cut-out, הקברניט אישר והק"ר ביצע את הניתוק. מיד לאחר מכן נרשמה ב-DFDR פקודת קיזוז קדימה, אולם המקזז עצמו לא זז, עקב העובדה שהקיזוז החשמלי נותק. כל אותו הזמן המטוס לא טיפס ואף החל להנמיך. המהירות עלתה בהדרגה (מזכיר-כוח המנוע נותר על 94%) עד שהגיעה למעבר מגבלת המהירות וההתראה החלה לפעול. מד המהירות הימני היה גבוה ב- 25 קשר מהשמאלי וההתראה (Clacker) התחילה מצד ימין, אחרי מספר שניות הופיעה ההתראה גם מצד שמאל. הקברניט ביקש מהק"ר לסייע לו למשוך ולהרים את אף המטוס וזה ניסה לסייע לו. הטייסים דיברו ביניהם על הקיזוז החשמלי, האם הוא עובד (כמובן לא עבד כי נותק) והקברניט הנחה את הק"ר לנסות לקזז ידנית, בעזרת הגלגלת. הק"ר ניסה והודיע שהוא לא מצליח (הערה-עקב הלחצים האווירודינמיים שנבעו מהמהירות הגבוהה). שני הטייסים הבחינו בהידלקות נורית MC ANTI ICE (זו דלקה החל מתחילת האירוע) כתוצאה מהידלקות נורית ALPHA VANE LEFT (התראה על תקלת חימום שבשבת זווית התקפה שמאל). הקברניט ביקש מהק"ר לנסות לקזז ביחד, אולם ללא הצלחה. באותו שלב מפסקי הקיזוז החשמלי הוחזרו למצב פעיל ושוב המקזז החשמלי החל לפעול, בכיוון אף מטה, עקב פקודת מערכת MCAS. המטוס הגיע לזווית של 40 מעלות אף מטה ולמהירות מכשירית של כ-500 קשר, כאשר פגע בקרקע. בעת הפגיעה נרשם הבדל של כ-3,000 רגל בין מדי הגובה, כאשר מד הגובה השמאלי נמוך יותר.

עד כאן תיאור תמציתי של השתלשלות האירועים, מהמראה ועד התרסקות. כאמור, ועדת החקירה פרסמה את מסקנותיה ולהלן תמציתן:

הסיבה המשוערת לתאונה: פקודות חוזרות ונשנות להורדת אף, ממערכת MCAS, שנבעו מנתון זווית התקפה שגוי, ואי היכולת להתאושש מכך, שהביאו לצלילה בשיעור של 33,000 רגל לדקה, בקרבת הקרקע הן הסיבה המשוערת לתאונה.

דוח החקירה מונה 10 גורמים תורמים (כולם עוסקים בתכן המטוס):

• תכנון מערכת MCAS התבסס על נתון מד זווית התקפה אחד, מה שהפך אותה לרגישה לנתון שגוי מאותו חיישן.
• במהלך תכנון המטוס, חברת בואינג לא לקחה בחשבון את האפשרות לפעולה לא רצונית של המערכת אבל הניחה כי טייסים יוכלו להתגבר עליה באמצעות שימוש רגיל במוט ההיגוי, בקיזוז החשמלי ובשימוש בבד"ח בריחת קיזוז. בולטין שהוכנס לספרות (OMB) והוראה טכנית חירום (EAD), שהוצאו אחרי תאונת LION AIR נתנו הנחיות נוספות, אולם לא היה להם את האפקט הרצוי במניעת תאונה נוספת, הקשורה למערכת MCAS.
• למרות שהיצרן התייחס לאפשרות של פעולה לא רצונית של המערכת, במסגרת הערכת הסיכונים שלה (FHA), הוא לא לקח בחשבון את האפשרות לתופעות נוספות שילוו את הכשל, שיוביל להפעלה לא רצונית של מערכת MCAS (הערה-תופעות כגון סטיק שייקר, התראת הבדל בין מדי מהירות ומדי גובה).
• תרומת מערכת MCAS להצטברות אפקטים של חיווי זווית התקפה שגוי, לא הוערכה.
• ההשפעה המצטברת של התראות וחיווים, שהשפיעו על ההכרה של הטייסים ועל תיעדוף הפעולות שלהם, לא הוערכה על ידי היצרן.
• היעדר חיווי על "אי הסכמה" בין מדי זווית התקפה (AOA DISAGREE) על מכשירי הטיסה.
• מערך ההדרכה המבוסס CBT, להסבת הבדלים לדגם המטוס החדש, שהועבר לטייסים, לא כלל אזכור של מערכת MCAS.
• היצרן כשל בכך שלא תיכנן אימון סימולטור מתאים לטייסים, בדגש על מערכות בטיחות קריטיות, כגון MCAS, למקרה שהפעלתן הלא רצונית עלולה להביא לתוצאות קטסטרופליות.
• היצרן כשל בכך שלא סיפק פרוצדורות מתאימות, בנוגע לתפעול מערכת MCAS, במהלך האימונים או בספרות.
• היצרן כשל בכך שלא ענה לשאלות בעלות אופי בטיחותי קריטי, שהועלו על ידי המפעיל (חברת התעופה), אשר היו עשויות למנוע בלבול של אנשי צוות ולסייע בתיעדוף משימות.

עד כאן השורות התחתונות של הדוח. חדי העין הבחינו, בוודאי, שאין שום אזכור לתרומת פעולות שאנשי הצוות עשו או לא עשו ולכשלים שהיו, או לא, של החברה המפעילה או רשות התעופה של אתיופיה. מבחינת כותבי הדוח, הסיבה המשוערת לתאונה וכל הגורמים התורמים, קשורים אך ורק ליצרן ולמטוס. אגב, בניגוד לדוח האינדונזי, אין שום התייחסות, ברשימת הגורמים התורמים, לתפקודם של אנשי הצוות (גם שם זה מינורי). בטרם פרסום הדוח התגלעו חילוקי דעות קשים בין הרשות החוקרת של אתיופיה לבין גורמים שהשתתפו בחקירה, ביניהם NTSB וחברת בואינג. מתברר שרשות החקירה של אתיופיה הכריעה, לכיוון אחד, באופן לא מפתיע.

מכיוון שאנו טייסים, כדאי שננסה להפיק לקחים, גם מאירועים ותאונות בהם יש תרומה משמעותית, אף מכרעת, לתכנון מערכות המטוס, או לגורמים שאין לנו שליטה עליהם. זה שמטוס תוכנן בצורה לא מיטבית ואולי כולל מערכת מסוכנת, לא אומר שנגזר עלינו להתרסק. עובדה. בקטע הטיסה הקודם לטיסת התאונה שארעה למטוס דומה, בחברת LION AIR באינדונזיה, הצוות חווה את אותן התופעות בדיוק. שבשבת זווית ההתקפה שמאל הייתה תקולה מלכתחילה ושידרה נתון מוטה 13 מעלות כלפי מעלה. מיד עם הניתוק מהמסלול התקבל סטיק שייקר בצד שמאל. בנוסף הופיעו התראות על הבדלים בין מדי המהירות והגובה. הקברניט העביר את ההטסה לק"ר. לאחר קיפול המדפים החלה מערכת MCAS להורות על קיזוז קדימה. בשלב מסוים טייס במושב המשקיף הפנה את תשומת ליבם לקיזוז קדימה ולהורדת האף והצוות הבין שיש לבצע את הבד"ח של בריחת קיזוז. הם ניתקו את הקיזוז החשמלי והשלימו את הטיסה ליעד. למרבה הצער, הקברניט רשם מספר תקלות, אבל לא רשם שהופיע סטיק שייקר וגם לא שהייתה בריחת קיזוז שאילצה את הצוות לנתק את הקיזוז החשמלי. בסבירות גבוהה רישום תקלות אלה היה מביא לבדיקת שבשבת זווית ההתקפה והחלפתה ומונע את התאונה שהתרחשה בקטע הטיסה הבא. רוצה לומר שצוות רגיל הצליח להתגבר על התקלה של הפעלה לא רצונית של MCAS (אבל למרבה הצער, ברשלנותו תרם להתרחשות התאונה בקטע הטיסה הבא).

חיפשתי ניתוח של פעולות הצוות בפרק 2 של הדוח. מצאתי ניתוח קצר, שלא מתייחס כמעט לפעולות שהיה על הצוות לעשות, בהתאם לתופעות שחווה ולא עשה. לדוגמה-הצוות הזכיר את מפסקי הקיזוז החשמלי ואף הפסיק אותם (באיחור גדול), אבל זה רק חלק מהבד"ח של בריחת קיזוז. הטייס האוטומטי היה מנותק באותו שלב, אבל את המצערת האוטומטית לא ניתקו. זו, אגב, הייתה במצב ARM. הסיבה למצב חריג זה, היא שבגובה שהמצערות היו צריכות לעבור ממצב HOLD למצב CLB, המערכת זיהתה הבדלים בין מדי הגובה והמהירות ולכן המצערת עברה ל-ARM. בכל מקרה, מטרת הצעד של ניתוק המצערות האוטומטיות היא שהטייס ינהל את כוח המנוע ידנית, בוודאי שלא ישאיר אותן במקומן. זה לא קרה. גם כאשר המטוס צלל לכיוון הקרקע, הצוות לא סגר מנועים ולא הוציא מעצורי אוויר. הייתי מצפה שפעולות אלה ואחרות ינותחו בדוח (לא רק אני, כמו שתראו בהמשך).

נקודה נוספת-כאמור זמן קצר אחרי הניתוק התקבלה התראת הזדקרות בצד שמאל. האם במצב כזה נכון לקפל מדפים? אם המדפים היו נותרים במצב 5, מערכת MCAS לא הייתה נכנסת לפעולה כלל. לא שאני מצפה מהצוות לחשוב מה מערכת MCAS אמורה לעשות, בשעת לחץ, אבל כאשר המטוס לכאורה בהזדקרות, לא משנים תצורה, בוודאי שלא מקפלים מדפים, בטח ובטח שלא בגובה נמוך (סביבות 1,000 רגל מעפ"ש).

לגבי תפקוד חברת התעופה. בדוח החקירה מצוטטות שאלות ששלחה החברה ליצרן, בעקבות תאונת LION AIR והפרסומים שהיצרן הוציא. לטענת החברה לא התקבלו תשובות מספקות מהיצרן, מהטעם שהתאונה הייתה בחקירה. האם החברה עשתה ניהול סיכונים משל עצמה? נתנה הנחיות מתאימות לצוותים בהמשך לפרסומים של היצרן ושם ה-FAA? לא ממש (יותר נכון-ממש לא).

עוד אני כותב את הגיגי בנושא (יש עוד), התברר כי חילוקי הדעות, לגבי מה אמור היה להיכתב בדוח, הפכו פומביים (קלעתי לדעת גדולים). NTSB הוציאו מכתב, חריג מאד, המייצג את כל הגופים האמריקאים שהשתתפו בחקירה (הערה-רשות החקירה, במקרה זה NTSB, הינה ה-POC של כל הגופים המוזמנים להשתתף בחקירה, מאותה מדינה, לכן היא גם זו שמוציאה את ההתייחסות המרוכזת, לדוח הטיוטה). המכתב (ראו בקישור השני) מפרט את התייחסות ה-NTSB לטיוטת הדוח הסופי, רשימה של נושאים עליהם העירו, אולם לא התקבלו על ידי החוקר האתיופי ולא נכללו בדוח. מדובר בנושאים מהותיים ממש, חלקם עובדתיים. רשימה חלקית:

• הדוח מציין כי מד זווית ההתקפה החל לסטות, באופן משמעותי, שניות בודדות אחרי הניתוק מהמסלול, אולם לא מציין סיבה משוערת לכך. יצרן הרכיב ערך בדיקות, במסגרת החקירה והגיע למסקנה כי התופעות עולות בקנה אחד עם פגיעת גוף חיצוני, ככל הנראה ציפור. אין שום אזכור לכך בדוח, לא מצוינת שם סיבה משוערת לתקלת ה-AOA. זו נקודה די חשובה בהבנת המכניזם שהוביל לתאונה וזה בוודאי גורם תורם משמעותי, שכן אילולא אותה תקלה בשבשבת, כל רצף האירועים שהוביל לתאונה לא היה מתרחש. ה-NTSB טוענים כי ציון הדבר היה מעלה לדיון את נושא מפגעי הציפורים וחיות הבר בשדה של אדיס, אולם ההזדמנות לדון בכך הוחמצה (מובן שזה לא הנושא המרכזי).
• נעשו מניפולציות על ידי החוקרים, בתמליל הקלטת ה-CVR, בעיקר הערות שנרשמו לצידו.
• ה-NTSB ביקשו להתייחס, בדוח, לפעולות הצוות ותרומתם להתפתחות האירוע לכלל תאונה. לגבי דידם, היה מקום לכתוב, במסגרת הסיבה המשוערת, כי הצוות לא ביצע את הפעולות הנדרשות בספרות ובכך תרם לתוצאה. החוקר האתיופי סירב להכניס את הסיבה הזו. באופן כללי, טענו האתיופים כי הצוות פעל בדיוק על פי הפרוצדורות הנדרשות (כאמור-למרות שה-FAA והיצרן שלחו, 4 חודשים קודם לכן, הוראות מפורשות להתמודדות עם תופעות כגון אלה שהופיעו בטיסה זו).

במסמך של NTSB היו עוד כמה התייחסויות לדוח הטיוטה (נושאים שלכאורה נותרו בדוח הסופי) אולם בבדיקה שלי מול הדוח לא מצאתי את חלק מהנושאים עליהם כתבו ולכן לא כללתי אותן כאן.

מתברר שהאמריקאים הם לא היחידים שחשבו שהדוח "לוקה בחסר" (בלשון המעטה). רשות החקירה של צרפת BEA, שגם היא השתתפה בחקירה, פרסמה גם היא מכתב בעקבות פרסום הדוח, בו היא מתייחסת לתפקוד הצוות וחברת התעופה, בהקשר לתאונה זו (ראו בקישור השלישי). הצרפתים כתבו כי דוח החקירה מתייחס אך ורק לתפקידה של מערכת MCAS כסיבה הבלעדית לתאונה. מבחינתם הדוח אינו שלם מבלי להתייחס לגורמים התורמים הבאים:

• העובדה שהצוות כשל בכך שלא ביצע את נוהל ההיחלצות מהזדקרות ונוהל "מד מהירות לא אמין", אחרי המראה.
• העובדה שהקברניט התעקש על חיבור טייס אוטומטי, בניגוד לנהלים אלה, המגדירים במפורש לנתקו.
• שימוש לא מספק בקיזוז החשמלי, לשחרור לחצים שנוצרו על הסטיק כתוצאה מפעולת מערכת MCAS.
• העובדה שהקברניט לא סגר כוח מנוע, כאשר המהירות עלתה, עם קיזוז חשמלי לא מספק, גרמה לכוחות אווירודינמיים שהיה בלתי ניתן להתגבר עליהם באמצעות מוט ההיגוי והקיזוז הידני.
• שימוש בלעדי במערכת Logipad על ידי חברת התעופה, לפרסום חומר מקצועי לצוותים, באשר למערכות חדשות, או עדכוני ספרות, מה שלא אפשר לחברה להעריך את ההטמעה של החומר אצל הצוותים. באופן ספציפי, זה האמצעי דרכו פורסם החומר המתייחס למערכת MCAS, בעקבות התאונה הקודמת והדבר לא אפשר לחברה לדעת האם הצוותים קראו/הבינו נכון את החומר.

לעיתים אנחנו נתקלים בתקלות או תופעות מפתיעות, שעלולות לגרום ל-Startle Effect שיקשה עלינו לתפקד למשך מספר שניות. הצטברות של מספר הודעות תקלה ותופעות, המופיעות בעת ובעונה אחת, עשויות להצביע על גורם משותף אחד, שאם נזהה אותו ונטפל בו או בהשפעותיו, נפתור את רוב הבעיות. כדאי להתעשת (אני יודע, קל להגיד) ולחזור לבסיס-Aviate. העדיפות הראשונה במעלה הינה להטיס את המטוס. לאחר מכן, PM ינסה לזהות את התקלות והתופעות, להכריז אותן ולתת להן הסבר. את המטוס צריך להמשיך להטיס בהגיון, גם כאשר מסביב הכול שיגעון. דוגמה מטיסת התאונה-אין סיבה בעולם להשאיר את המנוע על כוח המראה, גם כאשר המטוס כבר לא מטפס ובוודאי כאשר הוא צולל לאדמה. הסיבה שהצוות לא הצליח להשתמש בקיזוז הידני הייתה המהירות הגבוהה. אם המהירות הייתה נמוכה יותר, ניתן היה לקזז ידנית ויתכן שהצוות היה שורד את האירוע. העובדה שהצוות לא הצליח לקזז ידנית גרמה לו להחזיר לפעולה את הקיזוז החשמלי וזה חתם את גורלם (למרות  שניתן היה לקזז אחורה חשמלית ברצף ולהתגבר על פקודת MCAS).

הראינו שגם לחברת התעופה וגם לצוות יש תרומה לתוצאה הקשה. אחרי שאירעה תאונה קטלנית, בסוג המטוס שהחברה והטייסים מפעילים, עולם התעופה גועש וכל זב חוטם ממלמל מתוך שינה את שמה של המערכת שאיש לא ידע על קיומה קודם, לא ברור איך יש טייס אחד בעולם, שמפעיל את סוג המטוס הזה ואינו יודע על כך כלום (למרות החומר שהוכנס לספרות). ההנחיה שיש לנו, ב-OMA, הינה לתדרך על פי TEM. האם באותה תקופה היה Threat גדול יותר מאשר הפעלת MCAS לא רצונית, לטייסי MAX? יש הרבה נסיבות מקלות, אבל לצוות הזה זה כבר לא יעזור. העובדה שהן חברת התעופה והן הרשות החוקרת, אינן מכירות בתרומה זו, עלולה להוות בסיס להיווצרות התאונה הבאה. כדי ללמוד, לתקן ולמנוע תאונה, כדאי לעיתים להציץ במראה.

Aircraft Accident Investigation Report B737- MAX 8, ET-AVJ December 2022 (avherald.com)

US comments ET302 Report March 2022.pdf (ntsb.gov)

Accident du Boeing 737 immatriculé ET-AVJ et exploité par Ethiopian Airlines survenu le 10/03/2019 près de Bishoftu [Enquête menée par EAIB / Ethiopie] – BEA – Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile

אחד שהצליח להמריא, 28.12.2022

מטוס מדגם B738, של חברת Southwest, המריא משיקאגו מידווי, לכיוון פניקס. הצוות הפסיק טיפוס בגובה 6,000, עקב תקלת מדפים. בתחילה ביקשו לסטות לנחיתה בשיקאגו אוהר, אולם פנו לבסוף למילווקי.

לא הייתי מטריד אתכם בסיפור הפעוט הזה, אלמלא שמה של החברה המעורבת. חברת Southwest, היא אחת מחברות התעופה הגדולות בעולם. היא מפעילה כ-800 מטוסי 737 מדגמים שונים (עוד מעל 200 בהזמנה) ומעסיקה כ-60,000 עובדים. החברה ביטלה, במהלך השבוע שבין חג המולד לראש השנה האזרחי, קרוב ל-10,000 קטעי טיסה… כאוס מטורף, אבדן שליטה מוחלט במערכת, מה שכמובן משליך על גורלם מאות אלפי נוסעים, שנתקעו במקומות שונים ובוודאי גם על אלפי אנשי צוות.

Incident: Southwest B738 at Chicago on Dec 28th 2022, flaps problem (avherald.com)

התמודדות עם זרמי אוויר יורדים, מתחת לענני סערה

אחד הסיכונים המשמעותיים לבטיחות הטיסה הינו זרם אוויר יורד (Downburst), מתחת לענן סערה, במיוחד בגובה נמוך, אחרי המראה או לפני נחיתה. בעניין זה מוגש לכם קליפ קצר, מבית Skybrary.

המידע מוגש לצורך העשרה בלבד, מה שמחייב אותנו הוא מה שכתוב בספרות הרשמית של החברה והיצרן.

Downburst (SKYclip) | SKYbrary Aviation Safety

הכול בגלל סוללת ליתיום, 29.12.2022

מטוס מדגם A321, של חברת Ural Airlines הסיע להמראה, על מסלול 14R במוסקבה, כאשר סוללת גיבוי Power Bank שהייתה ברשותו של נוסע, החלה להתחמם והתפוצצה. הנוסע השליך את הסוללה על הרצפה, מה שגרם להתלקחות של חומרים ולעשן בקבינה. המטוס נעצר ממש לפני המחבר ממנו היו אמורים להתיישר והצוות ביצע פינוי חירום. האש כובתה, באמצעות מטפים, בתוך זמן קצר. איך הדברים היו נראים, אילו אותו אירוע היה מתרחש 5 דקות מאוחר יותר, כאשר המטוס היה אחרי המראה?

אחד הסיכונים הגדולים בתעשיית התעופה כיום הוא אש הפורצת כתוצאה מבריחת חום של סוללת ליתיום. זו צרה גדולה בכל מקום שזה קורה, בעיקר בתא המטען. הסוללה עצמה היא עצם קטן. לא היא שתפיל את המטוס, אלא אם היא תגרום לחומרים נוספים להידלק ולאש לצאת משליטה. את הסוללה עצמה אי אפשר לכבות, באמצעים של מטפי כיבוי, אלא רק באמצעות בידוד וקירור עם מים. את שאר החומרים אפשר בהחלט לכבות עם מטפים. ככל שהפעולות יבוצעו מהר יותר וביעילות, כך יקטן הנזק, תקטן הבהלה בין הנוסעים והצוות וניתן יהיה לצאת מהאירוע בנזק מזערי. על תקרית כזו שהתרחשה באוויר- באייטם הבא..

INCIDENT Passengers from Ural Airlines' plane evacuated after a passenger's power bank exploded – AIRLIVE

נחיתת חירום עקב אש בסוללת גיבוי, 30.12.2022

מטוס מדגם A321  של חברת Aurura הרוסית היה בשיוט, בדרכו מחברובסק (מזרחי רוסיה) לפטרופבלובסק (קמצ'טקה) כאשר התפתח אירוע של בריחת חום בסוללת גיבוי שהייתה ברשותו של נוסע. הצוות ביצע נחיתת חירום ביוז'נו סחלינסק (אין לי אחריות על שמות של מקומות ברוסיה) נחב"ש. לא ברור אם בוצע פינוי חירום, אולם נמסר כי שני נוסעים נפגעו משאיפת עשן.

Litium battery thermal event Incident Airbus A319-111 RA-73675, 30 Dec 2022 (aviation-safety.net)

מוות מיותר, 31.12.2022

מטוס מדגם Embraer ERJ-175, של חברת Envoy, היה בעמדת החניה, בשדה התעופה של מונגומרי, אלבמה, כאשר עובדת ניטול נשאבה לתוך אחד המנועים ונהרגה. האירוע בחקירה.

מעקב אחרי נתיב ההסעה של הטיסה הנכנסת מראה כי המטוס חנה בעמדת שרוול 4 בשדה (KMGM/MGM). זה די נדיר שמטוס עומד מונע בעמדת שרוול, אלא אם יש לו תקלת APU. ישנם פרסומים לפיו התאונה התרחשה אחרי שהמטוס נכנס לעמדה, כאשר הצוות המתין לחיבור מתח חיצוני, לפני כיבוי מנוע. אז הבחינו בנורית המעידה על דלת תא מטען קדמי פתוחה ומיד לאחר מכן כשל המנוע.

על כל עובד, בכל תפקיד, חלה חובת זהירות. לעיתים, בהיסח דעת, אנשים עושים דברים נמהרים, שעלולים לעלות להם בחייהם. לא מן הנמנע שאותה עובדת הייתה מצוידת באוזניות איכותיות, מה שהפחית בהרבה את הרעש שעושה המנוע הפועל. לשם כך יש "משואה" שאמורה לפעול כל עוד המטוס בתנועה או שהמנועים פועלים, כדי למנוע התקרבות לאזורים המסוכנים. RIP.

Accident: Envoy E175 at Montgomery on Dec 31st 2022, ground worker killed (avherald.com)

למה לחרוג ממגבלות? 1.1.2023

מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair המריא משדה התעופה של פודגוריצה LYPG (מונטנגרו) לכיוון סטנסטד (אנגליה). במהלך העזיבה הופיעה תקלת  Trailing Edge Flap Asymmetry. הצוות המשיך טיפוס לגובה 9,500, נכנס לריתוק, צפונית לשדה המוצא למשך 37 דקות ולאחר מכן טיפסו מזרחה, לגובה 21,000 רגל ופנו לנחיתה בסופיה. נחתו בשלום.

ברור לכולנו שאם יש תקלת אסימטריה במדפים בקיפול, אי אפשר להשלים את הקיפול ולמעשה אי אפשר להמשיך בטיסה כרגיל. הבד"ח כלל אינו עוסק בניהול הטיסה למעט הערה כי אין להשתמש בחישובי הדלק של ה-FMC עם מדפים כלשהם בחוץ. מטרת הבד"ח (Objective) הינה "לקנפג" את המטוס לנחיתה. במקרה דנן, כאשר המטוס אחרי המראה, מן הסתם מדובר בתצורה יחסית "חלקה" לנחיתה, מה שמגדיל את מהירות הגישה ואת מרחק הנחיתה באופן משמעותי (אכן, המטוס "חצה" מסלול במהירות מכשירית של כ-180 קשר).

כולנו מכירים את המגבלה הרשומה ב-FCOM לפיה אסור לטוס מעל גובה 20,000 רגל עם מדפים בחוץ. מדוע לטפס לגובה 21,000 רגל? אני לא מוצא לכך שום הסבר. נגיד שהנתיב לסופיה מחייב את זה (הוא לא), האם זה מצדיק חריגה ממגבלה? בהנחה שלא יכולים לנחות בשדה המוצא, שהוא יחסית קצר, לנחיתה עם תצורת מדפים מינימלית, במרחק לא גדול משדה המוצא יש לא מעט שדות, שניתן היה להגיע אליהם, בלי לטפס כלל (דוברובניק, ברינדיזי, בארי ועוד). לפי החישוב שלי המטוס לא עבר 230 קשר מכשירי בדרך לשדה המשנה.

Incident: Ryanair UK B738 at Podgorica on Jan 1st 2023, flaps asymmetry (avherald.com)

טעויות בכיול לחץ אזורי

בידיעונים אלה הובאו שני אירועים בהם צוותים כיילו QNH שגוי, מה שגרם להם לבצע גישות RNP מתחת לפרופיל הגישה. באחד המקרים הגיע המטוס לגובה 6 רגל מעל פני השטח, תוך כדי הליכה סביב, בלא קשר עין עם הקרקע. לאיגוד הטייסים הבינלאומי יש ועדה העוסקת בניתוח ומניעת תאונות (AAP), בה אני חבר. בכינוס הועדה, שהתקיים בשנת 2021 באיסטנבול, יזמתי דיון בנושא והצגתי נייר עבודה. הנושא נדון, במסגרת הועדה, בהמשך גם בוועדה לתכן ותפעול מטוסים (ADO) ובקבוצת עבודה לניהול בטיחות (SMWG) שגם בה אני חבר. בעקבות עבודת ועדות וקבוצות עבודה אלה, הוציא השבוע האיגוד הבינלאומי מנשר בטיחות בנושא. המנשר (ראו קישור) נותן רקע טכני והמלצות למניעת אירועים של כיול לחץ שגוי. ההמלצות לטייסים, מעבר להעלאת הנושא למודעות, הן פרוצדורליות באופיין. הן רק חלק מהמערכה, שכן על הרגולטורים שאחראים על בטיחות התעופה, בראשם ICAO, למצוא פתרון לנקודת תורפה בטיחותית זו.

כפי שכתוב בפתיח של המסמך, הוא נועד לצרכי בטיחות בלבד ובכל מקרה הוראות חברות התעופה והיצרנים הן המחייבות.

23sab01-incorrect-qnh-selection.pdf (ifalpa.org)

נחיתת חירום על אי באוקיינוס הפסיפי, 30.12.2022

מטוס מדגם B789  של חברת United היה בטיסה מלוס אנג'לס לסידני, כאשר נאלץ לבצע סטייה לנחיתת חירום באי פאגו-פאגו השייך לסמואה האמריקאית. הסיבה הידועה כרגע הינה חשד לנזילת שמן במנוע ימין (GEnx) שהביאה את הצוות לכבותו. משך הטיסה מהנקודה בה התחילה ההנמכה והסטייה מהנתיב, עד הנחיתה, היה כ-2:30.

האירוע הזה שווה מעקב. כידוע, לירידת כמות שמן אין הודעת EICAS ואין NNC. על כמות שמן נמוכה לא מכבים מנוע, רק על התראת לחץ שמן נמוך, שאינה כבית, כאשר סוגרים מצערת. צוות שחווה ירידת כמות שמן עקבית, ככל הנראה ישקול מה לעשות, כדי לקצר את זמן האוויר ולהגיע לנחיתה בטוחה לפני שלחץ השמן ירד ויאלץ אותו לכבות מנוע.

Incident: United B789 over Pacific on Dec 30th 2022, engine shut down in flight (avherald.com)

אנחנו גיבורים וחזקים, לא צריכים סיוע. 27.12.2022

מטוס מדגם B738  של חברת Ryanair היה בטיסה מבריסל לבוקרשט, כאשר הצוות זיהה נזילת דלק ממנוע ימין. הצוות הכריז PAN PAN וביצע סטייה לנחיתת חירום בבודפשט. בדרך ביקשו להיכנס לריתוק למספר דקות. הם ביצעו 4 סיבובים בסך הכול, כאשר הראשון היה תוך כדי הנמכה, לאחר מכן עוד שני סיבובים בגובה 6,000 לערך ולאחר הרביעי נכנסו לנחיתה. המטוס נחת בשלום, 40 דקות אחרי שעזב את גובה השיוט. בדרכם לנחיתה הצוות הודיע למגדל שאין להם צורך בסיוע על הקרקע.

אם צוות מגלה נזילת דלק במנוע (מזכיר שב-NNC של מטוסי 737 יש רק בד"ח לנזילת דלק ממנוע) עליו לכבות אותו. טיסה על מנוע אחד במטוס דו מנועי הינה מצב חירום, המחייב נחיתה בשדה המתאים הקרוב (במונחי זמן). אם הצוות צריך לבצע ריתוק (Racetrack) כדי להנמיך ליעד, זה דבר אחד. לבצע ריתוק לצרכים אחרים, כאשר Time is a factor… לא הכי מומלץ. לרוב, במצב של טיסה על מנוע אחד, הצוות יכריז MAYDAY. כאשר מטוס מגיע לנחיתה בחירום, שדה התעופה נערך לכך ומזניק, לכל הפחות, את שירותי ההצלה שלו, אם לא של כל הסביבה. לגבי "ויתור" על סיוע על הקרקע. לא ממש חכם וגם לא רלוונטי, כי שירותי הכיבוי ימתינו בכל מקרה. במצב של נזילת דלק, כל עוד יש זרימת אוויר על הכנף, בסביבתה ודרך המנוע, הסיכון שנזילה תוביל לאש הוא מצומצם יחסית. דווקא על הקרקע, נזילת דלק עלולה לפגוש חלקים חמים, הן של המנוע (גם אם כובה כמה דקות קודם) והן של בלמים או רכיבים אחרים. מאד כדאי להיעזר בליווי של שירותי ההצלה, אין לכך מחיר, אבל מחיר הטעות עלול להיות גבוה.

Incident: Ryanair B738 near Budapest on Dec 27th 2022, suspected fuel leak (avherald.com)

EFPM, 1.1.1978

אחד המונחים השגורים בפינו הינו Effective Flight Path Monitoring-EFPM. ניטור אפקטיבי של נתיב הטיסה על ידי אנשי הצוות.

בתחילת השנה האזרחית 1978, לפנות בוקר, המריא מטוס מדגם B742 של חברת Air India משדה התעופה של Mumbai מערבה, לכיוון דובאי. זמן קצר אחרי המראה המטוס תיקן ימינה אל הנתיב. אז אירעה תקלה באופק המלאכותי של הקברניט. כאשר זה יישר כנפיים, האופק המשיך להראות הטיה ימנית קלה. הקברניט הבחין בכך שמשהו לא בסדר, אולם המשיך להטיס על פי האופק שלו, מה שגרם לו להוסיף הטיה שמאלה. הן הקצין הראשון והן מהנדס הטייס הבחינו בכך שיש הבדל בין האופק המלאכותי של הקברניט, האופק של הקצין הראשון ואופק החירום, אולם לא הצליחו להעביר את המסר, בצורה אפקטיבית לקברניט. בגובה 2,000 רגל, מעל הים, ההטיה הלכה וגדלה, עד שהגיעה ל-108 מעלות, המטוס צלל אל הים והתרסק. כל 213 יושביו נהרגו. ועדת החקירה הגדירה את הסיבה המשוערת לתאונה:

פקודות היגוי אי-רציונאליות שנתן הקברניט, בעקבות חוסר מודעות מוחלט למצב המטוס, בעקבות תקלת אופק מלאכותי. הצוות כשל בהשגת שליטה באמצעות מכשירים אחרים. הקברניט כשל בקביעת מצב הטיסה של המטוס, בעזרת מכשירי הטיסה, לרבות אופק החירום. הקצין הראשון כשל בניטור מכשירי הטיסה ולא נתן לקברניט שום סיוע בקביעת מצב הטיסה.

עד כאן, בקצרה, סיפור התאונה הזאת. זו לא הייתה התאונה היחידה שהתרחשה בנסיבות דומות, היו עוד (לדוגמה-התרסקות מטוס מאותו דגם, של חברת Korean Airlines אחרי המראה מסטנסטד). המסר ברור. ניטור אפקטיבי של נתיב הטיסה, על ידי שני אנשי הצוות, תוך שימוש בכל המכשירים ובפרנויה קלה, עשוי להציל חיים, קודם כל את שלנו.

ASN Aircraft accident Boeing 747-237B VT-EBD Bombay-Santacruz Airport (BOM) (aviation-safety.net)

פינוי חירום בעקבות התראה על פצצה, 7.1.2023

מטוס מדגם A320 של חברת Jetstar היה בטיסת פנים ביפן כאשר התקבלה התראה על פצצה במטוס. הצוות החליט לבצע נחיתת חירום בדרך. הם לא הכריזו חירום (?), ונחתו בש"ת Chubu. הצוות ביצע פינוי חירום, באמצעות מגלשות, על מסלול ההסעה. נמסר על 5 נוסעים שנפצעו קל במהלך הפינוי.

מתברר כי ההתראה על הפצצה הגיעה למשרדי שדה המוצא 17 דקות לפני המראת המטוס, אולם הגיעה לצוות כשעה לאחר מכן בלבד.

לגבי הפעולות במצב של התראה על פצצה, יש לנו ב-OPS INFO בד"ח לזה. גם שם מוזכרת אפשרות של פינוי חירום באמצעות מגלשות, בנסיבות מסוימות. כדאי לעיין.

Incident Airbus A320-232 JA14JJ, 07 Jan 2023 (aviation-safety.net)