סיכום תעופה שבועי 7 נובמבר 2021
דיווח על תקרית והמשך טיסות
בשבוע שעבר, כאשר הבאתי כאן את סיפור התקרית של מטוס שנחת על המסלול ההופכי בהודו, התייחסתי לנושא של חובת הדיווח על תקרית חמורה והמשך ביצוע הטיסה או תכנית הטיסות. יש לציין כי אצלנו ב- OM A יש התייחסות מפורשת לנושא:
11.1.1 Flight Resumption after an Accident/Incident
After a Safety Occurrence, the crew and aircraft involved shall not be released to service until the Flight Operations Manager has given his approval and received authorization from the Chief Investigator, unless all of the following conditions are met:
- The event is not categorized as a serious incident / accident;
- The damage is exposed and concentrated and no additional concealed damage is suspected
הסעיף הנדון ב- OM A נכנס לספר, אחרי עבודת מטה באגף מבצעי אוויר, שהחלה בעקבות המלצה בדוח החוקר הראשי 33-18 (המראה בנתוני משקל שגויים).
הכתוב בסעיף זה, הוא שריר, קיים ומחייב, אבל כרגיל, יישומו תלוי במעורבים. אם תאונה היא אולי משהו די ברור (לא תמיד, יש עניין של גובה הנזק הכספי ויש מצבים שתקרית חמורה מוגדרת כתאונה בשלב מאוחר יותר) הטייסים המעורבים צריכים להבין מהי תקרית חמורה. הם צריכים להכיר את חובת הדיווח לחוקר הראשי של תקרית בכלל והדיווח המיידי כאשר מתרחשת תקרית חמורה ומה מטרתו. יש דוגמאות רבות של תקריות חמורות, שהטייסים המעורבים בהן לא הבינו את חומרתן בזמן אמת ו/או לא זכרו או לא הכירו את חובת הדיווח המיידי. בכך, לעיתים קרובות, אבד חומר רב ערך שנדרש לחקירה (CVR לדוגמא) אבל הטייסים המשיכו בתוכנית הטיסות, כאילו דבר לא קרה, למרות ההשפעה המנטלית האפשרית והצורך לתחקר את האירוע.
אין לצפות מכל טייס לזכור את רשימת הדוגמאות לתקריות חמורות על פי ICAO או תקנות הטייס של ישראל, לשם כך היא מופיעה בפרק Definitions ב- OM A. למרבה ההפתעה, כיבוי מנוע עקב חשד לנזילת דלק ונחיתת חירום, לא כלולה ברשימה. מדובר בדוגמאות לתקריות חמורות ולא ברשימה מלאה שאין בלתה. בכל מקרה, אם יש ספק, מן הראוי להחמיר ולדווח מיידית, לכל היותר יוחלט לאחר מכן שזו לא מוגדרת תקרית חמורה.
נחיתה על המסלול המקביל, 26.2.2019
מטוס מדגם B738 של חברת Aramco, נחת בשדה התעופה Al Wajh על מסלול ההסעה המקביל A. לא היו נפגעים ולא נגרם נזק.
איך זה קרה? מתברר כי המסלול הראשי (היחיד) 15 היה סגור, לתקופה מסוימת, לצרכי עבודות. באותה תקופה מסלול ההסעה המקביל A שימש לנחיתות וכונה 15T. אפילו יוצרה עבורו גישת RNAV. אלא מה, בינתיים, המסלול נפתח, מסלול ההסעה A קיבל "שנמוך" בחזרה לתפקידו המקורי והגישה היחידה שהייתה אליו בוטלה. כל זה קרה 10 ימים לפני התקרית. הצוות, ככל הנראה, לא הבין או לא קרא את ה- NOTAM כראוי וכך קרה שהתבלבלו, נחתו על מסלול ההסעה אחרי שביצעו את אותה גישת מכשירים שבוטלה.
שדה התעופה Al Wajh ממוקם על הגדה המזרחית של ים סוף, כ- 300 ק"מ דרומית/מזרחית משארם אל שייך. בשדה מסלול אחד- 15/33, באורך 3 קילומטר. ראו צילום בהמשך.
ה- NOTAM שפורסם עם פתיחת המסלול, ארוך ומלא פרטים (ראו בקישור). הכול נכון, הכול חשוב, אבל לפעמים מרוב פרטים מחמיצים את העיקר (זה שהמסלול פתוח), למרות שהוא כתוב בשורה הראשונה.
הפרט הזה חושף בעיה שעולם התעופה מתמודד איתה, כבר מספר שנים (גם אנחנו, כל טיסה) והיא כמות ואיכות הנוטאמס. תקופת הקורונה הוסיפה עוד המון כאלה. מתבצעת עבודה, בראשות ICAO ובשיתוף גורמים נוספים להפחתת מספר הנוטאמס. בינתיים אנחנו חיים עם מה שיש וצריכים לברור את העיקר מהטפל.
עוד בעיה- לייצר גישות מכשירים זמניות לוקח זמן, אבל הן נכנסות לבסיס הנתונים מבעוד מועד, לפני מועד הפעלתן. להוציא אותן לוקח זמן וזה תמיד יקרה אחרי שהן כבר בוטלו בנוטאם. הדבר עלול ליצור בלבול אצל צוות הטיסה, כמו שאכן קרה. כרגיל- Vigilance.
https://avherald.com/h?article=4efa6a9f&opt=0
אבדן דיחוס והנמכת חירום, 30.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Royal Air Maroc היה בטיסה מג'נבה לקזבלנקה, בשיוט בגובה 39,000 רגל. לקראת תחילת ההנמכה ליעד, התרחשה בריחת דיחוס. הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל ולאחר מכן המשיך לנחיתה ביעד. הנמכת החירום ארכה 8 דקות, שיעור הנמכה ממוצע מעל 3,600 רגל לדקה.
אינני יודע האם הייתה בריחת דיחוס מהירה או הדרגתית, זה לא מצוין בדיווח. מה שאני כותב זו ספקולציה בלבד. לא פעם מתרחשות תקלות של בריחת דיחוס, במטוסי 737 (גם אחרים) בתחילת ההנמכה. כאשר המטוס נמצא בגובה השיוט, המערכת הפניאומטית מספקת לחץ אוויר לקבינה וגובה הקבינה מווסת בעזרת ה- Outflow Valve. לעיתים יש במערכת ספיקה נמוכה מעט והשסתום נמצא ממש קרוב לסגור לגמרי. זה לא דבר שבודקים בטיסה, כל עוד הכול בסדר, אבל זו תופעה המתרחשת במקרים של ספיקה נמוכה או בריחת אוויר כאשר האזור המדוחס לא אטום כראוי. כאשר סוגרים מנועים להנמכה, יש ירידה בלחץ האוויר היוצא מהמנוע. לשם כך, מערכת הדיחוס לוקחת אוויר מאזור אחר במדחס של המנוע. במטוס 737- בשיוט ובמצבים של כוח גבוה- LOW STAGE- דרגה 5 של המדחס. במצבים של כוח נמוך- HIGH STAGE דרגה 9 של המדחס. כאשר, מסיבה טכנית, תקלה או כל סיבה אחרת, המערכת, באחד הצדדים (כי אין קשר ביניהם) לא תעבור ל- HIGH STAGE, הקבינה עלולה להתחיל לטפס. מזכיר שגם ככה, כאשר טסים בגובה 39,000 רגל, במטוס 737, גובה הקבינה הוא באזור 7,500 רגל, ככה שבריחה קלה עלולה להבהיל את הצוות.
במטוס 737 יש שני סוגים של תקלות בריחת דיחוס. בריחת דיחוס הדרגתית ומהירה. לתקלה הראשונה יש בד"ח המכונה: AUTO FAIL or Unscheduled Pressurization Change . למצב של בריחת דיחוס מהירה יש בד"ח אחר- CABIN ALTITUDE WARNING or Rapid Depressurization. מטרת שני הבד"חים להשתלט על הקבינה. משניהם ניתן להגיע לבד"ח של הנמכת חירום, אם הצוות מחליט שזו לא נשלטת. לעיתים צוותים (לא מתייחס ספציפית לתקרית הנדונה, כי אני לא דובר מרוקאית ולא דיברתי עם הצוות) מזהים שהקבינה מטפסת והולכים ישירות לבד"ח של בריחת דיחוס מהירה, גם אם התנאים לביצועו לא קיימים בפועל (תכלס- התראת גובה קבינה). זו עלולה להיות סוג של התניה, שכן נדיר שמתאמנים על תקלה של בריחת דיחוס הדרגתית. בכל מקרה, אם המערכת האוטומטית תקינה, עושה את עבודתה וסוגרת את ה- Outflow Valve, לא יעזור הרבה, הקבינה תמשיך לטפס ולעיתים לא יהיה מנוס מהנמכת חירום, תלוי כמובן בקצב עליית גובה הקבינה והאם הצוות סבור שהיא תעבור גובה 10,000.
לגבי הנמכת החירום עצמה. שיעור ההנמכה שבוצע כאן, בממוצע 3,625 רגל לדקה, על פניו לא נראה מרשים, אבל תאמינו לי שהוא בהחלט כן. יש לזכור שבהתחלה לוקח זמן מה להוריד את האף ולבנות את המהירות. לפי אתרי מעקב טיסות, ההנמכה בוצעה במהירות גבוהה, מה שמעיד, כנראה, על כך שלא היה נזק מבני. אחרי הורדת האף, במהלך ההאצה, שיעור ההנמכה נבנה עד שהוא מגיע לשיא, כאשר המטוס במהירות המרבית ועם מעצורי אוויר בחוץ. לאחר מכן שיעור ההנמכה הולך ויורד בחזרה. גם לקראת גובה 10,000 שיעור ההנמכה יורד מאד. בסך הכול, כל מה שמעל 3,000 רגל לדקה, זה סביר מאד. יש לזכור שהמטרה הינה להגיע לגובה 10,000 די זמן לפני שתם החמצן במסכות של הנוסעים. ככל שמנמיכים מגובה השיוט ובפרט מתחת לגובה 25,000, הסיכון לנוסעים ולצוות, הולך וקטן.
עוד טיפ קטן שקיבלתי פעם, אחרי שמאמן סימולטור אמריקאי של בואינג, שם לנו Freeze אחרי בריחת דיחוס- לפני שמתחילים לצלול, כדאי להציץ ב- TCAS לראות שלא צונחים על מטוס אחר. לא כתוב בבד"ח אבל זו אוויראות וזה חשוב.
Incident: RAM B738 near Casablanca on Oct 30th 2021, loss of cabin pressure (avherald.com)
שפשוף זנב בהמראה, 31.10.2021
מטוס מדגם B737-900BBJ, בבעלות ממשלת כווית, המריא על מסלול 12 בשדה התעופה Prestwick שליד גלזגו, סקוטלנד, לכיוון ברמינגהם. במהלך הרוטציה, מגלש הזנב של המטוס השתפשף במסלול. איך יודעים? כי יש סרטון, ברזולוציה גבוהה, שבו האירוע מתועד. המטוס, בכל מקרה, המשיך ליעד ונחת בו בשלום. השיוט התבצע בגובה 23,000 רגל, ככל הנראה עקב אורך הטיסה. לא נכתב האם יש נזק ממשי למטוס (כנראה שלא) אבל המטוס חנה בברמינגהם 3 ימים (ככל הנראה בהמתנה, ללא קשר לתקרית).
המטוס שימש את מנהיג כווית, לצורך השתתפות בוועידת האקלים שנערכה בשבוע שעבר בגלזגו. יש להניח שהייתה צפיפות בחנייה והמטוס נאלץ, יחד עם אחרים, להמתין בשדה אחר.
כמה מילים על שפשוף זנב. ישנם מטוסים רגישים לשפשופי זנב, ביניהם מטוס B737-900. לרוב המטוסים הרגישים יש מגלשי זנב. כשלוקחים גוף של מטוס, שפותח בשנות ה- 60, משנים אותו ומאריכים אותו מעת לעת, הוא הופך להיות רגיש, גם לשפשופי זנב. היצרן דואג להקטין את הסיכון באמצעות משטר מהירויות בהמראה ובנחיתה וגם בעזרת מגלש זנב (Tail Skid), שנועד לספוג את המכות הקלות, לפני שהן מגיעות לגוף המטוס. פגיעה ממשית בגוף עלולה להיות צרה גדולה. במטוסים מתקדמים יותר, בפרט מטוסי FBW, יש אמצעים נוספים, כגון מערכת התראה ומיתון פקודות הגה הגובה, למניעת הרמת אף גבוהה מדי.
סטטיסטית, יותר שפשופי זנב מתרחשים בנחיתה, אז גם הנזק לרוב גדול יותר, בפרט אם המטוס נוגע קודם עם הזנב. האמת שהמילה Strike היא יותר "מכה" אבל אנחנו מכנים זאת "שפשוף". ב- FCTM יש דיון שלם בנושא, לא אחזור על כולו, מומלץ לעיין מעת לעת. יש כמה גורמים שעלולים להביא לשפשוף, כמו זה שקרה בתקרית הזו. ביניהם: משקל ואיזון, חישובי ביצועים, טעות בקיזוז, תצורת מדפים, טכניקת המראה.
לפני מספר שנים ביצעתי תחקיר פנימי לאירוע שפשוף זנב במטוס 737-900 של אל-על, בפאריז. דומה מאד, גם שם השפשוף היה רק במגלש הזנב. המטוס אז המריא במדפים 1, בתנאי רוח חזקה ומשבית, עם רכיב צולב. לקראת הרוטציה ניתנו פקודות מעט מוגזמות בהגאים במישור הגלגול, כך שהמחבלים היו חלקית בחוץ. הדבר גרם לפגיעה בעילוי ועיכב את הניתוק של המטוס מהמסלול. במהלך התחקיר ביצענו סקירה סטטיסטית על המראות בצי 737, בדגמי 800-900 ומצאנו כי באחוזים גבוהים למדי של המקרים טייסים המריאו עם סטיק יותר מדי בצד ועם מחבלים חלקית בחוץ. מדובר בטכניקת המראה לא נכונה, מנוגדת לספרות ומסוכנת.
לעומת הצוות הכוויתי, הצוות של אל-על זיהה את השפשוף וחזר מיד לנחיתה. אחרי נחיתה התברר שמדובר בשפשוף שטחי, תדלקו והמשיכו לנתב"ג, שם תוקן המגלש. בזמן אמת אין לצוות דרך לדעת מה היקף הנזק. חובה עליו להימנע מבניית דיחוס, מחשש לנזק מבני. לפיכך אין, למעשה, אפשרות להמשיך בטיסה. האם הצוות של המטוס הנדון לא זיהה את השפשוף? יתכן. עוד דבר שיתכן הוא שצוות של מטוס ממשלתי נתון בלחצים מבצעיים שונים מאלה שיש למטוסים מסחריים בקו. איזה "פרצוף" יש לטייס מטוס שכזה, שהוא ייאלץ לחזור לנחיתה, כאשר ראש המדינה שלו על המטוס (במקרה זה כנראה שלא)? אם נלך הלאה, באותו כיוון, אילו לחצים מבצעיים יש לטייס מטוס כזה, כאשר ראש המדינה נמצא עליו והוא מגיע למינימה ולא מגלה קשר עין? או… שיש לו תקלה לפני התנעה והוא צריך לצאת MEL ולא בדיוק ברור אם זה אפשרי? נכון שמטוסים מסוג זה מופעלים על פי פרקים שונים בתקנות מאשר מטוסים מסחריים, אבל המטוס הוא מטוס, הבד"ח בד"ח וה- MEL, בעקרון זהה..
INCIDENT Kuwait Government Boeing 737BBJ suffered tailstrike on departure in Glasgow – AIRLIVE
עישון פסיבי, 17.11.2017
לעיתים אנחנו מסיעים, או עומדים בהמתנה, אחרי מטוס ש"מעשן". מתברר שלגזים הנפלטים ממנועי המטוס עלולות להיות השפעות מזיקות. את זה חווה על בשרו צוות של מטוס A320 של חברת Vueling. המטוס עמד בעמדת המתנה, בג'נבה, במרחק קצר אחרי Cessna Citation. כבר במהלך ההמתנה הצוות חש בריח של גזי הפליטה של המטוס שלפניהם, אבל לא ייחסו לכך חשיבות מיוחדת. הם אף שוחחו על כך אחרי המראה. עם הגעה לגובה השיוט, שני אנשי הצוות חשו ברע, חבשו מסיכות וביצעו סטיה למרסיי.
נחתו בשלום, עם המסכות על הפנים. החקירה העלתה מספר סיבות אפשריות להרעלת האוויר, ממנה סבלו הטייסים. אחת מהם הינה אוויר מזוהם שהגיע ממערכת ה- BLEED. יש לציין כי בקבינה לא הורגש כל ריח חריג. הסיבה השנייה הינה גזי הפליטה של המטוס שעמד לפניהם. גם ועדת החקירה לא קבעה באופן מוחלט וגם אני לא יכול לקבוע האם מדובר אכן בהשפעת גזי הפליטה, אבל בכל מקרה- כדאי לשמור מעט מרחק ממטוסים שלפנינו, גם לשלמות המנועים וגם לטובת איכות האוויר בתא.
A320, en-route, north of Marseilles France, 2017 – SKYbrary Aviation Safety
פגיעת ברק
לקראת החורף הממשמש ובא, קצת חומר לגבי פגיעות ברקים, מבית היוצר של חברת בואינג (ראו בקישור).
בגדול- פגיעות ברקים עלולות להתרחש בכל סוג מטוס ונזק יכול להיות אפסי ומצד שני כזה שידרוש תיקונים משמעותיים. מכת ברק עלולה להיות בעצמה של 1 מיליון וולט או זרם של 30,000 אמפר (זה הרבה..). שכיחות פגיעות הברקים מושפעת ממספר גורמים, ביניהם האזור הגאוגרפי ומספר הפעמים בהם המטוס עובר דרך הגבהים הנמוכים, בעזיבה או בהצטרפות לנחיתה. לדוגמא- באזור קליפורניה יש בממוצע 10 סופות ברקים בשנה, כאשר באזור פלורידה יש 100. באזורים הסמוכים לקו המשווה יש שכיחות גבוהה יותר של סופות ברקים.
מעקב סטטיסטי אחרי פגיעות ברק מראה כי רובן המוחלט מתרחש בתוך ענן (96%), מיעוט קטן (3%) מתחת ואחוז שולי מעל או בין עננים. רוב פגיעות הברק קורות כאשר יש מי גשם בענן וסמוך לטמפרטורת הקיפאון. אותם תנאים המאפשרים אגירת מי גשם בענן, תורמים גם להיווצרות המטען החשמלי של הברק. אף כי יש קשר בין היווצרות ברקים ומשקעים, יש מקרים בהם ברקים פוגעים במטוסים עד 5 מייל ממרכז הענן והיו אף מקרים רבים בהם טייסים דיווחו על פגיעות ברק לא באזור של סופת רעמים.
הגבהים בהם השכיחות הגבוהה ביותר הם בין 5,000 רגל ל- 15,000 רגל. הסיכון לפגיעה יורד משמעותית מעל 20,000 רגל.
ברקים לרוב יפגעו בקצוות של המטוס- האף, קצות כנף, מייצב כיוון. רמת הנזק משתנה בהתאם לעוצמת הפגיעה, נקודת הכניסה ונקודת היציאה. יש לזכור כי המטוס נע במהירות, כך שלאורך הזמן הקצר בו הברק פוגע במטוס, מיקום הפגיעה והיציאה עשויים להשתנות וזה לא בהכרח נקודתי, אלא שורה של נקודות פגיעה.
יש הבדל בין סוגי מטוסים שונים, בעמידות מפני פגיעות ברקים. מעטפת מתכתית (אלומיניום) של מטוסים עבה מספיק כדי למנוע חדירה של הברק אל החלל הפנימי ואף למנוע את מרבית הנזקים הפוטנציאליים למערכות. היא גם מוליכה חשמל בצורה טובה, כך שהברק פוגע בצד אחד ויוצא מצד שני, לרוב ללא נזק ממשי. חומרים מרוכבים מהם בנויים מטוסים מודרניים, אינם מוליכים טוב, כך שפגיעת ברק עלולה לגרום לשריפת החומר. לשם כך מותקנים על הגוף ציפויים מוליכי חשמל, האמורים לתת מענה לכך. גם אופי הנזק שונה. ראו סרטון מצורף.
ברק עלול להשפיע לא רק על המטוס ומערכותיו, אלא גם על הטייסים, צוות הקבינה והנוסעים. הטייסים עלולים ללקות בסנוור חזק מאז, כאשר ברק פוגע בחרטום.
המאמר אינו מתייחס לטכניקות ההימנעות מפגיעות ברק, גם בספרות אין הנחיות לכך. הספרות מתייחסת לצורך להימנע מכניסה לעננים פעילים, בעזרת המכ"מ (גם בעין, אם אנחנו בתנאי ראייה). יש הנחיות ב- OM A פרק 8, איזה מרחק צריך לשמור מאיזו צלמית על המכ"מ, מתחת ומעל גובה 20,000 רגל. הסיכון אינו בהכרח ברקים, אלא גם ואולי בעיקר חיתחות, אבל אם נימנע מכניסה, בהתאם להוראות, גם הברקים לא יכו בנו.
מה עושים אם כבר "חטפנו"? תלוי. אם יש נזק למערכות, או אחר, על הצוות לשקול האם להמשיך בטיסה או לחתוך לשדה משנה לצורך תיקונים. על הקרקע- לפתוח תקלה. לא פחות חשוב- להרגיע את הנוסעים והצוות.
כל זה מתייחס לפגיעות ברק באוויר. על הקרקע זה סיפור אחר. יש ציוד ליד המטוס, יש חיבור למתח חיצוני, יש תדלוק. ישנם שדות בהם יש מערכות התרעה על סופות ברקים (HKG לדוגמא) וכל פעילות בסמוך למטוס מופסקת, לרבות השארת הנוסעים במטוס, עד אחרי הפסקת ההתרעה. קרו מקרים, גם במקומותינו, בהם עובדים ששהו בצד המטוס נפגעו ממכות ברק, לעיתים ישירות ולעיתים דרך כבל האוזניות.
Lightning Strikes: Protection, Inspection, and Repair (boeing.com)
חיבור הפוך, 17.10.2019
מה קורה כשמחברים חיווט של חיישני מערכת אנטי סקיד הפוך? במקרה הטוב, הגלגלים מתפנצ'רים. במקרה הפחות טוב, נגרמת תאונה קטלנית והמטוס ניזוק קשה. זה מה שקרה, לפני שנתיים, למטוס SAAB 2000 כאשר נחת בשדה התעופה Dutch Harbor של Unalaska. המטוס, שנשא 38 נוסעים ו- 3 אנשי צוות, נחת על מסלול 13 בשדה, "גמר מסלול" ונטה לכיוון הים. בתאונה נהרג נוסע אחד ואחד נפצע קשה.
ועדת החקירה של NTSB מצאה כי כן הנסע השמאלי עבר שיפוץ אצל היצרן, לפני טיסה זו. במהלכו חוברו חוטי החיישנים של מערכת ANTI SKID הפוך. הדבר גרם לפיצוץ של צמיג אחד ושחרור לחץ בשני צמיגים אחרים.
ועדת החקירה מצאה מספר גורמים תורמים:
תכנון לקוי של צמת החוטים, כך שלא מנע טעות אנוש
העובדה ש- FAA לא לקחו בחשבון את מרווחי הבטיחות הנדרשים (RSA) כאשר אישרו לחברה להפעיל מטוס מדגם זה לשדה זה
החלטת הטייסים לנחות על מסלול זה, כאשר רוח הגב הייתה מעל מגבלת היצרן
העובדה שהחברה לא יישמה את מדיניות השדות המיוחדים שלה עצמה ואפשרה לקברניט לא מנוסה בשדה ועל המטוס ככלל (20,000 ש"ט, אבל רק 101 על המטוס), לתפעל את הטיסה לאחד השדות הקשים ברשת שלה
כידוע, תאונה היא תוצאה של שרשרת כשלים גלויים וכמוסים (בממוצע 7). אז אילו הקברניט היה מנוסה דיו, אולי היה חותך ולא נוחת עם רוח גב מעל המגבלה, מה שלא היה מביא לידי מבחן את מרווח הבטיחות המצומצם ואולי, רק אולי, המטוס היה מצליח לעצור על המסלול, למרות הבעיה במערכת הבלמים. כל מה שצריך זה חסם אחד (או אדם אחד…) שיעשה את עבודתו. כפי שאנחנו רואים- כל הכשלים היו בגורם האנושי, החל מתכנון המערכת, ההתקנה של החוטים, פיקוח לקוי, קבלת החלטות וכיוצא באלה.
שדה התעופה Dutch Harbor שנמצא בקצה הדרום מערבי של אלסקה, כולל מסלול אחד- 13/31, באורך 1,372 מטר בלבד. למסלול 13 יש גישת MLS. למסלול 31 אין גישת מכשירים. לשני הצדדים יש VASI, אבל לגבי מסלול 31 מצוין כי הוא מוגבל ל- 1.4 מייל עקב הר שנמצא ממול. עצם העובדה שיש VASI מעידה על כך שאפשר לנחות על המסלול, אבל מדובר על גישת ראייה, מאד מוגבלת ולא בטוח (אני לא מכיר) שהיא מתאימה למטוס מדגם זה. בזמן התאונה הראות הייתה בין 5 ל- 10 מייל ובסיס הענן היה מעל 3,000 רגל.
למה הקברניט החליט לנחות על מסלול 13 עם רוח גב חזקה? כל התנאים הללו מציבים בפני קברניט דילמה. מצד אחד מדובר ב- HUB החברה, כך שהוא מאד רוצה לנחות, מצד שני התנאים לא ממש מאפשרים.
5G
פריסת רשתות סלולריות תומכות 5G בעולם ובפרט בארה"ב נמצאת בתאוצה. תחום התדרים של המערכת הינו 3.7 עד 3.98 GHz. תחום התדרים בו עובדים מדי הגובה האלקטרוני של המטוסים הינו 4.2-4.4 GHz. יש חשש כי משדרים רבי עוצמה של רשת 5G יגרמו להפרעות למדי גובה אלקטרוני. ה- FAA מתכוונים להוציא בקרוב הוראות בנושא, העלולות להגביל שימוש בגישות המתבססות על מד גובה אלקטרוני. בקנדה, הרשויות הגבילו, מראש, את הפריסה של משדרי 5G באזורים של שדות תעופה ראשיים.
FAA To Take Regulatory Action Over 5G Altimeter Interference – AVweb
מי מפקח על הרגולטור?
בארה"ב ה- FAA כפוף למשרד התחבורה DOT. המשרד מפקח על ה- FAA. לאחרונה הוציא המפקח הכללי של משרד התחבורה האמריקאי דוח על פיו ה- FAA לא פיקח כראוי על חברת American Airlines ואפשר לחברה להטיס מטוסים שלא היו בהכרח כשירים לטוס.
בארה"ב יש נוהל, על פיו בכל תקלה, על החברה לבצע בדיקה של "סיבת השורש" שהביאה לה, לבצע ניהול סיכונים ולנסות לפתור אותה ובכך להקטין את הסיכון לתקלות חוזרות. מתברר כי מפקחי ה- FAA (כך נטען בדוח) לא פיקחו כראוי על התהליך, מכיוון שחלקם לא הוכשרו לכך וחלקם לא הוכשרו כלל, לעניין זיהוי סיבות שורש וניהול סיכונים. כך, באחוזים ניכרים של המקרים, הם קיבלו את הסברי החברה ולעיתים אף "סגרו" תיקים בטרם החברה פתרה את התקלות.
FAA Oversight of American Airlines Safety Programs Is Insufficient (businessinsider.com)
התרסקות אחרי המראה, 2.11.2021
מטוס מדגם Antonov An-26, לא ברור בדיוק של איזו חברה, התרסק מיד אחרי המראה, בסמוך לשדה התעופה Juba בדרום סודן. כל 5 יושביו נהרגו. המטוס נשא מטען של 28 חביות של דיזל.
חקירת האירוע בתחילתה ולא ברור כלל אם נדע מה היה שם. מהניסיון- לעיתים קרובות, באזורים אלה, מטוסים מועמסים מעל המשקל המרבי, או ללא הקפדה על איזון או לא קשורים כראוי. המחיר- כבד.
Crash: Euro AN26 at Juba on Nov 2nd 2021, lost height after takeoff (avherald.com)
התרסקות בהליכה סביב, 3.11.2021
מטוס מדגם An-12 של חברת Grodno ביצע טיסת מטען ל- Irkutsk. במטוס היו 5 אנשי צוות ו- 4 מלווי מטען. במהלך גישה למסלול 30, הצוות הודיע על הליכה סביב, עקב מזג אוויר. מיד לאחר מכן אבד עם המטוס הקשר והוא התרסק. כל יושביו נהרגו. MAK פתחו בחקירה. אחד הכיוונים הנבדקים הינו איבוד שליטה עקב התקרחות באזור מייצב והגה גובה, עקב Freezing Rain.
בהצלחה לחוקרים, בניסיונם לאתר התקרחות אחרי שהמטוס בער. עוד סיבה בגינה מטוסים מתרסקים במהלך הליכה סביב זו אשליה סומטוגרבית (Somatogravic illusion). אשליה זו מרחשת כאשר המטוס מאיץ. במידה והטייס מסתכל החוצה (מה שעלול לקרות אם עוד מחפשים קשר עין) והמנועים נפתחים להליכה סביב, התחושה של הטייס הינה כי המטוס מרים אף, הרבה יותר ממה שבאמת קורה. התגובה הינה דחיפה בסטיק. מה שצריך לעשות זה להיצמד למכשירים. תאונת Fly Dubai ברוסטוב מיוחסת לתופעה זו. סרטון המתאר את התופעה, בקישור השני.
Crash: Grodno AN12 at Irkutsk on Nov 3rd 2021, impacted terrain on go around (avherald.com)
Aviation – Sensory illusions, amazing and helpful video! RIP Kobe 🏀 – YouTube
אבדן שליטה בטיסה, 14.10.2021
מעטים המקרים בהם מישהו קולט תקרית של LOC-I בווידאו. המקרה המדובר אירוע בדרום אפריקה, במהלך טיסת הצנחה. המטוס שממנו צנחו היה Beechcraft C90 King Air. במטוס היה טייס אחד ו- 15 צנחנים. המטוס טס במהירות נמוכה, עם מדפים, בגובה 16,000 רגל.
שישה מהצנחנים יצאו מהמטוס ונאחזו במעקה חיצוני מעל הדלת. אחרי שהתייצבו מחוץ לדלת, הם קפצו. מיד לאחר קפיצתם המטוס איבד שליטה, הזדקר, הסתחרר ועבר בתוך הדבוקה. במהלך הצלילה נראה מרחוק משהו נפלט מדלת המטוס, יתכן שזה עוד צנחן שניצל את הציוד שעליו כדי להימלט. המטוס נחת בשלום.