07/08/2022
ידיעון בטיחות טיסה 16-22
פגיעת כנף בשלט בהמראה, 10.4.2019
מטוס מדגם A321 של חברת American Airlines המריא על מסלול 31L בניו יורק, מתוך מטרה להגיע ללוס אנג'לס. בתא ישבו קברניט וקצין ראשון ותיקים ומנוסים, בני 58. מזג האוויר היה נאה והרוח המדווחת הייתה 330/15 (15 מעלות מימין, בפועל, הרכיב היה מעט יותר צולב). לקראת הניתוק מהמסלול המטוס החל לסטות שמאלה, כיוון האף הגיע ל- 290 (25 מעלות שמאלה מכיוון המסלול). במהלך הניתוק המטוס נכנס להטיה שמאלית גדולה. קצה הכנף השמאלית פגע בשלט ציון מרחק בצד המסלול. המטוס הצליח לנתק ולטפס. הנוסעים וצוות הקבינה הבחינו בנזק שנגרם לכנף השמאלית. הצוות החליט לחזור לנחיתה בקנדי. נחתו בשלום.
ועדת החקירה של ה- NTSB פרסמה לאחרונה את דוח החקירה. המסקנה שלהם כי הסיבה המשוערת לתאונה הינה תפעול המטוס על ידי הקברניט:
The captain’s excessive left rudder pedal input during the takeoff ground roll, which caused a large heading deviation and a left roll upon rotation that resulted in the left wingtip striking the ground.
מדובר במטוס שבעקרון היה קרוב להתרסקות מפוארת, אבל ה- NTSB טרחו להקדיש לתאונה זו דוח חקירה שמחזיק 12 עמודים בלבד. הדוח מנתח טכנית את הנתונים לגבי השימוש בהגאים, הן על ידי הקברניט והן על ידי הקצין הראשון. התנהגות המטוס נבדקה עלי ידי חברת Airbus ונמצאה תואמת את הפקודות שניתנו להגאים, כאשר הפקודה המשמעותית ביותר הייתה הכנסת רגל שמאל עד הסוף לקראת הניתוק. חברת התעופה ביצעה ניתוח של נתוני עשרות אלפי המראות דומות וההמראה הזו הייתה חריגה, בכל קנה מידה, בנוגע לשימוש בפקודות היגוי להגה הכיוון, הכמות ומשך הזמן של הכנסת הרגל.
מה חסר לי בדוח? ניתוח הגורם האנושי. מוסבר יפה מאד מה קרה, אבל אין מילה אחת למה. שני הטייסים תוחקרו בטלפון ויוצגו על ידי עורך דין מטעם האיגוד. כל פרטי התשאול, מפורטים ב- Docket. אין ניתוח.
מה בסופו של דבר קרה? במטוסי Airbus ההנחיה הינה למזער את השימוש בסטיק לצורך התמודדות עם רוח צד (בבואינג זה לא שונה בהרבה), כדי למנוע יציאת מחבלי זרימה. ההתמודדות הינה בעיקר בעזרת הרגליים, בהתחלה בסיוע היגוי הקרקע ולאחר מכן הגה הכיוון. הרוח, כזכור, הייתה מימין. הקברניט השתמש ברגל שמאל, אבל טען שהוא חש מעט התנגדות (הערה- נתוני ה- DFDR מראים כי הרגל לקראת הניתוק הייתה כמעט עד הסוף בפנים). עם עליית המהירות לכיוון הניתוק, הקברניט הבחין שהמטוס מתחיל לסטות שמאלה (הרגל בפנים.. זוכרים?) והבין שהוא צריך לנתק מהמסלול. עם המשיכה בסטיק, למעשה מה שקרה זה שכנף ימין, הקרובה לרוח, החלה להתרומם והמטוס התחיל לסבסב שמאלה ולהחריף הטיה שמאלה. במהלך שניות בודדות הקברניט והקצין הראשון, נתנו פקודות היגוי להרים אף, לגלגל ימינה, פקודות עם הרגליים. בתוך כך המטוס פגע בשלט.
עניין בסיסי של השפעת הגאים. כל עוד המטוס היה עם "שלוש נקודות" על הקרקע, מהירות נמוכה, הרגל השפיעה, באופן מוגבל. עם ההאצה ההשפעה גדלה ואף המטוס החל לסטות שמאלה. ברגע שהקברניט החל למשוך והמטוס החל לנתק, הכנסת הרגל גרמה לסבסוב שמאלה והרמת כנף ימין, עד הטיה של 37 מעלות.
לא אכביר במילים, מי שרוצה להיכנס לפרטים, מוזמן, דרך הקישורים. רק דבר אחד. ברוב מוחלט של המקרים אין שום צורך בפקודות הטסה קיצוניות, לא עם הרגליים ולא עם הידיים. התמודדות עם רוח צד דורשת מעט רגל ומעט מאד סטיק לרוח, אם בכלל (שלא יצאו הספוילרים). הסטייה מהנורמה תבוא לידי ביטוי במעבר ממצב קרקע למצב אוויר. יש טייסים שנוהגים להטיס בתנועות חריפות מתחלפות. לא כך מטיסים בתעופה אזרחית (ובכלל). בימי ה"פוגה" העליזים, היינו מדגימים לחניך איך יושבים במבנה מכונס, בוחשים בהגאים עד סוף המהלך והמטוס לא זז כמעט. אין בזה שום טעם. תנועות עדינות ומדודות. זה כל מה שצריך.
פינוי חירום עקב התראה על פצצה, 20.7.2022
מטוס מדגם A321 של חברת Wizzair היה בדרכו מבארי לקרקוב, כאשר התקבלה התראת פצצה. הצוות החליט לסטות לנחיתה בבודפשט (שדה הבית). המטוס נחת בשלום והסיע לעמדת החניה. מכיוון שהמדרגות לא המתינו למטוס והתמהמהו, הקברניט הורה על פינוי חירום, באמצעות מגלשות. בתהליך נפצעו קל 6 נוסעים.
מה עושים אם יש התראת פצצה/ חפץ חשוד במטוס? ראשית- המקור. התראת פצצה לרוב תתקבל ממקור חיצוני, חפץ חשוד זה משהו שיימצא במטוס ולא יזוהה. יש לנו ב- OPS INFO בד"ח, שמכסה את מרבית האופציות. הבד"ח מנחה לעיין גם בפרק 10 ב- OM A בו גם כן יש הגדרות והנחיות. הבד"ח ארוך ויש בו מספר צמתי החלטה. בסופו של דבר, כאשר המטוס נעצר על הקרקע, על הצוות להתחיל בפינוי נוסעים מסודר, באמצעות מדרגות/ שרוול (הפעם מותר לנוסעים לקחת את חפציהם). במקרים קיצוניים, בהם אין שרוול ואין מדרגות זמינות, יש להשתמש במגלשות ולבצע את בד"ח פינוי חירום.
Accident: Wizz A21N at Budapest on Jul 20th 2022, evacuation after bomb threat (avherald.com)
מה קורה כאשר כבר נשמע פיצוץ? 24.7.2022
מטוס מדגם A320 של חברת Vueling יצא לטיסה מברצלונה לברמינגהם. עוד על הקרקע החל עשן להתפשט בקבינה. צוות הקבינה נכנס לבהלה. דיילים רצו לכיוון תא הטייסים ועדכנו את הצוות על האירוע. בשלב מסוים נשמע פיצוץ בחלקו האחורי של המטוס. הקברניט ואחריו מרבית אנשי הצוות ברחו החוצה מהמטוס והותירו מאחוריהם את הנוסעים ההמומים ואיש צוות קבינה אחד. לא היו נפגעים באירוע. לא ברור כרגע מה היה מקור העשן והפיצוץ ואם נגרם נזק למטוס. לא ברור גם עד כמה הסיפור הזה אמיתי, אבל הוא פיקנטי בכל מקרה..
Pilot Was First to Flee the Plane After Hearing a Loud Explosion (businessinsider.com)
כיבוי מנוע בטיסה עקב ירידת כמות שמן, 21.7.2022
אל תאמינו לכותרת… התקרית הזו אירעה לפני פרסום הידיעון הקודם, אולם היה חשוב לי לקבל תמונה יותר מדויקת, המתבססת על מקור בחברה (זה עובד כשיש לי כאלה), בטרם אתייחס לתקרית.
מטוס מדגם B773 של חברת Air France יצא לטיסה מפאריז לסאו פאולו. אחרי כשעה של טיסה, כאשר המטוס היה בשיוט, בגובה 31,000 רגל, הצוות הבחין בירידה חריגה ומהירה בכמות השמן במנוע ימין (GE90). הצוות החליט לחזור לנחיתה בפאריז. בניגוד לכתוב בכותרת שבקישור, הצוות לא כיבה מנוע, רק הוריד כוח לסרק ולכן הנמיך לגובה 18,000 רגל. הצוות ביקש עדיפות בגישה, אולם לא הכריז חירום מכל סוג שהוא. בוצעה הרקת דלק חלקית, אולם הנחיתה בוצעה מעל המשקל המרבי, שכן הצוות לא רצה להאריך את זמן הטיסה. הצוות כיבה מנוע ימין אחרי נחיתה.
בבדיקה אחרי נחיתה התברר כי אטם במכלול גנרטור ימין היה חסר, לאחר שבוצעה פעולה טכנית על המנוע, לפני טיסה זו. מתבצעת חקירה פנימית המתמקדת בגורמי האנוש הטכניים, מה הביא לכך שאטם שהיה אמור להיות מורכב, לא הורכב. כמוכן, ייבדק איך יתכן שהמנוע הורץ אחרי הטיפול, ללא ממצאים וכי כמות השמן לפני התנעה הייתה נורמלית.
כידוע לירידת כמות שמן אין בד"ח ואין מגבלה. תקלת לחץ שמן נמוך מובילה לכיבוי מנוע, באם הורדת כוח איננה מכבה את ההתראה. מזכיר שבהנחיות לביצוע NNC (באופן כללי) נכתב כי במקרה שבד"ח מנחה לכבות מנוע (כמו בבד"ח זה), על הקברניט לבצע הערכה האם דרך הפעולה הבטוחה ביותר הינה כיבוי מנוע בפועל או הפעלתו בכוח מופחת. יש להתחשב בהשפעות האפשרויות של הפעלת המנוע בכוח מופחת.
למרות שאין בד"ח לירידת כמות שמן, אם הצוות מבחין בירידה שכזו, הוא לא יכול להתעלם ממנה ומן הראוי להכין מקרים ותגובות. אם הירידה היא אמיתית, מן הסתם בסופו של דבר גם לחץ השמן ירד ויהיה צורך לכבות את המנוע או להפעילו בסרק. לפיכך, להתחיל חציית אטלנטי במצב כזה, זה בוודאי לא משהו שצוות סביר יעשה. לפיכך, הפעלת המנוע בכוח מופחת (ללא התראת לחץ שמן נמוך), הנמכה וחזרה לנחיתה, הן בהחלט פעולות סבירות והגיוניות (על פניהן, בלי להכיר את כל הפרטים).
Incident: France B773 near Paris on Jul 21st 2022, engine shut down in flight (avherald.com)
פציעת צוות טייסים בתוך חיתחות, 7.7.2022
מטוס מדגם CRJ-900 נקלע לחיתחות חמור במהלך טיסת פנים בקנדה, בעת שיוט בגובה 37,000 רגל. במהלך התקרית המטוס סטה 300 רגל מהגובה. הצוות הנמיך לגובה 29,000 רגל ושם נתקל בחיתחות בינוני. המטוס המשיך ליעד. בתקרית נפצעו קל שני הטייסים. נוסע שהחזיק בידו תינוק הוטח לכיוון התקרה ונפל, אולם לא נפגע.
רשות החקירה של קנדה קבעה כי מדובר בחתחות Type 1 (חיתחות באוויר נקי CAT). הנקודה המעניינת הינה כי שני הטייסים נפצעו קל. ממה בדיוק נפצעו, לא נמסר. מה זה יכול להיות? יכול להיות שהם לא היו חגורים כראוי והוטחו לכיוון ה- Overhead panel ונחבטו בראשיהם. יתכן שהיו חפצים לא מעוגנים בתא שהתעופפו ופגעו בהם (מה הסיכוי שיפגעו בשניהם?). אולי אופציה אחרת.
זו ההזדמנות להזכיר כי יש מקומות מועדים לחיתחות ולעיתים קרובות אנחנו יודעים לצפות אותם בעזרת מפות ה- Sigmet ובעזרת אפליקציית ג'פסן. בנוסף יש דיווחי טייסים לבקר והוא מעביר דיווחים למטוסים הנכנסים לאזור הבקרה שלו. יש טייסים הנוהגים ליצור קשר ראשוני עם הבקר ולציין את מצב החיתחות. יש חשיבות לדיווחי חיתחות לבקר, שכן זה עוזר למטוסים אחרים להתמודד.
באופן כללי מוטב לנו לשבת במושבינו כאשר לפחות חגורות המותניים מהודקות כראוי ולדאוג לכך שלא יהיו יותר מדי חפצים חופשיים בתא. זה טוב לא רק לחיחתות, אלא גם למצבי UPSET שעלולים להתרחש באופן לא צפוי. כאשר יש לנו מידע על חיחתות אפשרי, לא די לנו להפעיל את השלט המורה על הידוק חגורות ולדאוג לקבינה. כדאי שנדאג שלפחות חגורות המותניים שלנו תהיינה מהודקות ושלא יהיו חפצים חופשיים בתא. במצבים מסוימים אולי מוטב לקשור גם את חגורות הכתפיים. הדואג לעצמו.. לעצמו הוא דואג…
קצת על סוגי החיתחות בקישור השני.
Accident: Jazz CRJ9 enroute on Jul 7th 2022, turbulence injures both flight crew (avherald.com)
What Are The Different Kinds Of Turbulence? (simpleflying.com)
החלקה מהמסלול, 30.7.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Nok התאילנדית נחת על מסלול 03 בשדה התעופה של Chiang Rai וסיים את ריצת הנחיתה בבוץ, בצד השמאלי של המסלול. למטוס נגרם נזק משמעותי. איש לא נפגע.
בשדה התעופה של Chiang Rai יש מסלול אחד, בכיוון 03/21, אורכו 3,000 מטר ורוחבו 45 מטר. המטוס ירד מהמסלול בערך ב- 2/3 אורכו. בעת התאונה שרר בשדה מזג אוויר גשום, עם רוח 330/6 (60 מעלות משמאל, רכיב צולב קל).
חברת התעופה הוציאה הודעה לפיה גשם כבד גרם למטוס להחליק במהלך הנחיתה. אלה מסוג ההודעות שמוטב שחברה לא תוציא. גשם לא גורם לתאונה. גשם יכול להיות "איום" (Threat) אותו צריך לנהל, אבל בסופו של דבר קבלת ההחלטות של הצוות ורמת הביצוע הם הגורמים הקובעים את התוצאה. זה כמו התשדירים של פעם, בנושא תאונות דרכים בחורף- "הכביש אשם, הגשם אשם, מה יכולתי לעשות?".. אפשר להתאים את הנהיגה לתנאי הכביש ואפשר לנהל את הנחיתה או לא לנחות, בהתאם לתנאים בשדה.
Accident: Nok B738 at Chiang Rai on Jul 30th 2022, runway excursion on landing (avherald.com)
טכניקת נחיתה ברוח צד, על מסלול יבש, 21.11.2019
מטוס מסוג B738 של חברת Turkish נחת על מסלול 16 בשדה התעופה של אודסה וסיים את ריצת הנחיתה על קרקע רכה, משמאל למסלול. כן הנסע הקדמי קרס ונגרם נזק למנועים ולגחון המטוס. הנוסעים פונו באמצעות מגלשות. איש לא נפגע. מצורף מאמר מבית Skybrary הסוקר את התאונה, הדוח הסופי פורסם לפני כשנתיים.
הסיבה המשוערת לתאונה – כשל שמירת כיוון על המסלול, בתנאים של רוח צד חזקה, משבית מכיוונים משתנים.
הגורמים התורמים היו:
שימוש בטכניקת נגיעה ב- CRAB בנחיתה ברוח צד, למרות שעל פי ה- FCTM זו אינה מומלצת על מסלול יבש.
פקודות היגוי לא מספקות לשמירה על הציר.
רכיב רוח צולבת משמעותי. אפקטים של שינוי כיוון הרוח מצולבת עם רכיב אף עד צולבת עם רכיב גב.
הקברניט שימש PF. הצוות ביצע גישה ראשונה, ממנה הלך סביב עקב גישה לא מיוצבת. לאחר מכן, במהלך התארגנות לגישה נוספת, הצוות למד כי עצמת רוח הצד היא מעל המגבלה ונכנס לריתוק בגובה 8,000 לזמן מה, עד שרכיב רוח הצד מעט נחלש. הצוות ביצע גישת ILS למסלול 16. מהניתוח עולה כי רכיב רוח הגב המחושב חרג ממגבלות המטוס והיה גבוה במעט מ- 15 קשר. במהלך התדריך לגישה ובמהלכה (גם בגישה הראשונה), רכיב רוח הגב כמעט ולא נדון על ידי הצוות, אלה התמקדו בעיקר ברכיב הרוח הצולבת, שהיה לפרקים מעל המגבלה. המטוס נחת משמאל לציר המסלול, עם האף לרוח וגלגל האף הורד למסלול, כאשר המטוס נע בזווית קלה שמאלה מהציר. המטוס היה קרוב למשקל נחיתה מרבי, מה שהוסיף להתמדה שלו. הניסיון של המטיס לתקן עם רגל לא הספיק והוא החל להשתמש בטילר, במהירות גבוהה, עד זווית של 78 מעלות (מה?). הדבר גרם לגלגלים של כן הנסע הקדמי לסטות לכיוון הציר, אולם אז הם החלו להחליק ולהיקרע ולמעשה לא הייתה להם שום השפעה על התנועה של המטוס אל שולי המסלול, נהפוך הוא, המטוס החל להחליק ללא שליטה. כשהמטוס ירד אל הקרקע הרכה, קרס כן הנסע הקדמי. לאחר מכן המנועים החלו "לאכול" אדמה.
טכניקת נחיתה ברוח צד. יש ימים ומצבים בהם כדאי לחתוך ולא לנחות. רוח חזקה ומשבית, מכיוונים משתנים עד גב חזקה, אחד מהמצבים האלה. יש קושי לשלוט במטוס בתנאים של רוח צולבת עם רכיב גב משמעותי. בכל מקרה, תנאי לנחיתה מוצלחת הוא הגעה לנגיעה במסלול, כאשר המטוס על הציר ורכיב ההתקדמות שלו ישר קדימה, בכיוון המסלול. אחרת, ההתמדה של המטוס תגרום לסחיפה הצידה, אותה קשה לתקן. יש הבדל בטכניקה בין מסלול יבש למסלול רטוב/ מזוהם. שימוש במהפכי סחב בריצת הנחיתה מקשה עוד יותר על השליטה, בתנאים של רוח צד (על כל אלה- ראו פרק 6 ב- FCTM). אין להשתמש בהיגוי קרקע באמצעות הטילר מעל מהירות הסעה. אין תחושה אמיתית מה היגוי הקרקע עושה במצב הזה. ה- FCTM מזהיר מפני- Over Controlling (אמנם בהקשר של ההמראה אבל ההשפעה זהה). מה שיקרה זה שהגלגלים יפנו הצידה (כמו שקרה בתאונה זו), אבל המטוס ימשיך בדרכו ובסיכוי טוב הגלגלים יקרעו והשליטה במטוס תיפגע.
B738, Odesa Ukraine, 2019 | SKYbrary Aviation Safety
כני נסע לא התקפלו, 28.7.2022
מטוס מדגם A321 של חברת Condor המריא משדה התעופה Preveza (LGPZ) לכיוון דיסלדורף. כני הנסע לא התקפלו (הסיבה לא נמסרה). הצוות המשיך טיפוס לגובה 10,000 רגל, טס צפונה לכיוון קורפו (LGKR), נכנס לשלושה סיבובי ריתוק ולאחר מכן הנמיך לנחיתה. נחת בשלום. למחרת המטוס יצא בטיסת קו רגילה להמבורג.
שני שדות התעופה נמצאים בצפון מערב יוון. המרחק ביניהם כ- 60 מייל. ב- LGPZ יש מסלול אחד, באורך 2,871 מטר. ב- LGKR יש מסלול אחד באורך 2,373 מטר.
מדוע החליט הצוות שלא לנחות בחזרה בשדה ממנו המריא אלא לטוס לשדה אחר? בעצם מדוע לא? כפי שכבר נכתב לא פעם, הבד"ח (יש להניח שהוא דומה בעקרון בין היצרנים, בוודאי למצב בו הגלגלים ממאנים להתקפל) לא אומר לקברניט איך לנהל את טיסתו, הוא רק מציין כי טיסה עם גלגלים מטה מגדילה את תצרוכת הדלק ויש להשתמש בטבלאות לצרכי חישוב. מכיוון שלמטוס יש שפע דלק בתחילת הטיסה, הקברניט ומרכז השליטה של החברה יכולים להחליט האם זה נכון לחזור לנחיתה בשדה המוצא או לטוס לשדה אחר, בו אולי יש שירותים טכניים טובים יותר או פתרונות טובים יותר להטסת הנוסעים. מכיוון שלא מדובר במצב חירום, מן הראוי להתייעץ
במרכז השליטה של החברה.
Incident: Condor A321 at Preveza on Jul 28th 2022, could not retract landing gear (avherald.com)
תאונה קרקעית, 1.8.2022
מטוס מטען מדגם B748 של חברת Korean Air נגרר על ידי שירותי קרקע בשדה התעופה של Anchorage אלסקה. לאחר שהגורר השתחרר מהמטוס, זה החל להתדרדר באזור מחסני המטען, פגע במשאית ונעצר כאשר פגע בגדר. איש לא נפגע בתקרית. כפי הנראה למטוס לא נגרם נזק ממשי.
פעולות גרירה מנהלתיות/ תחזוקתיות מסתיימות לא אחת בתאונות. לפני מספר חודשים אירעה תאונת גרירה ברחבת הכוכבים של אל-על, כאשר קצה כנף של מטוס 737 שנגרר פגעה בדופן שמאלית קדמית של מטוס 777 חונה וגרמה למטוס נזק. אם בדחיפה לאחור או גרירה אחרי טיסה יש בתא הטייסים…. טייסים, הרי בגרירה מנהלתית הנהלים שונים, לרוב יש טכנאי מוסמך, לעיתים גם לא. ברוב המקרים נהלי התפעול נותנים מענה נאות לסיכונים, אבל לא לסיכון של אי קיום הנהלים…
תאונת גרירה, 3.8.2022
מטוס מדגם B738 של חברת American Airlines נגרר לעמדת החניה, בשדה התעופה LGA, לפני טיסה. במהלך פניה ימינה, בכניסה לעמדה, המטוס "טיפס" על מוט הגרירה ובהמשך הגורר נתקע מתחת לגחון המטוס.
מהסרטון שיש בקישור ניתן לראות שהגרירה נעשתה, ככל הנראה, במהירות גבוהה יחסית והפנייה לעמדה הייתה חדה. במצב כזה, למטוס יש התמדה. המטוס ממשיך כמעט ישר, כאשר הגורר פונה. בלימה של הגורר, במצב כזה, איננה מועילה! מה שיכול להועיל זו בלימה של המטוס, פעולה שצריכה להיות מתואמת (ברור שצריך שיהיה מי שיעשה אותה), כי אם לא- ייגזר הפין של מוט הגרירה (זה כמובן פחות גרוע מתאונה). הדבר דומה, במידה מסוימת, לסיבה שבעטיה יש לנו הנחייה לא להניע מנועים, תוך כדי דחיפה/ גרירה, עם מוט גרירה. חלקנו זוכרים את תאונת הגרירה של מטוס 777 שלנו, בטיסת ראש הממשלה בוורשה, בחודש פברואר 2019. גם שם המטוס "טיפס" על הגורר במהלך פנייה והתוצאה הייתה נזק כבד מאד למטוס ולגורר.
אז מה אנחנו יכולים לעשות (כמובן כאשר אנחנו בתא..)? לנסות לשלוט באירועים. אנחנו יודעים לאן המטוס אמור להיגרר או להידחף. אנחנו יודעים מה מהירות הגרירה. אם אנחנו חשים שמשהו לא כשורה, הכיוון, המהירות, הפניות, לומר משהו למלווה הגרירה ובכל מקרה להיות בהיכון לבלימה.
Tug crushed by American Airlines 737 at La Guardia Airport — Aviation Weekly
יום בהיסטוריה של התעופה- התרסקות עקב גזירת רוח בגובה נמוך, 2.8.1985
מטוס מדגם Tristar של חברת Delta התרסק במהלך גישה לשדה התעופה של דאלאס. בתאונה נהרגו 134 מתוך 163 יושבי המטוס. ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתאונה הייתה ההחלטה של הצוות להתחיל ולהמשיך בגישה לתוך ענן CB פעיל, למרות שראו ברקים בתוכו. תרמו לכך היעדר קווים מנחים מפורטים, נהלים ואימון להימנעות והיחלצות מגזירת רוח בגובה נמוך. היעדר מידע מוגדר לגבי סיכוני גזירת רוח בזמן אמת. זה גרם לכניסת המטוס לגזירת רוח חמורה בגובה נמוך, ממקור של Microburst, מתחת לענן סופת רעמים שהתפתח במהירות והיה ממוקם בצלע הסופית.
מאז עברו 37 שנה. רובנו נכנסנו לתעופה המסחרית אחרי תאונה זו (חלקנו לא נולד..). כיום יש מערכות התראה על גזירות רוח בשדות תעופה ובמטוסים. יש לנו הנחיות ואנחנו לא נעז להיכנס "ראש בקיר" לתוך ענן פעיל. אנחנו יודעים לזהות בראיה ובאמצעים אחרים Microburst. אין אימון סימולטור בו אנחנו לא מתאמנים בהיחלצות מגזירת רוח. התעופה לומדת מלקחי אסונות ומנסה למנוע תאונות. זה די מצליח.
יחד עם זאת… הפיתוי להשלים את המשימה (Plan continuation bias, "Gethomitis") ולנחות תמיד קיים ולעיתים עלול לגרום למישהו להקל ראש בענן פעיל, על אחת כמה וכמה אם ראה מטוסים אחרים נכנסים ונוחתים. זה גורם סיכון Threat גם חיצוני (מזג אוויר) וגם מנטלי, שצריך לנהל.
סטייה מציר הגישה, 29.11.2017
סיפור ישן, אבל הדוח הסופי של NTSB פורסם רק לאחרונה ויש בו עניין. מטוס מדגם B739 היה בגישה למסלול 09R באטלנטה. כאשר המטוס היה בגובה נמוך, המגדל הורה לצוות ללכת סביב, שכן המטוס נראה לו מיושר לכיוון מסלול הסעה N המקביל למסלול מצפון והרחוק ממנו כ- 200 מטר. על מסלול ההסעה הסיע באותה עת מטוס אחר. הצוות הודיע שהוא החליט ללכת סביב בערך באותה עת, עקב העובדה שלא היה להם קשר עין עם המסלול וסביבתו. הגובה הנמוך ביותר אליו המטוס הגיע היה 50 רגל מעל פני הקרקע.
מה קרה שם? המטוס היה בגישת ILS למסלול 09R. מזג האוויר היה ערפילי. היו קרעי ערפל בגובה נמוך, ראות 1/8 מייל (200 מטר) אולם נתוני ה- RVR היו מעט טובים מזה. הק"ר הטיס. בגובה 1,230 רגל, כ- 3.5 מייל לפני המסלול, הק"ר ניתק טייס אוטומטי. בשלב זה התנאים היו VMC שכן המטוס היה מעל קרעי הערפל. לטייסים היה קשר עין חלקי עם אזור המסלולים. המטוס החל להיסחף ימינה מציר הגישה. בגובה 500 רגל הק"ר ניתק מצערות. הק"ר בעדותו אמר שהוא רצה להתאמן בהטסה ידנית… הקברניט הופתע מהניתוק המוקדם, שכן הק"ר לא רמז על כך בתדריך לגישה. בגובה 300 רגל לערך, הק"ר החל לתקן שמאלה לכיוון הציר, אולם חלף את ציר ה- LOC מימין לשמאל והתקרב לציר מסלול ההסעה. בשלב הזה המטוס נכנס לתוך קרעי הערפל, התנאים הפכו ל- IMC ולטייסים לא היה קשר עין עם המסלול. רק בגובה 120 רגל מעל גובה השדה, כאשר המטוס היה משמעותית משמאל לציר המסלול ורק 50 רגל מימין לציר מסלול ההסעה, הקברניט הורה על הליכה סביב. לחיצת TOGA התרחשה כאשר המטוס היה רבע מייל מתחילת מסלול ההסעה. בשלב זה המטוס היה 2.5 נקודות משמאל לציר ה- LOC. המטוס הגיע לגובה מינימלי של 50 רגל מעל סף מסלול ההסעה.
NTSB קבעו כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה: הכשל של הצוות לנטר באופן נאות את נתיב הטיסה של המטוס, מה שהביא לגישה לא מיוצבת והנמכת המטוס מתחת לגובה ההחלטה, כאשר הוא לא מיושר על ציר הגישה. תרמו לתקרית- האיחור של הק"ר בהפעלת מוד הליכה סביב, אחרי שהקברניט הכריז על כך והכשל של הקברניט בכך שלא לקח את השליטה, כאשר ראה שכוח הליכה סביב לא הופעל מייד כשהורה על כך. שני גורמים אלה הביאו לכך שהמטוס הגיע לגובה 50 רגל מעל מסלול הסעה "תפוס".
כמה הערות שלי. תנאי מזג האוויר ששררו בשדה, למרות שה- RVR היה אופטימי, התאימו יותר ל- LVP. מזכיר שבארה"ב השדה אינו מכריז על LVP. למסלול שעליו ביצעו את הגישה יש CAT3. שני הטייסים והמטוס היו כשירים לגישות בראות נמוכה. ברור שבגישה בראות נמוכה הקברניט אמור להטיס (לפחות אצלנו).. לנושא הזה הדוח לא מתייחס כלל. החוקרים מתייחסים לעובדה שלא בוצעה הליכה סביב במינימה, בהעדר קשר עין. הם מתייחסים למינימה של CAT1. הם לא התייחסו לסוג הגישה שבוצעה, האם זו הייתה אמורה להיות גישת LVP או לא…
תנאי VMC או IMC. זה יפה מאד להיות בתנאי ראייה, כאשר השמיים כחולים ופתוחים לגמרי, אבל מה זה שווה ומה זה רלוונטי לגישה, כאשר ערפל מכסה את השדה?…
הרצון להתאמן בהטסה ידנית טוב ומופיע במדיניות חברת התעופה (גם שלנו), בתנאים מתאימים. לא בטוח שהתנאים ששררו שם היו "מתאימים". בכל מקרה, אם הקברניט או הק"ר מתכננים לנתק טייס אוטומטי מוקדם (השאלה אם 1,230 רגל זה מוקדם, בטח בארה"ב..) עליהם להזכיר זאת בתדריך ולא להפתיע. במטוסי 737 המדיניות הינה לנתק טייס אוטומטי ומצערות במקביל. כמובן שאפשר להשתהות כמה שניות, אבל זה העקרון. הטסה ידנית זה לא אומר שמפסיקים להטיס FD- את ציר הגישה וקו הגלישה, בטח לא בתנאי ראות כאלה.
הגישה הייתה לא מיוצבת בעליל, מתחת 500 רגל. בהתחלה המטוס נסחף ימינה מהציר. לאחר מכן שמאלה. היה כאן כשל כפול. המטוס היה צריך ללכת סביב הן בגלל שלא ראו את המסלול במינימה והן בגלל שלא היו מיוצבים (עוד לפני הגעה למינימה). הצוות לא ביצע Effective flight path monitoring. הם לא הבחינו, במועד, כי המטוס סטה ימינה, מה שהביא לתורך לתיקון מאוחר, מה שהביא לסטייה שמאלה וכל זאת בלי קשר עין עם המסלול.
כאשר הגישה הפכה לא מיוצבת מתחת 500 רגל, הקברניט, בשבתו כ- PM היה צריך להכריז על הליכה סביב. זה לא קרה. גם בהגעה למינימה, לא מיוצבים ובלי קשר עין, ההכרזה הגיעה מאוחר והביצוע עוד יותר מאוחר. במצבים כאלה אין זמן להשתהות. ההחלטה צריכה להיות במועדה והביצוע מידי.
Incident: Delta B739 at Atlanta on Nov 29th 2017, lined up with taxiway for landing (avherald.com)
דלת תא מטען נפתחה בטיסה? 2.8.2022
מטוס מדגם B737 של חברת KLM היה בטיסה מלידס לאמסטרדם. בהסעה אחרי הנחיתה נראתה דלת תא המטען הקדמי פתוחה חלקית (כזכור, דלתות תא המטען של מטוסי 737 נפתחות פנימה). חברת התעופה דיווחה כי דלת תא המטען נפתחה מעל הים הצפוני (משמע, בהצטרפות לאמסטרדם), עקב תקלה טכנית.
סיפור די מוזר. דלתות תא המטען מופעלות ידנית, נפתחות פנימה והן Plug type. עקרונית דלת תא מטען מסוג זה לא אמורה להיפתח אם המטוס מדוחס ויש הפרש לחצים.
Incident: KLM B737 enroute on Aug 2nd 2022, cargo door opened in flight (avherald.com)
סיבוב חיצוני
את התצלום הזה שלח אליי חבר קברניט בחברת GOL. זה מה שגילה הק"ר החרוץ שלו בעת סיבוב חיצוני, לפני טיסה על מטוס B738. חברת התעופה פתחה בחקירה, האם מדובר בניסיון חבלה על רקע יחסי עבודה עכורים.
דפיקת קצה כנף בנחיתה, 30.7.2022
מטוס מדגם CRJ-900 בשירות חברת Delta נחת על מסלול 04 בנמל התעופה לה גווארדיה ובנחיתה דפק את קצה הכנף הימנית במסלול. למטוס נגרם נזק קל.
בשדה התעופה יש שני מסלולים צולבים- 04/22 ו- 13/31, שניהם באורך 7,000 רגל. בעת התקרית נשבה רוח 33013G17 (70 מעלות משמאל, חזקה ומשבית).
דגם המטוס מתאפיין בכנפיים תחתיות וכני נסע "קצרים". מן הסתם רגיש מאד לשפשופי קצה כנף בהמראה או בנחיתה (ראו תצלום).
כאשר הרוח מגיעה משמאל, טכניקת נחיתה מקובלת היא להגיע עם האף לרוח (כלומר אף שמאלה, לתוך הרוח) ולקראת הנגיעה ליישר את האף לכיוון הציר בעזרת הגה כיוון ולהפיל מעט את כנף שמאל (כדי שהמטוס לא יפנה הצידה ולהתנגד לנטייה של הכנף החיצונית להתרומם). בדרך זו נוגעים עם כן הנסע הקרוב לרוח מעט קודם ומיד אחריו עם השני. מה הביא את הפגיעה דווקא בכנף הרחוקה מהרוח? במידה והטייס מכניס רגל כדי ליישר את המטוס לציר ואינו מתנגד כאמור- הכנף הקרובה לרוח תתרומם ואז גם הרוח תיכנס מתחת ותגרום להגברת התנועה. יתכן שבדיוק היה שינוי בעוצמת הרוח. גורמים יודעי דבר המכירים את התפעול של דגם המטוס לחשו לי שבנחיתה ברוח צד, יש להמשיך להחזיק, בשלב הראשון, סטיק לתוך הרוח, כי אם לא כן, הכנף הקרובה לרוח עלולה להתרומם וקצה הכנף הרחוקה להשתפשף במסלול. בכל מקרה מדובר ב- Handling.
מה כן? ידוע לנו שהשיקול של בטיחות הטיסה הוא, לעיתים קרובות, משני בהחלטה איזה על איזה מסלול ממריאים או נוחתים. כפי שאנחנו יודעים, יש מצבים בהם נושבת רוח מערבית חזקה ומשבית באמסטרדם ובכל זאת הנחיתות הן על מסלולי 18. שהטייסים יסתדרו. במקרה דנן, רוח צד חזקה ומשבית, הייתה הופכת לרוח אף, אילו הנחיתות היו על מסלול 31.
Incident: Endeavor CRJ9 at New York on Jul 30th 2022, wing tip strike on landing (avherald.com)
הפסקת המראה עקב פגיעת ציפור, 26.7.2022
מטוס מדגם A321 של חברת Delta היה בריצת המראה בשדה התעופה של דנבר כאשר ציפור חדרה למנוע שמאל. למנוע נגרם נזק. הצוות ביצע הפסקת המראה במהירות גבוהה, פינה מסלול ועצר על מסלול ההסעה. דלק שטפטף ונאגר מתחת למנוע החל לבעור. שירותי הכיבוי הגיעו למקום וכיבו את האש. המטוס נגרר לעמדת חניה והנוסעים הורדו ממנו באמצעות מדרגות.
הפסקת המראה, כל הפסקת המראה, היא אירוע מאתגר שיכול להתפתח לכיוונים רבים. שירותי הכיבוי וההצלה אמורים להיות מוזנקים בכל עת שמטוס מפסיק המראה. כדי לכסות היטב את שטח השדה ולקצר טווחים, יש מספר תחנות כיבוי בשדה. חשנו מכה, הבחנו בבעיה במנוע ועצרנו. כפי שכתוב בנוהל הפסקת המראה, אחרי עצירה עושים את הפרוצדורה המתאימה. יש הנוהגים להתחשב בכיוון הרוח, כאשר הפסקת ההמראה נעשית בעקבות התראת אש. מתברר שזה יכול להיות משמעותי גם בפגיעת ציפור ללא התראת אש. איזו פרוצדורה עושים? האם זה Engine fire on the ground? זה אמנם אש, אבל לא בדיוק במנוע. זה לא תמיד מאד מוגדר. עכשיו, האש מתפתחת מתחת לכנף ואין לנו מושג. זה המקום לאסוף מידע. מגדל, קבינה, מטוסים אחרים ובהתאם להחליט מה לעשות. במצב של אש בוערת מתחת למנוע, זה יכול להישאר שם או להתפתח. כאשר מטפטף דלק, לא סביר שנסיע לעמדה. מכאן שאולי אין כלל טעם להשאיר את המנוע השני פועל ואולי כדאי לכבותו, כדי לקצר זמן במידה ונחליט על פינוי חירום. התנעת APU יכולה לספק מתח, אבל גם זה תלוי בסיכוי שנעשה פינוי, כי אם עושים פינוי ממילא מכבים אותו מיד. יש מטוסים בהם יש פעולות שלוקחות זמן, בבד"ח פינוי (לדוגמה- 737 הורדת מדפים). אפשר לשקול לעשות חלק מהפעולות, כדי לקצר את הזמן הדרוש בין החלטה על פינוי לבין הפינוי עצמו. רוצה לומר- יש כמה התפתחויות אפשריות ויש כמה אופציות לפעולה. כדאי לאסוף מידע ולעשות תהליך קבלת החלטות בצוות.
דיילת נפצעה בגבה בעת נחיתה קשה, 1.7.2022
מטוס מדגם B737 של חברת Southwest ביצע גישת ראיה לנחיתה על מסלול 20R בשדה התעופה על שם ג'ון ויין, סנטה אנה. אורך המסלול 5,700 רגל. עקב אורכו המוגבל של המסלול הצוות ביקש לא "לשרוף" מסלול ולגעת באזור תחילת ה- TDZ. התוצאה- נחיתה קשה ודיילת שנפצעה בגבה ובצווארה ופונתה לטיפול רפואי. אובחן אצלה שבר מעיכה באחת מהחוליות. הדיילת טענה כי אחרי שגמרה להכין את הקבינה, התיישבה במושב הקפיץ שלה בתנוחת Brace…. לדבריה הנחיתה הייתה כה קשה, שהיא חשבה שהמטוס מתרסק.
כמה הערות. הדוח (כמה מפתיע) הוא עובדתי בלבד ואינו מתייחס כלל לשאלה האם אכן הייתה נחיתה קשה, כמה קשה ולמה קשה. אז הגרוש ללירה שלי: כשמנסים לעשות נחיתה כמו בפנטום על נושאת מטוסים (לא שעשיתי כזו, זה ציטוט מקברניט אתו שוחחתי, כאשר הייתי נאמן FOQA אחרי שתקע נחיתה קשה) אז פשוט מרסקים את המטוס. מטוסי נוסעים לא נוחתים כמו על נושאת מטוסים. די לעשות את טכניקת הנחיתה הנכונה, כמו שכתוב בספר, בלי לנסות "לצקצק" והרי אנחנו נוגעים בתוך ה- TDZ ולא שורפים מסלול. גישת ILS יכולה לעזור להגיע במקום ובנתונים, אבל חברינו מארה"ב ימשיכו לעשות אירועים בגישות ראייה.
לגבי הדיילת. מזכיר שמדובר על מידע עובדתי שהועבר ל- NTSB. איש לא תישאל אותה. היא טענה שישבה בתנוחת Brace. אני לא יודע מאיפה ההמצאה הזו. תנוחת Brace מיועדת לנחיתות חירום עם חשש לריסוק והיא מתמודדת בעיקר עם תאוטה במישור האורך של המטוס או גם וגם. היא לא מיועדת לשמור על הדיילים מפני ג'י אנכי, המאפיין נחיתה קשה. במושב הקפיץ, בנחיתה רגילה, יש לשבת חגורים וזקופים.