06/02/2022
ידיעון בטיחות טיסה 03-22
קרבה מסוכנת על המסלול, 11.9.2019
שני מטוסים של חברת Ryanair היו מעורבים בתקרית חמורה, בשדה התעופה של מלגה. דוח החקירה הספרדי התפרסם לאחרונה. לשדה הייתה באותה שעה תנועה ערה יחסית וכולה התנהלה על מסלול 13. מזג האוויר היה נאה, הראות טובה. כאשר אחד המטוסים היה בגישת ILS, המטוס השני הסיע לעמדת המראה, של מסלול 13. המטוס המסיע הודיע כי הוא מוכן להמראה. פקח המגדל הורה לו להסיע לעמדת ההמראה ולהמתין. הפקח לא ציין באיזו עמדה על המטוס להמתין והצוות הניח שמדובר בעמדה האחרונה HN3. כך זה נראה:
עמדת ההמתנה המדוברת, כפי שניתן לראות, היא הרחוקה ביותר מציר המסלול ומה שלא נראה בתרשים- היא גם במגמת עלייה, מה שמביא לכך שזמן ההתיישרות ממנה הוא ארוך יותר מאשר בעמדות האחרות.
פקח המגדל רצה לנצל מרווח של 6 מייל בין מטוסים נוחתים, כדי לאפשר למטוס הממתין להתיישר ולהמריא. כאשר המטוס בגישה היה במרחק 3.1 מייל בלבד, הפקח נתן אישור להתיישר ולהמריא. למטוס המסיע לקח מספר שניות עד פתיחת המנוע, התחלת ההסעה והעליה על המסלול. כאשר המטוס המתיישר חצה את קו תחילת מסלול, המטוס בגישה היה במרחק 1.4 מייל בלבד. כאשר המטוס הנוחת חצה 200 רגל בהנמכה, המטוס הממריא היה במרחק 0.4 מייל ממנו, במהירות 94 קשר. התרשים הבא, מתוך דוח החקירה, מראה את הנקודה בה גלגלי המטוס הראשיים נגעו במסלול. באותה שניה בדיוק המטוס הממריא הרים החל ברוטציה וכן הנסע הקדמי התרומם. המרחק בין המטוסים היה 520 מטר בלבד. זה הרבה מתחת למרווח המותר, תחת כל נוהל, בכל שדה בקטגוריה זו.
דוח החקירה הספרדי עוסק בהרחבה בנהלי העבודה של המגדל ובאחריות הפקח לאירוע. הסיבה העיקרית לתקרית, על פי החוקרים הייתה העובדה שמטוס קיבל אישור לנחות, כאשר מטוס אחר היה בריצת המראה, בלי התחשבות בדרישות ההפרדה הרגולטוריות.
עוד מציינים החוקרים את התכנון הלקוי של הפקח ואת קבלת ההחלטת הלקויה, כאשר (לדוגמה) יכול היה לבטל אישור התיישרות והמראה ולשלוח את המטוס הנוחת סביב.
בדוח אין כמעט התייחסות להתנהלות צוותי המטוסים וקבלת ההחלטות שלהם. רק מעט פרטים טכניים על הדיווחים שנתנו והפעולות שביצעו.
מבחינתי מדובר בפספוס נוסף, של הזדמנות ללמוד ולחזק את חסמי הבטיחות (Safety Barriers) שלנו כטייסים ושל התעופה בכלל.
אין סיבה שבגלל טעות תכנון, או קבלת החלטות לקויה של פקח, אנחנו ניפגע במרווח הבטיחות שלנו. לכולנו יש עיניים ואוזניים. לכל מטוס יש תצוגה של TCAS ומטוס שעולה על המסלול מפעיל אותו. במצב של קרבה כזו, מן הסתם כל המעורבים נמצאים על אותו ערוץ מגדל. במקרה דנן, כנראה גם מדברים באותה שפה..
כאשר אנחנו מגיעים לעמדת המראה, נסתכל לכיוון הפיינל. נסתכל ב- ND על ה- TCAS ונראה מה מגיע, באיזה מרחק ואיזה גובה. היחס הוא בערך 3 מייל לכל אלף רגל ובמהירות גישה ממוצעת זה לוקח מעט יותר מדקה. כאשר אנחנו בפיינל קצר, נשגיח ונקשיב בקשר ואם אנחנו שומעים אישור להתיישר ורואים מטרה מתעוררת על ה- TCAS (כאשר המטוס המתיישר מפעיל אותו) או בעין, נתריע. ננהל את האיומים הללו ולא ניתן להם לחדור את חסמי הבטיחות שלנו. אף אחד לא יכול להכריח מטוס להתיישר מתחת למטוס נוחת או להכריח מטוס לנחות על מטוס ממריא.
in-049-2019_final_report_nm.pdf (mitma.es)
הסיפור המרכזי- הזדקרות בהמראה, 24.12.2021
זה היה יכול להיות חג מולד עצוב מאד בברזיל. באורח פלא התקרית הבאה עברה ״מתחת לרדאר״, לא התפרסמה ברשתות והגיעה אליי במקרה מחבר, קברניט בחברת GOL.
מטוס מדגם B737-700 המריא, בשעה 9 בבוקר, משדה התעופה של ברזיליה SBBR לשדה התעופה Carajas SBCJ. שדה המוצא, עיר הבירה של ברזיל, כולל שני מסלולים מקבילים וארוכים, בכיוונים 11/29. גובה השדה 3,498 רגל מעל פני הים.
המטוס המריא על מסלול 11L לכיוון מזרח, עם מדפים במצב 1. מיד בניתוק התקבל סטיק שייקר. הקברניט פתח מנועים לכוח מלא ולחץ TOGA. התקבל שיעור טיפוס של כ- 200 רגל לדקה. זמן קצר לאחר מכן המדפים קופלו למצב מעלה (נמסר לי כי זה קרה בגובה 400 רגל, אבל נתוני ADS-B של אתר Flightradar24 מראים משהו אחר). המטוס התחיל לשקוע והתקבלה התראת Don’t Sink. על פי אותם נתוני ADS-B המטוס ״נתקע״ למשך כעשרים שניות בגובה 78 רגל מעל גובה המסלול. משם המטוס המשיך בטיפוס ובטיסה ליעד, מרחק של כשעה וחצי. אחרי הנחיתה ביעד הצוות דיווח על התקרית. הצוות קורקע והם היו אמורים לעבור הדרכה מתקנת לפני חזרה לטיסות (מזכיר כי התקרית אירעה לפני יותר מחודש).
איך זה קרה? חברת GOL עושה שימוש בישומון OPT בדומה לחברת אל-על. בטיסה זו הקצין הראשון ביצע לבדו את חישוב הביצועים והזין בחלונית משקל ההמראה את ה- ZFW ולא את ה-TOW. ההפרש היה 12 טון, משקל הדלק. למי שזוכר מספרים של 737-700, משקל ההמראה המרבי הוא בקירוב 70 טון, כך שהטעות הייתה בסדר גודל של 17% מהמשקל המרבי. זה המון. בהתאם, כוח המנוע היה נמוך בהרבה מהדרוש. המהירויות היו נמוכות ב-12 קשר בקירוב מהמהירויות הדרושות. אפשר להוסיף לזה את השדה הגבוה, מה שהופך את ההמראה לרגישה יותר. אין לי את כל הפרטים, אבל לא מן הנמנע שגם תצורת המדפים הייתה עשויה להיות שונה ומובן שגם מצב המקזז. הקברניט לא ביצע חישוב של עצמו וכפי הנראה גם הבדיקה הצולבת של החישוב שעשה הקצין הראשון לא עלתה על השגיאה החמורה. ברקע הדברים החברה שינתה לאחרונה את מדיניות השימוש בכוח מנועים ותצורת ההמראה והטייסים נדרשים לחשב ביצועים להפחתת הכוח המשולבת המרבית האפשרית לנתוני ההמראה. דירוגי כוח המנועים לדגם זה הינם 24K,22K בדיוק כפי שהיו במטוסי 700 שלנו.
למה קופלו המדפים בגובה נמוך (400 רגל או פחות) למרות שהמטוס היה בהיחלצות מהזדקרות? זו שאלה שוועדת החקירה הפנימית מבררת, שכן הקברניט אינו זוכר שהוא הורה לקפל מדפים, אולם הקצין הראשון זוכר שכן. לשם כך יאזינו להקלטות CVR שלמרבה המזל נשמרו, שכן הטיסה הייתה קצרה יחסית וכנראה שהצוות זכר לנטרל את ה- CVR (במטוס 737 זה פשוט).
עד כאן מה שאני יודע על התקרית. זו תקרית חמורה ביותר, שהייתה עלולה להסתיים בתאונה. עוד מקרה של המראה תוך שימוש בנתונים שגויים Erroneous takeoff parameters. על פי נתונים של בואינג, שימוש במשקל ללא דלק (ZFW), במקום במשקל ההמראה המלא, הוא הסיבה השכיחה ביותר לטעויות בנתוני ההמראה, במספר דגמים ובפרט בדגם 737-700.
מזכיר תקרית חמורה שארעה בחברת אל-על במרץ 2018, דוח החוקר הראשי מספר 33-18. באותה התקרית המריא מטוס B789 כאשר חישובי הביצועים שלו התבססו על משקל המראה נמוך בארבעים טון מהמשקל האמיתי. בדוח החקירה יש ניתוח נרחב של תאונות ותקריות בהן נעשה שימוש בנתוני המראה שגויים. הנסיבות היו מעט שונות מהתקרית בברזיל. בתקרית שארעה באל-על הקברניט שהיה PM שגה והזין ZFW שגוי ל- CDU ובהמשך הצוות העתיק את המשקלים ל- OPT וחישב על בסיסם את הנתונים. בדוח מנותחים הסיכונים השונים שהיו בהמראה זו. למרבה המזל מערכת ההגאים מנעה מהמטוס להגיע לפגיעה בזנב והעיכוב ברוטציה אפשר למטוס לצבור די מהירות כדי לא להזדקר אחרי הניתוק.
אינני מכיר לעומק את התצורה של המטוסים בחברה הברזילאית. כידוע ישנם מטוסי 737 בהם ה- FMC מחשב נתוני המראה ויתכן שישנם דגמים בהם לא. כמו-כן יש דגמים בהם ניתן להזין DERATE וישנם דגמים שלא ניתן. ככל הנראה הייתה הפרדה בין הזנת המשקל ומרכז הכובד למחשב ניהול הטיסה ובין הזנת נתוני ההמראה למחשב. בכל מקרה מדובר על כשל חמור בעבודת הצוות, עבודה לא על פי SOP וללא בקרה צולבת. מעבר לזה, הצוות לא זיהה שהמספרים נמוכים באופן משמעותי מהמספרים הסבירים למשקל ההמראה.
אם כבר קרה מה שקרה והמטוס קיבל סטיק שייקר בניתוק… יש שתי אפשרויות. האחת היא להחליט שהמטוס Unsafe or unable to fly, לסגור מנועים ולהישאר על הקרקע. בכך יש סיכון מסוים שהמטוס "יגמור" מסלול, אבל הוא לפחות לא ייפול מהשמיים. את זה אפשר לעשות רק אם מקבלים סטיק שייקר מאד מוקדם והמטוס לא ממש מתרומם. כפי שניתן לראות בצילום שבהמשך, המטוס ניתק מהמסלול הרחק מסופו, אבל טיפס. האפשרות השנייה, בה בחר הקברניט- לבצע תמרון היחלצות מהזדקרות. זו החלטת "צל"ש או טר"ש" של שבריר שנייה.
לגבי התמרון- בשלב הניתוק מהמסלול חלק מהפעולות לא רלוונטי. שחרור זווית התקפה- אין כל כך הרבה לאן לשחרר, אבל חייבים, אז בעדינות רבה. בהנחה שהתחלנו להרים אף לכיוון 15 מעלות, דחיפה קלה לפנים תקטין את זווית ההתקפה ויכולה לעשות את ההבדל ובמקביל לתת למטוס להאיץ ולצבור מהירות. הכנפיים ממילא מאוזנות ומעצורי האוויר בפנים. פתיחת מנוע, ככל הנדרש, אולם גם את זה כדאי לבצע בעדינות, כי פתיחה פראית, מכוח מופחת לכוח מלא, תגרום למומנט הרמת אף לא רצוי. מזכיר כי אין לשנות תצורה למעט אם המראנו בטעות ללא מדפים, הורדת מדפים 1. בהמשך, יש חשיבות גבוהה מאד (כרגיל) לעבודת הצוות. הטייס המטיס מבצע את הפעולות הנדרשות והטייס המנטר מגבה אותו ומוודא שכל הנדרש מבוצע. אין שום הגיון בקיפול מדפים בגובה נמוך, לא בהמראה רגילה ובמיוחד לא במצב רגיש מיד אחרי היחלצות מהזדקרות, כך שאם הטייס המטיס אמר או לא, או נדמה לטייס המנטר שהוא אמר, כדאי שהפעולה תעבור דרך מבחן הסבירות ולפחות תעורר שאלה.
כרגיל, אפשר לנתח את התקרית הזו (למרות שלא כל הפרטים לגמרי ידועים) לפי המודל של ניהול איומים וטעויות. מה שאני כותב לא פעם- אנחנו נופלים קשה דווקא ב- Normal Procedures ומסתבכים משם. איום מרכזי בכל טיסה הוא המעבר הרגיש בין מצב קרקע למצב אוויר. הסיכוי לעשות טעות קיים. במקרה דנן הצוות לא ניהל את האיום כראוי ועשה טעות קשה, אותה לא לכד והגיע למצב לא רצוי, ממנו הצליח להיחלץ בעור שיניו.
איך נמנעים מכל זה? כללי עבודת הצוות נכתבו בדם. הקטע של הזנת נתוני משקל ואיזון, חישוב ביצועים והזנת הנתונים הינו AOV ושם הצוות נדרש להיות בקשב מלא ולעבוד בתיאום ותוך הימנעות מרבית מהסחות דעת.
כך נראים נתוני המטוס על פי אתר Flightradar24 (לתת קישור לטיסה לא יעזור למי שאין מנוי, כי מדובר בטיסה מלפני חודש וחצי). ניתן לראות כי המטוס שומר גובה 78 רגל מעל הקרקע (3,575 רגל) למשך 3 דגימות, מרווח של לפחות 19 שניות. אפשר לעשות את ההתאמה עם "חותמות הזמן" על הצילום שלמטה.
אין תחליף להסתכלות קדימה, 22.1.2022
בארצות הברית יש מספר גדול של שדות תעופה, המתנהלים ללא מגדל פיקוח. האירוע המטורף הבא התרחש בשדה התעופה Hayden Yampa Valley בקולורדו. מטוס מדגם A320 של חברת JetBlue הסיע והחל בריצת המראה על מסלול 10, כאשר גילה מולו, בפיינל די קצר למסלול 28 (2.85 מייל), מטוס מדגם B350. הצוות של המטוס הממריא ביצע רוטציה מוקדמת ו״שבר״ ימינה, תוך כדי התחמקות מהמטוס שבא ממול. תוך כדי הרוטציה, המטוס הממריא פגע עם הזנב במסלול. הצוות לא הבחין בכך וטיפס לגובה השיוט, 31,000 רגל. מרכז הבקרה של דנוור דיווח לצוות על שפשוף הזנב ואלה החליטו לסטות לנחיתה בדנוור. אחרי נחיתה התגלה נזק משמעותי לזנב המטוס, כך שהאירוע סווג כתאונה ונפתחה חקירה.
בשדה התעופה היידן יש מסלול אחד 10/28 שאורכו 10,000 רגל. השדה נמצא בגובה 6,600 רגל מעל פני הים. בשדה אין מגדל פיקוח פעיל והמטוסים בו מתפעלים בעזרת תדר UNICOM. על אותו תדר גם מופעלות תאורות המסלול. התקרית אירעה בצהריים. בזמן התקרית הראות הייתה טובה, אולם בסיס הענן היה 500 רגל בלבד, מה שמעיד על כך שהתנועה הנגדית, ככל הנראה, התגלתה (באיחור) באמצעות TCAS.
על פי הנוהל המופיע בדפית השדה, מטוס המתכונן להמראה או לנחיתה אמור לדווח על הערוץ המשותף 10 דקות לפני כן. מעבר לכך, נוהלי הטיסה בשדות לא מפוקחים מופיעים במקורות אחרים (למי שממש מתעניין אפשר למצוא אותם באמצעות חיפוש באפליקציית ג׳פסן). בהפעלה מסוג זה הרבה מאד תלוי בשיתוף הפעולה והאוויראות של הטייסים. לדוגמא- איך בוחרים לאיזה מסלול להצטרף? הרי אין מגדל שמכתיב את זה. בזמן התקרית הנדונה לא הייתה רוח, כך שניתן היה להמריא ולנחות בשני הכיוונים. מצד שני, בסיס הענן היה נמוך, מה שלא הפריע למטוס המצטרף לבחור במסלול 28, עם גישת RNAV GPS בול על המינימה. אז איך בוחרים? לפי מה שנהוג באותו זמן בשדה. כלומר, מטוס מצטרף אמור לראות או לשמוע על איזה מסלול ממריאים או נוחתים ולהתאים את עצמו, כדי למנוע אירועים מסוג זה. מן הסתם זה לא קרה.
בשדה שאין בו יותר מדי פעילות, חשוב לשדר כל דבר משמעותי שאתה עושה. עומד להתיישר על המסלול- תודיע. מתכוון להמריא- תודיע. נכנס לגישה- תודיע. נכנס לפיינל- תודיע. רק ככה מי שמשתתף אתך במרחב יקבל תמונה. מן הסתם למטוסים המעורבים יש מערכת TCAS ויש תצוגה. כאשר מתפעלים בשדה ללא פיקוח, כדאי מאד שהטייסים ישתמשו בכל האמצעים שיש ברשותם כדי לוודא שאף אחד לא מתנגש איתם.
עכשיו אתה ממריא ומגלה מולך מטוס בפיינל… פעולותיך. אין פתרון "בצפר" למצב כזה. הצוות הנ״ל החליט לפתוח מנוע, לנתק מהמסלול ולשבור ימינה. תוך כדי התהליך הוא בהחלט ״שבר״ וגרם נזק לזנב. האם יתכן שאירוע כזה, עם דפיקה ונזק, עבר בלי שהצוות הרגיש את המכה?
לא יודע בוודאות (מניח שנדע יותר כאשר יתפרסם הדוח) אבל ישנם מצבים בהם צוות, בתת מודע, יודע שהוא פגע עם הזנב במסלול, אבל המודע שלו מסרב להפנים את זה ולבצע את הפעולות הנדרשות. במקרים כאלה, אם יש ספק, מן הראוי להחמיר. כפי שאני כותב לא פעם, לא מתקנים טעות אחת בטעות אחרת, חמורה יותר. במידה ויש חשש לשפשוף זנב, אסור באיסור חמור לבנות דיחוס, לא מטפסים לגובה השיוט. ממש לא חייבים לחזור לשדה המוצא, אבל האפשרויות די מצומצמות.
סיכום. אין תחליף לאוויראות, האזנה בקשר, הסתכלות סביב וגם קדימה. הדבר חשוב בכל שדה ובפרט בשדה שאין בו שירותי פיקוח. אם יש חשד קל של דפיקת זנב, צריך לנהוג בהתאם, המטוס עלול להתפרק באוויר.
בקישור הראשון יש גם סרטון המתאר את התקרית. מפחיד.
https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20220122-0
https://avherald.com/h?article=4f3b0864&opt=0
זה מעצבן, 26.1.2022
כמה זה מעצבן אותנו שאנחנו כבר מוכנים ליציאה לטיסה, אבל הגורר שלמטה לא מתחבר למטוס עד שהשרוול מתנתק?
הרבה יותר מעצבן שהגרירה מתחילה לפני שהשרוול התנתק ואפילו לפני שהדלת נסגרה. זה מה שקרה למטוס B772 של חברת British Airways בקייפטאון. הדלת פשוט נתלשה ממקומה. למרבה המזל איש לא נפל החוצה.
איך זה יכול לקרות? תגידו שזה לא יכול לקרות. עזבו את נהג הגורר, תפקידנו בחיים זה להתמודד עם איומים, ביניהם טעויות של בעלי מקצוע אחרים. זה לא יכול לקרות כאשר צוות הטייסים עושה את תפקידו נאמנה. בלמי החניה שלנו אמורים להיות מוצמדים מרגע שאנחנו נכנסים לתא, לפני יציאה לטיסה. אנחנו לא אמורים לשחרר אותם, לפני שווידאנו שכל הדלתות סגורות והמטוס מוכן לגרירה. המהדרין גם מסתכלים טוב שמאלה לראות שהשרוול התרחק. הרבה תלוי בנו. בקשת אישור מהמגדל לדחיפה לאחור רק אחרי שכל התנאים התקיימו. מתן אישור דחיפה לגורר ורק אז, בתיאום אתו, שחרור בלמים.
https://www.airlive.net/breaking-the-door-of-a-british-airways-boeing-777-has-been-ripped-off/
גשם של חלקי מתכת לוהטים, 10.8.2019
זה מה שניתך על תושבי העיירה פיומיצ'ינו, הסמוכה לשדה התעופה של רומא. מטוס מדגם B788 של חברת Norwegian, חצה גובה 1,028 רגל, אחרי המראה על מסלול 16R, כאשר אירע נזק חמור במנוע שמאל. המנוע נכנס לרעידות חזקות והופיעו, תוך 11 שניות, 5 הודעות תקלה על מנוע שמאל: EEC MODE LOSS OF TPR, ,EGT ENG RED ENG LIMIT EXCEED OVERHEAT ENG, . במקביל ניתזו חלקי מתכת לוהטים, אל מחוץ למעטפת המנוע. חלקם פגעו בכנף, בגוף המטוס, במייצב הגובה ולאחר מכן צנחו אל תוך העיירה, שם גרמו לנזקים רבים לרכוש. דגם המנוע שהיה מותקן על המטוס- Rolls-Royce Trent 1000 G/01A package B.
הצוות ביצע את הפעולות של כיבוי המנוע (IFSD) והחזיר את המטוס לנחיתה, מעל משקל נחיתה מרבי, בתוך 24 דקות. המטוס פינה מסלול ונעצר על מסלול הסעה. שירותי הכבאות זיהו אש עולה מכני הנסע (ככל הנראה עקב התחממות הבלמים) וכיבו אותה. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות. לא היו נפגעים, לא מיושבי המטוס ולא על הקרקע. למנוע ולגוף המטוס נגרמו נזקים.
ועדת החקירה האיטלקית מצאה כי מקור הנזק בשבר התעייפות, כתוצאה מקורוזיה, בבסיס להב מספר 79 בטורבינת הלחץ הבינוני- IPT (האזור הירוק כהה בחלק הימני של המנוע שבתרשים למטה). הלהב ניתקה מבסיסה וגרמה לנזקים לחלקים נוספים במנוע. מכיוון שמדובר בטורבינה, החלקים שניתקו מהמנוע היו חמים מאד וכך גם הגיעו לקרקע. אני לא מתכוון לעסוק יותר מדי במנגנון הכשל. יש שני נושאים חשובים המופיעים בדוח ואליהם אני מבקש להפנות את תשומת הלב- תפעול התקלה על ידי הצוות וטיסה על מנוע אחד.
החוקרים מציינים כי פעולות הצוות, באופן בסיסי, היו נכונות. למה באופן בסיסי? כי תמיד אפשר למצוא ניואנסים ונקודות מהן אפשר ללמוד, גם אם התמונה הכוללת חיובית. בתא ישבו הקברניט, ששימש PM, ק"ר ששימש PF וטייס מתגבר. עם תחילת האירוע הקברניט הכריז על התקלות ככל שהופיעו הודעות EICAS. הטייס הנוסף הציע לכבות את המנוע, אולם הקברניט הודיע כי הוא ימתין מעט עד לזיהוי סופי של התקלה. בהמשך הקברניט והקצין הראשון החליפו תפקידים והקברניט לקח את ההטסה. הצוות הכריז חירום. הקברניט הכריז על ביצוע בד"ח כיבוי מנוע, אולם תיקן את עצמו מיד ל"נזק חמור". הצוות עצר טיפוס בגובה '3,000 ופנה צפונה, דרך צד ימין, מעל הים. פעולות הבד"ח של נזק חמור הושלמו ולאחר מכן בד"ח אחרי המראה. הצוות ביצע שתי פניות 360 להתארגנות והכנה לנחיתה. בתוך כך הקברניט תידרך את צוות הקבינה (NITS, מה שאנחנו מכנים TEST). הצוות התארגן לנחיתה מעל מגבלת המשקל ובחר לנחות עם מדפים 20. הקברניט לא שקל (בעצם שקל והחליט לא) לבצע הרקת דלק מהירה, שכן לא רצה להאריך את זמן הטיסה, בפרט שהמסלול לנחיתה היה ארוך דיו לנחיתה. אחרי הנחיתה הצוות פינה מסלול ועצר על מסלול הסעה H, קיבל התראה על טמפרטורת בלמים וביקש משירותי הכיבוי להתערב. אלה, במקביל, ראו אש מהבלמים וכיבו אותה.
כך נראה נתיב הטיסה:
החוקרים בדקו את מנוע ימין (מה? למה? הרי נזק היה במנוע שמאל?). כן. גם את מנוע ימין החוקרים בדקו ומצאו עשרות להבי טורבינה סדוקים, עד עומק של כ- 3.5 מילימטר. לא ברמה של שבר, אבל בדרך. במקרים קודמים של התפרקות להבי טורבינה, השבר אירע בעקבות סדק בעומק 4.8 מילימטר, מה שאומר שלהבי הטורבינה של המנוע הימני, במקרה הזה, היו עדיין במצב בטוח לשימוש (אלוהים ישמור, עשרות להבים עם סדקים והחוקרים אומרים שהמנוע בטוח לשימוש).
החוקרים מצביעים על העומס הגבוה שבו נמצא המנוע החי, אחרי כשל המנוע השני, במטוס דו מנועי (מצב של OEI- One Engine Inoperative). החוקרים גורסים כי במצב כזה, הסבירות לכשל שני מנועים DIFSD גדלה (או כמו שהם כותבים, אי הסבירות של כשל שני מנועים קטנה). לא זו אף זו, יכולת השליטה במטוס, במצב OEI מופחתת. החוקרים התייחסו ל- EDTO וטענו כי כשל המנוע אינו משבש את חישובי הסיכויים לכביית מנוע, שבבסיס הרישוי לטיסה ארוכת טווח, שכן בעשרה מתוך 11 מקרים של כשל מנוע, אלה התרחשו בשלבי ההמראה או הטיפוס הראשוני ולא במהלך השיוט בנתיב, מה שמאפשר חזרה לנחיתה ואינו דורש טיסה ארוכה על מנוע אחד.
מספר הערות לגבי תפעול התקלה על ידי הצוות. כל צוות, גם המיומן ביותר, לא יבצע תפעול תקלה, בדיוק כמו בספר, לא בסימולטור ובוודאי שלא בחיים האמיתיים. האפקט של ההפתעה (לא יכול להיות שזה באמת קרה), משפיע וצוות בטיסה אף פעם לא מוכן לתקלה כמו בסימולטור. כאמור- הצוות פעל, בגדול, בסדר גמור. נכון עשה הקברניט שהמתין זמן מה כדי לנתח את התקלה (למרות שהכריז על בד"ח כביית מנוע, לפני שתיקן את עצמו לנזק חמור). כפי שראינו, בעקבות הנזק ללהבי הטורבינה, הופיעו 5 הודעות EICAS שונות. לא הופיעה הודעת ENG FAIL וכידוע אין הודעה על SEVERE DAMAGE. גם הודעת ENG TURBINE DAMAGE לא הופיעה, כי זו מופיעה רק כאשר יש נזק לגל הטורבינה (Turbine Shaft) ובמקרה דנן הנזק היה בלהבים שבהיקף. מה כל זה מראה לנו? שנזק חמור במנוע אמנם יכול להופיע "נקי" אבל בדרך כלל יופיע עם עוד מספר הודעות. אם נתנפל על כל הודעה ונעשה את הבד"ח שלה, לא נטפל בשורש הבעיה, למרות שחלק מהבד"חים יובילו אותנו לכיבוי מנוע (אבל לא למשיכת ידית אש). מכאן שיש מקום לבצע אבחון של התקלה, לפני שמתחילים לפעול. נזכיר שנזק חמור מאופיין ונבדל מאירועים אחרים במנוע ברעידות מתמשכות בגוף המטוס- Airframe Vibrations.
ניתוח המצב של המנוע החי, כפי שעשו החוקרים, הוא חשוב ביותר ופעמון אזהרה למי שמתייחסים בקלות דעת להנחיה Plan to land at the nearest suitable airport. במונחים של זמן כמובן. כפי שכתבתי כאן בעבר- מנועי סילון הם מאד אמינים, אבל אוהבים לעבוד בצוות (מונח שהמצאתי כרגע ERM- Engine resource management). כאשר מנוע אחד תקול, יתכן שהמטוס טס מעט בהחלקה, מה שאומר שזרימת האוויר למנוע החי היא לא בדיוק מלפנים. המנוע גם עובד קשה יותר, כאשר הוא לבד. זה עלול להעלות את הסיכוי לכשל של המנוע השני DIFSD והוא כידוע היחיד שנותר לנו. כפי שלמדנו בניתוח המנוע בתקרית זו, גם מנוע חי ותקין, עלול להכיל בתוכו עשרות להבים עם סדקים בעומקים שונים. עוד מאמץ קטן עלול להביא סדק כזה לכדי שבר.
Final-Report-LN-LND.pdf (ansv.it)
תאונת הסעה, 28.1.2022
מטוס מטען מדגם B744 של חברתAirlines China הסיע לכיוון רחבת המטענים, בשדה התעופה של שיקאגו, כאשר מנוע מספר 1 שלו פגע במספר עגלות מטען (ראו תוצאות למטה). התקרית אירעה כאשר המטוס הסיע, בטעות, על שולי מסלול הסעה S2 (ראו תרשים למטה) ופגע בעגלות שחנו ברחבת המטענים של חברת American Airlines. יש גרסה אחרת שעל פיה המטוס החליק על מסלול ההסעה שהיה מושלג.
הטיסה נגמרת בתחקיר (או במונית). לעיתים יש לצוות ירידת מתח אחרי נחיתה והוא עלול להזניח משימות פשוטות כמו הסעה על הקו ובדיקת ניקיון ממכשולים. במצב כזה תאונה זה רק עניין של מזל ואנחנו לא רוצים להסתמך עליו. כדאי גם לזכור שמצב מסלולי ההסעה לרוב פחות טוב משל מסלולי הנחיתה, הן מבחינת הניקיון שלהם והן מבחינת הסימונים והיכולת לראות אותם כאשר המשטח רטוב או מושלג.
Incident Boeing 747-409 (F) B-18715, 28 Jan 2022 (aviation-safety.net)
חרקים, 11.6.2021
מטוס נוסעים מדגם B772 , של חברת British Airways החל בריצת המראה, בשדה התעופה של לונדון, כאשר הצוות הפסיק המראה, בסביבות 80 קשר, עקב מדי מהירות לא אמינים. המטוס עצר בשלום ולאחר בדיקה של טמפרטורות בלמים הסיע בחזרה לעמדה. בבדיקה התברר כי שני צינורות פיטו היו חסומים בקיני חרקים.
רשות החקירה של בריטניה, AAIB, פרסמו לאחרונה בולטין, בו כתבו כי במהלך תקופה של כחודש וחצי אירעו מספר אירועים דומים בלונדון, שניים נוספים של אותה וחברה וגם בחברות אחרות. הגורם המשותף היה שהמטוסים חנו, למשך מספר ימים כל פעם, בהמתנה יחסית ארוכה בין טיסות, עקב הקורונה.
במקרה דנן, מיד עם הכרזת Thrust set שני הטייסים הציצו וזיהו כי מדי המהירות אינם מגיבים כראוי. הקברניט הכריז מיד על הפסקת ההמראה. AAIB רושמים כי מבחינה מבצעית, ניהול איומים וטעויות, אנשי צוות אמורים להיות מאומנים לזיהוי בעיות של מדי מהירות, ככל האפשר מוקדם בריצת ההמראה, כדי להקטין את הסיכונים שבהפסקת המראה במהירות גבוהה.
כמעט התנגשות באוויר, 6.1.2022
שני מטוסי A350 של חברת Air Mauritius חוו "כמעט ונפגש" חמור, באזור הבקרה של חרטום. מטוס אחד היה בדרכו ממאוריציוס ללונדון והשני מפאריז למאוריציוס. המטוס שטס צפונה בגובה 38,000 רגל ביקש מהבקר לטפס לגובה 40,000 וקיבל אישור. המטוס שטס דרומה שמר גובה 39,000 רגל. המטוס המטפס חצה גובה 39,000 רגל במרחק אופקי של 800 מטר בלבד מהמטוס המשייט. שני המטוסים ביצעו תמרון בהתאם להוראת מערכת TCAS, המטוס המשייט הנמיך לגובה 38,600 רגל והמטוס המטפס הגביר את שיעור הטיפוס לגובה 40,000 רגל. לאחר מכן המשיכו בטיסה ליעדיהם. בקישור המצורף יש קליפ המתאר את התקרית.
מובן שמדובר על טעות קריטית של בקר חרטום, שנתן אישור למטוס אחד לטפס ולחצות את גובה השיוט של המטוס שטס מולו, במרחק אופקי קטן, על פי כל קריטריון מקובל. לא ידוע לי אם האישור ניתן תוך היעזרות בתמונת מכ"מ או בשיטת בקרה אחרת המתבססת על דיווחי מיקום.
איפה היו הטייסים בתהליך הזה? לשני המטוסים המשוכללים יש מערכות TCAS שיכולות לראות ולהציג על המסך תנועות במרחק של עשרות מיילים. האם לא מן הראוי להציץ בתצוגה לפני שמבקשים לטפס ולראות שלא נכנסים באף אחד? גם אחרי קבלת אישור, לא צריך לבדוק שהדרך פנויה? מן הסתם המטוס ששמר גובה 39,000 גם הוא יכול היה לראות את המצב מתפתח ולהתריע עליו. אני לא לגמרי מכיר את מערכות המטוסים המעורבים, אבל יש להניח שהם משוכללים בערך כמו מטוסי ה- 787 שלנו. למטוסינו יש תצוגה TFC ALL שבה (אם אין בעיות ADS) ניתן לראות לא רק את הצלמיות של התנועות במרחב, אלא גם את אותות הקריאה שלהם. זה לא מיועד רק לרכילות אלא יכול לשמש כלי לשיפור התמונה האווירית, בוודאי כאשר מדובר על מטוסים של אותה חברה, שמכירים בדיוק את האותיות שמרכיבות את אות הקריאה, עוד לפני המספרים. אז אם היצרנים טרחו לתת לנו כלי כזה, אולי מן הראוי שנשתמש בו?
TCAS Saves Two Air Mauritius A350s From Mid-Air Collision (gatechecked.com)
החילזון מהשפן, 1.2.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair נחת על מסלול 27 בקטוביץ, בתנאים של שלג כבד. המטוס התקרב לפינוי L בסוף המסלול, החליק וירד משטח הסלול. המטוס נתקע והמסלול נסגר לחמש שעות, עד שהמטוס חולץ. לא נמסר על נזק ולא היו נפגעים.
באתר Flightradar24 יש אפשרות לצפות בנתיב הטיסה, על פי נתוני ADS-B וגם להוריד טבלת אקסל הכוללת נתונים בסיסיים של הטיסה, כפי שהמטוס שידר. במקרה דנן, המרווחים בין הדגימות בטיסה זו הינם בין 15 ל- 20 שניות. שלושת הנתונים האחרונים היו, בשעה 22:56:03 מהירות 62 קשר, 19 שניות לאחר מכן מהירות 40 קשר ו- 15 שניות לאחר מכן מהירות 33 קשר. שם נגמרו תשדורות ADS-B. כאן היה המטוס, בעת התשדורת האחרונה:
מה זה אומר, כאשר זו התשדורת האחרונה, ואנחנו רואים שהמטוס על קו האמצע (התשדורות לרוב די מדויקות)? לי זה אומר שמישהו הפסיק את ה- TRANSPONDER באותה נקודה. יש שתי אפשרויות. הראשונה הינה כי המטוס ירד מהמסלול בנקודה הזו, אז כובו המנועים והטרנספונדר. אפשרות לא סבירה, כי עד כיבוי המכשיר היינו רואים מהירות 0. האפשרות השנייה, הסבירה יותר, הינה כי ה- PM התחיל לבצע את AFTER LANDING PROCEDURE על המסלול ובמסגרת זו גם כיבה את הטרנספונדר (עזבו את זה שלא מכבים אותו, רק מבטלים את הפונקציה של ה- TCAS). נוהל אחרי נחיתה (נוהל "מה שכחתי") כולל די הרבה פעולות, שכולן דורשות ראש בתא. זה כולל להניע APU, לקפל מדפים (לא יודע אם וכמה קיפלו, הרי היו תנאי התקרחות ומסלול אולי מושלג), העברת AB למצב OFF, כיבוי אורות נחיתה, כיבוי מכ"מ, STROBE וגם הפסקת ה- TCAS. לא פעם אני נתקל בטייסים שרוצים להיות "יעילים" ומתחילים את הפעולות על המסלול, למרות שהנוהל קובע במפורש להתחיל אחרי פינויו. זה מסוכן. כאשר ה- PM עם הראש בתא, הוא לא יכול לפקח על נתיב ההסעה ולשמור את ה- PF מלעשות טעות, או מלהסיע מהר מדי בפינוי, על מסלול חלק. לכל פעולה במטוס יש את הזמן שלה. מי שחושש שה- APU לא יספיק להניע- זה לוקח הרבה פחות זמן מהדרוש לקירור המנוע אחרי נחיתה.
הנמכת חירום, 2.2.2022
מטוס מדגם B738 של חברת SAS היה בטיסה בשמי נורבגיה, כאשר ארעה בריחת דיחוס. הצוות ביצע הנמכת חירום וסטה לנחיתה בש"ת Trondheim. ההנמכה מגובה 37,000 רגל לגובה 10,000 רגל ארכה כ- 7 דקות (קרוב ל- 4,000 רגל לדקה) ומיד לאחר מכן המשיכו בהנמכה לשדה המשנה. מסיכות החמצן נפלו (או הופלו) בקבינה. לא היו נפגעים או נזק.
LN-RRE – Boeing 737-85P – SAS – Flightradar24
Incident: SAS B738 near Trondheim on Feb 2nd 2022, loss of cabin pressure (avherald.com)
MAX
השבוע החזירה חברת Ethiopian את מטוסי ה- MAX בחזרה לשירות, כמעט 3 שנים אחרי התאונה, שבעקבותיה דגם המטוס קורקע בכל העולם.
Ethiopian Airlines resumed Boeing 737 MAX flights for first time in nearly three years – AIRLIVE
UNSAFE GEAR, 4.2.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Sun Country המריא מלאס וגאס וככל הידוע קיבל אינדיקציה על תקלה בכן נסע ימין. המטוס חזר לנחיתה, אחרי התארגנות ונחת על מסלול 26R. בנחיתה כן נסע ימין קרס והמטוס התיישב על המנוע ועצר על המסלול. כבאיות הגיעו למקום מיידית. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות.
נכון לרגע זה אין לי מידע איזו תקלה בדיוק הייתה (סביר שזה היה Gear Disagree) ואיזו אינדיקציה הייתה כאשר הצוות הוריד גלגלים. מה שאפשר ללמוד מהסרטון הקצר שיש באתר זה שהכבאיות היו בהיכון ליד המסלול, מה שיכול להעיד על כך שלא הייתה אינדיקציה של כני נסע נעולים מטה כראוי. אם נבדוק את ה- NNC הנ"ל (למטוס 737), הרי יש לו תפקיד, באירוע כזה, גם בשלב ההרמה וגם בשלב ההורדה. בגדול- מצב כני הנסע, כולם או חלקם, אינו במצב הידית. לגבי הרמה- הידית למעלה, נשארת נורה אדומה אחת (כן נסע ימין). מה זה אומר- שכן נסע ימין לא נעול מעלה, בניגוד למצב הידית. הבד"ח הוא די פשוט. הוא פשוט לא אומר כלום… למצב הזה הוא נותן רק מידע, לגבי תצרוכת הדלק, בטיסה עם כן נסע לא נעול מעלה. ארבעה ריבועים שחורים (סוף בד"ח). תשאלו מה לגבי הורדה? זה בד"ח לבן. רוצה לנחות- תוריד גלגלים. לאן לטוס? עניין של הצוות, רק שייקח בחשבון תצרוכת דלק.
החלק השני הוא ההורדה. אם הורדנו ידית ועכשיו אין אינדיקציה של כן נסע (אחד במקרה הזה) נעול מטה, עוברים לבד"ח הורדה ידנית. מטרת משיכת הידיות הינה לשחרר את נועלי מעלה של כני הנסע. יש להניח שבמצב שהיה בתקרית זו, כן הנסע לא היה נעול מעלה, אז הפעולה הזו, כנראה, לא עזרה כלום. עוברים הלאה, לבד"ח נחיתה על חלק מכני הנסע. לא ניכנס לכל הפעולות, שכן, לפי הבנתי לא היה מדובר על נחיתה עם כן נסע ימין מקופל, אלא נחיתה עם כן נסע שלא נעול כראוי מטה, או שמצבו בספק. ברור שכדאי לבוא לנחיתה במהירות איטית ככל האפשר, מדפים 40, משקל קל. במצב כזה כן הנסע כנראה יספוג את מכת הנגיעה ובהמשך יקרוס. אז המטוס יתיישב על המנוע וייעצר.
כפי שראינו בתקרית זו וגם במספר מקרים דומים בעבר, המטוס לא מתהפך באירוע כזה. אפשר לכבות מנועים, להמתין לשירותי ההצלה ולהוריד נוסעים באמצעות סולם מדרגות, כמובן כתלות בנסיבות. רצוי להכין את הקבינה (נחיתת חירום, BRACE) ולאחר מכן לשחרר, אם לא יהיה צורך, מאשר לבוא לא מוכן. למה הנחייה כזו חשובה כתובה ב- NNC של מטוס 737 אבל לא כתובה ב- NNC של מטוסי 777/787? אני לא יודע לומר. מזכיר שבתאונת כן הנסע של מטוס ECD, שהיה קרוב לקרוס בנחיתה (23.5.2011), הקברניט החליט לא להכין את הקבינה לנחיתת חירום, למרות שעד שלב הפיינל לא הייתה אינדיקציה של נעילת כן הנסע השמאלי מטה. אם זה היה קורה במטוס 737- לא הייתה שאלה בכלל, יש הוראה בבד"ח…
מה הייתה התקלה שגרמה לכן הנסע (בתקרית הנדונה, בלאס וגאס) לא להתקפל כראוי ולאחר מכן לא להינעל מטה כראוי? את זה בוודאי יבדקו. מזכיר שבשנת 2019, מטוס B738 של חברת Ryanair המריא מפרנקפורט (ראו קישור שלישי) ונתקל בבעיה בקיפול כן נסע שמאל. ממצאי החקירה העלו כי פין הממוקם בשורש כן הנסע השתחרר ממקומו וגרם לכך שכן הנסע חדר את שטח הכנף. הדבר גרם לבעיה בקיפול כן הנסע. למרבה המזל כן הנסע ננעל מטה והמטוס נחת בשלום, אולם נזק משמעותי נגרם לכנף. במקרה אחר, גם הוא בשנת 2019, נחת מטוס מאותו דגם, של חברת United בדנוור וכן הנסע שלו קרס, ללא שום התראה מוקדמת.
Incident Boeing 737-8K2 (WL) N817SY, 04 Feb 2022 (aviation-safety.net)