06/03/2022
ידיעון בטיחות טיסה 05-22
כביית מנוע בגישה, 17.2.2022
מטוס מדגם B789 של חברת ANA היה בגישה לשדה התעופה של סינגפור, כאשר כבה לו אחד המנועים. הצוות המשיך בגישה. נחת בשלום.
כביית מנוע בטיסה הינה אירוע די נדיר (גם במטוסי 787), על אחת כמה וכמה כאשר הדבר מתרחש בגישה, כאשר באופן טבעי המנוע בכוח נמוך, סיבובים נמוכים וטמפרטורות נמוכות. ב- FCTM ישנה התייחסות למצב זה והיא שונה במקצת בדגמי המטוסים השונים- 777/787 מול 737. גם בתוך הדגמים השונים ישנם ניואנסים בהתאם לווריאנט ולסוג הגישה (אם היא ILS או גישה אחרת, מול גישה למינימה של CAT3). באופן כללי, לגבי מטוסי 777/787, על פי הספרות, יש די כוח להמשיך את הגישה עם מדפי הנחיתה הרגילים, בפרט כאשר התקלה מתרחשת בסוף הגישה. מובן שהליכה סביב היא תמיד אופציה. במטוסי 737-800/900 ההוראות הן מעט שונות. בגדול, יש צורך לקבל החלטה מיידית באשר לאופן הפעולה- להמשיך בגישה או ללכת סביב. אם ההחלטה הינה להמשיך בגישה ויש די כוח, ניתן להמשיך עם מדפי נחיתה. במידה והצוות חש שאין די כוח, יש לקפל מדפים ל- 15 ולהוסיף 20 קשר למהירות הגישה, יחסית למהירות הגישה של מדפי הנחיתה (הדבר נותן לפחות Vref 15). לשם כך יש קו לבן על פס המהירות. בכל מקרה- מומלץ להתרענן מעת לעת מה כתוב בספרות, כי בזמן אמת אין הרבה זמן לחשוב.
מה לא לעשות… לא להישאב למכשירי המנוע תוך כדי הסחת דעת מהטסת המטוס. כאשר המטוס בפיינל, ממילא הקשב שלנו די עמוס. הסטת תשומת הלב מהטסת המטוס, בקטע קריטי של הטיסה, עלולה לשבש את הגישה ולהביא לגישה לא מיוצבת. בסופו של עניין תאונה עלולה להתרחש לא כתוצאה מכביית המנוע, אלא כתוצאה מהתנהלותנו בעקבותיה. Aviate Navigate Communicate.
האם לדווח למגדל? להכריז חירום? השאלה הינה מה הדיווח או הכרזת החירום ישרתו. אם המטוס ממילא בפיינל, הוא לא צריך סיוע מידי או עדיפות מעבר למה שיש לו, דיווח עלול לייצר הסחת דעת נוספת, דו שיח עם המגדל, שאלות על SOB וכיוצא באלה. רגוע, להשלים את הנחיתה ואם הצוות סבור שהוא צריך סיוע, הוא יכול לבקש אותו אחר כך, ממילא במצב של מנוע כבוי הנחיתה היא די רגילה.
Incident: ANA B789 at Singapore on Feb 17th 2022, engine shut down in flight (avherald.com)
נחיתה מעל משקל נחיתה מירבי? 20.2.2022
מטוס מדגם B788 של חברת Tui המריא מאמסטרדם לכיוון פונטה קאנה (הרפובליקה הדומיניקנית). במהלך הטיפוס הופיעה שריקה חזקה מאזור דלת 2L. הצוות הפסיק טיפוס בגובה 18,000 ודיווח על "חור" באטם של הדלת, שיצר רעש חזק, שהם לא סברו שניתן לחיות עם הרעש למשך הטיסה ליעד, למרות שלא הייתה בעיית דיחוס. הצוות התארגן לחזרה לנחיתה. על פי המאמר שבקישור, הצוות ביקש מסלול ארוך, עקב נחיתה מעל משקל נחיתה מרבי. המטוס נחת בשלום, 45 דקות אחרי ההמראה.
אני לא יכול "לחתום" על כך שכל הפרטים שבמאמר מדויקים, יתכן מאד שהצוות אמר למגדל שהם מבקשים את מסלול 27 הארוך, עקב נחיתה במשקל יחסית כבד, לאו דווקא מעל משקל הנחיתה המרבי ומישהו הבין משהו אחר. ישנם עוד מסלולים באורך דומה באמסטרדם, אולם באותה שעה נשבה רוח דרום מערבית חזקה ומשבית, כך שנחיתה על 27, בכל מקרה, הייתה אופציה טובה יותר מאשר על 18. לצוות היה די זמן, אילו רצה בכך, לרוקן דלק ולרדת מתחת למשקל הנחיתה המרבי, אני לא בטוח שהדבר לא נעשה, לא נכתב בנושא דבר.
מה כן… על פי Flightradar24 המטוס הגיע בחזרה לעמדת החניה בשעה 1055 ונדחף לאחור פחות משעה לאחר מכן. מכאן ניתן להסיק כמה דברים. התקלה, כנראה, הייתה רק עצם זר שהיה תקוע באטם ועם פתיחת הדלת השתחרר. אין סיכוי שבוצעה החלפת צוות. או שהמטוס לא נחת מעל המגבלה, או שהבדיקה המחויבת מנחיתה מעל המגבלה בוצעה במהירות בלתי אפשרית, או שהצוות לא דיווח על כך (סיכוי לא גבוה, מדובר במטוסים חכמים שמשדרים את המידע).
היציאה לטיסה ליעד, נעשתה כ- 2:06 אחרי היציאה לקטע הטיסה הראשון. חברות תעופה (אל-על ביניהן) אינן נוהגות לשגר טיסות בצוותים יותר גדולים ממה שנדרש לצורך ביצוע הטיסה, עם קצת עודף למקרים של איחורים. איחור של שעתיים כבר מקרב את הצוות למצב בו הוא מכלה את ה- FDP, שלו ושל צוות הקבינה. האם יכול להיות שהצוות לא רצה "להישרף" והעדיף לבצע נחיתה מעל מגבלת המשקל מסיבה זו?
בפרק העוסק באירועים המחייבים פתיחת תקלה נרשם כי, במקרה שהצוות סבור שהנחיתה מעל המשקל המרבי לא הייתה קשה, יש לציין זאת בעת רישום התקלה. ככל הנראה מערך הבדיקות מקל יותר במידה והנחיתה לא הייתה קשה (הגיוני). על פי ה- FCTM ניתן לבצע נחיתה בטוחה מעל המשקל המרבי, תוך שימוש בטכניקות נחיתה רגילות. ראו פרק 6. יחד עם זאת, זה לא כתוב במפורש אבל כל בר דעת מבין שמעבר מגבלת משקל נחיתה שמור למצבים בהם יש דחיפות, כגון תקלה חמורה, מצב חירום רפואי וכיוצא באלה. אני לא בטוח ששיקול של הצוות לא להישרף, כדי שיוכלו לצאת לטיסה ולהגיע ליעד, עונה על הקריטריון (שוב, אני לא יודע בוודאות שנחתו מעל המשקל, זה מה שמצוין במאמר). בדקתי גם את עניין זמן קירור הבלמים. למשקל נחיתה מרבי, בנתוני מזג האוויר ששררו, ניתן היה לנחות בכל מצב בלמים אוטומטיים, אפילו מצב 1. מכיוון שפינו מסלול על N4 יש להניח שנחתו במצב 3. זמן קירור הבלמים למצב זה הינו 50 דקות. על הקשקש. בכל מקרה יש תצוגה של טמפרטורת בלמים בסינופטיק והצוות יכול לדעת בדיוק מה מצבו. אין דין יום קר עם רוח חזקה כיום חם.
Incident: TUI Nederland B788 at Amsterdam on Feb 20th 2022, indignant aircraft (avherald.com)
סיכוני המקצוע, 24.2.2022
מטוס מדגם B737 של חברת Southwest (חברה קטנה בארה"ב המפעילה רק 735 מטוסי 737), המריא על מסלול 01L בקנזס סיטי לטיסה לדאלאס. במהלך הרוטציה, המטוס עבר בתוך להקת ציפורים. ציפורים נשאבו לשני המנועים וגרמו להם נזקים וגם נזקים לאף המטוס. הצוות עצר טיפוס בגובה 8,700 רגל, דיווח על רעידות בשני המנועים, התארגן על עצמו וחזר לנחיתה בתוך 22 דקות מההמראה, על אותו מסלול ממנו המריאו.
לא פעם אני מריץ לעצמי תרחיש, במסגרתו אני ממריא על מסלול 26 בנתב"ג (מסלול 12 זה לא פחות רע) ומיד אחרי המראה סופג פגיעות ציפורים שמשביתות את שני המנועים. פעולותיי? כולנו זוכרים את הסיפור של "הנס על ההדסון". באותו אירוע, המטוס שהמריא מלה– גוורדיה ספג פגיעות ציפורים בשני המנועים שגרמו לאובדן כוח. שני דברים אפשרו את הנס הזה. האחד- טייס מוכשר (קברניט צ'סלי סולנברגר), בעל קור רוח ויכולת קבלת החלטות מהירה, בשעת חירום. השני- שמולם היה נהר ההדסון… אם כבר לאבד כוח על שני המנועים, עדיף מעל ההדסון ביום, במזג אוויר צח ונאה. אתה יכול להיות טייס מעולה, אבל אם אתה מאבד כוח על שני מנועים מעל עיר גדולה, או מעל אזור הררי, הסיכוי להוציא אל הפועל "נס" כזה הוא אפס. "שמע ישראל" זו תמיד אופציה.
אנחנו מכירים את ה- NNC של רעידות במנוע (יש כזה למטוסי 737, אין למטוסי 777/787. למה, זו שאלה טובה). התנאי לביצועו הינו שחיווי הרעידות של אחד המנועים מראה יותר מ- 4.0. הבד"ח מבדיל בין מצב בו יתכן שהרעידות נגרמו כתוצאה מהתקרחות ואז יש לבצע פעולות על שני המנועים, אחד אחרי השני. כאשר לא מדובר על התקרחות, יש לבצע פעולה של סגירת מנוע, כדי להפחית את עצמת הרעידות. מכיוון שהרעידות הופיעו אחרי פגיעת ציפורים, ברור היה שלא מדובר בבעיית חיווי. מה קורה אם יש רעידות בשני המנועים (לא בתנאי התקרחות)? לזה הבד"ח לא נותן פתרון. זה הזמן להפעיל שיקול דעת.
אז מה עושים עם המידע הזה? אין פתרון "בצפר". תקלות חמורות עלולות להתרחש בכל שלב של הטיסה. פגיעת ציפורים עלולה להתרחש בריצת ההמראה, ברוטציה או בגובה 1,000 אחרי המראה או בכל נקודה אחרת. בכל אחד מהמצבים הסיכונים הם אחרים והסיכוי להינצל שונה. במקרה דנן (לא שאני בא בביקורת למישהו, לא הייתי שם ואני לא מכיר את הפרטים המלאים), אם מקבלים פגיעות ציפורים ברוטציה, המלוות ברעידות מהמנועים, אולי הדבר הנכון הוא לסגור מנועים ולהיצמד בחזרה למסלול (10,800 רגל אורך)? זו החלטה של שבריר שניה, שאינה כתובה בשום ספר (אין שום התייחסות בספרות לביטול א הפסקת המראה אחרי V1). בכל מקרה, יש מצבים בהם צוות, בפרט הקברניט, חייב לפעול מהר. לא תמיד יש זמן לתהליכי קבלת החלטות סדורים.
לעניין התקרית המדוברת. שאלתי את עצמי מדוע הטייסים החליטו להמשיך טיפוס לגובה 8,700 רגל (השדה בגובה 1,000). אין לי תשובה טובה. מצד אחד- זה נכון לצבור פוטנציאל, למקרה שהמצב יתדרדר. מצד שני טיפוס מחייב שימוש בכוח מנועים יותר גבוה מאשר שיוט, אז אולי זה עלול לדרדר את המצב? צפייה בנתיב הטיסה מראה כי הצוות עשה "עם הרוח" ולאחר מכן עשו Orbit אחד באזור הכניסה לפיינל, לפני שנכנסו לנחיתה. לפי המאמר שבקישור- הם אמרו שהם מבקשים להישאר באזור השדה וביקשו להזניק את שירותי הכיבוי וההצלה. אני לא מכיר את השיקולים שלהם (מעבר למה שמצוטט במאמר) ולא מה היה על מחווני המנועים. האם עדיף להישאר "באזור השדה" מאשר להיכנס לנחיתה בשדה ב"מכה ראשונה"? לפי נתוני ADS-B הם עשו את "עם הרוח" בגובה 8,700 רגל ונכנסו לאורביט, במרחק בערך 7 מייל מהמסלולים, בגובה זה (כ- 7,700 רגל מעל המסלול). יתכן שהנמכה בסוף עם הרוח ובצלע בסיס, הייתה יכולה לאפשר להם להיכנס לנחיתה ולקצר ב- 12 דקות את זמן הטיסה.
אני קורא בהרבה מאד תקריות, שצוותים שנקלעים למצב חירום מבקשים להזניק את שירותי הכיבוי וההצלה. נשמע "אוויראי" אבל בינינו… משפט מיותר. בכל מצב חירום השדה מזניק את מה שיש לו (כידוע, מטוס נוסעים שמכריז חירום בנתב"ג מרוקן את גוש דן מאמבולנסים), אנחנו לא צריכים לבקש את זה.
https://www.flightradar24.com/data/aircraft/n967wn#2aedaa19
דפיקת זנב בנחיתה, 9.6.2019
לאחרונה פורסם מסמך, המכונה בטעות "דוח חקירה" של ה- NTSB, העוסק בדפיקת זנב שאירעה כמעט לפני 3 שנים. מטוס מדגם B739 של חברת United נחת על מסלול 16R בדנבר. על פי מעט הפרטים שנכללו בדוח, הקצין הראשון שהטיס זיהה שהמטוס מעט מהיר בסוף הגישה (5 קשרים, קפדן שכמותו) ובגובה 50 רגל מעל המסלול החל לשבור גלישה, תוך כדי הרמת אף וסגירת מנועים. המטוס החל לשקוע והמטוס פגע במסלול וניתר. נכתב בסיפור המעשה כי אחרי הניתור הראשון הק"ר ביקש לפתוח מנועים וללכת סביב, אולם הקברניט לקח והשלים את הנחיתה. בדרך, המטוס ניתר פעם שניה. אחרי נחיתה התגלו נזקים משמעותיים בירכתי המטוס.
הסיבה המשוערת שנכתבה בדוח- התחלת שבירת גלישה מוקדמת, שגרמה לנגיעה עם אף גבוה ודפיקת זנב.
מה שכתוב כאן זה בערך מה שכולל הדוח. כל שאר 5 העמודים כוללים פרטים טכניים.
אני מרשה לעצמי להרחיב קצת, שכן מטרתנו היא ללמוד משהו מאירועי בטיחות ולא רק לסמן "וי".
הדוח מרמז כי דפיקת הזנב אירעה בנגיעה הראשונה, עם אף גבוה. יחד עם זאת אין שום נתון שתומך בכך. אולי הדפיקה אירעה בניתור השני, או אחריו?
שדה התעופה של Denver ממוקם בגובה 5,434 רגל מעל פני הים וכולל 6 מסלולים ארוכים מאד. כפי שאנחנו יודעים (מקווה שכך) יש השפעה לגובה הברומטרי על ביצועי המטוסים.
מטוסי B739 הם מוארכים ורגישים לשפשופי זנב. ישנה חשיבות עצומה לטכניקת נחיתה נכונה. רבים וטובים רוצים למנוע נחיתה קשה אז הם נוטים להקדים את שבירת הגלישה. בכך הם משבשים את סדר הדברים ומסכנים את עצמם גם בנחיתה קשה וגם בנחיתה עמוקה. אם יש רוח צד, יש גם צורך להתמודד איתה יותר זמן.
שבירת גלישה כרוכה בהרמת אף לצורך הקטנת שיעור שקיעה. אם שוברים בזמן (ככתוב ב- FCTM פרטים בהמשך), אפשר להרים מעט את האף ובמקביל לסגור בתנועה רציפה את המנועים, עד שיגיעו לסרק לקראת הנגיעה במסלול. במידה ושוברים גלישה מוקדם, לא רק שאי אפשר לסגור מנוע, לעיתים צריך אפילו להוסיף כוח, כדי לא ליפול מהשמיים. הדבר גורם לנחיתה עמוקה. לאחר מכן, רוצים שוב לשבור גלישה, אבל מצב האף כבר יותר גבוה ממה שהיה, אז מסתכנים שוב. אם המנועים לא נסגרים לסרק לפני הנגיעה, עלולים מעצורי האוויר לא לצאת והמטוס עלול להיות אנרגטי מדי ולנתר.
מה גובה שבירת הגלישה הכתוב ב- FCTM? כאשר הגלגלים הראשיים 20 רגל מעל המסלול (במטוס 737). לא 30, לא 40 ובוודאי לא 50. לא צריך לפחד מהמטוס ולא צריך להטיס את הקברניט, צריך לשבור בזמן, אחרת שוברים משהו אחר. אגב, נחיתה עדינה אינה בהכרח נחיתה טובה, אבל אני מבטיח לכם שטכניקה נכונה, על פי הספר תביא לנחיתות טובות יותר ועדינות יותר מאשר כל המצאה אחרת.
קצת נתונים על אנשי הצוות. לא נכתב בדוח גיל הטייסים, אבל נכתב כי לקברניט היו כ- 15,000 שעות טיסה, מתוכן כ- 5,000 ש"ט כקברניט וכ- 3,000 ש"ט על הדגם. לקצין הראשון היו 4,500 שעות טיסה בסך הכול, הוא היה קברניט על מטוסים אחרים. על דגם המטוס היו לו רק 45 שעות טיסה, כולן באותו חודש. זה אומר שהניסיון הכללי שלו היה רב, אבל על דגם המטוס- מועט מאד.
נגיד שהק"ר שבר גלישה מוקדם, מצב האף עלה והמטוס החל לשקוע. איפה היה הקברניט? האם הקברניט היה מודע לניסיון המועט של הק"ר על המטוס? ביעד הזה, שדה גבוה? אם כן ואם לא, תפקידו של איש צוות, בפרט של קברניט, לנטר את הטסת המטוס על ידי המטיס ולהתערב, מילולית או פיזית, כאשר יש בכך צורך. סוף הפיינל זו נקודה רגישה שאין בה הרבה זמן להתמהמה. צריך להיות ערני, לצפות את הבאות ולהתערב בזמן.
טיפול בנחיתה מנתרת. יש לכך טכניקה שכתובה ב- FCTM. ראו פרק 6. בגדול- יש לייצב את זווית העלרוד ולתת למטוס לגעת. במידת הצורך לווסת את שיעור השקיעה בעזרת המנועים, לא בעזרת מצב האף, שכן הוא כבר גבוה. כאשר הניתור הוא גבוה, בעקבות נגיעה קשה- מומלץ ללכת סביב. במקרה דנן, הק"ר פעל נכון (לפחות כך נכתב) והתכוון ללכת סביב במהלך הניתור שנגרם אחרי הנגיעה הקשה. הקברניט "קלקל", לקח את ההטסה והמשיך בנחיתה, אחרי עוד ניתור. כאמור- לא נכתב במפורש בדוח באיזה שלב נדפק הזנב.
ניהול איומים וטעויות. שדה גבוה- איום. טייס לא מנוסה- איום. מטוס ארוך- איום. יש עוד רשימה אפשרית. לכל אלה צריך להתכונן. שבירת גלישה מוקדמת מדי- טעות. אין שום סיבה שטעות כזו תביא לדפיקת זנב. העדר התערבות מצד הקברניט- טעות. משבירת הגלישה המוקדמת התפתח שיעור שקיעה גבוה- מצב מטוס לא רצוי. המצב לא תוקן, הנחיתה הייתה קשה ונגרם ניתור. התוצאה- דפיקת זנב ונזק קשה למטוס- תאונה.
Accident: United B739 at Denver on Jun 9th 2019, tail strike on landing (avherald.com)
תקלת דיחוס, 6.7.2021
מטוס מטען מדגם B733 של חברת Express Freighters האוסטרלית חצה 8,000 רגל בהנמכה לנחיתה במלבורן, כאשר הופיעה נוריות Auto fail ו- Standby על פאנל הדיחוס. הצוות הבחין בבריחת אוויר, בכך שהאוויר בתא מתקרר במהירות, וכי הלחץ ההפרשי ירד לאפס וגובה הקבינה השתווה לגובה הטיסה. הם גם הבחינו בכך ששסתום הפריקה היה פתוח כחצי ממהלכו (50%). הצוות ביצע את הבד"ח של Auto fail, אולם התקלה נותרה בעינה. הצוות החליט להפסיק להתעסק בתקלה והמשיכו לנחיתה.
השבוע פורסם הדוח הסופי של החקירה. מהדוח עולה כי שמיכת בידוד במעטפת תא המטען האחורי שלא הייתה מחוברת למקומה כראוי, נתקעה בשסתום הפריקה (Outflow valve) וגרמה לשיבוש בפעולתו. הדבר הביא לשינוי בלתי נשלט במצב מערכת הדיחוס.
החקירה קובעת כי בסבירות גבוהה, במהלך עבודות תחזוקה שנעשו מספר חודשים לפני התקרית, שמיכות הבידוד של תא המטען הוסרו ולא עוגנו למקומן כראוי כאשר הוחזרו. עם הזמן אחת השמיכות גלשה, עד שנתקעה בשסתום הפריקה ושיבשה את פעולתו. ועדת החקירה גם קבעה כי החלטת הצוות להסתפק בביצוע בד"ח Auto fail ולאחר מכן לחדול מעיסוק בתקלה ולהתרכז בהצטרפות לנחיתה, הייתה נכונה, שכן ממילא המטוס כבר היה בגובה יחסית נמוך, עם קבינה לא מדוחסת.
אנחנו לפעמים סבורים שדברים מתרחשים בלו"ז קצר. מישהו עושה שגיאה והתוצאה מתגלה מיד. זה לא כך. לעיתים יש השפעות המגיעות אחרי זמן רב. האירוע המפורסם ביותר שעולה בדעתי הוא התאונה האווירית הקטלנית ביותר בתולדות התעופה (התאונה בטנריף הייתה קטלנית יותר, אולם אירעה על הקרקע). בתאונת Japan Airlines 123, נהרגו 520 נוסעים ואנשי צוות. מכלול הזנב של מטוס מדגם B747 התפרק והמטוס איבד שליטה והתרסק על צלע הר. רק 4 נוסעים נותרו בחיים. הסיבה המשוערת- 7 שנים קודם לכן המטוס סבל דפיקת זנב בנחיתה, שבמסגרתה נגרם נזק מבני. אזור ה- Bulkhead (המחיצה בין האזור המדוחס ומכלול הזנב) תוקן, אולם לא בדיוק על פי הוראות היצרן. 7 שנים אחרי התיקון, לאחר התעייפות, המחיצה קרסה והדבר גרם לנזק חמור למכלול הזנב.
צוות פועל על פי האינדיקציות שיש לו. אם שסתום הפריקה נתקע, נקבל Auto fail. אין לנו דרך לדעת למה זה קרה וגם אין לנו צורך בכך. אנחנו מבצעים את הפעולות של הבד"ח. אם זה עוזר- מה טוב, אם לא, ממשיכים הלאה ומנהלים את האירוע. אם המטוס כבר מתחת לגובה 10,000 והקבינה לא דחוסה, אין שום טעם לבצע פעולות נוספות. יותר טוב להתרכז בנחיתה. עלול להיות מצב הפוך, שהשסתום סגור ולא משחרר ואז הקבינה מתנפחת. גם שם זה אמור להיעצר ב– 9.1 PSI של ה- Pressure relief valve.
אקורדיון, 15.6.2019
מטוס מדגם B752, של חברת United, נחת על מסלול 22L בניו ארק, בטיסת הדרכה ראשונה לק"ר ב- IOE. המטוס שוחרר לטיסה עם MEL על יציאה אוטומטית של מעצורי האוויר. לקראת סוף הגישה הרוח הפכה משבית- 22014G22. הגישה הייתה מיוצבת עד סופה. הנגיעה הייתה רגילה ומיד אחריה הקברניטה הוציאה את מעצורי האוויר. הדבר גרם למומנט קל של הרמת אף, שהקברניטה ניסתה לבלום, עם יד מאחורי הסטיק. המטוס ניתר קלות והקברניטה הנחתה את הק"ר להוריד אף. התוצאה- המטוס נגע עם כן הנסע הקדמי ראשון. למטוס נגרם נזק משמעותי בחלקו הקדמי, כפי שניתן לראות בתצלומים שבקישור. המטוס הוצא משירות.
אחריות הקברניט (במקרה זה קברניטה) על המתרחש בתא- מוחלטת. כאשר מדובר על טיסות צבירת ניסיון של ק"ר, מן הסתם מדובר בקברניט מאמן/בוחן. מה שנדרש מקברניט, בפרט מאמן/בוחן, שיהיה מסוגל לנטר את נתיב הטיסה ואת מעשי הק"ר ולהתערב בזמן, כדי למנוע אירוע בטיחות. לתת לטייס לא מנוסה, או אחר, הנחייה "להוריד אף", מזמין דחיפה בסטיק. מספיק שניה אחת של איחור בתגובה, ונקבל אקורדיון. ניטור, ידיים על ההגאים בקטעים קריטיים.
Accident: United B752 at Newark on Jun 15th 2019, hard landing (avherald.com)
REST IN PEACE(S)
אחת מתמונות המלחמה באוקראינה- השמדתו של מטוס התובלה הגדול בעולם- Antonov An-225 Mriya. המטוס הושמד ב- 27.2.2022, במהלך קרבות שהתרחשו, בין הכוחות הרוסים והאוקראינים, בשדה התעופה Antonov ליד העיירה Hostomel.
המטוס היה יחיד מסוגו, תרתי משמע. מדגם זה נבנה רק מטוס אחד. המטוס טס לראשונה בשנת 1988, עבור צבא בריה"מ. אחרי סיום שירותו הצבאי הוא אוחסן למשך 8 שנים ולאחר מכן, בשנת 2002, שופץ והופעל למשימות הטסת מטענים חריגים על ידי חברת אנטונוב.
משקל ההמראה המרבי של המטוס היה 640 טון. המשקל הריק (ללא מטען ודלק) 285 טון.
המטוס החזיק במספר שיאים מרשימים: הטסת פריט אחד, גנרטור לתחנת כוח, במשקל 189,980 ק"ג. הטסת המטענים הארוכים בעולם- זרועות של טורבינות רוח באורך 42.1 מטר. הטסת מטען כולל במשקל 253,820 ק"ג (דומה למשקל מרבי של מטוס B789).
טווח הטיסה שלו היה גדול. כאשר המטוס נשא את כמות הדלק המרבית (300 טון) הטווח שלו הגיע ל- 8,300 מייל. עם מטען במשקל 200 טון הטווח ירד לכ- 2,500 מייל.
תצלומי "לפני" ו"אחרי":
סיכום תאונות עולמי לשנת 2021
FSF הוציאו לאחרונה סיכום ראשוני של בטיחות הטיסה בשנת 2021. הארגון מתייחס בדיווחיו למטוסים שהרישוי הבסיסי שלהם הוא ל- 14 נוסעים ויותר.
בטיסות מסחריות, תחת קטגוריה זו אירעו בסך הכול 44 תאונות בשנה זו, מתוכן 11 קטלניות, בהן נהרגו 123 מיושבי המטוסים ועוד אדם אחד על הקרקע. עוד עובדה מעניינת- 7 מתוך 11 התאונות הקטלניות ו- 20 מתוך 44 בסך הכול, היו בטיסות מטען.
בטיסות לא מסחריות, תחת אותה קטגוריה, אירעו 26 תאונות מתוכן 9 קטלניות, בהן נהרגו 50 בני אדם.
במטוסי מנהלים אירעו 28 תאונות, מתוכן 9 קטלניות, בהן נהרגו 36 בני אדם.
מספר התאונות הקטלניות, היה גדול משנה הקודמת (11 לעומת 8), אולם מספר ההרוגים היה נמוך ב- 60 אחוז.
מגמת הירידה במספרי התאונות הקטלניות נמשכת, מה שמתבטא היטב בגרף המציג את המספרים ואת הממוצע הנע של ה-5 שנים האחרונות. מדובר בהישג מרשים לתעשייה, בהתחשב שבמהלך השנים מספר קטעי הטיסה עלה באופן משמעותי (שנות הקורונה היו חריגות).
שלושת הקטגוריות המרכזיות שהיו בהן תאונות היו LOC-I, CFIT, RE. שתי הראשונות הן קטגוריות בהן יש יחסית מעט תאונות, אבל כל אחת מהן קטלנית, לכן יש מקום להשקיע מאמצים בשיפור, בעיקר שם. בנוסף, היו שתי תאונות של התנגשות באוויר (שתיהן בארה"ב, למרבה המזל נהרג רק אדם אחד), מספר גדול של תאונות באזור המסלולים (Runway mishaps כולל נחיתות קשות, שפשופי זנב, בעיות בכני נסע וכיוצא באלה).
אמנם הסיכום השנתי של IATA טרם פורסם, אולם כבר עתה יש מספר נתונים מעניינים, באשר למפעילים המאוגדים בארגון ועומדים בדרישות IOSA:
בקטגוריית RE (חריגות ממסלולים) לא התרחשה אף תאונה, לראשונה מזה 15 שנה לפחות.
התרחשו 26 תאונות בלבד, ירידה מ- 35 תאונות בשנת 2020. הממוצע לחמש השנים האחרונות (2017-2021) עומד על 44.2 תאונות בשנה.
בשנת 2021 לא היו תאונות קטלניות ולא נמחו מטוסים של חברות תעופה מאוגדות ב- IATA.
בשורה תחתונה- למרות אתגרים מקצועיים לא פשוטים, ביצועי הבטיחות אצל החברות המאוגדות ב- IATA השתפרו וזה המשך של מגמה מתמשכת.
FSF 2021 Safety Report (flightsafety.org)
טייס שיכור, 2.3.2022
ק"ר (בן 52) הגיע לטיסה של חברת Jetblue מבפאלו לפורט לאודרדייל, שיכור. הקברניט הבחין שהק"ר לא במיטבו וכי נודף ממנו ריח של אלכוהול. שוטרים שהוזמנו למטוס, פינו את הטייס מהתא. בבדיקת ינשוף שבוצעה לו התגלה ריכוז אלכוהול של 0.17. מעל פי 4 מהמותר בתקנות האמריקאיות.
JetBlue co-pilot taken off plane, NFTA official confirms he was legally drunk | wgrz.com
מעקב- כשל מנוע בהמראה, 3.2.2022
פורסם בידיעון הקודם. מטוס מדגם B732 של חברת Aero Sucre, המריא משדה התעופה Puerto Carreno בקולומביה. בהמראה ארע כשל מנוע. ראינו את התצלום המדהים של המטוס, כפי שנקלט במצלמת אבטחה, מגרד את הגגות והעצים, כאשר כני הנסע מתקפלים. מתברר כי המציאות שונה במעט ממה שחשבתי, כפי שעולה מהדוח הראשוני שפורסם השבוע.
מתברר כי המטוס המריא בכוח מלא, על מסלול 07. ההמראה הייתה נורמלית (לדברי הצוות). במהלך קיפול הגלגלים מנוע שמאל של המטוס פגע בצמרת של עץ. כתוצאה מהפגיעה המנוע כשל. הצוות ביצע את הבד"ח (לא נרשם איזה) ומכיוון שכל הפרמטרים אפשרו- הניע את המנוע. המנוע תפס, אולם ה- EGT היה גבוה. הצוות טיפס לגובה 2,500 והתארגן לחזרה לנחיתה. ככל הנראה הנחיתה לא בוצעה בנוהל מנוע אחד, שכן המטוס נחת עם מדפים 40. נחת בשלום. אחרי נחיתה נראה עשן יוצא מהמנוע, הצוות כיבה אותו. שירותי הכיבוי בדקו את המנוע ולא נראתה אש.
בבדיקה שנערכה למטוס נמצאו חלקי צמחיה (כנראה ענפים של העץ) באזור שפת ההתקפה של כנף שמאל ובתוך מנוע שמאל.
העץ שבצמרתו פגע המטוס ממוקם 295 מטר אחרי סוף המסלול, גובהו (היה) 14 מטר.
על זה אפשר לומר כמה פעמים Wow. כידוע- ביצועי ההמראה אמורים להביא אותנו ל- 35 רגל מעל סוף המסלול, במקרה של אבדן מנוע ב- V1. גרדיאנט הטיפוס הדרוש, על מנוע אחד, למטוס דו מנועי הינו 2.4% בסגמנט השני של ההמראה (מגמר קיפול הגלגלים ועד גובה ההאצה). עד גמר קיפול הגלגלים- שיעור טיפוס חיובי בלבד. אין סיבה בעולם להתקרב לזה, כאשר שני המנועים פועלים. רוצה לומר שבמצב נורמלי, בהמראה שהחישובים שלה היו חוקיים והמנועים פעלו, המטוס היה אמור להגיע לסוף מסלול מעל הגובה של העץ, שנמצא 295 מטר אחריו. משהו היה מאד לא בסדר בהמראה הזו, אם במהלך קיפול הגלגלים המטוס פגע בעץ שגובהו 46 רגל ולא עם קצה כן הנסע, אלא עם המנוע ושפת ההתקפה של הכנף. אולי משהו בחישובי הביצועים (אם בכלל נעשו כאלה), אולי משהו בביצוע.
הצוות ידע שהמנוע כבה כתוצאה מענף עץ שחדר אליו. אין מצב שהצוות פספס את הצמרת שעברה ליד החלון השמאלי. נכתב כי המטוס נחת תוך 20 דקות. בזמן הזה הספיקו לבצע את הבד"ח. איזה בד"ח? יש להניח שזה בד"ח כביית מנוע ולא נזק חמור, כי אחרי נזק חמור אי אפשר להניע. התנעת מנוע לוקחת קצת זמן. את כל זה הם עשו לפני שטיפסו לגובה 2,500… הם הצליחו להניע את המנוע, אלא שהמנוע היה "חם". יש להניח שהם נשארו בכוח מנוע נמוך, כדי לא לעבור מגבלות. מה זה נתן להם? נתן להם קצת כוח ואפשרות לנחות במדפים 40, בנוהל שני מנועים, מה שאפשר להם לנחות באותו שדה, שאורכו 5,906 רגל בלבד.
התקרית החמורה הזו לא נגמרה בתאונה קטלנית, די במזל. למרבה הצער, אותה חברה, אותו שדה, לפני 5 שנים חוותה תאונה קטלנית, בנסיבות דומות. המטוס, מדגם B727-200 המריא, על מסלול 25, בכוח מלא, מדפים 30. המטוס "גמר" מסלול וברוטציה פגע בגדר היקפית. הוא חלף רק במעט מעל כלי רכב שהיו ברחוב הסמוך, פגע בסככה ובעץ לפני שהחל לטפס. למטוס נגרמו נזקים מבניים. למרות זאת הם הצליחו לטפס לגובה 790 רגל, אז המטוס נכנס לצלילה שנגמרה בהתרסקות. ועדת החקירה מצאה כי הצוות חישב מהירות רוטציה גבוהה מדי, ההמראה בוצעה עם רוח גב קלה ושהטייס ביצע רוטציה איטית, בערך מעלה אחת בשנייה (במקום 2-3). החוקרים העריכו, למרות שלא נמצא לזה תיעוד, כי המטוס הופעל במשקל גבוה מהמשקל המרבי.
באשר לתקרית האחרונה- יש כאן לא מעט דברים שנעשו לא ממש לפי הספר, בלשון המעטה, בוודאי בהתחשב בזה שכל התהליך, עד הנחיתה, לקח 20 דקות. מצד שני- הצליח להם, נחתו בשלום. כל מה שראיתם כאן, איננו מעולמות התוכן שלנו. בוודאי לא תופתעו ללמוד שמדובר בחברה קיקיונית, המפעילה בסך הכול 6 מטוסי מטען, מדגמי B737-200/300 ו- B727-200, שאינה מאוגדת ב- IATA וככל הנראה הסטנדרטים שלה די נמוכים. רקורד הבטיחות שלהם לא משהו.
Incident: Aerosucre B732 at Puerto Carreno on Feb 3rd 2022, engine failure on takeoff (avherald.com)
Aerosucre Flight 157 – Wikipedia
Aviation Safety Network
זה שמו של אתר, מבית Flight Safety Foundation, העוקב באופן שוטף אחרי תאונות ותקריות. בימים האחרונים, בהם יש מלחמה באוקראינה, יש באתר רשימה של כלי טייס שהופלו במלחמה זו. נכון לכתיבת שורות אלה- 25 כלי טיס רוסים נמחו. אין כרגע ברשימה מטוסים אוקראינים (לא יודע עד כמה זה אמין).
Aviation Safety Network > ASN Aviation Safety WikiBase > Year index > 2022 (aviation-safety.net)