5.2.2023
ידיעון בטיחות טיסה 3-23
מוות מיותר- מעקב, 31.12.2022
בידיעון 1-23, שפורסם בתאריך 8.1.2023, הבאתי את הסיפור העגום הבא:
מטוס מדגם Embraer ERJ-175, של חברת Envoy, היה בעמדת החניה, בשדה התעופה של מונגומרי, אלבמה, כאשר עובדת ניטול נשאבה לתוך אחד המנועים ונהרגה. האירוע בחקירה.
לאחרונה התפרסם דוח ראשוני של החקירה, אותה מנהלים ה-NTSB. מהדוח הראשוני עולה תמונה עגומה ביותר, של חוסר מודעות לסיכונים ברחבה, רשלנות של עובדי קרקע והתעלמות (ככל הנראה) מהוראות שניתנו בתדריך, שבוצע לפני הגעת המטוס.
מהמידע העובדתי עולה כי המטוס הגיע למונגומרי עם APU לא שמיש. הצוות ביקש להישאר עם מנועים פועלים, עד חיבור המתח החיצוני (הצוות דיווח שהם ביקשו להישאר עם המנועים פועלים לטובת זמן קירור של 2 דקות). המשואה נותרה פועלת. לאחר שהקברניט ראה שעובדי הרחבה נקיים מהשטח המסוכן, הוא נתן אישור לחבר מתח חיצוני (השקע נמצא בצד ימין של אף המטוס). כאשר הוא התכונן לכבות את מנוע ימין (#2) הופיעה אינדיקציה על פתיחת דלת תא מטען קדמית. הק"ר פתח חלון, כדי להתריע בפני אנשי צוות הקרקע שהמנועים פועלים. זמן קצר לאחר מכן המטוס רעד בצורה חריגה ומנוע שמאל (#1) כבה באופן עצמאי. הצוות לא הבין מה קורה, הקברניט כיבה את החשמל במטוס ויצא מהתא לבחון את המתרחש.
הפעולות שהתרחשו ברחבה תועדו על ידי מצלמות אבטחה. העובדים העידו כי 10 דקות לפני הגעת המטוס התקיים תדריך לצוות הרחבה וזמן קצר לפני הגעתו נמסרה לעובדים תזכורת כי המטוס מגיע ללא APU וכי יש לשמור מרחק ממנו, לא להיכנס לאזור המסוכן ולא להציב את "יהלום" הקונוסים, עד כיבוי המנועים והמשואה.
המטוס קיבל הכוונה לכניסה לעמדה על ידי מרשלר. לאחר מכן, המרשלר התקרב מלפנים, לכיוון דלת תא המטען הקדמי ופתח אותה. במקביל, עובדת הלכה לכיוון זנב המטוס, עם קונוס בטיחות כתום. עובד נוסף עמד ליד קצה כנף ימין ונפנף בידו לכיוון הזנב, כנראה כדי להזהיר את העובדת להתרחק מהמקום, שכן המנועים פועלים. באותו זמן עובד רביעי נראה גוחן ליד כן הנסע הקדמי כדי להניח סדים. על פי עדותו, כאשר הבחין במרשלר ניגש לדלת תא המטען, הזהיר אותו שיתרחק מהמקום. בינתיים הוא הספיק לפתוח אותה. הוא ראה את העובדת ליד הזנב, נפנף וצעק לכיוונה שתתרחק. כאשר החלה לצעוד לכיוון קצה כנף שמאל, פנה להוריד את כבל המתח ומאז לא ראה לאן היא הולכת. העובדת שהייתה ליד הזנב, שזרם האוויר מצינור הפליטה כמעט העיף אותה והוזהרה על ידי חבריה, נראתה בסרטונים הולכת לכיוון קצה כנף שמאל. המרשלר, שפתח את דלת תא המטען, נראה מתרחק מהמטוס. במקביל נראתה אותה עובדת צועדת מכיוון קצה כנף שמאל, לאורך שפת ההתקפה של הכנף, עד לאזור הכונס של מנוע שמאל, שם היא נשאבה לתוך המנוע ונהרגה. המנוע כבה מיד.
הסיפור מעורר חלחלה. אמנם לא נכתב עדיין דוח סופי, אבל כבר מהפרטים העובדתיים שפורסמו, עולה תמונה מזעזעת של זלזול בנהלי בטיחות, מצד מספר עובדי רחבה, לא רק העובדת שנהרגה. למעשה, שני עובדים פעלו (כנראה) כראוי. העובד שהניח סדים ופנה לחבר את המתח והעובד שניצב ליד קצה כנף ימין. שניהם עשו את עבודתם ואף שמו לב לעבירות בטיחות של חבריהם וניסו להתריע. עובד נוסף הלך ופתח את דלת תא המטען, בקרבת מנוע פועל, בניגוד להוראות ולהיגיון. העובדת שנהרגה, הלכה להציב קונוס מאחורי זנב המטוס, בניגוד להוראות הבטיחות ולתדריך וכמעט הועפה. אם לא די היה בכך, היא הלכה לכיוון כונס המנוע ונשאבה.
להלן ציטוט מתוך ספר Ground Operations Manual (GOM) של חברת אל-על:
3.1.2.1 Engine Danger Areas
There is a particular risk of injury or damage in areas affected by aircraft engine intakes, exhausts and propellers. The risk is further increased if for any reason an aircraft stops and then applies the additional thrust required to "break away" and continue the maneuver.
Vehicles and personnel must remain clear of aircraft danger areas when aircraft engines are running and/or the anti-collision lights are on.
(a) In order to prevent incidents and accidents caused by aircraft engines, you must never position yourself or equipment in the following critical areas before or during aircraft departure and arrival:
- Engine intake area
- Engine blast area
- Propeller rotation area, where applicable
(b) Make sure the engine intake/propeller rotation area is clear at all times when engines are running or the engine start is about to begin.
(c) It is forbidden to pass through the blast area of a running engine.
Danger:
Ground personnel and/or loose equipment must stay clear of the intake and blast areas.
3.1.2.2 Engine Danger Area Diagrams
NOTE: The extent of these areas vary for each aircraft type as well as whether the engines are at IDLE or
BREAKAWAY thrust. Refer to the manual for each aircraft type for applicable distances.
EXAMPLE OF ENGINE DANGER AREA – JET AIRCRAFT
מה שלא מופיע אצלנו ב-GOM אבל מופיע בהוראות הבטיחות של החברה שהפעילה את הטיסה:
Jet blast/Ingestion Zones:
Jet engines spin with powerful speed and are extremely dangerous until spooled down. The area in front of the engine is called the ingestion zone. The ingestion zone for all aircraft types is 15 feet. You must never enter the ingestion zone until the engine has spooled down.
Spool Down:
The engine must be spooled down before entering the ingestion zone. This can take between 30- 60 seconds, depending on aircraft type. This applies to both wing and fuselage/tail mounted engines. You must wait until you can clearly see the individual fan blades before entering the ingestion zone.
Accident: Envoy E175 at Montgomery on Dec 31st 2022, ground worker killed (avherald.com)
פציעה של דיילת, 11.4.2019
מטוס מדגם B737-900 של חברת United נחת בשדה התעופה Fort Meyers בפלורידה. בזמן ריצת הנחיתה השתחרר תנור חימום, במטבח האחורי, ממקומו. דיילת שניסתה לעצור את התנור שברה את היד. בוצעה בדיקה פנימית של החברה וממצאיה הועברו ופורסמו על ידי NTSB כדוח חקירה סופי (קטגוריה 4-מידע עובדתי שהועבר על ידי המפעיל ל-NTSB).
בבדיקה אחרי הטיסה התברר כי היו חסרים מספר ברגי חיבור (Attach Screws), בתחתית התנור, מה שגרם לתנור להשתחרר ממקומו.
החלקה על הקרח, 25.1.2023
מטוס מטען מדגם B767 של חברת ANA נכנס לרחבת החניה, בשדה התעופה של Narita יד טוקיו. המטוס היה אמור להיכנס לעמדה 222, אולם החליק על קרח, סטה הצידה ופגע, עם צד ימין של אף המטוס ב-Highloader שחנה במקום. למטוס נגרם נזק.
מזג האוויר בשעת התקרית היה חורפי והרחבות היו חלקות מקרח.
RJAA 242230Z 28015G25KT 250V320 9999 FEW030 M03/M18 Q1012 NOSIG RMK 1CU030 A2991=
RJAA 242330Z 29015KT 250V310 9999 FEW030 M02/M18 Q1013 TEMPO 29020G32KT RMK 1CU030 A2994=
מסלולים מקבלים טיפול וניקוי משלג וקרח. מקדם הבלימה או מצב המסלול מדווחים. לעיתים הרחבות חלקות, כתוצאה מהצטברות של שלג וקרח. הן מטופלות הרבה פחות מהמסלולים. כאשר יש משקעים והטמפרטורה מתחת לאפס, קרח עלול להיווצר על המסלולים והרחבות. כאשר מדובר בשכבה דקה ושקופה, היא מתמזגת עם הצבע שמתחתיה, כמעט ולא נראית. התופעה מכונה Black Ice או Clear Ice. אנחנו רגילים להתייחס לבעיה של בלימה, על ציר האורך של המטוס, בהקשר של משטח חלק. יש מצבים מסוימים, בהם המטוס עלול להחליק הצידה. הדבר יכול להתרחש בפניה, בעת בלימה לא מאוזנת, בתנאים של רוח צולבת חזקה ובוודאי כאשר יש שילוב של אלה. המטוס יודע לבלום רק על ציר האורך. כאשר המטוס מתחיל להחליק הצידה, אין כמעט מה שיעצור אותו. זו הסיבה שחשוב מאד להתמקד במניעה. כניסה לרחבה, ביום חורף מושלג היא Threat ואיום צריך לנהל. אין תחליף לתנועה איטית ומחושבת.
Incident Boeing 767-381ER(BCF) JA603A, 25 Jan 2023 (aviation-safety.net)
באיזה משקל לנחות? 22.1.2023
מטוס מדגם B773 של חברת American Airlines המריא מסאו פאולו לכיוון ניו יורק. בחציית גובה 21,000 רגל הצוות ביצע הנמכת חירום, עקב תקלת דיחוס. המטוס הנמיך לגובה 12,000 רגל. לאחר מכן המשיך הנמכה לגובה 9,000 רגל והצטרף לנחיתה בחזרה בשדה המוצא. המטוס נחת על מסלול 28R, פינה את המסלול אל מסלול ההסעה המקביל ושם נעצר, כאשר חלק מהצמיגים, שהתחממו, התרוקנו.
כמה נתונים. בשדה התעופה GRU של סאו פאולו שני מסלולים מקבילים בכיוונים 28/10. המסלול הצפוני, עליו נחתו, אורכו 3,700 מטר. גובה השדה 2,461 רגל. המטוס פינה מסלול בקושרת H, אחת לפני הסוף, משמע שניצל כמעט את כל אורכו כדי לעצור. המטוס נעצר כ-3 דקות אחרי גמר ריצת הנחיתה. מזכיר שהבלמים ממשיכים להתחמם ומגיעים לשיא הטמפרטורה כ-15 דקות אחרי פעולת הבלימה, מה גם שבמהלך ההסעה מתבצעות פעולות בלימה נוספות. מזג האוויר היה נאה, נשבה רוח גב קלה של כ-3 קשרים, 20 מעלות.
אין פרטים באשר לתקלת הדיחוס, פרט לכך שהמסכות בקבינה נפלו. אין גם פרטים האם היו נפגעים באירוע, אולם בהתחשב בכך ששיא הגובה שהמטוס הגיע אליו היה 21,000 רגל, סיכוי נמוך שהיו. הנמכת חירום, כשמה כן היא, חירום. המטוס מבצע תמרון חריג וחוצה גבהים בשיעור הנמכה גבוה. הוא או נוסעיו נמצאים בסיכון ונדרש סיוע מידי של הבקרה. כאשר המטוס מגיע לגובה הבטוח, למעשה החירום נגמר, אלא אם יש נפגעים, נזק מבני או תקלה אחרת המחייבים נחיתה בהקדם האפשרי. מכאן, כמו בכל תקלה אחרת המחייבת חזרה לנחיתה, שיקול הצוות הוא באיזה משקל לנחות. במטוסי 777 יש מערכת הרקת דלק מהירה. האם המצב מחייב נחיתה בהקדם, גם מעל משקל הנחיתה המרבי? האם כדאי לרוקן דלק עד הגעה למשקל מרבי ולנחות כך, או אולי לרוקן דלק עד משקל נמוך יותר? כל אלה שיקולים שהצוות צריך לקחת ולקבל החלטות. ההחלטות הן לא רק לגבי מועד ומשקל הנחיתה, אלא גם האם להסיע לאחר מכן לעמדה. בכל מקרה – לא מוותרים על ליווי…
Incident: American B773 at Sao Paulo on Jan 22nd 2023, cabin did not pressurize (avherald.com)
יציאה מהעמדה בהסעה, 26.1.2023
מטוס מדגם B739 של חברת Lion Air יצא מעמדת החניה בשדה התעופה Merauke-Mopah באינדונזיה. בפניה שמאלה המטוס פגע, עם קצה הכנפון הימני, בשער היציאה. לכנפון ולמבנה נגרמו נזקים. המטוס הסיע חזרה לעמדה.
בשדה הקטן יש מספר עמדות חניה. ליד אחת העמדות יש סוג של שרוול, ממנו הנוסעים יורדים לרחבה והולכים למטוס. כך זה נראה:
במרבית שדות התעופה, אליהם אנחנו טסים, אנחנו חונים עם האף פנימה ויוצאים מהעמדה בדחיפה לאחור. יש עדיין מקומות בהם מניעים בעמדה ויוצאים בהסעה. טסנו גם לשדות, בהם נכנסנו לעמדה בהסעה וביצענו פניה כדי להצביע עם האף החוצה, בסמוך למכשולים (שדה אילת הישן). שם היינו צריכים לסמוך לגמרי על הוראות המכוון וזו הייתה ההתנהלות השגרתית שם, יום יום.
צריך תמיד לראות האם יש מכשולים בסביבה ולבצע את הפניה בהתאם. אם יש מכשולים אז לדרוש הכוונה, כי אין לנו יכולת אמיתית לוודא מה המרווח של הכנף שלנו ממכשולים. ב-FCOM, פרק 1, יש סעיף העוסק במידות המטוס וברדיוס הפניה. במטוסי 800 קצה הכנפון עושה את הרדיוס הגדול ביותר. במטוסי 900 קצה מייצב הגובה עושה את הרדיוס הגדול ביותר. בשני התרשימים רשומה האזהרה הבאה:
CAUTION: Do not attempt to make a turn away from an obstacle within (16.4 feet/5.0m) of the wing tip or within (21.8feet/6.6m) of the nose.
מכיוון שאין לנו יכולת אמיתית לדעת מה המרחק שלנו מהמכשול ואם התמרון שנעשה הוא מיטבי, כדאי מאד לקחת מרווח בטחון ולהיעזר במכוון ובמשגיחי קצה כנף.
Incident Boeing 737-9GPER (WL) PK-LFO, 26 Jan 2023 (aviation-safety.net)
כשל מנוע בעזיבה, 26.1.2023
מטוס מדגם B738, של חברת Jeju , המריא משדה התעופה של סאפורו לכיוון סיאול. במהלך הטיפוס החל מנוע ימין להשפיע קולות פיצוצים ולפלוט להבות מצינור הפליטה. הצוות עצר טיפוס בגובה 20,000 רגל וכיבה מנוע. הצוות פנה בחזרה לנחיתה בשדה המוצא. מהרגע בו עצרו טיפוס ועד הנחיתה חלפו כשעה וחמש דקות, במהלכן המטוס ביצע ריתוק, דרומית מהשדה, כדי לשרוף דלק ולהפחית משקל. המטוס נכנס לריתוק בגובה 20 ולאחר סיבוב החלו להנמיך, בשיעור של כ-1,000 רגל לדקה לגובה 11, שם עשו עוד שני סיבובים והחלו בהנמכה לפיינל.
שדה התעופה החדש של סאפורו כולל (בינתיים) שני מסלולים מקבילים 01/19 באורך 3,000 מטר כל אחד.
מזכיר את הידוע לכולנו. ב-NNC של כיבוי מנוע כתוב – Plan to land at the nearest suitable airport. ב-FCTM מוסבר שהקרבה היא במונחים של זמן. בעברית פשוטה Time is a factor.
Incident: Jeju B738 at Sapporo on Jan 26th 2023, engine shut down in flight (avherald.com)
רץ על המנורות, 27.1.2023
מטוס מדגם B773 של חברת Air New Zeeland נחת, על מסלול 05R בשדה התעופה של אוקלנד. המטוס נגע במסלול, לקראת סוף ה-TDZ, בשול הימני וכן הנסע שלו פגע במספר גופי תאורת מסלול. המטוס פינה מסלול בפינוי מהיר והמשיך להסיע, ברצף, אל עמדת החניה. נגרם נזק לכן הנסע לפחות לאחד הצמיגים.
מזג האוויר בשעת התקרית היה סוער, כלל גשם כבד, עננות וראות מוגבלת. הרוח לא הייתה מאד חזקה, אבל משבית, מכיוונים משתנים.
למרות שמו, הכולל את האות R, מסלול זה הוא היחיד בשדה. המסלול נסגר, לזמן מה, כדי לתקן את התאורות. אחרי שתוקנו, השדה הוצף, כתוצאה מגשמים כבדים, פונה ונסגר לתנועה.
בתצלום, מתוך Flightradar24, אפשר לראות את הקו הלבן המייצג את נתיב הטיסה ואת הסטייה ימינה. גשם כבד עלול להשפיע לא רק על ביצועי הנחיתה, אלא אולי יותר מכל, על הראות. הוא עלול ליצור גם אשליה אופטית. יש מצבים בהם הצוות פשוט לא יודע במדויק מה מצבו יחסית למסלול וכבר היו מקרים, בשנים האחרונות, של נגיעה בשוליים או מחוץ למסלול. הצוות חייב לתת לעצמו דין וחשבון, בכל רגע, האם יש לו אפשרות להשלים את הנחיתה בבטחה, או שעליו "לחתוך" וללכת סביב.
נקודה נוספת היא מה עושים אחרי. בהינתן שנחתנו בצד, אולי פגענו במשהו ואולי לא. אם כני הנסע של המטוס עשו נזק לגופי תאורה, אלה בוודאי לא נשארו חייבים ועשו נזק לכני הנסע, כפעולת תגמול. יתכן מאד שיש נזק לצמיגים או למערכות בלימה. לא רעיון טוב להסיע, בלי לפחות לבקש בדיקה חיצונית וליווי.
Incident: ANZ B773 at Auckland on Jan 27th 2023, runway excursion on landing (avherald.com)
מה קורה כששדה מוצף… 27.1.2023
השדה של אוקלנד הוצף ונסגר. מטוס A380 של חברת Emirates היה בדרכו מדובאי לאוקלנד, בקו ג'קרטה, כאשר הסתובב לאחור וחזר לדובאי… בסך הכול שהה באוויר 13 שעות.
כך נראה הטרמינל בעיר הבירה של ניו זילנד, אחרי שהוצף כתוצאה מגשמים עזים…
אין עשן בלי אש? 27.1.2023
מטוס מטען מדגם MD11 של חברת UPS המריא משדה התעופה של לואיוויל (מוחמד עלי) קנטאקי, כאשר, זמן קצר אחרי המראה התקבלה התראת אש בתא המטען. הצוות ביקש לחזור לגישת ILS17L. בהצטרפות חזרה הצוות הודיע שיש להם גם עשן בתא הטייסים. הם ביקשו לבצע גישת ראיה למסלול 17R. אחרי נחיתה, הצוות פינה מסלול, עצר וביצע פינוי חירום באמצעות מגלשה.
פחות מעשר דקות חלפו מרגע שהצוות עצר טיפוס, בגובה 13,000 רגל ועד פינוי המסלול. על פניו נראה כפעולה יעילה של הצוות. מדוע העדיפו לבצע גישת ראיה, במקום ILS, עם עשן בתא הטייסים ומסכות על הפנים?
נפילת חלק מהגה גובה, 29.1.2023
מטוס מדגם A320 ביצע טיסת פנים בקונגו. במהלך ההמראה נפל חלק גדול מהצד השמאלי של הגה הגובה. הצוות המשיך בטיסה ליעד, כאשר הם מבקשים לבצע רק פניות ימניות. הצוות ביקש לבצע מעבר מול המגדל, לשם בדיקת ראיה וכך עשה. לאחר מכן נכנסו לנחיתה. נחתו בשלום. החלק החסר נמצא בשדה המוצא. ככל הנראה מדובר בשבר התעייפות ולא בפגיעה חיצונית.
נקודה מעניינת היא בקשת הצוות לבצע רק פניות ימניות. אינני יודע מה היו התחושות של הצוות ובוודאי קשה להעריך זאת, במטוס שהוא FBW. בעבר היה נהוג, במצב של כשל מנוע, להשתדל לבצע פניות רק לכיוון המנוע ה"חי". מפנה את תשומת ליבכם לפרק 8 ב-FCTM, המתייחס לתקלות מעבר לכיסוי של הבד"ח. שם יש סעיף המתייחס לאווירודינמיקה בסיסית, השפעת הגאים, למקרה של בעיות שליטה במטוס. כדאי להכיר.
לא מכיר יותר מדי טוב את השדות באפריקה. שדה המוצא כולל מסלול אחד, באורך 2,400 מטר. שדה היעד הוא של עיר הבירה, כולל מסלול אחד באורך 4 קילומטר. בהינתן שהצוות מבין שנגרם למטוס נזק מבני כלשהו, שאפילו משפיע על תכונות הטיסה, האם זה נכון להאיץ, לטפס לגובה 30,000 רגל ולטוס ליעד, מרחק 300 מייל?
Minimums… Landing? 28.1.2023
מטוס מדגם B788 של חברת Ethiopian היה בגישה למסלול 10R בשדה התעופה של סאו פאולו, בגשם כבד. מעט לפניו, נחת על אותו המסלול, מטוס A321 של חברת LATAM. הנוחת התעכב על המסלול והחל בדו שיח ערני עם הפקחית, בפורטוגזית כמובן, על התנאים, על הראות ועל המחבר ממנו רצו לפנות מסלול. באותו הזמן המטוס שהיה בגישה לא קיבל אישור נחיתה והמשיך להנמיך. לקראת סוף הגישה, האתיופי קרא פעמיים לפקחית והודיע שהם בפיינל קצר, מה שלא הפריע לצוות המטוס שעל המסלול ולפקחית להמשיך ולשוחח בניחותא. בשנייה האחרונה, כאשר המטוס כבר עבר את "גובה הצ'ק" והגיע ל"גובה כרטיס אשראי", הוא נשלח סביב.
בתצלום למטה, מתוך קליפ שהגיע לידי, נראה המטוס האתיופי, בשנייה בה הפקחית שלחה אותו סביב. הרושם שלי מהסרטון (צר לי שאני לא מצליח לשתפו) הוא שהמטוס היה נוגע במסלול, אילו הפקחית לא הייתה שולחת אותו סביב.
שוב אנחנו נתקלים במצב שבו פקחים משוחחים עם חלק מהמטוסים בשפה המקומית, מבלי להתחשב בכך שיש מטוסים אחרים על הקשר, שאינם דוברים את השפה. הדבר מקשה על חלק מהצוותים ליצור תמונה אווירית מהימנה. איפה המחשבה של צוות, שנמצא על המסלול ולא מודע לזה שיש מטוס בפיינל קצר, בלחץ לקבל אישור לנחות?
עד איזו נקודה אנחנו יכולים להרשות לעצמנו להמשיך בגישה, בטרם קיבלנו אישור נחיתה? יש מצבים בהם הפקח אומר לנו מראש, שאישור הנחיתה יתקבל מאוחר ואנחנו גם יודעים את הסיבה. במקרה של מטוס שחוצה את המסלול, או מטוס ממריא, או מטוס שנחת ואמור לפנות את המסלול, בתאי ראייה, יש לנו תמונה סבירה ואנחנו יכולים לצפות מתי נקבל אישור. אנחנו יודעים שהפקח "על זה" וכנראה לא שכח אותנו. גם אז, יש גבול. יש מצבים בהם יש אי בהירות, אנחנו לא ממש יודעים מה המצב, בפרט בתנאים של ראות לקויה. בכל מקרה, עלינו להגדיר לעצמנו נקודה בפיינל, בה אנחנו הולכים סביב, אם לא קיבלנו אישור נחיתה. בגישת מכשירים, כאשר מגיעים למינימה ורואים את מה שצריך לראות, אנחנו אמורים להכריז LANDING (מתעלם רגע מגישות ראיה בהן אין ממש מינימה). בגישת CAT1 למינימה של 200 רגל מעל גובה המסלול, האם אנחנו יכולים להכריז LANDING אם לא קיבלנו אישור נחיתה? ככל שהליכה סביב נעשית מאוחר יותר בגישה, כך הפוטנציאל לאירוע בטיחות גבוה יותר. הליכה סביב מגובה שבירת הגלישה, עלולה ואף בעבר הביאה לשפשופי זנב על המסלול. נחיתה ללא אישור, היא לא קבילה. במקרה שבו נעשה ניסיון נחיתה על מסלול לא פנוי, מדובר על תקרית חמורה המחייבת דיווח מידי.
זה מה שמתרגלים בסימולטור… 3.2.2023
באימון הסימולטור האחרון תורגלו אירועים של כביית מנוע במהלך הטיפוס הראשוני. אירוע כזה התרחש השבוע, כאשר מטוס B738 של חברת Air India Express המריא מאבו דאבי ומנוע שמאל שלו כבה בגובה 1,000 רגל, אחרי המראה (יש מקורות הטוענים שהייתה התראת אש במנוע). הצוות עצר טיפוס בגובה 2,000, ביצע "עם הרוח" וחזר לנחיתה, בתוך 18 דקות מההמראה. כך זה נראה:
יש לנו "תרגולות" שאנחנו אמורים, כבעלי מקצוע, "לשרוק" מתוך שינה. אחת מהן היא כביית מנוע ב-V1. אנחנו מתרגלים את זה שנים רבות, כי זו הנקודה הקריטית, עליה גם מתבססים כל חישובי הביצועים בהמראה. מה קורה אם כבה לנו מנוע בנקודה אחרת במהלך הטיפוס? לצוות יש דילמות. מצד אחד כאשר מנוע, בכוח גבוה, כבה באוויר, איחור בפעולת ההשתלטות עליו (במטוסים בהם אין מערכת הגאים המפצה על כוח אסימטרי) עלול להביא לאבדן שליטה, בגובה נמוך. המטוס בהחלט יכול לבצע פליק פלאק די מרשים, תוך שניות. סיכוי טוב שהטייס האוטומטי, אם היה מחובר, יתנתק (737). מרגע שהצוות השתלט על המטוס, איך להטיס אותו ולאן? נגיד שהיה לנו Special EFP. האם הוא עדיין תקף? אם לא היה לנו וכבר פנינו מציר המסלול, האם עדיין אנחנו נקיים לחלוטין ממכשולים? עד מתי? האם יש צורך להגביל הטיה ל-15 מעלות? זו בדיוק הסיבה שתקלה מסוג זה תורגלה לאחרונה, כדי שצוותים ייאלצו להתמודד עם מצב שאין לו פתרון בצפר. בנקודות כאלה אין תחליף לעבודת צוות מסודרת, חלוקת מטלות. תיאום עם הבקרה ועם צוות הקבינה.
Incident Boeing 737-8HG (WL) VT-AYC, 03 Feb 2023 (aviation-safety.net)
תאונה קרקעית, 3.2.2023
מטוס מדגם B789 של חברת United הסיע לעמדת החניה בניוארק, כאשר כנף ימין שלו עברה מעל כנפון של מטוס B757 שחנה בעמדה צמודה וקיצץ אותו. ככה זה נראה:
ככל הנראה מטוס ה-757 חנה בעמדה 126 והמטוס המסיע נכנס לעמדה 125, משמאלו. כניסה לעמדה צריכה להתבצע בהכוונת מערכת אוטומטית או בהכוונת מרשלר. בכל מקרה, כניסה לעמדה, כאשר בסמיכות יש מטוסים חונים, חייבת להתבצע בליווי Wing Walkers. איך כל האמצעים הללו כשלו? לפי ה"חפיפה" בין הכנפיים, לא ברור איך הצוות המסיע לא ראה שזה לא עובר, מדובר על מרחק של מטרים ספורים בין הכנפון והחלון של הקצין הראשון. הטיסה נגמרת במונית.
Incident Boeing 787-9 Dreamliner N29981, 03 Feb 2023 (aviation-safety.net)
כדורי רגל, 2.2.2023
סיפור מוזר.. מטוס מדגם B738 של חברת Norwegian יצא לטיסה מגוטנברג לאליקנטה, כאשר הוא נושא את קבוצת הכדורגל המקומית. במהלך הטיפוס, בחציית גובה 12,000 רגל, הקברניט החליט לעצור טיפוס ולסטות לקופנהגן. הסיבה – הגיע אל הקברניט מידע כי הקבוצה הביאה איתה מספר גדול של כדורי רגל והוא חשש שעקב הפרשי הלחצים הכדורים יתפוצצו וייגרם נזק. המטוס נחת, הצוות וידא שהכדורים ריקים מאוויר והטיסה המשיכה ליעדה.
אני לא מכיר מגבלה על הטסת כדור רגל מנופח, אני יודע שבדלפקי אל-על מנחים את הנוסעים לרוקן את האוויר. בואו נזכור שתא המטען מדוחס ושגובה הקבינה (גם של תא המטען) של מטוסינו לא עובר, על פי תקנות בינלאומיות, 8,000 רגל. זה בערך הגובה של אדיס אבבה… נדמה לי שגם שם משחקים כדורגל. אני לא מכיר כדורי רגל או סל או אחרים שמתפוצצים שם. אם להטיס כדורי רגל מרוקנים מאוויר, זה יותר מטעמי נפח המטען ופחות בגלל הסיכון של התפוצצות הכדורים. בכל מקרה, אם הקברניט הרגיש לא בנוח, זכותו וחובתו לנקוט באמצעים המתאימים, כדי לתקן את המצב. בדיעבד התברר שהכדורים היו מרוקנים מלכתחילה, אבל המידע הזה לא הגיע לצוות.
Incident: Norwegian Sweden B738 at Gothenburg on Feb 2nd 2023, balls (avherald.com)
לחץ חמצן צוות, 3.2.2023
מטוס מדגם B773 של חברת Latam היה בדרכו מפרנקפורט לסאו פאולו, מעל דרום צרפת, כאשר הצוות הבחין בבעיה במערכת חמצן צוות. במאמר לא מפורט איזו בעיה, סביב להניח שהתקבלה הודעת EICAS – CREW OXYGEN LOW. הצוות החל הנמכה וסטה לנחיתה במדריד.
ה-QRH של תקלת חמצן צוות לא כולל שום הוראות לפעולה. תפקיד הצוות לנתח את המצב ולהחליט על דרך פעולה. בהינתן שהמטוס יצא עם לחץ חמצן תקין, הרי שיש ירידת לחץ, אולי נזילה במערכת. חמצן צוות, בשונה מחמצן נוסעים, מיועד למספר מטרות ומחובר, לא בכדי, למסכות אטומות. חמצן צוות אמור לתת אספקת חמצן גם במצב של אבדן דיחוס וגם במצב של עשן בתא. ל-Protective Breathing אין תחליף ראוי במטוס, גם לא לניהול תקשורת במצב של אבדן דיחוס. בחברת אל-על הייתה תקרית דומה, בחודש אפריל 2016, כאשר 4 שעות אחרי המראה, בטיסה ללוס אנג'לס, התגלתה ירידה בלחץ החמצן במערכת הצוות. הצוות מצא פתרונות והמשיך ליעד. ממליץ לעיין בדוח, ניתן להגיע אליו דרך אתר מבצעי אוויר-מידע-אגף בטיחות ואיכות-תחקירים. להלן ציטוט מתוך אחת המסקנות:
בדיקת ביצועי המטוס בגובה 25,000 נתנה אמנם תשובה לבעיית הדלק, אך הכנסת בקבוקי החמצן הניידים והברדסים לקוקפיט, לא נתנו פתרון להתמודדות אפשרית עם עשן, בהמשך הטיסה. לא ניתן מענה לסוגית נזילת החמצן שמיקומה אינו ידוע ומהווה מקור למפגע בטיחותי. החלטת הצוות להמשיך ליעד המקורי (LAX) שעמדה בניגוד לכוונתו המקורית לנחות בניו יורק, הייתה כנראה שגויה.
Incident: LATAM B773 near Lyon on Feb 3rd 2023, cockpit oxygen problem (avherald.com)