מצורף קישור למאמר מבית Skybrary. הפעם בנושא של חריגה מסוף מסלול. האירוע התרחש לפני כמעט 4 שנים, אבל לכל דבר ועניין מה שקרה שם, מה שעלה בחקירה והלקחים- תופסים היום, לא פחות מאז. הקטגוריה של חריגות ממסלולים (Runway Excursions), היא הבולטת בין הקטגוריות של תאונות ותקריות חמורות. לאורך השנים מדובר על כ- 25% מהתאונות. למרות שמספר ההרוגים בתאונות אלה קטן מאשר בתאונות של אבדן שליטה או טיסה נשלטת לקרקע, מדובר על עשרות הרוגים בשנה. במקרים רבים (מדי) הגורם האנושי, בסופו של עניין- קבלת ההחלטות של הצוות, היה זה שהביא לתאונה, גם אם היו גורמים תורמים אחרים. הצוות זה אנחנו.

התקרית החמורה התרחשה בשדה התעופה Sylt בגרמניה. מטוס A320 של Air Berlin בטיסת פנים, נחת על מסלול 32, בתנאי ראייה, ביום, אחרי גישת CAT1.

הצוות כלל קברניט (PF) בן 61, עם 17,000 שעות טיסה. הקצין הראשון היה בן 35, גם לו היו אלפי שעות טיסה. לשניהם היה ניסיון רב על סוג המטוס.

בסיס הענן שדווח חייב את הצוות לבצע גישת ILS שהייתה זמינה רק למסלול 32 (יש עוד מסלול צולב, אבל הוא קצר מיד). למסלול ההופכי הייתה גישת RNAV עם מינימה גבוהה מדי. למסלול 32 נשבה רוח גב. דיווח הרוח שהתקבל ממש לפני הנחיתה היה 140/10- משמע- 10 קשר בגב. הקברניט תידרך את הגישה, לרבות נוהל הליכה סביב והתייחס גם לרוח הגב. הוא ביקש לקבוע מצב בלמים MEDIUM.

במעבר קשר למגדל, דווחה רוח 140/11, מסלול Wet with water patches. בגובה 2,500 רגל הקברניט ניתק טייס אוטומטי ומצערות. לאחר הדיווח על מצב המסלול והרוח, הצוות דן על שינוי מצב הבלמים, אבל הוחלט להותירם על מצב מדיום.

הקברניט ביקש מהקצין הראשון להוסיף לו 5 קשרים למהירות הגישה. לאחר השלמת הורדת הגרר בוצע בד"ח נחיתה. לאחריו הקברניט הכריז LAND למרות שעדיין לא היה קשר עיין עם המסלול. לקראת גובה ההחלטה, שהיה 230 רגל מעפ"ש, הקברניט ראה את תאורות הגישה והכריז CONTINUE. המטוס חצה את סף המסלול בגובה 50 רגל, במהירות קרקע של 163 קשר (באותה עת נמדדו 12 קשרים רוח גב) ועם שבירת הגלישה המטוס "הציף". הקברניט אף העיר משהו בגרמנית כמו "תיגע כבר". הקריאה 5 (רגל) נשמעה פעמיים, מה שמעיד על ההצפה. המטוס נגע במסלול 930 מטר ו-12 שניות אחרי חציית סיפו (330 מטר אחרי ה- TDZ). אורך המסלול הוא 2,120 מטר בלבד.

5 שניות אחרי הנגיעה הקברניט עבר לבלימה מרבית ברגליים, אולם זו עבדה לסירוגין, עקב שלוליות המים על המסלול ופעולת ה- ANTI SKID. בסיכומו של דבר המטוס עבר את סוף המסלול ב- 44 קשר ועצר 80 מטר אחריו, על האדמה הרכה, ללא נזק ממשי. אחרי בדיקה של שירותי ההצלה, הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות.

בחקירה התברר כי מצב מקדם הבלימה של המסלול היה בין MEDUIM ל- GOOD TO MEDIUM. הצוות השתמש בנתון (מקל) של GOOD TO MEDIUM ועל פי החישוב שלהם היה להם מרווח של 130 מטר…

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה העובדה שהצוות לא הלך סביב.

הגורם התורם היה התוספת של 5 קשרים למהירות הגישה, מה שהוסיף לאורך המסלול הנדרש לנחיתה (הערה- בפועל המהירות המכשירית בחציית סף המסלול הייתה 151 קשר, 20 קשר יותר ממהירות הגישה המחושבת, שהייתה 131 קשר).

עד כאן תקציר המאמר. כמה הערות שלי. בשורה התחתונה הועדה צודקת בהחלט. העובדה שהצוות לא הלך סביב, כאשר הנגיעה בוששה לבוא, לאחר שידעו (בהנחה ש..) שגם ככה ביצועי הנחיתה גבוליים, היא זו שלא מנעה את התקרית. למרבה הצער, רובנו מתקשים לבצע הליכה סביב, אחרי טעות אישית שלנו. אם חישוב ביצועי הנחיתה גבולי, הנחיתה צריכה להיות "פיקס" במקום, ללא עודפים, בוודאי על מסלול רטוב, עם רוח גב. אם משהו קצת משתבש, אנחנו מאבדים את מרווח הבטחון. TOGA. לא מתקנים טעות אחת בטעות אחרת, גדולה יותר. מדובר ב- TEM קלאסי. אנחנו צריכים להתייחס לסיכונים ולהתמודד איתם. בהמשך- ללכוד את הטעויות ולתקן אותן, אחרת מגיעים ל- Undesired Aircraft State. במקרה הנדון- מטוס מחוץ למסלול.

מצב בלמים אוטומטיים. אם יש ספק, או ביצועים גבוליים, רצוי להחמיר. ייתכן שהבלימה תהיה קצת יותר אלימה, אבל האופציה השנייה היא לגמור מסלול. עדיף להחמיר ולשחרר, מאשר להקל, לגלות שטעינו, לעמוד על הבלמים ולגלות שזה לא מספיק. רק נתאר לעצמנו מה עובר בראש של הקברניט, כאשר המטוס עובר את סוף המסלול. אם כבר הועלה הספק במהלך הגישה, כדאי להחמיר. אם על מסלול קצר, רטוב, עם רוח גב חזקה, לא נשתמש במצב MAX אז מתי כן?

הליכה סביב היא חלק מהמקצוע, אבל רצוי מאד שלא נגיע למצב בו אנחנו נאלצים להחליט לבצע אותה. ברור, שאם יש מסלול לא ארוך במיוחד, רטוב, רצוי מאד להגיע לגישה עם רוח אף. אם המינימה לא מאפשרת, אפשר

גם להיכנס עם רוח גב, אבל להיות מאד זהירים ולקבוע גבולות ברורים. (דוגמא? עד 10 קשרים בגב. אם לא ניגע תוך 4 שניות משבירת הגלישה שלח אותי סביב. אם לא נוגעים בתוך ה- TDZ זה מנדטורי- את זה כבר קבעו לנו מראש). לא מוסיפים למהירות הגישה כאשר יש רוח גב. זה מה שנקרא APK (יישום ידע). מזכיר שהתוספת הסטנדרטית של 5 קשרים נועדה בכדי שלא נרד מתחת ל- Vref אבל לא כדי שהיא עצמה תשמש רצפה.

גישה רגילה, עם שבירת גלישה קלאסית- היא כאשר יש רכיב רוח אף קל. כאשר יש רוח גב, המטוס מתנהג אחרת והרבה יותר אנרגטי. קשה יותר לגרום לו לגעת, בוודאי אם גם מגיעים במהירות מכשירית גבוהה מדי. צריך לעשות את זה בצורה מודעת. לא הולך? TOGA.

גישה אוטומטית. נכון שזה לא מסלול ולא גישה המוגדרת לנחיתה אוטומטית, אבל יש לי הנחה די סבירה שהטייס האוטומטי והמצערות האוטומטיות היו מבצעים את הגישה בצורה מדויקת בהרבה מהטייס מה שהיה מאפשר לקברניט להתרכז בניהול האירוע, במקום בהטסה. לא בהכרח עד נחיתה אוטומטית של ממש, אבל גם עד המינימה זה מקל מאד. יש מצבים בהם אני גם לא הייתי פוסל נחיתה אוטומטית, כנראה שגם את שבירת הגלישה והנגיעה המערכת האוטומטית הייתה מבצעת טוב יותר. תמיד אפשר לנתק ולהשלים ידני.

גרדיאנט סמכות (Cross cockpit gradient). הפרש הגילאים בין הטייסים היה (עדיין, אם לא השתנה) 26 שנה והניסיון של הקברניט בערך פי שלושה מזה של טייס המשנה (שניהם נחשבים טייסים מנוסים). במצבים כאלה, עלול להיות קשה לקצין הראשון לתת את האינפוט שלו. על הקברניט להזמין ולאפשר לו להתבטא בצורה חופשית. אני רק יכול להניח שהדיון על מצב הבלמים התעורר על ידי הק"ר והוכרע על ידי הקברניט, כי אם הקברניט היה חושב שצריך להוסיף, הוא פשוט היה מורה על כך. האם הקצין הראשון לא הרגיש מספיק חופשי להכריז על הליכה סביב? לנושאים אלו יש התייחסות תיאורטית בלבד בדוח, אבל החיים הם לא תיאוריה.