5/03/2023
ידיעון בטיחות טיסה 5-23
אבדן דיחוס והנמכת חירום, 10.2.2023
מטוס מדגם B734 של חברת Air North, המריא מ- Vancouver לכיוון Whitehorse. עם ההתיישרות בגובה השיוט, 32,000 רגל, הצוות זיהה הכי גובה הקבינה מטפס ומתקרב ל-10,000 רגל. הצוות חבש מסכות והחל בביצוע הנמכת חירום, כאשר במהלכה התקבלה התראת גובה קבינה. הצוות הכריז PAN PAN וביקש הכוונה חזרה לשדה המוצא. תוך כדי הנמכה זיהו כי מפסקי ה- Engine Bleed היו במצב OFF. הם עצרו הנמכה בגובה 14,000 רגל, זיהו כי הלחץ נבנה וגובה הקבינה יורד. הצוות ביטל את החירום ומשזיהה שיש די דלק להמשיך ליעד, טיפסו והמשיכו בטיסה.
מטוס B734 הוא דגם מעט מיושן, יחסית לאלה שאנחנו מפעילים, אולם המערכות הרלוונטיות זהות. מדוע היו מפסקי ה-BLEED במצב OFF? אין מידע בדוק, אולם העובדה ששדה המוצא הוא בגובה פני הים, כולל מסלולים ארוכים ומזג האוויר חורפי, מעידה על כך שלא סביר שהיה צורך מבצעי להמריא עם BLEEDS OFF.
האם יתכן שהמפסקים הושמו במצב זה לטובת De Icing? מזכיר שכאשר מבצעים תהליך נגד התקרחות, יש להפסיק את ה-BLEEDS לפני תחילת התהליך (לא רלוונטי ל-787), כדי למנוע מאדים של חומרי הניקוי לחדור למערכת המיזוג. הנוהל המופיע ב-SP.16 קובע כי יש להמתין דקה אחרי סיום התהליך (כדי לוודא שכל הנוזלים "התנקו" מהמנועים) ואז להחזיר את המפסקים למצב ON. האם יתכן שהצוות ביצע תהליך ושכח להחזיר את המפסקים? הנתיב שהמטוס עשה, מעמדת החניה ועד ההמראה, מעיד על כך שלא עצרו בעמדה חיצונית כדי לבצע De Icing. תנאי מזג האוויר בשדה לא העידו על צורך בתהליך כזה. עשו או לא עשו, אנחנו נוהגים לבצע Supplementary Procedures עם הספר פתוח, כדי לא לשכוח שום שלב.
היתכן שמישהו, בטיסה הקודמת, כיבה את ה-BLEEDS במקום את ה-PACKS בתהליך ה-Secure? גם דברים כאלה כבר קרו. אין בעיה להניע מנועים, עם מפסקי BLEED ב-OFF. ה-PRSOV (הידוע בכינוי BLEED VALVE) נסגר עם תחילת תהליך ההתנעה. אם הצוות לא עלה על זה שהמפסקים לא במצבם הנכון, עד שם, קצת קשה לעלות על זה אחר כך. אחרי התנעה מפעילים את ה-PACKS. הם כמובן לא יעבדו, בהיעדר BLEED, אבל יתכן מאד שהצוות לא יבחין בכך. בתאונת Helios 522, באוגוסט 2005, המטוס המריא עם BLEEDS OFF, אבל שם גם בוחר הדיחוס היה על מצב MANUAL ושסתום הפריקה היה פתוח. איך זה נגמר כולנו יודעים. יש במטוסים לקחים מהתאונה-הפרדה ויזואלית בין התראת תצורת המראה והתראת גובה קבינה.
השלב הבא, בו הצוות אמור לעלות על הטעות, זה אחרי המראה. בסוף ה-Takeoff Procedure, על ה-PM לוודא כי ה-BLEEDS וה-PACKS עובדים ושהמטוס "מדחס" כראוי. לאחר מכן, מקריאים את בד"ח אחרי המראה. אצלנו בבד"ח הסעיפים הראשונים הם: Engine Bleeds-ON, Packs-AUTO, Cabin pressure-Checked. זקני הדור בוודאי זוכרים שזה לא תמיד היה ככה. בעבר הסעיף דרש לבדוק את המערכת באופן כללי ולא פירט את המפסקים. בעקבות אירועי בטיחות (גם אצלנו המריאו על BLEEDS ב-OFF), גם תאונות כאמור, הבד"ח שונה והיום הוא מפרט. לא בטוח שאצל כל החברות הבד"ח אכן מפורט כשלנו. כולנו יודעים שישנם מצבים בהם ה-PM מקריא את השאלה, ה-PF עונה את התשובה האוטומטית ON, אבל לא ממש מסתכל. גם ה-PM לפעמים לא מסתכל ולא בודק בעצמו.
מה קורה לגובה הקבינה? מערכת הדיחוס מבוססת על שמירת לחץ הפרשי, בין פנים הקבינה והאוויר החיצוני. הדבר מושג על ידי הזרמת אוויר לקבינה ושחרור מבוקר שלו החוצה. כך מושגת גם שליטה על הלחץ וגם תחלופת אוויר. האוויר מגיע מהמנועים, דרך מערכת BLEED (אנשי 787 תתעלמו, אצלכם זה עובד אחרת) ועובר דרך ה-PACKS. מכיוון שמערכת הדיחוס פועלת במצב Auto, אם אין כניסה של אוויר, שסתום הפריקה ייסגר. אם המטוס יחסית אטום ואין ממנו דליפות אוויר, יכול להיות שייקח זמן ממושך עד שגובה הקבינה יתקרב ל-10,000 רגל. המטוס המעורב בתקרית הגיע לגובה השיוט תוך 14 דקות בלבד ואחרי דקה בגובה החל בהנמכת חירום.
איך הצוות גילה שהמפסקים במצב OFF? מכיוון שהקבינה לא "ברחה" בקצב מהיר ועוד לא התקבלה התראה, הבד"ח שהצוות היה צריך ללכת אליו היה Auto FAIL or Unscheduled Pressurization Change. מן הסתם הבד"ח הזה לא פתר את הבעיה, הצוות הבין שהקבינה ממשיכה לטפס (Uncontrollable) והמשיך בפעולות המובילות להנמכת חירום. אני לא מכיר את הבד"ח שלהם, אולם אצלנו, שלב אחד לפני המעבר לבד"ח הנמכת חירום, מפילים את המסכות… יש להניח שהם לא עשו זאת, שכן אם היו עושים זאת, מן הסתם לא היו מטפסים בחזרה וממשיכים ליעד… גם הבד"ח של הנמכת חירום אינו מפנה למפסקים של מערכת הדיחוס/מיזוג… מזכיר שהבד"חים שלנו מתבססים על כך שהמפסקים הינם במצבם הרגיל בטיסה. יתכן שהצוות עבר על המפסקים והמחוונים, הבחין בכך שאין לחץ בסעפת והפעיל את המפסקים.
הפעלת מפסקים, אם בכלל, צריכה להיעשות בזהירות רבה. מזכיר שבאחד השלבים הקודמים, של הטיפול בתקלה, העברנו את בוחר מערכת הדיחוס למצב MAN וסגרנו את ה-Outflow Valve. הכנסת אוויר למערכת במצב כזה, עלולה לנפח את הקבינה במהירות, "לפוצץ" אוזניים לנוסעים ועוד. הבד"ח אינו מטפל בכך כלל. היו מקרים בעבר (גם כתבתי עליהם כאן) בהם צוותים ניפחו את הקבינה, עד 9.1 PSI, הלחץ בו פועלים שסתומי שחרור לחץ היתר (Pressure Relief) . עד אותו שלב גובה הקבינה הגיע לערכים שליליים, אולם עקב מבנה המחוון, היה נדמה להם שגובה הקבינה הוא 40-50 אלף רגל (המחט עברה את "שעה 12" של המחוון שמאלה). נכון שזה לא הגיוני שגובה הקבינה יהיה הרבה מעל גובה הטיסה, אבל צוות במצב חירום עלול לטעות גם בדבר הפשוט ביותר.
מרבית התקריות מתחילות מכשל של הצוות בביצוע Normal Procedure… יש לנו מערך בדיקה להכנת התא, כדאי שנעשה אותו בסבלנות וקפדנות. יש לנו בד"חים, שבאמצעותם אנו אמורים לבדוק מה מצבן של מערכות קריטיות. כדאי שנעשה אותם בקפדנות, תוך כדי הסתכלות על המפסקים והמחוונים. אם נעשה את כל הדברים הבסיסיים הללו, נחסוך לעצמנו צרות.
נזילת שמן מנוע, 22.2.2023
מטוס מדגם B773 , של חברת Air India, היה בדרכו מניו יורק לדלהי, מעל שוודיה, כאשר הצוות זיהה נזילת שמן מנוע. הצוות סטה לנחיתה בשטוקהולם, בדרכם לנחיתה כיבו את המנוע. לא נמסר האם ירד לחץ השמן. המטוס נבדק אחרי נחיתה ונראתה נזילת שמן מהניקוז של המנוע, מה שמעיד על כך שנותר שמן במערכת.
כמות שמן המנוע מופיעה ב-Secondary Engine Indications. לנו כטייסים אין מגבלה רשומה למינימום כמות שמן ליציאה לטיסה, לתחזוקה יש הגדרות כאלה. גם בטיסה, אין הגדרת מינימום כמות שמן. אין בד"ח לנזילת שמן או לכמות שמן נמוכה. בהגדרה, לא מכבים מנוע על ירידה של כמות שמן מנוע, רק על טמפרטורת שמן גבוהה או לחץ שמן נמוך (בהתאם למה שכתוב ב-NNC). האם זה אומר שאפשר להמשיך בטיסה כרגיל? הבד"ח כותב לנו אילו פעולות טכניות יש לבצע ולעיתים רחוקות מגדיר לנו לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב. אף כי אין בד"ח ואין חובה לעשות דבר, עם ירידת כמות שמן, מן הראוי לקחת אותה בחשבון ולתכנן את הטיסה בהתאם. ירידת כמות שמן עלולה להביא לירידת לחץ שמן או לעליית טמפרטורה בהמשך. זה המקום להפעיל שיקול דעת. לפני שנים רבות, חווה צוות של מטוס 747-200, ירידה של כמות שמן מנוע. בהצטרפות לשדה הקברניט שקל והחליט לכבות מנוע, כדי להגן עליו מפני נזק עתידי. בתחקיר הועברה ביקורת על החלטתו. כיום אנחנו מפעילים מטוסים דו מנועיים בלבד. החלטה לכבות מנוע, על בסיס כמות שמן נמוכה בלבד, לא רק שמנוגדת ל-NNC (כי אין כזה ובעקרון אנחנו מתפעלים על פי בד"ח), היא גם בפועל מכניסה מטוס עם תקלה טכנית, למצב חירום, שאינו בהכרח נחוץ.
Incident: India B773 near Stockholm on Feb 22nd 2023, engine shut down in flight (avherald.com)
שינוי קטלני? 22.2.2023
מטוס קל, מדגם B200, המריא, על מסלול 18, בשדה התעופה על שם ביל והילארי קלינטון, בעיר Little Rock שבמדינת ארקנסו. המטוס נשא 5 בני אדם והתרסק זמן קצר אחרי המראה. המטוס נמחה, כל יושביו נהרגו.
מה גרם למטוס, אמין בדרך כלל (למרות שיוצר לפני 40 שנה), להתרסק מיד אחרי המראה? נכון לעכשיו אין מידע מדויק, אולם יתכן שדיווחי מזג האוויר שיצאו בשדה, 4 דקות לפני התאונה ו-5 דקות אחריה, יכולים לשפוך אור על הנסיבות.
Weather reported about the accident time (1757Z):
KLIT 221753Z 21019G27KT 10SM BKN048 OVC060 24/14 A2962 RMK AO2 PK WND 22036/1721 SLP028 T02390144 10250 20206 56017
KLIT 221802Z 30022G40KT 2SM -RA SCT036 OVC047 19/13 A2968 RMK AO2 PK WND 30040/1759 WSHFT 1748 RAB00 PRESRR P0000 T01890128
סימנתי את נתוני הרוח. כפי שניתן לראות, הרוח שדווחה 4 דקות לפני התאונה הייתה דרום מערבית, חזקה ומשבית. 5 דקות אחרי התאונה הרוח המדווחת הייתה צפון מערבית, עם רכיב צולב משמעותי, חזקה עם משבים עד 40 קשר. הרוח המרבית (נכון לאותו דיווח) הייתה 300/40, בשעה 17:59-שתי דקות אחרי התאונה. השינוי בכיוון הרוח החל ב-17:48. האם הצוות תכנן המראה, על בסיס נתוני רוח מסוימים והמריא, בפועל, עם נתונים שונים, אולי אף מעל מגבלות המטוס? איזה דיווח הצוות קיבל מהמגדל, כאשר קיבל אישור המראה? האם המטוס התרסק כתוצאה מגזירת רוח?
שימו לב גם לנתון הטמפרטורה-צניחה של 5 מעלות תוך 9 דקות. גם הראות ירדה משמעותית, למרות שדיווח מצב העננים או הגשם בשדה לא מרמז על משהו חריג.
יש להניח שהתאונה תיחקר על ידי NTSB. בינתיים, כדאי שנפתח רגישות וחשדנות לנתוני מזג האוויר בשדות מהם אנחנו פועלים. ישנם מצבים בהם תנאים משתנים במהירות ועלולים להשפיע על ביצועי ההמראה או הנחיתה, או אפילו לרמז על גזירת רוח. לפעמים נתכנן המראה על סמך נתונים מסוימים, אבל נקבל דיווח שונה מהמגדל, עם קבלת אישור ההמראה. עלינו להיות ערוכים לכך ובכל מצב לא להמריא או לנחות, כאשר אנחנו לא "סגורים" על עצמנו שהביצועים שלנו מחושבים כראוי, על הצד הבטוח.
Accident Beechcraft B200 King Air N55PC, 22 Feb 2023 (aviation-safety.net)
תכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב ביותר…2.4.2022
כשמדובר על השדה המתאים הקרוב, אנחנו בוודאי לא מתכוונים ל"שדה" במובן החקלאי של המילה. התאונה הבאה התרחשה למטוס קל, דו מנועי מדגם Piper PA-23-250 Aztec F. אחרי עיון בדוח החקירה, של רשות החקירה הבריטית AAIB, החלטתי שהוא רלוונטי לכולנו.
המטוס ביצע טיסה, עם טייס אחד ושלושה נוסעים, משדה התעופה Le Touquet, במערב צרפת, אל שדה התעופה Wellesbourne Mountford הממוקם צפונית ללונדון. המטוס טיפס לגובה 9,000 רגל, חצה את התעלה והתקדם לכיוון לונדון. לקראת DET, הטייס זיהה נזילת שמן משמעותית ממנוע שמאל. בשלב ראשון החיוויים היו תקינים, אולם זמן קצר לאחר מכן החל המנוע לרעוד בפראות והטייס נאלץ לכבותו. הטייס (הבודד) דיווח על התקלה לבקרה, קיבל אישור להנמיך לגובה 5,000 והכריז PAN PAN. הבקר שאל אותו האם הוא מעוניין לנחות בשדה הקרוב, שהיה במרחק של 15 מייל בלבד, אולם הטייס הודיע כי הוא ישמח להמשיך ליעד. בהמשך הטייס ביקש להנמיך לגובה 2,000 רגל. בניסיון לעבור לשיוט בגובה 2,000 רגל, למרות פתיחת מנוע לכוח מלא, המטוס לא הצליח לשמור גובה. המטוס החל לאבד מהירות והטייס הבין שהוא לא יכול להגיע לשדה תעופה כלשהו. הוא זיהה שדה וביצע נחיתת אונס בשטח. המטוס ניזוק ולמעשה נמחה. הטייס והנוסעים לא נפגעו.
החקירה העלתה כי מנוע שמאל כשל עקב שבר התעייפות באחד הצילינדרים. המטוס לא הצליח לשמור גובה עקב תפוקה לא מספקת של המנוע הימני בצירוף תנאי מזג האוויר, שכללו בין היתר עננות מפותחת עם זרמי אוויר יורדים.
החוקרים ניתחו את תהליך קבלת ההחלטות של הטייס. בספר הטייס של אותו המטוס, כמו של מטוסים דו מנועיים רבים, מוגדר כי אחרי כביית מנוע אחד-‘Land as soon as practical at the nearest suitable airport’.. ברמת העקרון דומה למה שכתוב אצלנו. החוקרים כתבו כי יתכן שעומס העבודה שהיה על הטייס הבודד, בעקבות התקלה, גרם לו לשאוף להמשיך בתוכניתו(Plan Continuation Bias) , כי זו הייתה האופציה הקלה יותר, שלא דרשה מאמץ. זאת, למרות שהיה שדה פתוח ומתאים בטווח קרוב והבקר אף הציע לו לסטות לשם.
ב-NNC שלנו רשום, במצבים מסוימים, לרבות כביית מנוע אחד-Plan to land at the nearest suitable airport. זה לא בדיוק אותו המשפט, אבל הכוונה דומה. כפי שכתבתי כבר בעבר, זה לא המצב החמור ביותר, ישנם מצבים המחייבים נחיתה מוקדמת יותר. כאשר אנחנו נותרים עם מנוע אחד, אנחנו נותרים רק עם מנוע אחד… תפעול המטוסים המסחריים מושתת על יתירות. לכל מערכת יש מערכת חלופית ולפעמים יותר מאחת. נכון שמנועינו ומטוסינו בעלי רישוי EDTO, לשעתיים, שלוש ויש חברות שלמטוסיהם יש רישוי לזמן ארוך יותר. זה שמטוס בעל רישוי EDTO של שלוש שעות, אין הכוונה שרצוי למצות את הזמן הזה, כאשר טסים על מנוע אחד ויש אופציות אחרות. אין לנו מושג מה היכולת האמיתית, העכשווית, של המנוע הנותר, לספק כוח או להאריך ימים. מנועים אוהבים לפעול בזוגות. כאשר מנוע נותר לבדו במערכה, משטר הזרימה עליו עשוי להיות מעט שונה והכוח שהוא נדרש לספק גבוה יותר משיוט רגיל. לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב (במונחי זמן-ראו הסבר ב-FCTM) יכול להיות ההבדל בין נחיתה בטוחה, לבין נחיתת אונס בשדה חרוש.
Incident Piper PA-23-250 Aztec F G-BJNZ, 02 Apr 2022 (aviation-safety.net)
מה בין HOT SPOT ל-LAHSO, 23.1.2023
בידיעון הקודם הבאתי תקרית, בה חצה מטוס מדגם B772 של חברת United את מסלול 04L בהונולולו, בזמן שנחת עליו מטוס קל, כאשר פינה את מסלול 04R, למרות שקיבל הוראה HOLD SHORT RWY 04L. בפועל לא נוצרה קירבה מסוכנת, שכן המטוס הקל פינה מסלול בקושרת מוקדמת בהרבה מצומת המסלולים אותה חצה המטוס (ראו תרשים בהמשך), אבל הפוטנציאל…
השבוע התפרסם דוח ראשוני של NTSB. מובאות בו עדויות הטייסים המעורבים בתקרית. מתברר כי הצוות של United הכין את המטוס לנחיתה, תידרך על פי ה-NOTAMS הרלוונטיים. הקצינה הראשונה, ששימשה PF בנחיתה, הזכירה בתדריך כי על מסלול 04R יש LAHSO לפני חציית 08L/26R, אולם הם לא רשאים לבצע זאת (גם מטוסי אל-על לא רשאים לבצע Land and hold short). הצוות התכונן לנחות על 08R אולם תידרך, כאופציה שניה, גם את 04R. כמוכן תדרכו כי את הגישה יבצעו עם מדפים 25 ובלמים 2 ואם יעברו למסלול הקצר יותר, ישנו למדפים 30 ובלמים 3. הקצינה הראשונה אף תדרכה את ה-HOT SPOT, לפיו מטוס הנוחת על מסלול 04R ומפנה דרך קושרת K עלול לחצות את מסלולים 04L/08L ללא אישור. היא תדרכה כי ניתן לפנות את המסלול בסופו או לפנות ב-K. במהלך ההצטרפות בקר הגישה הקצה לצוות את מסלול 04R ב-VISUAL. הצוות הזכיר לבקר כי הם לא יכולים לבצע LAHSO על מסלול 04R (הם גם לא התבקשו לעשות זאת). הקצינה הראשונה עדכנה את ה-FMC ושינתה את תצורת המדפים והבלמים כפי שתודרך (היה נדמה לי שהיא PF?…). היא תדרכה שוב את הגישה והזכירה את האופציות לפינוי המסלול. עם המעבר למגדל, קיבל הצוות אישור נחיתה על 04R. במקביל, הצטרף לנחיתה על מסלול 04L מטוס ססנה קרוואן. המגדל עדכן את שני המטוסים וביקש משניהם לשמור הפרדה בראיה, שני הצוותים אישרו. הקצינה הראשונה ביצעה את הנחיתה כמתוכנן. לקראת מהירות הסעה העבירה את ההסעה לקברניט, כמתודרך וזה החל לפנות שמאלה לכיוון קושרת K. פקח המגדל שאל את הצוות האם הם יוצאים ב-K ואלה השיבו בחיוב והוא הנחה אותם לעצור לפני מסלול 04L. הצוות אישר את קבלת ההוראה. הקברניט העיד כי הופתע מההוראה HOLD SHORT 04Lכי הם אמרו לבקר הגישה שהם לא יכולים לבצע LAHSO על מסלול 04R… הוא העיד כי הוא איבד לרגע מודעות מצבית, הופתע מהמרחק הקצר בין המסלולים והיה מוטרד מכך שזנב המטוס לא יבלוט לתוך אזור המסלול אותו פינו. עוד אמר כי אין די מקום בין המסלולים, לאפשר למטוס גדול כמו B777 לפנות מסלול אחד ולעצור לפני השני. ברגע שהפקח הבין שהמטוס חוצה, הוא הנחה את המטוס הנוחת לעצור לפני צומת המסלולים, אולם אלה תכננו ממילא לפנות מוקדם יותר שמאלה. כך נראה הנתיב היחסי בין המטוסים:
כמה הערות. למרבה המזל היה מדובר על מטוס קל, שיכול היה לפנות מוקדם. מדובר בתקרית חמורה של חדירה למסלול פעיל, שעלולה להיגמר אחרת לגמרי.
מתברר שגם טייס אמריקאי מנוסה, קברניט על מטוס רחב גוף, יכול להתבלבל בין LAHSO לבין הוראה לא לחצות מסלול אחר אחרי הפינוי. LAHSO הינה הוראה שלא לעבור נקודה מסוימת על המסלול, כאשר יש פעילות על מסלול חוצה. טייס המקבל על עצמו מרשה כזה, מתחייב לא לעבור את הנקודה הזו (ראו הסבר בקישור השני). זה לא אומר שהוא לא מסוגל לעצור עד אותה נקודה בפועל. לעצור לפני חציית מסלול מקביל, אחרי הפינוי, זה מרשה שונה לחלוטין. הוראה לא לחצות מסלול גוברת על הצורך לפנות את המסלול עליו המטוס נחת, אם יש קונפליקט (לא היה).
https://twitter.com/NTSB_Newsroom/status/1628840248158351365
https://www.faasafety.gov/files/gslac/courses/content/25/181/LAHSO.pdf
מטען לא מעוגן, 10.2.2023
מטוס מדגם B734 מטען, של חברת Bluebird, היה בטיסה משדה התעופה מונטיצ'יארי באיטליה לפאריז. בתחילת ההנמכה הצוות הרגיש מכה חזקה מהצד האחורי של המטוס, שגרמה למטוס לרעד חזק, תנועת סיבסוב וחריגה רגעית מנתיב הטיסה. הצוות בדק ומצא כי מטען איזון (Ballast) שהוטען בפאתי תא המטען, השתחרר ממקומו ונע לפנים. המכות הורגשו שוב עם הורדת המדפים והגלגלים. המטוס נחת בשלום.
רשות החקירה של צרפת, BEA, מצאה כי מטען איזון, שהוטען בעמדה האחורית ביותר, בסיפון המרכזי, נע ממקומו ופגע בקיר הקדמי של תא המטען. האירוע הוגדר כתקרית ונמצא בחקירה.
מטוס 737 מטען. כדאי שנתרגל… עוד חודשיים זה אצלנו. במטוס מטען, במקרה זה 737, אין מושבים בקבינה, אין נוסעים. יש בסיפון הראשי מסילות להעמסת משטחי מטען. כאשר המטוס ריק ממטען, מרכז הכובד שלו קדמי מאד. לכן, ישנן מצבים בהם יש להעמיס מטען איזון (Ballast) מאחור. המשימה של שירותי הקרקע הינה להעמיס את המטען ולעגן אותו למקומו, בעזרת רצועות ונועלים. העבודה נעשית באופן טורי ומחייבת בדיקת כפל. אחד מעמיס ונועל את המטען למקומו. אחריו בא עובד אחר ומוודא שהמטען נעול ומעוגן כראוי. זכורני, בשחר נעוריי כטייס על מטוסי מטען מדגם B742, שלפחות אחד מאנשי צוות האוויר היה עושה סיבוב בסיפון המטען הראשי ומוודא שהמשטחים נעולים, קשורים ומעוגנים למקומם כנדרש. כקברניט עשיתי בדיקות כאלה לעיתים קרובות. תנועה של משטח מטען, בתוך הסיפון, עלולה לגרום לשינוי משמעותי במרכז הכובד, עד כדי איבוד שליטה במטוס מצד אחד, (ראו תאונת מטוס המטעןB744 בבגרם), או נזק מבני למטוס או למערכותיו. אם יש מספר משטחים, אחד יכול אולי לבלום את השני, אם יש אחד… הוא יכול לנוע במהירות, עד סוף המהלך, בדופן הנגדית. הנזק עלול להיות חמור. לפני כעשור, יצא מטוס מטען מדגם B744 של חברת אל-על, לטיסה מליאז' לניו יורק. כאשר המטוס הגיע לניו יורק, התברר כי המשטח הקדמי, הסמוך לאף המטוס, לא היה נעול כראוי ונע לפנים אל תוך האף. למרבה המזל לא נגרם נזק. הוקם צוות בדיקה, שחקר את האירוע ואת התנהלות סוכן השינוע. אני עמדתי בראשו. התברר כי באירוע הנדון, סוכן השינוע "חסך" בכוח אדם ואותו עובד חתם על ההעמסה ונעילת המשטחים וגם על כך שווידא שהמשטחים נעולים. מן הסתם צוות האוויר לא ביצע בדיקה קפדנית דיה, לוודא נעילה. אותו צוות בדיקה גם זיהה פגמים בהתנהלות תחנת המטען בארץ וגם הגיש המלצות לשיפור.
תפעול טיסות מטען בצי 737 נמצא מעבר לפינה. זו עבודה אחרת. צריך להכיר אותה ולתת לה את הכבוד הראוי. זה בנפשנו.
Incident: Bluebird B734 at Paris on Feb 10th 2023, huge bangs on descent (avherald.com)
כשל מנוע ודפיקת זנב, 22.2.2023
מטוס מדגם A320, של חברת Thai Smile (קצת פחות מחייכים השבוע..), היה בגישה לפוקט, כאשר אחד המנועים כשל. המטוס המשיך לנחיתה, על מסלול 09. הנחיתה הייתה קשה וזנב המטוס פגע במסלול, בעצמה שהיה בה די כדי לגרום נזק למסלול.
נחיתה עם גב, 23.2.2023
מטוס מטען מדגם A306, של חברת AeroUnion, ביצע נחיתה קשה, על מסלול 07, בשדה התעופה של סאן חוסה, קוסטה ריקה. זנב המטוס נחבט במסלול.
האם יש קשר בין התוצאה לבין התנאים בשדה? מסלול 07/25, בשדה התעופה על שם חואן סנטה מריה, בסאן חוסה, אורכו 9,879 רגל וגובה הסף 2,940 רגל מעל פני הים. בכיוון 07 יש גם שיפוע עולה, בין תחילת מסלול לבין מרכזו, שגובהו 3,048 רגל. מסלול 07 הוא המועדף לנחיתות, עקב פני השטח הגבוהים ממזרח, הכוללים הרים גבוהים. תהליכי מכשירים מדויקים יש רק למסלול 07, למסלול 25 יש תהליכי ראיה ו-RNP עם צלע סופית יחסית קצרה.
תנאי מזג האוויר שדווחו, שעה לפני ואחרי התקרית (אירעה בשעה 14:44):
MROC 231500Z 10014G24KT CAVOK 23/13 A3011 NOSIG=
MROC 231400Z 10014KT 080V140 CAVOK 22/13 A3010 NOSIG=
נשבה רוח גב משמעותית לפני התאונה שתחזקה והפכה משבית בדיווח שיצא מספר דקות אחריה.
מטוסינו מתוכננים לנחות עם רכיב אף קל. נחיתה עם רכיב גב משמעותי, בפרט עם משבים, על מסלול לא מאד ארוך, גבוה מעל פני הים ועם שיפוע עולה, מתכון בדוק לאירועים.
Incident: AeroUnion A306 at San Jose on Feb 23rd 2023, tail strike on landing (avherald.com)
פגיעת ברק
כך נראית פגיעת ברק במטוס 787 של חברת American Airlines.
מטוסים העשויים חומרים מרוכבים, רגישים הרבה יותר ממטוסי אלומיניום, לנזקים של פגיעות ברקים. פגיעה עלולה לעשות נזק משמעותי לגוף המטוס. לשם הגנה על גוף המטוס וחלקים רגישים אחרים, מתקינים היצרנים רשתות מתכת (נחושת) מתחת לשכבת הצבע. בכך, מטוס שאמור היה להיות הרבה יותר קל משקל ממטוס אלומיניום, בעצם הופך להיות קל קצת פחות. גם הרשתות הללו מציבות אתגרים, כפי שניתן לראות בסרטון המצורף, העוסק במטוסי A350 של חברת Qatar (וגם חברות אחרות) ומאבקה של החברה מול Airbus.
פיצצו את האוזניים, 20.2.2023
מטוס מדגם Fokker 70, של חברת Air Niugini, היה בטיסה משדה התעופה Port Moresby לשדה התעופה Mount Hagen, בפפואה גינאה החדשה. בגלל תנאי מזג האוויר המטוס לא הצליח לנחות ביעד והצוות פנה בחזרה לשדה המוצא. המטוס טיפס לגובה 31,000 רגל לשיוט. בשלב זה דווח (בדיעבד) כי אירעה בריחת דיחוס. הצוות התחיל הנמכה מתונה לכיוון היעד. לגובה 10,000 רגל הגיעו בתוך כ-12 דקות ולאחר מכן התארגנו לנחיתה. בתהליך נפגעו בסך הכול 22 נוסעים, 7 מהם קשה. הנוסעים סבלו מדימומים מהאוזניים והאף.
לא ידוע בדיוק מה הייתה התקלה. נניח שאכן הייתה בריחת דיחוס. העובדה שהצוות לא עשה ממש הנמכת חירום (ממוצע של פחות כ–1,800 רגל לדקה) מעידה על כך שככל הנראה הצוות סבר שהוא השתלט על הקבינה, מה שמכונה אצלנו בבד"ח- Controllable Cabin. כדי להשתלט על הקבינה, במטוסי 737, לדוגמה, מעבירים את בוחר מערכת הדיחוס ל-MAN וסוגרים את ה-Outflow Valve. אם גובה הקבינה מתחיל לרדת, סימן שהקבינה נשלטת. בלהט הקרב אנחנו עלולים לשכוח שיש המשך לבד"ח ועל פיו יש להמשיך לשלוט בגובה בקבינה במצב ידני. אם הצוות מאחר לעשות זאת, הרי שגובה הקבינה עלול לרדת בקצב מהיר מאד, הרבה יותר מהיר מאשר אילו הייתה מתבצעת הנמכת חירום. ירידה מהירה של גובה הקבינה עלולה לפוצץ אוזניים לנוסעים ולצוות. את גובה הקבינה יש להוריד אל מתחת לגובה 10,000 ולקראת הגישה (At Pattern Altitude) לשחרר את הדיחוס לחלוטין. אם לא נעשה זאת, גובה הקבינה עלול להמשיך ולרדת לערכים שליליים. אם יש נפגעים בתקרית כלשהי, היא מחייבת דיווח מידי לרשות החוקרת המקומית ולרשות של המדינה בה רשומה החברה.
Accident: Niugini F70 at Port Moresby on Feb 20th 2023, loss of cabin pressure (avherald.com)
Transition, 24.10.2022
מטוס מדגם B738, של חברת Virgin Australia, ביצע גישת RNP למסלול 33 בשדה התעופה של Cairns באוסטרליה. בתחילת הגישה התקבלה התראת גובה נמוך במגדל, הפקח הנחה את הצוות לטפס מיד ואלה טיפסו, ביטלו את הגישה ונכנסו לגישה נוספת, ממנה נחתו בשלום.
רשות החקירה של אוסטרליה פרסמה לאחרונה דוח ראשוני הכולל את המידע העובדתי. הרכב הצוות היה-קברניט בוחן בצד ימין וקצין ראשון באימון לקברניטאות בצד שמאל (IOE). הבוחן שימש PF. הגישה מורכבת כרגיל מ-STAR ומ-APPROACH.
הצוות הכין מראש את הגישה שסבר שיקבל, כולל ה Transition–שצפו שיקבלו (BARIA), מתוך האפשרויות שיש ב-STAR. הצוות לא הזין את ה-Transition הנוסף, זה המוביל מה–IAF אל תחילת הגישה. נוצר Discontinuity ב-FMC והצוות פתר אותו על ידי חיבור הנקודה אל ה-IF, כאשר הם סברו, בטעות, שזהו ה-IAF. בכך שהם עשו את החיבור הישיר, הם דילגו על שתי נקודות בדרך, הכוללות גם מגבלות גבהי מינימום. כתוצאה מהחיבור, גם גובה המינימום בנקודה הראשונה, 6,800 רגל, נמחק.
בהמשך, הבקר נתן להם מרשה ישירות לנקודת סוף ה-STAR (HENDO) המהווה את ה-IAF, ממנה מתחילה הגישה עצמה ואישור לבצע את הגישה- RNP Y 33. בשלב מוקדם הקברניט הוריד את הגובה ב-MCP למינימה. הוא לרגע היסס, החזיר את הגובה ל-6,800 רגל, וידא שיש VNAV PATH והוריד שוב למינימה. המטוס המשיך בהנמכה וירד מתחת לגובה המינימלי בנקודה HENDO (6,800 רגל) כבר 7 מייל לפניה. הגובה המינימלי אליו הגיע היה 5,920 רגל, כאשר הבקר התריע מפני גובה נמוך. התקרית התרחשה בלילה חשוך ובאזור רווי מכשולים. התראות EGPWS לא התקבלו במטוס. התראת גובה נמוך של המגדל הביאה לביטול הגישה.
ישנן די הרבה גישות ב-FMC להן יש שני תהליכי מעבר (Transitions) שאותם יש לבחור, לפי הסדר. אחרי שבוחרים את המסלול ואת הגישה, בוחרים אחד ואחריו אפשר וצריך לבחור את השני, אחרת חסר משהו ומקבלים Discontinuity. אותו דבר יכול להיות גם בנוהל עזיבה. היו מקרים, בהם צוותים שלנו קיבלו מרשה עזיבה ב-LAX ולא וידאו שה-Transition הנכון, או בכלל, מוזן ב-FMC. כך נגרמו מספר חריגות מגבהי מינימום בטיפוס (לא לחינם יש הערה מפורשת על כך בדפי ה-CO). אם לא מזינים Transition, מדלגים על נקודות ועל מגבלות גובה ו/או מהירות. אין תחליף להכרת התהליך, בדיקה מדוקדקת של הנתיב המוזן ב-FMC ווידוא שכל הנקודות, הגבהים והמהירויות מוזנים בו, מול הדפית. לא סוגרים Discontinuity כלאחר יד.
כדאי לחשוב קצת על המשמעות של Alternate MCP altitude setting, ראו פרק 1 ב-FCTM. הנוהל הזה, כשמו כן הוא–"אלטרנטיבי" (לא ברירת המחדל), מיועד למצבים בהם הנקודות בגישה קרובות, עד כדי כך שעומס העבודה של הצוות מושפע קשות ויש סיכון לתפיסת גבהי ביניים לא רצויה. הורדת גובה למינימה, בשלב מוקדם, עלולה לבטל הגנה שיש לנו, מפני ירידה מגובה מינימלי מחייב בנקודות בנתיב. כמובן שכל זה יכול להגן עלינו, אם אנחנו לא יודעים מה המגבלה.
עוד מילה על הרכב הצוות. טיסת IOE לקידום עלולה לטמון בחובה סיכונים. בהגדרה לא מדובר על טיסת אימון אלא על צבירת ניסיון. בצד שמאל יושב ק"ר, לקראת הסמכה לקברניטאות, כאשר מרבית הניסיון שלו, בכיסא שמאל, הוא מהסימולטור. מימין יושב בוחן, כאשר המושב הטבעי שלו, כקברניט, הוא משמאל. גם התפקידים לא לגמרי ברורים. האם הבוחן מתנהל כקצין ראשון רגיל? האם הוא "מתרגל" את המתאמן? הבוחן קצת יותר "סומך" על המתאמן, כי זה עוד כמה ימים אמור להיות קברניט והק"ר לא יודע אם הוא יכול לסמוך על הבוחן, כי הוא קצת כמו קצין ראשון, קצת מסייע לצבירת ניסיון ובעיקר בוחן…
להלן הדפיות הרלוונטיות:
AO-2022-051 Interim.pdf (atsb.gov.au)
https://avherald.com/h?article=505c5cc4&opt=0
חתך אותו בפניה, 28.9.2022
מטוס מדגם B789, של חברת British Airlines, בטיסה לסינגפור, המריא על מסלול 16R בסידני וביצע SID בשם DEENA 7. שלוש דקות אחריו המריא מטוס מדגם A330 , של חברת Qantas, בטיסת פנים וביצע את אותו SID. המטוס העוקב ״חתך״ את המטוס הקדמי בפנייה והחיתוך יצר קירבה מסוכנת. הפקח זיהה את הקונפליקט ונתן הנחיות להפרדה.
למה זה קרה? השבוע הוציאו ATSB את הדוח הסופי. מתברר כי SID DEENA 7 כולל פניה חדה מערבה בנקודה DEENA. הפניה הייתה מוגדרת על פי קריטריונים-חליפת הנקודה ומעל גובה 6,000 רגל. המטוס הקדמי, אף שהמריא 3 דקות קודם לכן, היה כבד יותר מהמטוס העוקב וביצועי הטיפוס שלו (עזבו שהוא בטח מטפס ב-CLB2) היו הרבה פחות טובים. משכך, המטוס הקדמי המשיך דרומה מרחק יחסית גדול מהנקודה, עד שעבר את הגובה, בעוד המטוס העוקב הגיע לגובה עוד לפני הנקודה ולכן פנה בדיוק מעליה.
ועדת החקירה קבעה כי, כאשר הפקח אישר לשני המטוסים להמריא ולבצע את אותו נוהל עזיבה, הוא לא העריך נכון את ביצועי הטיפוס ולאחר מכן הוסחה דעתו והוא עסק בדברים אחרים. לנוהל העזיבה עצמו לא הייתה הבטחה של הפרדה פוזיטיבית בין תנועות עוקבות.
נוהל העזיבה שונה מאז (תרשים בקישור המצורף). איפה אנחנו, הטייסים, באירוע כזה? יש להניח שהמטוס הקדמי לא יכול לעשות יותר מדי. טייסי המטוס העוקב יכולים לראות את המתרחש לפני העיניים, גם ממש וגם על צד ה-TCAS. אפשר להאריך קצת את צלע היציאה, אפשר לומר מילה לפקח, שמנהל את התעבורה, אולי הוא יורה דווקא למטוס הקדמי לשמור כיוון ולאפשר למטוס האחורי לפנות.
https://avherald.com/h?article=505e2c5d&opt=0
כמה קצר זה קצר מדי? 5.12.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair נחת, על מסלול 06 בשדה התעופה של דורטמונד. תנאי מזג אוויר היו חורפיים, ראות נמוכה ומסלול מזוהם. הדיווח הרשמי היה על 2 מילימטר שלג רטוב. אורך המסלול לשימוש הינו 1,700 מטר. המטוס עשה שימוש בכל אמצעי הבלימה ולמרות זאת נעצר כמה מטרים אחרי סוף המסלול. למרבה המזל מדובר על שטח סלול, מה שאיפשר למטוס, אחרי זמן קצר, לפנות ולהסיע לעמדת החניה בכוחות עצמו. לא היו נפגעים ולא נגרם נזק.
יאמר מיד, אני לא יודע בדיוק באיזה משקל המטוס נחת. במאמר נרשם כי היו LVP בשדה, אולם ה-RVR היה הרבה מעל CAT1, כך שאני לא יודע לומר האם בוצעה נחיתה אוטומטית. עשיתי חישוב ביצועי נחיתה, על בסיס BA GOOD עם רוח גב קלה מאד. למשקל 64 טון זה לא נכנס. מתחת 62 טון זה נכנס, מגבלתי מאד, תוך שימוש במדפים 40, כל אמצעי העצירה כולל בלמים במצב MAX. הדיווח היה על 2 מילימטר שלג רטוב שזה נותן GOOD. 3 מילימטר כבר נותן MEDIUM . האם הצוות עשה חישוב ביצועים כראוי? על פי הפרסום נמצא שהמטוס נחת בתוך ה TDZ. האם הוא נחת אחרי המרחק האווירי אותו לוקחים בחשבון בחישובים? יש הרבה שאלות שאנחנו צריכים לשאול את עצמנו, לפני נחיתה בכלל ועל מסלול מזוהם בפרט. כמו צ׳קליסט שרק אחרי שאנחנו מרוצים מכל התשובות, אנחנו יכולים להכנס לנחיתה וגם אז, לוודא שאנחנו עומדים בתנאים שבדקנו. שהרוח לא מחמירה יותר, שמקדם העצירה לא פחות טוב, שאנחנו מגיעים למסלול במהירות המתוכננת ולא נוחתים עמוק מדי. במקרה הזה זה נגמר ללא נפגעים וללא נזק, אבל זה רק מזל.
https://avherald.com/h?article=505e5e53&opt=0
הודעה מוקדמת, 4.7.2022
מטוס מדגם B738 המריא, על מסלול 24L בברצלונה. במקביל, הלך סביב מטוס מדגם A300, מגישה לאותו מסלול. נוצרה קרבה אווירית והתקבלו התראות TCAS RA.
למה זה קרה? המטוס הממריא פעל בדיוק על פי ההוראות. למעשה, גם המטוס שהלך סביב פעל על פי ההוראות, למעט. עובדה שהודיע באיחור רב על החלטתו ללכת סביב, החלטה שהתקבלה עקב תקלה טכנית. בזמן שחלף, בין החלטתם ללכת סביב לבין ההודעה, המגדל אישר למטוס להמריא. במידה וההודעה על ההליכה סביב הייתה מתקבלת מוקדם יותר, המגדל היה יכול להמתין את הממריא ולמנוע את הקונפליקט.
אנחנו כידוע פועלים תחת הכלל-AVIATE, NAVIGATE, COMMUNICATE, מה שבהגדרה דוחה את התקשורת לעדיפות אחרונה. לעיתים יש לעיתוי הוצאת הודעה משמעות בטיחותית. כמובן שצריך להטיס את המטוס, בעדיפות על כל פעולה אחרת, כדי לשמור על בטיחות הטיסה ולא לאבד חלילה שליטה, אולם לא על חשבון סיכון של קרבה למטוס אחר. הודעה על הליכה סביב לוקחת בדיוק שניה וחצי. לעיתים יש חשיבות להוציא אותה מוקדם, בפרט אם יש מטוס שעומד להמריא על המסלול שלפנינו.
https://avherald.com/h?article=4faef913&opt=0
המראה ללא אישור, 27.2.2023
מטוס Learjet הסיע להמראה על מסלול 09 בבוסטון. המטוס קיבל אישור להתיישר ולהמתין. באותו זמן היה בגישה סופית קצרה, למסלול 04R (המסלולים חוצים זה את זה סמוך לתחילתם) מטוס E190 של חברת JetBlue. מטוס המנהלים החל בריצת ההמראה, ללא אישור וחצה את צומת המסלולים, כאשר המטוס הנוחת היה מעל המספרים של תחילת מסלול. המרחק הקצר ביניהם היה 565 רגל בלבד. המטוס הנוחת הלך סביב.
עוד אירוע בשרשרת בלתי נגמרת של אירועי Runway Incursion בשדות תעופה ראשיים ואחרים בארה״ב. משהו לא טוב עובר על התעופה בארה״ב, למרות שלמרבה המזל זה עדיין לא מתבטא בתאונות. כל הסימנים מאותתים שתאונה משמעותית עומדת בפתח. ראש אגף מבצעי אוויר התייחס לנושא בפרסומו האחרון. מכיוון שאנו (אתם) טסים ליעדים הללו, כדאי לפתוח עיניים ואוזניים, להיות מאד ערניים למתרחש מסביב. קטונתי מלחלק ציונים ל-FAA (הם טובים בלחלק כאלה לאחרים) אבל אלה עדיין חושבים שיש לחזק את כישורי ההטסה הידנית, כאשר העובדות מראות שהבעיות האקוטיות מקורן דווקא בכישורים הלא טכניים…
עוד אני כותב על זה וה-NTSB הודיעו כי הם חוקרים אירוע מתאריך 16.2.2023, בו מטוס A321 של Air Canada קיבל אישור להמריא, על מסלול 14 ב-Sarasota, כאשר מטוס B737 של American Airlines כבר קיבל אישור לנחות. הטסה ידנית אומרים לכם….