04/09/2022
ידיעון בטיחות טיסה 18-22
טייסים נרדמו בטיסה- הבהרה
בידיעון הקודם הבאתי את הסיפור על מטוס B738 של חברת התעופה האתיופית, שטייסיו נרדמו במהלך טיסה מחרטום לאדיס, עברו מעל היעד בגובה השיוט ואז התעוררו. רשמתי כי הטייס האוטומטי התנתק וזה מה שהעיר את הטייסים.
העיר לי קברניט נ.ב כי כאשר המטוס מגיע ליעד, בתנאים כאלה, הטייס האוטומטי לא אמור להתנתק. אז אני מבהיר… אני לא יודע מה העיר את הטייסים, הפרסומים בתקשורת דיברו על זה שהטייס האוטומטי התנתק וההתראה הקולית העירה אותם וזה מה שציטטתי.
כמובן שמבחינה טכנית נ.ב צודק. כאשר מטוס 737 מגיע ליעד, בגובה השיוט, כאשר כל הנתיב מוזן (לרבות הגישה וההליכה סביב), הטייס האוטומטי לא יתנתק, זה לא אחד הקריטריונים להתנתקות. כאשר המטוס מגיע ל- TD ולא מוזן לו גובה נמוך יותר ב- MCP, הוא עובר למוד ALT HOLDומקטין מהירות (לא מתחת למהירות התמרון) וממשיך בגובה ובנתיב. זה מה שקרה למטוס B738 של חברת Helios בטיסה 522, לפני שהתרסק. באותה טיסה, ביום 14.8.2005, המטוס לא בנה דיחוס, כתוצאה מזה שמפסקי מערכת הדיחוס לא היו במצב המתאים לטיסה והטייסים לא הבחינו בכך. לא אדון בכל השתלשלות העניינים (שהיא מעניינת ומלמדת, אולי בהזדמנות אחרת), רק שהטייסים איבדו הכרה במהלך הטיפוס, מחוסר חמצן. המטוס הגיע לגובה השיוט, 34,000 רגל וטס לאתונה, על פי תוכנית הטיסה. המטוס עבר מעל היעד, ביצע את תהליך הגישה בגובה השיוט, לרבות נתיב ההליכה סביב, נכנס לריתוק מעל KEA ובסיבוב העשירי של הריתוק נגמר לו הדלק והוא צלל והתרסק. תודה למי שהעיר. כפי שהבטחתי, אני תמיד נכון לתקן ולהעמיד דברים על דיוקם, בוודאי אם מדובר על עניין מקצועי בדוק.
נזק לחלון תא הנוסעים, 20.8.2022
חלון בתא הנוסעים של מטוס B788 של חברת LOT התעוות במהלך שיוט, מעל האטלנטי, כ- 300 מייל מניו יורק. הצוות הנמיך לגובה 10,000 והמשיך ליעד, שם נחת בשלום. המטוס שוגר בחזרה לוורשה, אחרי זמן קרקע רגיל. החלון הוחלף בוורשה. חברת התעופה מסרה כי השכבה האלקטרופוטוכרומטית, זו שנותנת את האפקט של החשכת החלון, ניזוקה, אולם אין לכך כל השפעה על חוזקו של החלון עצמו. זה קורה מעת לעת וקרה גם אצלנו.
מה אומר ה- QRH במצב של נזק לחלון תא הנוסעים? זהו שהוא לא אומר. אז מה עושים? משתמשים בידע, בהגיון ובניסיון, אפשר להיעזר בגורמי מטה החברה ולהתייעץ. עושים FOR-DEC. מחליטים על דרך פעולה. הצוות הזה החליט לא לקחת יותר מדי סיכונים (שבדיעבד לא היו, אבל הם כנראה לא ידעו את זה בזמן אמת) ולהנמיך לגובה 10,000, שם הפרש הלחצים נמוך. כאשר נמצאים במרחק של 300 מייל מהיעד, זו חוכמה קטנה. לעשות את זה ב- 30W זה דומה לתרחיש של אבדן דיחוס ומחייב סטייה ל- EDTO ALT שזה משחק אחר לגמרי. לעיתים אין ברירה. אני לא מכיר מקרים רבים מדי של קריסת חלון תא נוסעים בטיסה. למעשה אני זוכר מקרה אחד בלבד, שבו החלון קרס, כאשר המניפה של המנוע ניזוקה והתפרקה, חלקים ממנה פגעו בגוף המטוס ואחד מהחלקים פגע בחלון. נוסעת שישבה ליד החלון נשאבה חלקית דרכו. למרות שהנוסעים האחרים הצליחו למשוך אותה פנימה, היא נפטרה. חלונות תא הנוסעים, מתברר, הם די עמידים להפרשי לחצים.
בעניין חלונות תא הנוסעים… תופתעו (או לא) לגלות שחלונות תא הנוסעים של מטוסי ה- 787 הם הגדולים ביותר שיש בתעשייה, אחריהם חלונות ה- 777. חלונות מטוסי Airbus קטנים יותר. הסיבה לכך שחלונות ה- 787 יכולים להיות משמעותית גדולים יותר היא מבנה המטוס העשוי חומרים מרוכבים ומושפע פחות מהתעייפות. קצת על הנושא בקישור השני.
Incident: LOT B788 near New York on Aug 20th 2022, passenger window damage (avherald.com)
Which Passenger Planes Have The Biggest Windows? (simpleflying.com)
שיחקו שש-בש?
צוות מטוס A320 של Air France בטיסה מג'נבה לפאריז, בחודש יוני השנה, הלך (יותר נכון ישב) מכות בתא הטייסים. ככל הנראה החל ויכוח כלשהו במהלך הטיפוס, שהסלים. אחד הטייסים נתן מכה לשני (לא ברור אם זה היה בכוונה) והשני הכה אותו בחזרה עם חפץ כלשהו. הטייסים אחזו זה את זה בצווארון (כנראה שהיו ללא עניבות). אנשי צוות קבינה ששמעו את המריבה מחוץ לדלת, התערבו והרגיעו את הרוחות. לפי מקור מסוים הק"ר עזב את התא והקברניט המשיך לבדו. מקור אחר טוען כי דיילת התיישבה בתא ושמרה על הרגיעה עד הנחיתה. בכל מקרה- ברגע שהמידע הגיע להנהלת החברה, שני הטייסים הושעו מטיסות, לצורך בירור. לא ידוע מה עלה בגורלם.
מה הקשר לשש בש? יש סיפור ידוע (לי לפחות) על שני מכרים שנדברים לשחק שש-בש. אחד מזמין את השני והשני אומר לו- חבל על הזמן, בוא נלך מכות ישר.
עכשיו ברצינות. גם בחברתנו הלאומית (לשעבר) היו מקרים של סכסוכים בתא. אני לא יכול להתחייב על זה כי לא הייתי נוכח, אבל יש שמועה שבאחד המקרים ק"ר השליך ספר ג'פסן (פעם היו ספרים עבים עם דפיות) על הקברניט. אז חברים… את האגו משאירים בבית. לא חייבים להיות חברים, לא חייבים אפילו לדבר, מעבר לקריאות הנדרשות בספרות. אנחנו יושבים בתא לצורך ביצוע משימה, זה לא אישי. אף נוסע לא משלם כרטיס והמנכ"לית לא משלמת משכורת כדי לקבל צוות שלא יכול לשלוט בעצמו.
Air France Suspends Pilots After Mid-Air Disagreement (simpleflying.com)
גישה ללא הורדת גלגלים, 19.9.2019
מטוס מדגם B789 של חברת התעופה הווייטנאמית היה בגישה למלבורן, כאשר הפקח הבחין בכך שכני הנסע לא נעולים מטה, בשלב יחסית מאוחר בגישה. הפקח התריע בפני הצוות ואלה הלכו סביב (בגובה 600 רגל) ונכנסו לגישה נוספת, ממנה נחתו בשלום. רשות החקירה האוסטרלית פתחה בחקירה, אולם החליטה לא להשלים אותה ופרסמה רק את המידע. מה קרה שם?
הקברניט הטיס (מה יהיה עם הקברניטים האלה? כל הבלגאן קורה כשהקברניטים מטיסים). הצוות תכנן הצטרפות לגישת RNAV 34. בקר ההצטרפות אישר להם לבטל את כל מגבלות המהירות וביקש מהם לשמור מהירות גבוהה, עד כמה מאוחר שניתן. המהירות באותה עת הייתה 240 קשר. הבקר אישר להם להנמיך לגובה 2,500 ולהיכנס לגישה. תוך כדי הנמכה הצוות הקטין מהירות ל- 185 והוריד מדפים עד 5. בכל אותה עת נשבה רוח גב, מה שגרם לכך שהמהירות הקרקעית הייתה גבוהה במיוחד בצלע "עם הרוח". הבקר העביר את הצוות לקשר עם המגדל. הם יצרו קשר, פנו לפיינל ויירטו את ציר הגישה. המטוס עבר את ה- FAF, הממוקם במרחק 4 מייל מסף המסלול, במהירות 186 קשר, מדפים 5, גלגלים מעלה. המטוס תפס את קו הגלישה מעט אחרי ה- FAF, בגובה 1,059 רגל מעל גובה השדה. באותו שלב הם קיבלו אישור לנחות. בהיותם על קו הגלישה, מהירות 181 קשר, 3 מייל לפני סף המסלול הפקח ראה שכני נסע לא מטה. באותו הזמן ה- PM הזכיר לקברניט שצריך להמשיך להוריד גרר. הפקח אמר לצוות Check wheels אבל ה- PM חשב שהוא אומר Check wind והקריא את נתון הרוח.. הפקח הבין את הטעות, חזר על הבקשה והודיע לצוות כי כני הנסע שלהם לא מטה. בחציית גובה 800 רגל RA הצוות קיבל התראת CONFIG GEAR. בתגובה ה- PM הוריד את ידית הגלגלים, אבל במקביל הקברניט הודיע על הליכה סביב…
אז מה היה לנו שם? הצוות הכניס את עצמו ללחץ כתוצאה מבקשת המגדל לשמור מהירות גבוהה. יצא מה- Sequence ושכח להוריד גלגלים. שוב הטכנולוגיה היא זו שהתריעה והצילה את המצב (בדומה לאירוע Luton). במקביל גם הפקח הודיע, אבל זה רק בונוס, כי זה לא תפקידו של פקח אזרחי, בוודאי לא בראות נמוכה. אירוע מיותר. אפשר לכבד את בקשת הבקר, אבל לא על חשבון בטיחות. כאשר זה הופך להיות לא נוח ולא בטוח- Unable. עוד נקודה קטנה היא שימוש בנדב"ר על ידי המגדל. אין דבר כזה Wheels. יש Landing Gear.
סופה של תקופה?
בימים אלה מושלמת הרכבתו של המטוס האחרון בסדרת הייצור של מטוסי ה- 747, של Boeing. מדובר במטוס מדגם B747-8F (F מציין מטען), המיועד לחברת Atlas. המטוס הראשון מסדרת מטוסי ה- 747 המריא לטיסתו הראשונה בפברואר 1969, והחל בטיסות מסחריות בינואר 1970 בחברת Pan Am. בסך הכול יוצרו קרוב ל- 1,600 מטוסי 747 בהיסטוריה, מתוכם נמחו בתאונות 64 מטוסים. כמובן שלא מדובר על סוף פסוק, שכן מטוסים המורכבים בימים אלה בוודאי יטוסו עוד לפחות 20-30 שנה.
Boeing Is Currently Assembling The Last Ever 747 Jumbo Jet (simpleflying.com)
הסיפור המרכזי- נזילת דלק ממנוע בטיסה, 31.12.2020
בחודשים האחרונים עסקנו רבות בנושא של נזילת דלק (מהמנוע או לא), בעקבות נחיתת החירום בגואה ודוח החוקר הראשי שפורסם בעקבותיה. הסיפור הבא התרחש בטיסה של חברת Air France, על מטוס A330 מברזוויל (קונגו) לפאריז.
תעם הגעה לגובה השיוט, 38,000 רגל, הצוות הבחין כי חסרים לו 1.4 טון דלק. בשלב זה המיכלים הראשיים היו מאוזנים. הקברניט תירץ את החוסר בהעברת דלק בין המכלים. בכל מקרה הצוות, שהיה מורכב מקברניט ושני קצינים ראשונים (סטנדרטי בחברות רבות, בהם יש מעמד ק"ר בכיר המוסמך לשבת בשיוט בכיסא הקברניט) עקב אחרי ההתפתחות. הקברניט יצא למנוחה, אולם הוזעק זמן קצר לאחר מכן לתא, כאשר כבר היה חוסר של 2.1 טון, לרבות הפרש של 400 ק"ג בין המכלים הפנימיים. הצוות ביצע את ה- NNC של נזילת דלק, עד הנקודה בה הבד"ח הורה לכבות את המנוע (שמאל) בו, על פי החשד (גם בפועל), נזל הדלק. באותה העת המטוס היה כ-250 מייל מיאונדה ו- 500 מייל מנג'אמנה. שני השדות היו זמינים ומתאימים. הצוות ביצע FORDEC במסגרתו הקברניט טען שיש להם מספיק דלק כדי לבחור לאיזה שדה לטוס. הוא הוסיף שכיבוי המנוע ייאלץ אותם לסטות לשדה הקרוב יותר. בסיכומו של דבר הקברניט החליט לא לכבות מנוע (שלא יכנסו ל"דבר גדול" ולא ייאלצו לטוס על מנוע אחד, שזה לא נוח). הצוות יצר קשר עם מרכז השליטה של החברה, סיפרו שיש להם נזילה. הקברניט ואחד הקצינים הראשונים טענו שיותר מתאים להם לטוס לנג'אמנה והמנהל התורן אישר להם שהשדה מתאים. הקברניט החליט לסטות לשדה המשנה נג'אמנה בצ'אד. בדרך עוד אמר הקברניט לצוותו שממילא ייאלצו לנחות בדרך, כי איבדו יותר מדי דלק מכדי לטוס ליעד. בדרך עוד היה דיון בצוות לגבי מועד כיבוי המנוע. הקברניט טען שהוא מבקש להחזיק את המנוע פועל עד כמה שניתן, אלא אם יגיעו למצב של חוסר דלק. כאשר ביצעו חישובי נחיתה, הקצין הראשון המתגבר (הקצין הראשון השני…) הזכיר שאין להשתמש ברברסרים. הנחיתות בשדה היו על מסלול 05, אלא שה- ILS למסלול זה לא היה שמיש ונותרה גישת RNP. עוד נכתב ב- NOTAM כי סף המסלול הוזז (Displaced) מה שקיצר את אורך המסלול, אבל עדיין היה די בכך כדי לנחות. מחשש שהוראות ההטסה של הגישה למסלול 05 יביאו אותם לסף המסלול המקורי, הצוות ביקש לבצע גישת RNAV למסלול 23 (אורכו 2,800 מטר), אף כי למסלול זה נשבה רוח גב. בשלב ההצטרפות דיווח להם טכנאי שהיה במטוס כי נזילת דלק נראית בעין מתחת למנוע שמאל. למרות זאת המנוע לא כובה, עד אחרי נחיתה. הגישה התבצעה עם רוח גב משמעותית, אם כי לקראת הנגיעה היא ירדה אל מתחת למגבלה. התקבלה התראה על נחיתה עמוקה והקברניט בלם בעצמה, עד שהבלמים הגיעו לטמפרטורה של 600 מעלות. המטוס הסתובב ברחבת הפניה שבסוף מסלול, תוך ההוא נעזר בפתיחת מנועים ואחרי הסיבוב מנוע שמאל כובה. המטוס המשיך בהסעה לעמדת חניה שם כובה המנוע השני. הכבאים התקרבו למטוס והתיזו מים מתחת למנוע שמאל. הטיסה ארכה בסך הכול 2:21 ובמהלכה "אבדו" קרוב ל- 6 טון דלק. זה היה הסיפור בקצרה, ממליץ לקרוא את המקור בקישור, זה די מדהים. הסיפור כולל גם "צבע" כגון מה דיברו ביניהם אנשי הצוות בתא ובעיקר מה אמר הקברניט, בצרפתית עם תרגום לאנגלית.
ועדת החקירה כמובן התעניינה במנגנון הכשל שבעטיו נגרמה נזילת הדלק. זה פחות מעניין אותנו כטייסים. ברשימת הגורמים התורמים לתקרית התייחסה הועדה להתנהלות הצוות.
למרות שזוהתה בוודאות נזילת דלק ממנוע שמאל, הצוות החליט שלא לכבות את המנוע, בניגוד להוראה מפורשת הכתובה בבד"ח נזילת דלק. המנוע כובה רק בהסעה אחרי הנחיתה. הסיבה בעטיה מוגדר לכבות מנוע היא כפולה- למנוע איבוד דלק מהמכל ולמנוע התזת דלק לאזורים מסוכנים וחמים במנוע. הסיכון לאש זכה להתייחסות מקלה על ידי אנשי הצוות, אולי בגלל שהדבר לא הוסבר בצורה ברורה מספיק בספרות.
העובדה שהצוות ביצע את בד"ח נזילת הדלק אופן חלקי (לא כיבה מנוע) תרמה לכך שתהליך קבלת ההחלטות שלו היה לקוי (עדינים הצרפתים האלה…) וכך לא התייחסו לשדות משנה קרובים יותר ובחרו בשדה משנה שהיה קצת פחות מתאים מבחינת המתקנים שלו וגם מבחינת מזג האוויר ששרר בו.
הגורמים שתרמו להקטנת שולי הבטיחות על ידי הצוות, בפרט בנושא סיכון האש:
הביצוע החלקי של בד"ח נזילת דלק (לא כיבו מנוע). מנהיגות לא מספקת ויכולת שיתוף פעולה לקויה בצוות אולי עקב הניסיון להשיג קונצנזוס בתהליך קבלת ההחלטות. העובדה שלא הוסבר בספרות בצורה ברורה שהסיבה לכיבוי המנוע, בנזילת דלק, בין השאר הינה הקטנת סיכון האש. הבחירה בשדה משנה מרוחק, למרות שהיו אופציות קרובות יותר (גם מתאימות יותר).
גורם אחד צוין ככזה שהקטין את הסיכון לאש- העובדה שהקצין הראשון המתגבר הזכיר שאין להשתמש ברברסים, גם בכוח סרק.
עד כאן עיקרי הדברים. כמה הערות. יפה מאד שהצוות זיהה שחסר לו דלק מיד עם הגעה לגובה השיוט. אני זוכר שבתחילת הקריירה הטיסתית שלי באל-על למדתי לבצע בדיקת דלק מיד אחרי הגעה לגובה השיוט (יש על תוכנית הטיסה נקודת TOC) או בנקודה הסמוכה לאחר מכן. זה הרגל לא רע. מצד שני… הקברניט מיד חיפש הסבר "מקל" להפרש בדלק ויצא למנוחה. לאחר מכן התברר כי יש נזילת דלק והצוות הבין שמדובר בנזילת דלק במנוע שמאל. הבד"ח הוא ברור לגמרי. יש לכבות את המנוע. לא צריך יום לימודים ארוך כדי להבין כמה דברים- מה שהועדה כתבה (איבוד דלק וסכנת אש) ובעיקר- הבד"ח כותב הנחייה ברורה. צריך סיבה מאד טובה כדי לא לבצע הוראה מפורשת של הבד"ח. "לא נוח" זו לא סיבה.
באופן כללי- בבד"ח רשומות הוראות רבות, לא תמיד רשום הסבר למה צריך לבצע את ההוראה. לפעמים כי זה די ברור מאליו ולפעמים כי פשוט אין צורך. הבד"ח איננו מיועד להדרכה.
מכאן נגזרים הרבה דברים שקרו בתקרית זו. העובדה שלא כיבו מנוע יצרה סיכון אש, באוויר ועל הקרקע (ראו תאונת ה- 777 הסינגפורי, עלייה כבר כתבתי בעבר) וגם יצרה לצוות מצב בו, לכאורה, הם לא מחויבים לנחות בשדה המתאים הקרוב. כך גררו, מסיבה לא עניינית, מטוס עם נזילת דלק ודאית במנוע לשדה משנה מרוחק, עם תנאים לא אופטימליים.
עבודת צוות. FORDEC זה לא מס שפתיים. אנחנו מכירים אירועים בהם נעשה תהליך קבלת החלטות, אבל הקברניט מיד בתחילתו נתן את הטון והוביל את הצוות למחוזות לא ראויים. התהליך צריך להתחיל בנתונים ואחר כך בחינת אפשרויות הפעולה. על הנתונים, לרוב, אין בעיה להסכים. לפעמים אפשר להתווכח על הפרשנות לנתונים. מן הראוי לתת לטייסי המשנה להתבטא ראשונים החל משלב האופציות לפחות, כדי שיתבטאו חופשי ולא ילכו אחרי מה שהקברניט מציע. זה בוודאי לא אומר שהקברניט חייב לקבל את דעתם (בוודאי שלא אם מדובר באחד מול אחד) אבל כדאי שיקשיב.
נחיתה בשדה משנה בנתיב, טומנת בחובה הפתעות. אין מצב שאנחנו עוברים על ה- NOTAMS או על מזג האוויר של כל השדות שאנחנו עלולים להזדקק להם בטיסה. פתאום מתברר שאין ILS , פתאום מגלים שהמסלול מקוצר. במצבים כאלה חשוב מאד ללכת לתהליכים הכי סטנדרטיים. סופו של כל תהליך מכשירים, אם זה ILS או RNP הוא תמיד בראייה. לבחור ללכת למסלול הופכי, עם רוח גב (מטוס כבד, בלי רברסרים), כי אולי הוראות ההטסה של התהליך יובילו לסף המסלול, זה באמת שיקול לא ברור.
אם באוויר, כאשר יש זרימת אוויר על המנוע, הסיכון לאש הוא איכשהו מופחת, על הקרקע, הוא ממש לא. הבלימה החזקה, בפרט ללא רברסרים, עלולה לגרום לרסס של דלק להתיז לא רק על חלקי מנוע חמים, אלא על בלמים לוהטים. עם בלמים חמים, ברמה כזו, זה לא נכון להסיע בכלל, בפרט לא עם נזילת דלק.
גם בין השורות של דוח החקירה וגם עליהם, מסתמן תפעול לא בסטנדרטים המקובלים של הצוות, בראשות הקברניט. ועדת החקירה כותבת את זה במילים עדינות, אבל זה המצב. זיהוי התקלה אמנם התעכב מעט אבל היה נכון. לאחר מכן פעולה בניגוד גמור לבד"ח, קבלת החלטות וניהול טיסה ברמה נמוכה, תוך סיכון ממשי לאש, באוויר ועל הקרקע. מראית עין של עבודת צוות טובה, אבל רק מראית עין. אבל היי. לפחות לא הלכו מכות בתא.
קופסת שימורים? 22.8.2022
מטוס מדגם B739 של חברת Alaska המריא מסיאטל לכיוון סאן דייגו. במהלך הטיפוס הראשוני הצוות הבחין ברעידות חזקות מכיוון כנף שמאל. הצוות הכריז חירום וחזר לנחיתה בסיאטל. במהלך ריצת הנחיתה החיפויים של מנוע שמאל (Cowlings) התקלפו מהמנוע. אם לשפוט לפי העובדה שהמטוס לא חזר לטיסה 10 ימים אחרי התקרית, יתכן שנגרם למטוס נזק משמעותי, לא רק למנוע ואביזריו, אולי גם לכנף.
איפה הטייסים בסיפור הזה? יש להניח שהחיפויים של המנוע לא ננעלו כראוי אחרי פעולה טכנית שנעשתה לפני הטיסה. אחד הדברים שעל הטייסים לבדוק, במהלך הבדיקה החיצונית הוא האם החיפויים "מוברחים" כראוי. Access panels and fan cowl latches ………………………………………Latched.
מן הסתם טכנאי לא "הבריח" וטייס לא ראה.
Incident: Alaska B739 at Seattle on Aug 22nd 2022, engine cowl opened in flight (avherald.com)
צעצוע של סיפור, 17.8.2022
הפעם לא טלפון סלולרי וגם לא מחשב נייד. סוללה שהותקנה בתוך צעצוע של ילד, החלה להתחמם ולהעלות עשן, במהלך טיסה של חברת Alaska ממקסיקו לארה"ב. הדיילים לקחו את הצעצוע ושמו אותו בתוך שק ייעודי והציפו אותו במים. הטיסה המשיכה ליעדה. לא נגרם נזק. לצעצוע… שלום.
מזכיר. בריחה טרמית של סוללות ליתיום (אלה שמותקנות כיום כמעט בכל מכשיר אלקטרוני מיטלטל) עלולה לגרום לאש. לכבות אש הנובעת מסוללת ליתיום, במצב כזה, לא ניתן באמצעות מטפה כיבוי. האמצעי המקובל כיום בתעופה הוא שק ייעודי אטום וחסין אש (באל-על Avsax) אליו מכניסים את המכשיר כולו (בהנחה שלא ניתן לפרק סוללה לוהטת ובוערת), ממלאים במים (לקירור הסוללה) וסוגרים.
Incident: Alaska B739 enroute on Aug 17th 2022, child's toy starts smoking (avherald.com)
AvSax | A thermal runaway solution in a fireproof bag | Avsax.com
המצאות שיכולות להרוג, 10.5.2021
מטוס מדגם ATR72 ביצע טיסה קצרה בין טאייפיי (טאיוואן) לבין ננגאן (סין). המטוס ביצע גישת NON PRECISION למסלול 21 ביעד. הלך סביב מאוחר מאד, בלא קשר עין. כן הנסע הימני שלו פגע בחומה שנמצאת בין סף המסלול ובין חוף הים ונגרם לו נזק. המטוס הצליח לטפס וללכת סביב. הצוות החליט לחזור לנחיתה בשדה המוצא. נחת בשלום. למטוס נגרם נזק, אבל לא היו נפגעים. איך זה קרה?
שדה היעד הוא שדה קטן הממוקם על אי, בחוף הדרום מזרחי של סין. מסלול 21 אורכו פחות מ- 2 קילומטר ומשני קצותיו ים. המטוס ביצע גישת מכשירים "לא מדויקת", בתנאים של קרעי ערפל נמוכים. על פי המעט שניתן להבין מדוח החקירה (בינתיים תרגום מסינית) הקברניט ניסה לנווט באמצעות הטייס האוטומטי במוד ניווט ושיעור הנמכה. הראות לא הייתה טובה, הוא היה עסוק בלנסות להטיס את המטוס כך שלא היה מודע די לכך שאין לו קשר עין עם המסלול והגובה הולך ויורד. גם ה- PM לא ממש הרים דגל. הקברניט בסוף החליט ללכת סביב כאשר המטוס היה רק 11 רגל מעל גובה סף המסלול. בטרם המטוס הצליח לטפס, כן הנסע פגע בקיר.
למה אני מטריח אתכם עם סיפור של מטוס מדגם שאין לנו, שארע בשדה שאנחנו לא טסים אליו? כי המצאות מהסוג כבר קרו גם במטוסים כמו שלנו והסתיימו בתאונות קשות. כללי טיסת מכשירים והמגבלות לטיסה מסוג זה נכתבו בדם של טייסים ונוסעים. אם אין קשר עין במינימה, חובה ללכת סביב ועדיף שניה קודם מאשר אחר כך. המינימה היא קו מוגדר. אחריו אין כלום. למשוך שנייה אחרי, 10 שניות או 30 שניות, זה דבר שטייס לא יכול לחוש. רק עוד שנייה, כבר נראה, זו לא שיטת עבודה, לא בגישת ILS בה המטוס יושב לפחות על קו גלישה ועל ציר מסלול (בהתאם לקטגוריה ולדיוק שלה) ובוודאי לא בגישת NON ILS. התצלום הבא הוא של מטוס 737-800 חדש, מהאריזה, שהתרסק בים, לפני המסלול, בתנאים דומים. לא חראם?
עשן בתא הטייסים, 28.8.2022
מטוס מדגם B773 של חברת American Airlines היה בדרכו ממיאמי ללונדון, כאשר הצוות הבחין בריח עשן בתא. הצוות החליט לבצע נחיתת חירום בברמודה, שהייתה באותה עת במרחק 450 מייל. במאמר נרשם שהייתה להם התראת אש ב- MEC (תא הציוד האלקטרוני). אני לא מכיר שיש התראה כזו במטוסי 777. נחתו בשלום אחרי כשעה.
במטוסינו יש בד"ח Smoke, Fire or Fumes. הוא לא מתבצע בעקבות הודעה אלא בעקבות תחושות של הצוות. מטרתו להסיר את החשמל ממקור ההצתה. להנחית את המטוס בהקדם האפשרי, אם נדרש (מי קובע? הצוות לפי המצב). המשפט הראשון בבד"ח מכתיב את המוטו- יתכן שתידרש סטייה לשדה משנה. הצוות אמור לחבוש מסכות וליצור קשר פנים. לאחר מכן יש מספר פעולות לביצוע. במידה והצוות לא יכול לוודא שמקור העשן כבה והעשן או האד מתפזרים, על הצוות לבצע סטייה לשדה משנה המתאים הקרוב ביותר, תוך כדי המשך ביצוע הבד"ח. בהצלחה. השבוע דווחו מספר מקרים על עשן או אד (Fumes) בתאי טייסים, בדגמי מטוסים שונים.
Incident: American B773 over Atlantic on Aug 28th 2022, smoke in the cockpit (avherald.com)
לא נמצאה סיבה לתאונה, 24.10.2020
מטוס מדגם E145 של חברת Envoy נחת על מסלול 06 בשדה התעופה של Freeport באיי בהאמאס. מיד אחרי נחיתה המטוס התחיל לבלום בעוצמה מרבית. הקברניט ניסה להשתלט על המטוס, אולם ללא הצלחה. המטוס נסחף ימינה, עשה Ground Loop וירד מהמסלול. למטוס נגרם נזק חמור. שני נוסעים נפצעו.
רשות החקירה של בהאמאס פרסמה לאחרונה את דוח החקירה. הועדה לא הצליחה למצוא את הסיבה לתאונה. לא פעולות של הצוות, לא מערכת הבלמים הרגילה, לא מערכת החירום, לא בלמי החנייה. כל הבדיקות שנעשו הראו שהמערכות היו תקינות. אז גם זה קורה. יש תאונה אבל לא ברור מה גרם לה.
https://www.baaid.org/_files/ugd/320f20_27aefe5681eb4250a2621a4bea6d7645.pdf
רעידות במנוע, 22.8.2022
מטוס מדגם A332 של חברת Eurowings היה בטיסה מסולט לייק סיטי לפרנקפורט, בשמי קנדה, כאשר החלו רעידות במנוע ימין. הצוות הפחית כוח על המנוע, הנמיך לגובה 20,000 ופנה לנחיתת חירום בשיקאגו. נחת בשלום.
רעידות במנוע עלולות להעיד על נזק מכני, שעלול להתפתח לכשל מנוע ונזק חמור או להעיד על כך שזה כבר קרה. ההגדרה של נזק חמור במנוע אינה כוללת הודעת ENG FAIL, משמע שהמנוע לא בהכרח כבה. בעקבות אירוע של רעידות במנוע שהיה לפני עשור (במטוס בו לא היה בד"ח כזה), התפתח ויכוח מקצועי, האם רעידות במנוע הן בהגדרה Severe Damage או לא. ההגדרה של תקלה זו הינה רעידות חזקות בגוף המטוס, עם חיווים חריגים במנוע. האם רעידות במנוע נחשבות חיווים חריגים לצורך העניין? היו שגרסו כי ברור שאם יש רעידות בעצמה גבוהה במנוע, הן יגרמו לרעידות בגוף המטוס ולכן זה היינו הך וצריך עוד משהו, כגון טמפרטורה חריגה כדי להגדיר את זה כנזק חמור במנוע. לא רוצה לציין כרגע מי גרס כך או אחרת ומה הייתה עמדתי (הייתי אז מנהל בטיחות טיסה). נכון להיום אין מדיניות מוגדרת לגבי הגדרת התקלה והקברניט צריך לפעול על פי מה שכתוב בבד"ח. אם הוא חושב שזה נזק חמור- אז הוא צריך ללכת על זה. במרבית המקרים, אם באמת יש נזק חמור במנוע, לאחר זמן קצר הוא גם יכבה ואכן יהיו חיווים חריגים, מעבר לרעידות.
יש מטוסים להם יש בד"ח לרעידות במנוע ויש מטוסים שאין להם בד"ח כזה. במטוסי 737, לדוגמה, יש בד"ח. בהנחה שהמטוס לא בתנאי התקרחות, הבד"ח מנחה לסגור מנוע כדי להפחית את הרעידות. כמה? כמה שצריך, עד סרק. ברור שהפחתת כוח משמעותית אינה מאפשרת המשך טיסה ולכן יש להנמיך לגובה בו המטוס יכול לשייט. מכיוון שהמנוע אינו כבוי, הרי הצוות אינו מחויב לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב. הדבר משתקף גם במדיניות התפעול של חברת אל-על הכתובה ב- OM A. עוד כתוב במדיניות אל-על כי יש לתכנן נחיתה בנוהל מנוע אחד. איך עושים את זה?… במטוסים עם בד"ח נייר- פותחים בד"ח One Engine Inoperative Landing. מקריאים ומבצעים. כוח המנוע ה"חולה" הוא בונוס שניתן כמובן להשתמש בו במידת צורך. במטוסים עם בד"ח אלקטרוני (במטוסי 777/787 שלנו אין בד"ח לרעידות מנוע, אבל ההנחיות תקפות לכל תקלת מנוע המחייבת הפחתת כוח) זה יותר מורכב, כי הבד"ח האלקטרוני לא יוביל לנחיתה על מנוע אחד, כל עוד המנוע לא כבוי. צריך "לעבוד" עליו איכשהו ולשכנע אותו שהמנוע כבוי כדי שייתן את הצעדים הנדרשים הבאים.
Incident: Eurowings Discover A332 over Canada on Aug 22nd 2022, engine vibrations (avherald.com)
ETTO, 22.8.2022
מהחידושים שלי- Extended taxi time operations. כולנו מכירים את העיכובים שיש לעיתים ביציאה לטיסה בשדות תעופה בארה"ב. מטוס 737-900, צוותו ונוסעיו, זכו לחוויה המפוקפקת של ביטול טיסה, אחרי 8.5 שעות הסעה (נטו). המטוס היה אמור לצאת לטיסה מניו ארק לדנבר. בתחילה נדחף לאחור והחל להסיע, אולם כל הפעילות בשדה הואטה עקב תנאי מזג האוויר. אחרי 3 שעות הצוות החליט לחזור לעמדת החניה. המטוס המתין בעמדה ותודלק. הצוות אמר לנוסעים, בנימוס והתחשבות אמריקאיים טיפוסיים, כי מי שרוצה לצאת לנער רגליים או לשירותים מוזמן, אבל הם מעדיפים שלא יעשו זאת וכי הם לא יהססו להשאיר נוסעים מאחור. אחרי זמן קצר המטוס נדחף ויצא מהעמדה. אחרי עוד 3 שעות הצוות החליט שאין להם די דלק כדי לבצע את הטיסה וחזרו לעמדה. זאת עקב העובדה שמרכז השליטה שלהם נתן להם תכנית טיסה מעודכנת, שדרשה יותר דלק. המטוס תודלק. בזמן הזה חלק מהנוסעים קיבלו הודעות על ביטול הטיסה, אבל לא הצוות. אחרי גמר התדלוק הצוות סגר דלתות והמטוס יצא לדרכו בפעם השלישית. הפעם, אחרי עוד 2.5 הצוות הבין שהוא "נשרף", חזר לעמדה והטיסה בוטלה. חוויה די מפוקפקת לנוסעים ולצוות, שאמור להתמודד לא רק עם התארכות זמן התפקיד אלא גם עם הנוסעים המאוכזבים והזועמים.
לעיתים יש אירועים מתפתחים, שלא ניתן לחזות את סופם והצוות צריך לנהל אותם ולקבל החלטות מיטביות, בכל רגע נתון, שאולי בדיעבד יתבררו כשגויות. זה אופייני למצבים של תקלות, בהן אין ודאות כמה זמן יארך התיקון וגם בעיכובים מסוגים אחרים. מצד אחד יש את סיר הלחץ של הנוסעים שיושבים במטוס והצוות המתמודד איתם. מצד שני שעון זמן התפקיד (גם זמן הטיסה, שמתחיל להיספר אחרי יציאה מהעמדה). יש את הדילמה האם להוריד את הנוסעים במהלך המתנה, או להותיר אותם על המטוס. הורדת נוסעים לוקחת זמן וגם כינוסם והעלאתם המחודשת למטוס. מצד שני הותרת הנוסעים במטוס לאורך זמן גם היא בעייתית. מדובר באירוע שירותי מורכב. לטיסה יש קייטרינג מוקצב, שבנוי על כך שהטיסה מתנהלת כסדרה. אין עודפים. בטיסה בה יש בקושי שתייה וחטיפים, לך תטפל בנוסעים כאשר הזמן מתארך. מזכיר שבארה"ב יש נוהל Tarmac delay המגדיר את חובות המפעיל והקברניט במקרים של איחורים (עיינו ב- OM A). הנוהל כולל גם הגדרות של לוחות זמנים ומתי על הקברניט והחברה לאפשר לנוסעים לבחור לרדת מהמטוס.
הסיפור הזה חושף גם את ה"קצר" בין גופים שונים בחברת התעופה. במקרה דנן (לפי הסיפור), גוף אחד בחברה החליט שהטיסה כבר בוטלה (בדיעבד צדק..) והחל לשלוח הודעות לנוסעים, אולם הצוות לא קיבל הודעה על כך והמשיך כרגיל.
הנושא של תפעול קרקעי בשדות בארה"ב עולה וחוזר על עצמו כל פעם בוורסיה אחרת. כאשר ברוב העולם המערבי יש סלוטים ומטוס לא יוצא מהעמדה בזמן שאינו מתאים לשלוט שלו, בארה"ב רק לאחרונה ה- FAA החל לבחון את הנושא ואולי יאמץ אותו. נכון להיום יש או אין עומס, השדה פתוח או סגור, מטוסים יקבלו אישור לצאת מהעמדה ו"ייתקעו" לזמן ארוך על מסלולי ההסעה, תוך שהם שורפים כמויות של דלק, מזהמים את האוויר ולא מתקדמים לשום מקום. פעם היה נוהל Gate hold אבל לא נראה שהוא מיושם, בוודאי לא ביעילות.
אז מה לעשות? אין לי משהו חכם לכתוב, חוץ מזה שצריך להפעיל את הראש ולנסות לחשוב קדימה. כדאי להיות מעט יותר אמפטיים כלפי הלקוחות, עם או בלי נוהל.
United Airlines Flight Canceled After Taxiing for 8.5 Hours – AeroXplorer.com
תאונה בדחיפה לאחור, 30.8.2022
מטוס מדגם A319 של חברת התעופה הסנגלית נדחף לאחור בברצלונה, כאשר קצה הכנף שמאלית שלו פגע במשאית קייטרינג שעמדה בסמוך. המשאית כמעט והתהפכה. לכנף נגרם נזק. המטוס חנה בנקודה 129, הממוקמת בקצה המערבי של טרמינל T2. עמדה זו היא קיצונית משמאל, כך שמצידה השמאלי אין חניה של מטוסים אחרים, רק ציוד. כך נראית העמדה בתצלום אוויר מאתר Flightradar24.
לעמדת חנייה יש שטח בטוח, המסומן בפס אדום, בו אסור להחנות ציוד או כלי רכב, כאשר מטוס אמור להיות בתנועה. כמובן שמשאית הקייטרינג לא הייתה אמורה להיות שם. אנשי צוות האוויר אינם יכולים לפקח על כך. מי שתפקידו לוודא ניקיון ממכשולים הוא מנהל הגרירה (האיש עם האוזניות) והוא אמור להיעזר ב"מהלכי כנף" (Wing Walkers). מן הסתם זה לא עבד.
לעיתים אנחנו קצת מתקוממים על הזמן שלוקח לאחראי הגרירה להתחיל להזיז אותנו, אחרי שאנחנו מקבלים אישור להידחף, בנתב"ג ובכלל. אז נא לזכור- לאחראי הגרירה יש אחריות על התהליך ואנחנו לא יכולים לראות מה קורה מאחור. כאשר הוא מקבל את האישור להידחף, רק אז הוא מקבל את העמדה אליה נדחפים. אז הוא חייב לבצע תדריך לנהג ולצוות המלווה. הוא צריך לוודא שהנתיב פנוי ושהנהג מכיר את הנתיב. זה לוקח זמן. תנו להם את הזמן. הדגשים וההקפדה על נהלי בטיחות אלה חודדו אחרי התאונה שארעה לפני מספר שנים, בה מטוס 767 של אל-על התנגש עם זנבו במטוס 737 של חברה גרמנית, בנתב"ג. שני המטוסים נמחו. צוות הקרקע אחראי על הבטיחות. זה דורש קצת זמן. סבלנות.
PHOTOS: Ground Collision at Barcelona Airport – AeroXplorer.com
הפסקת המראה עקב עשן, 2.9.2022
מטוס מדגם B772 של חברת United היה בריצת המראה, על מסלול 36L באמסטרדם, כאשר הצוות החליט להפסיק המראה, במהירות גבוהה, ככל הנראה עקב עשן בקבינה. אחרי המתנה של מספר דקות חזרו לעמדה.
על מה מפסיקים המראה מעל 80 קשר? על אש או התראת אש, כשל מנוע, התראה על גזירת רוח חזויה או אם המטוס לא בטוח או לא יכול לטוס. כמובן שלא הייתי שם ואני לא יודע מה הצוות ראה או שמע, כאשר החליט להפסיק המראה. איך נודע לטייסים על העשן בקבינה? במהלך ריצת ההמראה, בפרט במהירות גבוהה, אין יותר מדי זמן לחשוב, צריך לקבל החלטה מידית, כי ככל שריצת ההמראה מתקדמת והמטוס מאיץ, הפסקתה יותר בעייתית. אנחנו יודעים שהופעת עשן או אד (Smoke or Fumes) היא אחת התקלות החמורות שיש, המחייבות טיפול מידי ואם אין וודאות שהמצב תחת שליטה, נחיתה בשדה המתאים הקרוב. מכאן, שיתכן שהקברניט סבר (או שהייתה לו החלטה מקדימה) שהמטוס אינו בטוח לטיסה והחליט לעצור. מהעובדה שלא נעשה פינוי חירום והמטוס הסיע לעמדה, ניתן ללמוד שלדעת הצוות המצב לא היה קריטי. חזרה לעמדה מתבקשת. העובדה שהמטוס לא יצא לטיסה ביום הבא ומתוכנן לטיסה רק 3 ימים אחרי התקרית, עלולה להעיד על כך שהתגלתה בו בעיה, הדורשת טיפול מעט יותר מעמיק.
כמעט התנגשות על המסלול, 31.8.2022
אירוע חמור, בשדה התעופה של קפלאוויק BIKF. מטוס מדגם B739 היה בגישת ILS למסלול 19 בתנאי ראות לקויה ועננות נמוכה. כאשר המטוס היה בפיינל, קיבל מטוס מדגם B752 אישור להתיישר ולהמריא על אותו המסלול. כאשר המטוס הממריא היה בריצת ההמראה, המטוס הנוחת הלך סביב, כאשר הגובה המינימלי אליו הגיע היה 50 רגל מעל המסלול. בקישור יש תמונה מתוך Flightradar24 המראה את המצב היחסי בין המטוסים (צריך לעשות תיקון של הגובה המופיע, כי הגבהים הינם לפי לחץ סטנדרטי והלחץ בשדה היה 1004).
ללא ספק מדובר באירוע חמור, שהיה עלול להסתיים בתאונה, גם בהשלמת נחיתה וגם בתרחיש של הליכה סביב, של מטוס מעל מטוס. אין יותר פרטים על התקרית היא בחקירה. לא ברור מתי המטוס המתיישר קיבל אישור להתיישר ולהמריא, האם הוא התעכב יתר על המידה או לא. גם לא נמסר האם ההליכה סביב הייתה ביוזמת הצוות או שהמגדל שלח אותם. מה שחשוב זה התמונה האווירית. מטוס שנמצא על הקרקע ומפעיל טרנספונדר על STBY לא נראה על ידי מטוסים אחרים. הוא כן נראה על ידי המגדל (אם הוא ממוכשר לכך). המגדל בשדה זה ממוכשר. זה תפקידו של הפקח לנהל את התעבורה. תפקידנו לא להתנגש, גם אם הפקח טעה. טייסים יכולים ליצור לעצמם תמונה אווירית, באמצעות הרדיו, אם הם על אותו התדר. לאחר מכן, כאשר מטוס מתיישר הוא מפעיל את הטרנספונדר ואז המטוס בגישה יכול לראות אותו וללכת סביב. גם במצב רגיל די קשה לראות מטוס מתיישר, בראות לקויה קשה שבעתיים.
https://www.facebook.com/1162173664/videos/pcb.10225374543888204/1182695198975306
פגיעה באופנוע, 2.9.2022
תאונה מחרידה וחריגה ביותר. מטוס מדגם A320 של חברת TAP ביצע טיסה מליסבון לקונאקרי (גינאה). במהלך ריצת הנחיתה המטוס פגע באופנוע שחצה את המסלול. שני בני אדם שרכבו על האופנוע נהרגו.
מה יש לאופנוע לחפש על מסלול טיסה פעיל? מה עובר על צוות טיסה שהרג מישהו, גם אם זה לא באשמתו?
Accident: TAP A32N at Conakry on Sep 2nd 2022, hits motorbike on landing (avherald.com)
האם הייתה נזילת דלק? 27.8.2022
מטוס מדגם B773 של חברת Air Canada היה בדרכו מטורונטו לוונקובר, כאשר הצוות החל לחשוד שיש להם נזילת דלק. הצוות התייעץ עם מרכז השליטה והתחזוקה של החברה והחליט לחזור לטורונטו. בדרכו חזרה רוקן דלק ולאחר וביצע איזון בין המכלים, כאשר כמות הדלק במיכל שמאל הייתה נמוכה ב- 4 טון מאשר במיכל ימין.
נפרק… אורך הטיסה כ- 1800 מייל, משמע פחות מ- 5 שעות. בהנחה שהמטוס שורף, במשקלים כאלה, כ- 7 טון לשעה, כמות הדלק, כולל רזרבות, לא אמורה לעבור 40 טון לערך, כלומר אין דלק בסנטר (כל מיכל ראשי מכיל כ- 29 טון). אחרי פחות משעתיים טיסה להגיע לאי איזון ברמה של 4 טון… זה חריג ביותר ועשוי להעיד על נזילת דלק, או תקלה אחרת, של העברה בין המכלים. יש להניח שהצוות ביצע את הבד"ח של Imbalance וממנו הופנה ל- Fuel Leak. בבד"ח זה יש בדיקות לבצע, העלולות לארוך 30 דקות. אם הצוות מגיע למסקנה שאין לו נזילה, הבד"ח אומר לחזור לניהול דלק רגיל. ניהול רגיל יכול לכלול איזון דלק בין הכנפיים (אם זה חכם או לא לעשות… זו שאלה אחרת). יכול לכלול גם ריקון דלק כדי להגיע אל מתחת למשקל הנחיתה המרבי. סביר מאד שבמרכז השליטה והתחזוקה של החברה העדיפו לטפל במטוס בשדה הבית ולא ביעד. במאמר נכתב כי המטוס נבדק וכאשר ה- Cross feed היה סגור הכול היה נורמלי וכאשר היה פתוח היה מעבר דלק בין המכלים… סביר להניח שזה בדיוק הפוך, כי כאשר השסתום פתוח זה סביר שיהיה מעבר בין המכלים ובטיסה המצב הרגיל הוא סגור.
Incident: Canada B773 near Toronto on Aug 27th 2022, suspected fuel leak (avherald.com)