סיכום תעופה שבועי 31 אוקטובר 2021
סיפור תמוה על התעלפות נוסעים, 1.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Corendon ביצע טיסה מקולון לרודוס. זמן קצר אחרי התיישרות בגובה 37 נכנסה נוסעת לשירותים בירכתי המטוס. עם יציאתה מהשירותים הנוסעת התעלפה. זמן קצר אחריה התעלפו עוד בין 3 ל- 4 נוסעים (החברה טענה ש"רק 4"), בחלקו האחורי של המטוס. הנוסעים קיבלו טיפול מצוות הקבינה ומרופא שהיה במטוס והתאוששו לאיטם, בפרט אחרי שינוי שהורגש במערכת המיזוג. הטיסה המשיכה ליעד.
במאמר שבקישור יש ציטוטים מדיווחי הצוות והרופא. באחד מהם נרשם כי צוות הדיילים הפצירו בקברניט לנחות בשדה משנה, אולם בסופו של דבר הטיסה המשיכה ליעד. יש לציין כי הנוסעים התאוששו ובטיסה חזור לא דווחו אירועים חריגים.
אין ספק שהתעלפות הנוסעים נבעה מהרעלה כלשהי של האוויר במטוס. מה עלול היה לגרום להרעלה כזו? האם מדובר היה על חדירה של גזים רעילים לקבינה, מתישהו בתהליך העזיבה, או שמא גובה קבינה? נרמז כי נעשה שינוי במערכת המיזוג של המטוס והתנאים השתפרו. מה בדיוק לא היה "מקונפג" כראוי במערכת, שניתן היה לשפר אחר כך? אני לא יודע. מה שאני יודע זה שהייתה, ללא ספק, מהומה ולחץ גדול בקבינה, בין הנוסעים ובוודאי הצוות. לא כל יום מתעלף נוסע ובוודאי לא מספר נוסעים אחד אחרי השני. במצב כזה, לא מופרך בכלל לבצע נחיתת חירום. אז למה לא? יכולות להיות סיבות רבות. צוות הטייסים לעיתים לא מצליח לתפוס מה קורה מאחור. יש מצבים בהם הצוות נמצא בלחץ מבצעי, המעוגן עמוק בתרבות של החברה, לפיו יש העדפה ברורה לטוס ליעד. אולי…הטייסים הבינו שטעות תפעול שלהם, במערכת הדיחוס/ מיזוג, היא זו שגרמה לבעיה באיכות האוויר בקבינה וידעו שאם הם יסדרו את זה, המצב ישתפר? לעומת זאת, אם ינחתו בדרך, הטעות המקצועית שלהם תיחשף ותיווצר אי נעימות? כל אלה ספקולציות שלי. יש כאן לא מעט נקודות למחשבה ביניהן גם העובדה שיש מאחורה צוות דיילים שנמצא תחת לחץ עצום. מה רמת התפקוד שלו לאחר מכן? האם זה צוות מתפקד?
תקלת חשמל נדירה, 25.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Southwest היה בטיפוס, אחרי המראה מפניקס אריזונה, כאשר הבקר ביקש מהצוות להפעיל את מוד הגובה בטרנספונדר. הצוות השיב כי יש להם איזו בעיה חשמלית. הצוות ביקש בינתיים להמשיך טיפוס ולאחר מכן ביקש להתיישר בגובה 8,000 רגל. הצוות הכריז חירום, ביקש לחזור לנחיתה בפניקס והודיע שיש להם חשמל ל- 25 דקות. נחתו בשלום.
על פי הפרטים המופיעים במאמר, התרחיש הסביר הינו כי כשלו שני הגנרטורים של המנועים. הבד"ח המתאים הינו LOSS OF BOTH ENGINE DRIVEN GENERATORS. זה יכול להגיע במקביל, או אחד אחרי השני (כלומר להתחיל עם DRIVE אחד ואחר כך השני). בהמשך, כנראה שגם ה- APU לא עבד, או שמא הגנרטור שלו לא סיפק מתח. במצב זה המטוס עובד על מערכת Standby המקבלת חשמל מהסוללות. זה אירוע נדיר מאד, אבל הנה- עובדה שזה קרה. במצב זה, למטוס עם סוללה אחת (כנראה שהמטוס המעורב בתקרית היה כזה) יש 30 דקות חשמל, למטוס עם שתי סוללות (חלק ניכר מצי 737 שלנו) יש 60 דקות. רשימת הציוד הפעיל, כאשר החשמל למטוס מסופק רק מהסוללות, מופיעה בפרק 6.20 ב- FCOM. הטרנספונדר, לדוגמא, לא עובד…
השאלה המתבקשת הינה מה עלול לגרום לנפילה של שני גנרטורים. הרי אין קשר ישיר ביניהם. מה הגורם המשותף? אני לא יודע בוודאות, אבל העובדה שהמטוס חזר לטוס 5 שעות בלבד אחרי הנחיתה, עשויה ללמד שלא היו כאן תקלות משמעותיות בגנרטורים. נחכה לממצאים נוספים.
Incident: Southwest B738 at Phoenix on Oct 25th 2021, down on batteries only (avherald.com)
יהיה בסדר…
אז זהו שלא. השבוע השתתפתי (כמשקיף) בפגישת קבוצת עבודה בשם Flight Data Working Group , של איגוד הטייסים האירופאי ECA. בדיון הוצגו מספר נושאים, אבל הנושא המרכזי היה תוכנית איסוף נתוני בטיחות של האיחוד האירופאי הנקראת Data4safety . התוכנית קורמת עור וגידים והנתונים (מיליוני טיסות) מצטברים. אחד הנושאים שנותחו שם היה גישות מיוצבות והליכות סביב. אחד החתכים היה חריגה מנוהל גישה מיוצבת לפי גבהים, מגובה 1,000 רגל ומטה, בפרוסות של 100 רגל (כן, אני יודע וגם הערתי שיש חברות שאצלן הגובה המחייב הינו 500 רגל). הנתון ש"תפס לי את העין" היה שאחוזי הגישות הלא מיוצבות מ- 500 רגל ומטה, לכל 100 רגל היו קבועים. נכון שיכול להיות מצב שגישה שאינה מיוצבת ב- 500 רגל הופכת להיות מיוצבת אחר כך וגישה שהייתה מיוצבת חורגת, אבל בממוצע- מי שאינו מיוצב ב- 500 רגל, ימשיך לא להיות מיוצב עד הנחיתה.
חוזר לכותרת: שמעתי רבות במהלך תקופת העיסוק שלי בבטיחות, הן כנאמן FOQA, הן כמנהל בטיחות טיסה, טייסים שאומרים שהם ידעו שהם לא מיוצבים אבל היו בטוחים ש"יהיה בסדר". שמעתי גם כאלה שאמרו שהפעולה הבטוחה ביותר, מבחינתם, למרות שהגישה הייתה לא מיוצבת, הייתה לנחות. אז הנתונים הללו מראים שמי שאינו מיוצב ב- 500, בסיכוי גבוה, יגיע לא מיוצב לנחיתה. נחיתה מגישה לא מיוצבת היא מסוכנת, או ככתוב- אל תנסו לנחות מגישה לא מיוצבת. קטע הטיסה בו מתרחשות הכי הרבה תאונות הוא הגישה והנחיתה ואחוזים ניכרים מהן התחילו בגישה לא מיוצבת. מבטיח לכם שהטייסים שנחתו שם היו בטוחים ש"יהיה בסדר".
רוח פרצים, 24.10.2021
מטוס מדגם B789 של חברת Qantas חנה בשדה התעופה של Brisbane, בהכנה לטיסה, כאשר הכתה בשדה רוח חזקה, בעצמה של טורנדו. הסופה הייתה עוצמתית וקצרה והרוח הצליחה להזיז את אף המטוס. המטוס סטה ימינה, ניתק מהגשר אליו היה צמוד ופגע ב- Highloader שהיה צמוד לתא המטען הקדמי. נגרם נזק לגוף המטוס. מצורף קישור לסרטון.
השאלה היא איך ניתן למנוע אירוע מסוג זה. המטוס היה צמוד לגשר, לפני ומאחורי הגלגלים הונחו סדים. הרוח הזיזה את המטוס, כך שהגלגלים של כן הנסע הקדמי הסתובבו ב- 90 מעלות (עגלת תה). לא בטוח שהמטוס לא היה סוטה, גם אם הגלגלים היו נותרים מיושרים. יתכן שהצמדת Towbar less למטוס היה יכול למנוע את התאונה, הבעיה היא שאין די כאלה. ישנן עמדות חניה, בעיקר ברחבות מטענים, בהן יש נקודות עגינה, אליהן ניתן לרתום את כן הנסע הקדמי. לרוב הדבר מיועד למנוע Tail Tipping אבל זה יכול לשמש גם למניעת תזוזה.
עוד נקודה שחשוב לזכור הינה כי יש מגבלות רוח לתפעול דלתות במטוסים.
https://twitter.com/i/status/1452054001780920320
השבוע לפני… 26.10.2011
בתאריך זה נערכה טיסת הבכורה של מטוס B787 Dreamliner בחברת התעופה היפנית ANA, מטוקיו להונג קונג. המטוס נכנס לשירות 3 שנים אחרי התאריך המתוכנן. השאר- היסטוריה..
Boeing 787 Dreamliner – Wikipedia
שלוש שנים, 29.10.2018
השבוע לפני 3 שנים התרסק מטוס B737MAX-8 של חברת Lion Air אל הים, אחרי המראה מג'קרטה. כל 189 הנוסעים ואנשי הצוות נהרגו. דוח החקירה התפרסם שנה פחות יום לאחר מכן. כזכור, בחודש מרץ 2019 התרסק מטוס נוסף, מאותו דגם, באתיופיה. אחרי ההתרסקות השנייה קורקעו כל סדרת מטוסי ה- MAX. הקרקוע בוטל בהדרגה, החל מחודש דצמבר 2020. כיום יש עוד מספר מצומצם של מדינות בהן המטוס טרם הורשה לחזור לטיסה, ביניהן סין והודו.
אני לא מתכוון לחזור על כל נסיבות התאונה הראשונה והשנייה, דשנו בהן רבות. רק שתי נקודות שכדאי להזכיר. תרבות בטיחות. מד זווית ההתקפה השמאלי של המטוס שהתרסק, הוחלף לפני קטע הטיסה הקודם לתאונה. המכשיר שהותקן זייף. המכשיר לא נבדק כראוי והפגם לא התגלה, לפני הטיסה. בטיסה שלפני התאונה, הופיעה התראת הזדקרות וסטיק שייקר בצד שמאל בלבד. כמוכן הופיעו הודעות על הפרשי מהירות וגובה. מערכת MCAS החלה לקזז קדימה. הצוות נלחם נגד זה, עד שטייס במושב המשקיף הזכיר להם שאפשר לנתק את המקזזים. כך עשו והשתלטו על המטוס. הם המשיכו בטיסה ליעד, במשך 90 דקות עם התראת הזדקרות פעילה. אחרי נחיתה הקברניט פתח תקלות, אבל לא רשם שהיה לו סטיק שייקר שגוי. אילו היה רושם, ללא ספק היה המכשיר נבדק, אולי התקלה הייתה מתגלה, הטיסה הבאה לא הייתה מתרסקת וההיסטוריה הייתה שונה. גם הצוות הבא היה מודע לזה שהייתה תקלה כזו. אז לקח אחד משמעותי- אם יש משהו חריג, לרשום על זה תקלה בספר. לא בעל פה ולא לשמור בבטן. לרשום. מה שרושמים מחייב מענה.
הנושא השני הוא אפקט הבהלה וההפתעה. Startle, Surprise. תקלות במטוס לעיתים לא מגיעות בצורה ה"נקייה" שלהן. לדוגמא- תקלה בה ה- MCAS יקזז קדימה והטייסים יכולים להתגבר על זה בכוח ידיהם ואם לא מצליחים, לפעול בנוהל בריחת קיזוז. השאלה היא מה גורם למערכת לפעול כך. אם מדובר על מד זווית התקפה תקול, זה ילווה בסטיק שייקר ובעוד חיווים על מדי המהירות, מד גובה, התראות שונות שעלולות להבהיל, להפתיע את הצוות ולהביא אותו לעומס עבודה גבוה ולמצב שבו הוא מתקשה להתגבר על תקלה לא מסובכת. כדאי להכיר את זה ולגבש דרכים להתמודד עם האפקטים הללו.
ASN Aircraft accident Boeing 737 MAX 8 PK-LQP Tanjung Bungin (aviation-safety.net)
הפסקת המראה עקב קונפליקט אפשרי, 23.10.2021
מטוס מדגם A321-200 של חברת Iberia קיבל אישור להתיישר ולהמריא, על מסלול 30, בשדה התעופה הצפוני של טנריף. המטוס התיישר והחל לרוץ. באותו זמן, מטוס 737-800 של חברת Air Europa היה בגישה לאותו מסלול. המטוס שבגישה הלך סביב, כאשר היה בגובה 2,700 רגל, 2.1 מייל מתחילת מסלול (600 רגל מעל גובה המסלול). קברניט המטוס הממריא החליט להפסיק המראה, במהירות 80 קשר לערך, האט ופינה מסלול. המטוס שהיה בגישה ביצע גישה נוספת ונחת בשלום. הממריא יצא לדרכו 55 דקות אחרי הפסקת ההמראה (דלק?).
קצת רקע. שדה התעופה TENERIFE NORTH (GCXO/TFN) ממוקם בצפון האי טנריף, באיים הקנריים. בשדה מסלול אחד, 12/30, באורך 10,404 רגל. גובה השדה 2,077 רגל מעל פני הים. גישות ILS יש לשני הכיוונים. השדה ממוקם בתוך עמק, כאשר מצידו הדרום מערבי אזור הררי וכך גם מצידו הצפון מזרחי. בשדה אין עזיבות RNAV. כל העזיבות, לשני הכיוונים, מבוססות על LRO VOR הממוקם בשדה. העזיבות ממסלול 30 לכיוון צפון מזרח מבוססת על TFN VOR הממוקם בצפון מזרח האי. כלומר, המטוס הממריא ממשיך על הציר עד מרחק מסוים מ- LRO VOR, פונה ימינה לכיוון דרום מזרח ל- TFN VOR ומשם ממשיך. בפועל, הפקח נותן לטוס ישירות לנקודות אחרות, אבל זה הבסיס. גם הליכה סביב מהגישה למסלול 30 מבוססת על אותו נתיב.
הקברניט של המטוס הממריא, החליט להפסיק המראה, מחשש לקונפליקט אפשרי, עם המטוס שהלך סביב. מקרים של קונפליקט בין מטוס ממריא למטוס שהלך סביב מעליו, היו רבים. אחד ממסמרי השיער שביניהם, אירע לפני מספר שנים בנתב"ג, כאשר מטוס 737 של אל-על המריא, מתחת למטוס 744 של לופטהנזה שהלך סביב. נתיבי ההליכה סביב, לרוב, מתחילים מעל המסלול בשימוש. גם המטוס הממריא מתחיל לטפס על ציר מסלול. כאשר מטוס הולך סביב בפיינל קצר, הקונפליקט בוא יבוא. הממריא לא רואה את המטוס שמעליו וגם המטוס שמעל, לא רואה כי הממריא אצלו מתחת לבטן. גם יכולת התמרון מוגבלת.
הפקח, המנהל את רצף הנחיתות וההמראות, על אותו מסלול, צריך לשמור על מרווח בטחון, כך שלא ייאלץ לשלוח מטוס סביב, עקב העובדה שהמטוס הממריא עוד לא התקדם מספיק. לכן, אם מקבלים אישור להתיישר ולהמריא, כאשר יש מטוס בפיינל, כדאי מאד לא להתעכב (במקרה בטנריף נכתב כי המטוס התיישר והחל לרוץ מיד). לפעמים הפקח לא מבצע שיפוט טוב. אם הוא מזהה בזמן ושולח את המטוס סביב מוקדם, הוא יכול להקטין את הסיכון. אם הוא מזהה מאוחר, נוצר מלכוד. לגבי פתרון הקונפליקט- מצד אחד, האחריות על ההפרדות ועל מתן ההוראות, הינה של הפקח. מצד שני, אם הקברניט חש שהוא עומד להיכנס למצב מסוכן… שיקול מעניין.
Incident: Iberia A321 at Tenerife on Oct 23rd 2021, rejected takeoff due to go around (avherald.com)
תקלת מדפים והליכה לשדה משנה, 24.10.2021
מטוס מדגם B737-700 של חברת Southwest היה בגישה למסלול 08, בשדה התעופה Burbank סמוך ללוס אנג'לס, כאשר נאלץ ללכת סביב, בגובה 2,300 רגל, עקב תקלת מדפים. לאחר ריתוק, הצוות החליט לסטות לנחיתה ב- LAX. נחתו בשלום, אחרי כ- 40 דקות, במהירות גישה גבוהה מהרגיל.
הליכה סביב בגובה 2,300 רגל, מרמזת על תקלת מדפים, בתצורה של מדפים 1 או 5 (בהנחה שגלגלים ומדפים 15 מורידים מגובה 2,000 רגל ומטה).
שדה התעופה של Burbank על שםBob Hope ממוקם צפונית מהעיר לוס אנג'לס במרחק של פחות מ- 20 מייל קו אווירי משדה התעופה הבינלאומי. בשדה שני מסלולים: 8/26 באורך 5802 רגל ו- 15/33 באורך 5976 רגל ו- 6536 רגל. גישת ILS יש רק למסלול 8.
כל מי שטס על מטוסי 737 ובכלל על מטוסים מקטגוריית תובלה, יודע שתקלות מדפים מובילות לרוב לנחיתה בתצורת מדפים מופחתת מהסטנדרט ובמהירות גישה גבוהה, מה שבא לידי ביטוי במרחק הנחיתה הנדרש. לא צריך OPT (כלומר- צריך לחשב, אבל השורה התחתונה די אינטואיטיבית) כדי להבין שאי אפשר לנחות בשדה הזה, בתקלה כזו ולקוות (Hope) לטוב.. אין חכמים כבעלי ניסיון. לחברת Southwest היו שני מקרים של Overrun על מסלול 8 בשדה הזה. האחד הסתיים בתאונה קשה (ראו בקישור הראשון) והשני הסתיים עם נזק קטן, רק בזכות העובדה שבסוף מסלול 8 יש EMAS (ראו בקישור השני, לרבות הסבר על EMAS).
Incident: Southwest B737 at Burbank on Oct 24th 2021, flaps issue (avherald.com)
Runway excursion Incident Boeing 737-7H4 (WL) N752SW, 06 Dec 2018 (aviation-safety.net)
נזילת דלק, 25.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Qantas היה בשיוט, בטיסה בין Perth ל- Adelaide, כאשר הופיעה הודעה על Fuel Imbalance (IMBAL). הצוות ביצע את ה- NNC, החליט לכבות מנוע ולסטות לשדה הקרוב Kalgoorlie-Boulder. בשלב ראשון הנמיכו לגובה 26,000 רגל ונחתו בשדה המשנה 45 דקות אחרי תחילת ההנמכה.
השדה אליו סטו, נמצא באזור ה- Outback של דרום מערב אוסטרליה, יש בו מסלול אחד באורך 2,000 מטר. העיר Kalgoorlie-Boulder הינה מיזוג של שתי ערים, שהוקמו בתקופת הבהלה לזהב, לפני 130 שנה.
המטרה הראשונה של הבד"ח הינה לאתר האם יש נזילת דלק. במידה ויש, ההנחיה הינה לעבור לבד"ח נזילת דלק. מטרת בד"ח זה הינה לוודא אם אכן יש נזילת דלק ואם כן, לכבות את המנוע. מובן כי כיבוי המנוע מוביל להנחיה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב. נזילת הדלק עצמה, גם אם היא לא במנוע, משפיעה על היכולת להשלים את הטיסה וכפי שכתוב בתחילת הבד"ח- Diversion may be needed. יש חשיבות גבוהה מאד לכיבוי המנוע, שכן דלק מטפטף עליו ובתוכו, ועלול להגיע לאזורים חמים, שלא כדרך הטבע. זה עלול לגרום לאש במנוע באוויר ובוודאי על הקרקע, כאשר אין רוח שתסיט את רסס הדלק או האש, לאחור.
ישנם מצבים העלולים להביא לחוסר איזון בדלק. נזילת דלק, כמובן. עשויים להיות מצבים אחרים, כגון ספיקה שונה של משאבות, שסתומים לא מווסתים בין המכלים ואפילו עמידה על הקרקע, עם APU הצורך דלק ממיכל שמאל. כבר היו מקרים בהם מישהו ניסה לאזן זאת, על ידי פתיחת Cross feed ושימוש במשאבות מכל ימין (737). זה לא ממש סטנדרטי וכדאי לזכור לסדר את המפסקיאדה לפני ההתנעה. זכור לי מקרה של טייס שביצע פעולה כזו, מבלי ליידע את איש הצוות השני. הוא שכח מזה ואחרי המראה התקבלה הודעה על חוזר איזון. אם כל המפסקים כסדרם וההודעה על חוסר איזון מגיעה בשלב מוקדם בטיסה (אם יש דלק במכל המרכזי התמונה מעט שונה), זה עשוי להעיד, בסיכוי גבוה, שאכן יש נזילה. אני זוכר מקרה בו מטוס B737 של אל-על יצא לטיסה, אחרי שהמכלים לא תודלקו בצורה מאוזנת והצוות לא הבחין בכך בעת החתימה על טופס התדלוק (בימים שחתמנו). אחרי המראה התקבלה התראה על חוסר איזון והקברניט פירש את ההודעה, יחד עם העובדה שהגיעה כל כך מוקדם, כסימן בדוק שיש נזילה של ממש. הם לא בדקו מה הייתה הכמות הכוללת וביצעו נחיתת חירום.
פינוי חירום באמסטרדם, 28.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Transavia בטיסה מסביליה, נחת על מסלול 18R באמסטרדם והסיע על מסלול הסעה B לעמדה. בדרכו קיבל דיווח על אש בכן נסע שמאל. הצוות החליט על פינוי חירום. לא היו נפגעים. האש כובתה במהרה על ידי כבאית של השדה.
בתצלום למטה נוסעים ממושמעים, עם מסיכות וציוד אישי, מפנים את המטוס דרך פתחי החירום שמעל הכנף, כאשר אש קטנה בוערת באזור הבלם של הגלגל השמאלי.
התדעו, קוראים נכבדים, מה חסר בתמונה? בין העונים נכונה תוגרל ידית מדפים.
האם יש הכרח לבצע פינוי חירום, עם אש בבלם? אני לא רוצה לשים את עצמי במקום הקברניט שהחליט, אני מניח שהיו לו את הסיבות שלו והוא החליט שזו הפעולה הנכונה והבטוחה בשעתה. כאשר יש אש חיצונית, אנחנו מסתמכים על דיווח ממקור חיצוני. הדיווח יכול להיות ענייני, מרגיע או מלחיץ ועלול להשפיע על החלטת הקברניט. בכל מקרה, אם החלטת לפנות, פתח את הבד"ח, קרא ובצע את הפעולות. פינוי חירום איננו פעולה בטוחה, הוא רק יותר בטוח מלתת לנוסעים להישרף, או להיחנק, בתוך המטוס. אם יגרמו פציעות לנוסעים, מכך שהמנועים לא כובו בזמן או שהמדפים לא הורדו וכך הנוסעים נאלצו לקפוץ מגובה רב, מה הועילו חכמים בתקנתם?
Incident Boeing 737-8K2 (WL) PH-HXG, 28 Oct 2021 (aviation-safety.net)
הפוך, גוטה, הפוך… 24.10.2021
מטוס מדגם DHC8 של חברת SpiceJet ההודית, ביצע טיסה משדה התעופה Hyderabad לשדה התעופה Belgaum בהודו. הפקח אישר למטוס לנחות על מסלול 26, אולם הצוות ביצע הקפה מסביב לשדה ונחת על מסלול 08. המטוס הסיע לעמדת החניה כרגיל, הוריד נוסעים ויצא לטיסתו חזרה. הצוות לא דיווח על שום דבר חריג. רק לאחר נחיתתו התקבל דיווח בטיחות של המגדל, שבעקבותיו הורדו ה- CVR וה- DFDR. ה- CVR, המקליט בצורה מחזורית רק 120 דקות, כמובן לא כלל כבר את מה שדובר בתא במהלך התקרית.
חברת התעופה אישרה את הפרטים והודיעה כי השעתה את הטייסים. רשות החקירה ההודית AAIB הודיעה כי פתחה בחקירה וכי, בנוסף לתקרית החמורה, הצוות "טעה באופן חמור" בכך שלא דיווח על התקרית במועד ואף ביצע את הטיסה חזור, כמתוכנן.
שדה התעופה Belgaum או BELAGAVI (VOBM/IXG) נמצא במערב הודו. יש לו מסלול אחד, 26/08 באורך 2300 מטר וגישות RNP+VOR לשני הכיוונים. ככל הנראה מדובר במגדל ללא בקרת מכ"מ.
כך נראה נתיב הטיסה, על פי Flightradar24:
כפי שניתן לראות, המטוס הגיע מכיוון צפון מזרח, ישירות לפיינל של מסלול 26. המטוס, באותו זמן היה גבוה. אחרי סיבוב מעל השדה, בפניה שמאלית, במקום להיכנס לפיינל של 26, הצוות לקח את המטוס ב- Tear drop למסלול 08.
מה גרם לצוות לנחות לכיוון הלא נכון? האם מדובר על אבדן התמצאות ומודעות מצבית, או שמא פעולה מכוונת? לא ברור עדיין. מה שברור זה שמדובר בתקרית חמורה. האם הצוות לא הבחין בטעותו או שעשה זאת במכוון? אם הוא הבחין, זה חמור. אם לא הבחין, זה חמור הרבה יותר.
התקרית מציפה עוד שתי סוגיות שכדאי לעסוק בהן. הדיווח על תקרית והיכולת להמשיך בתוכנית הטיסות. כאשר צוות חווה תקרית חמורה, הוא חייב לדווח על כך, בהקדם האפשרי, לחוקר הראשי ובהמשך למלא דוח בכתב. אלה הכללים במדינת ישראל והם דומים, ברמת העקרון, גם במקומות אחרים, בהתאמה. ישנה חשיבות גבוהה מאד לדיווח המיידי. ישנם מקרים בהם החוקר חייב לפתוח בחקירה. אם המידע על התקרית אינו מגיע אליו מיד, יתכן שחומר חשוב וקריטי לחקירה יאבד. בסמכותו של חוקר "לתפוס" את הציוד לצרכי החקירה ולתחקר את המעורבים. לשם כך הוא חייב לקבל את הדיווח מיד.
הסוגייה השנייה הינה המשך טיסות. צוות שחווה תקרית חמורה, על אחת כמה וכמה כאשר היא "אישי צוות אוויר", נמצא תחת לחץ נפשי (Stress), גם אם הוא לא חש בו או לא מודה בו. הלחץ הנפשי עלול להשפיע על תפקודו בהמשך. אין כללים ברורים, כוללניים ומחייבים, אולם עלינו להיות מודעים להשפעה האפשרית של חוויה כזו על התפקוד. עוד סיבה לדווח לחוקר מיד ולשתף גם מנהל צי/טייס ראשי. כדאי גם להיות מודע להשפעה של הלחץ המבצעי להמשיך ולטוס ולנסות להתעלות מעליו. ברור שבטיסת סבב, במידה והצוות יודע שהוא לא יכול לבצע את הטיסה חזור, מסיבה זו, הדבר ייצור קושי מבצעי לטייסים ולחברה.
Incident: Spicejet DH8D at Belgaum on Oct 24th 2021, landed on opposite runway (avherald.com)
מי הרים כאן עמוד? 28.10.2021
עוד תאונת גרירה של KLM באמסטרדם. הפעם, מטוס B773 נדחף לאחור ופגע, עם הזנב בעמוד. אין פרטים נוספים על התקרית.
TIPPING, 27.10.2021
מטוס מטען מדגם B744 של חברת UPS נעמד על הזנב, ברחבת החניה בסיאול. ככל הנראה נגרם נזק למטוס, לא ברור איזה. גם נסיבות האירוע לא ממש ברורות.
אנחנו "רגילים" לאירועי TIPPING במהלך פריקה וטעינה, כאשר יש שינוי במרכז הכובד של המטוס. המקרה דנן מוזר ושונה. על פי התצלומים נראה כי המטוס סגור, אין דלת פתוחה ואין גרם מדרגות מוצמד. הדבר היחיד שמוצמד למטוס הוא כבלי החשמל מהגנרטור. לעומת זאת, נראה כי כני הנסע Body Gear מקופלים חלקית. לא ברור מה גרם לכני הנסע הללו לקרוס.
ענייני לחץ, 20.10.2021
שוב מקרה של כיול לחץ שגוי, במעבר מ- QNE ל- QNH. הפעם מטוס מסוג Canadair CRJ-1000 של חברת HOP הצטרף לנחיתה בשדה התעופה של נאנט (צרפת). ה- QNH היה 1002 וכך גם אמר להם הפקח, כאשר אישר להם להנמיך לגובה 3,000 רגל. הצוות עשה Readback וגם כייל 1021. מובן שהפקח לא שם לב לטעות ולא העיר עליה. המגדל קיבל התראת גובה נמוך MSAW. הפקח התריע בפני הצוות, אלה תיקנו את הנתון והמשיכו בגישה.
חברים, זה עניין רציני… בפרקים הקודמים סיפרנו על אלה שביצעו גישת RNP על בסיס הלחץ בשדה המוצא, כאשר הפרש הגובה היה כ- 300 רגל. במקרה ההוא הצוות התעלם מהנתון שהופיע ב- ATIS והפקח גם לא ציין את ה- QNH כאשר נתן מרשה. במקרה הנוכחי הנתון נאמר, הצוות לא שמע טוב (שניהם?), ענה לא נכון והפקח לא שם לב. הפעם ההפרש היה מעל 500 רגל. למרבה המזל למגדל יש מערכת התראה (המטוס תמיד משדר גובה לפי 1013 וזה מתוקן במערכת) ולא היו פני שטח גבוהים מדי בסביבה. אמנם יש מערכת EGPWS אבל לא רצוי להגיע למצב שנזדקק לשירותיה.
כשמצטרפים לשדה, לוקחים ATIS, גם אם מדובר בטיסה של שעה וקצת. בטיסות קצרות לפעמים מסתמכים על נתונים שמפיקים עוד לפני ההמראה, אבל עדיין יש נתונים. לא סביר ולא הגיוני שנתון ה- QNH משתנה כל כך דרמטית בפרק זמן קצר, או שיש הבדל כל כך גדול. יש גם עניין של סבירות, לפי עונה. בכל מקרה, כדאי מאד שהצוות יבדוק את עצמו. כל אחד בפני עצמו וביחד.
Incident: Hop! CRJX at Nantes on Oct 20th 2021, wrong QNH triggers MSAW (avherald.com)