03/04/2022

ידיעון בטיחות טיסה 07-22

כמעט התנגשות על הקרקע, 3.2.2019

מאמר מבית Skybrary סוקר תקרית שארעה באמסטרדם, כאשר שני מטוסים כמעט התנגשו, על הקרקע, במהלך הסעה אחרי נחיתה. מטוס של חברת SAS נחת על מסלול 18C, פינה למסלול הסעה B והיה אמור להגיע, דרך Q לעמדת החניה שלו באזור C. מטוס של חברת easyJet נחת על מסלול 18R והסיע על מסלול הסעה Z, העוקף את סוף מסלול 18C מצידו הדרומי (אל דאגה, בקישור יש מפה של האזור). הצוות של SAS קיבל, עם מרשה ההסעה אחרי הפינוי, לפני כניסה ל- Q לתת זכות קדימה ל- Easy המגיע מימין. הקצין הראשון שהיה PM ביצע Readback חלקי, שכלל את הביטוי give way to the easy, אבל ללא ציון המיקום והכיוון ממנו יגיע. כל זה קרה כדקה וחצי לפני שהמטוסים הגיעו לנקודת הקונפליקט. לטייס ה- easyJet היה את המידע על המטוס של SAS והוא ציפה לראות אותו עוצר, אבל הטייסים של SAS לא הפנימו את ההוראה והמשיכו להסיע במהירות. הטייס של easyJet בלם והמטוס של SAS חלף במהירות די קרוב אליו. כל האירוע התרחש בשעת חשיכה, אולם בתנאי ראות טובים.

ועדת החקירה ההולנדית ציינה מספר נקודות לדיון:

• שני הקצינים הראשונים היו עם הראש בתא, סקרו את דפיות ההסעה האלקטרוניות. כך, נקודת המבט של הקברניטים נותרה ללא גיבוי (מזכיר- ה- easy הגיע מימין ל- SAS).
• העובדה שקברניט SAS לא ראה את המטוס לו היה צריך להמתין, הוסברה על ידו בתנאי חשיכה, יחד עם תאורות רבות של שדה התעופה ושל הכביש המהיר, מה שהבליע את אורות המטוס המתקרב.
• תאורת ההסעה הירוקה במסלולי ההסעה באמסטרדם דולקת קבוע, בעוד יש שדות בהם מקובל שהתאורה הירוקה דולקת רק במקום ובזמן בו המטוס אמור להסיע (Follow the greens).
• אם פקח לא יכול להשגיח, באופן יעיל, על תנועת המטוסים, עליו להקפיד על ביצוע חזרה מלאה על המרשה שנתן, כדי להשיג ודאות גבוהה יותר שהמרשה כן יבוצע.

ועדת החקירה ציינה מספר גורמים שתרמו ל"כמעט ונפגש" הזה:

• מתן מרשה הסעה מוקדם (זמן ניכר לפני נקודת הקונפליקט), ללא מתן הנחיות נוספות בהמשך
• הצוות או לא שמע היטב, או לא זכר, את הנקודה בו היה צפוי לפגוש את המטוס השני
• הפקח לא דרש מהצוות לבצע Readback מלא
• תנאי התאורה- חשיכה עם אורות חזקים ברקע, בנקודה בה מבנה מסלולי ההסעה מורכב
• החשיכה יחד עם המרחק ממגדל הפיקוח
• המגבלות של פיקוח בראייה, יחד עם מגבלות מערכת הרדאר הקרקעי

נקודות נוספות שהועלו על ידי הועדה:

• במצבים כגון אלה, רצוי שהפקח יחזור על המרשה המגביל, כאשר המטוסים מתקרבים לנקודה הקריטית ויעקוב אחרי התנועה עד שיוודא כי הצוותים "בתמונה" והסיכון לקונפליקט קטן
• צומת מסלולי הסעה זה, אף כי יש בו הצטלבות של 4 מסלולי הסעה, לא הוגדר כנקודה חמה
• למרות קיומם של שלטי ההכוונה והסימונים, על הצוותים להתאמץ יותר לזהות את מיקומם ואת הצמתים, בפרט בתנאי ראות בעייתיים.
• אפשרות הפיקוח בראייה מהמגדל לעיתים מוגבלת. זאת, בצירוף מגבלות מערכת הרדאר הקרקעי, מחייבים את הפקח לוודא שהמרשה שנתן אכן הובן.
• יש חשיבות לכך שהפקח יחזור על מרשה מגביל ולא יסתפק במתן המרשה בתחילת ההסעה. מאידך, על הטייסים לוודא שהבינו היטב את המרשה (מגביל או לא) ואם לא, לבצע בירור.

עד כאן תיאור תמציתי של התקרית ומה כתבה הועדה. אפשר להגיע לדוח המלא דרך הקישור המצורף. בכל זאת כמה הערות, שכן אני לא רק "מתורגמן מטעם הסוכנות".

יש מנטרה ידועה, שרובנו מכירים עוד משחר נעורינו- הטיסה נגמרת בתחקיר. המהדרין מוסיפים, נגמרת במונית. יש נטייה טבעית לחלקנו "לשחרר לחץ" או להוריד ערנות, אחרי גמר ריצת הנחיתה. הרי הנחיתה נחשבת אצלנו "גולת הכותרת" של הטיסה, כולנו רוצים לצקצק אותה ולקבל מחיאות כפיים, או מבטי קנאה משותפינו בתא. לפעמים אנחנו שוכחים שזה רק חלק מהטיסה ואחרי הקטע הקריטי הזה, בא קטע "רגיש" (AOV) שהוא ההסעה. אגב, זה נכון גם לגבי הסעה לפני הטיסה (ראו בהמשך), אבל שם אנחנו קצת יותר חדים מאשר בסוף הטיסה.

ההסעה אחרי הנחיתה (גם לפני המראה) צריכה לקבל את מלוא הקשב. צריך להאזין היטב למרשה ולענות עליו במלואו, גם כדי שהפקח יידע ששמענו וגם ששני אנשי הצוות ישמעו שוב את המרשה וגם תהיה הזדמנות של בקרה צולבת מהפקח ובתוך הצוות. אם יש מרשה מגביל, לצפות ולתת זכות קדימה לתנועה חוצה, חייבים להבין מאיפה היא מגיעה ולחפש אותה. נכון, יש פקחים שאוהבים להקשות עלינו, במיוחד בארה"ב, כאשר פקח יכול לומר לנו Follow the Delta from the left ואז אנחנו רואים שיירה של מטוסים של Delta. לך תדע למי הוא התכוון. או, שפקח נותן לנו שם כינוי של חברה שאנחנו לא מכירים, עם דגם מטוס. זיהוי מטוסים סיימתי בערך בקדם מכין, לא רוצה לומר לכם כמה שנים עברו מאז, תעשו את החשבון. לא תמיד אני יכול לזהות את דגם המטוס שהפקח מתכוון אליו. כל אלה לא פוטרים אותנו מהאחריות להבין את המרשה ולבצע אותו.

אין תחליף להסתכלות סביב. לפני כל צומת אליה מגיעים, בין אם קיבלנו מרשה לעצור או לא, חייבים להסתכל ולראות שאף אחד לא נכנס בנו. זה עד כדי כך פשוט ועד כדי כך חשוב. לא תמיד יהיה מרשה שיגביל אותנו או את "צרנו". גם פקח הוא רק בן אדם.

במה מתעסקים במהלך ההסעה? יש לנו תהליך לעשות אחרי פינוי מסלול. יש בו מספר פעולות הדורשות הכנסת ראש לתא. נכון שיש לבצע אותן אחרי פינוי, אבל לא כתוב בשום מקום שזה צריך להתבצע בדיוק בשנייה שעברנו את הקו (אני כבר לא מדבר על זה שלא מבצעים כלום מהתהליך הזה לפני עזיבת המסלול הפעיל). פינינו מסלול? עכשיו צריך לקבל מרשה הסעה, להבין אותו, לראות שאנחנו יודעים את מקומנו ולאן אנחנו נוסעים. עכשיו אפשר לבצע את הפעולות, אבל תוך כדי הצצה לפאנל וראש החוצה חליפות. לא נדרשות יותר משניות בודדות כדי לרדת ממסלול הסעה או לפנות במקום הלא נכון ולפגוש מטוס אחר. חלוקת עומס עבודה (Workload management). זה קטע עמוס, לא לנסות להראות שאנחנו יכולים לעשות כמה דברים בעת ובעונה אחת. לחלק את המטלות למה שדחוף ומה שפחות דחוף לדחות לקטע יותר רגוע. כל הזמן אחד רק מסיע, השני עושה פעולות, אבל מגבה את המסיע. זה טבעי לעשות הצצות אל הדפיות או אל תצוגת ה- AMM אבל שאלה יהיו הצצות ולא להישאב. לא להתעסק בדברים שלא לעניין, במהלך ההסעה. דוגמאות? פעם היו שנהגו לפתוח את הסינופטיק של תצוגת הדלתות, במהלך ההסעה לעמדה. היום זה קורה פחות (אצלי בתא זה לא קורה…). לפתוח את תצוגת טמפרטורות הבלמים. לפתוח תצוגת זמנים ועוד. יש גם כאלה שמתחילים להכין עזרים לטיסה הבאה… אז בבקשה לא. כל אחד שיחשוב לעצמו וישחזר, כמה טעויות עשה כאשר התעסק במשהו שולי במהלך ההסעה. להתרכז במשימה והיא להגיע בשלום לעמדת החניה.

A20N / A320, Amsterdam Netherlands, 2019 | SKYbrary Aviation Safety

התרסקות מטוס 737-800 בסין, 21.3.2022

מטוס מדגם B738 של חברת China Eastern היה בטיסת נוסעים סדירה בין קונמינג וגוואנגזו. כאשר הגיע קרוב לנקודת תחילת ההנמכה לנחיתה, בקשר עם בקרת גוואנגזו, בגובה 29,100 רגל בשיוט (8,900 מטר), המטוס החל לצלול ופגע בקרקע. המטוס התרסק באזור הררי, גובה פני השטח מעל 3,000 רגל, בתוך פחות מ- 3 דקות מרגע תחילת הצלילה. כל 132 הנוסעים ואנשי הצוות נהרגו.

נסיבות התאונה נחקרות. מה אנחנו יודעים עד כה? המטוס, מהדגם הנפוץ בעולם, יוצר בשנת 2015 והיה בן 6 שנים ו- 10 חודשים לערך, ממועד כניסתו לשירות. חיפוש ברשת לא העלה את מספר הזנב שלו כמעורב באירועים או תאונות בעבר (מה שלא אומר שזה לא קרה). במטוס היו, ככל הנראה, שלושה טייסים- שניים פעילים ואחד כטייס בטחון.

צילומי מצלמות אבטחה שהתפרסו ברשת, מראים את המטוס בצלילה בזווית תלולה. באחד הסרטונים המטוס נראה צולל אנכית, אולם זה נובע רק מזווית הצילום, בסרטונים אחרים זה נראה תלול מאד, אבל לא אנכי. המטוס לא נראה בוער, אם כי בזוויות מסוימות נראה כאילו שובל עשן מאחוריו. הרזולוציה של הסרטונים שפורסמו לא מספיק טובה בכדי לראות אם חסרים חלקים למטוס. גם אם כן, יתכן ואלו נתלשו בגלל מעבר מגבלות מהירות. התפרסם צילום של המטוס ללא מכלול זנב. זהו "פייק". מדובר בצילום מתוך תכנית "תעופה בחקירה".

כוחות הכיבוי וההצלה ביצעו פעולות כיבוי, שכן באתר התאונה פרצה אש. אין ניצולים ונמסר כי כל ההרוגים זוהו בעזרת DNA. אתר התאונה הוא מרוכז, 30 מטר קוטר ובור של כ- 20 מטר עומק. הדבר מעיד על התרסקות באנרגיה גבוהה, בזווית תלולה. ה- CVR נמצא. יתכן והייתה פגיעה בכרטיס הזיכרון, שנשלח ליצרן לצורך חליבת החומר. גם ה- DFDR אותר ונשלח לפענוח. נמצאו חלקי מטוס שונים ועליהם סימני אש.

בנוסף, במרחק כ- 14 ק"מ מערבית מאתר ההתרסקות, נמצא חלק אחד, שאורכו 130 ורוחבו 10 ס"מ. לא ברור עדיין אם מדובר בחלק שנתלש מהמטוס לפני תחילת הצלילה או במהלכה.

יש ספקולציות והשערות רבות, הנעות בין אקט רצוני של טייס (התאבדות) לבין פיצוץ, אבדן שליטה וכיוצא באלה. יש להניח שמידע ימשיך לצאת מהגורמים הרשמיים בסין. נעקוב.

Crash: China Eastern B738 near Guangzhou on Mar 21st 2022, lost altitude and impacted terrain (avherald.com)

חום יתר, 10.3.2022

מטוס מדגם B737 של חברת Southwest יצא לטיסה מסאן דייגו לאוקלנד. במהלך הטיפוס הראשוני הצוות הודיע כי יש לו Overheat על אחד המנועים וביקש לחזור לנחיתה. הם טיפסו לגובה 7,000 והועברו לקשר עם בקרת הגישה. עקב עומס על הערוץ החליטו לחזור לערוץ המגדל. זה אישר להם לבצע הקפת ראיה. במקביל, הודיעו כי קיבלו Overheat גם על המנוע השני. נחתו בשלום מקץ כ- 15 דקות אחרי ההמראה.

מה גרם לשני מנועים, בזה אחר זה, לקבל Overheat? זה די מוזר. הרי התראת תקלה זו הינה חלק ממערכת גילוי האש. מערכת גילוי האש מבוססת על גלאים המותקנים במעטפת המנוע. מה הקשר בין התנאים ב- Nacelle של מנוע אחד ושל המנוע השני? מעניין לדעת וללמוד. כאשר יש תקלה במקביל, בשתי מערכות, שאין שום קשר ביניהן, צריך לחפש את המשותף. הייתי מחפש פעולת אחזקה שבוצעה במקביל על שני המנועים, אולם זמן הסבב של המטוס היה כשעתיים, כך שזה לא מאד סביר. נמתין למידע נוסף.

מה עושים כאשר יש תקלת Overheat? הבד"ח אומר בפשטות- לנתק את המצערת האוטומטית, לסגור מצערת בהדרגה, עד הסוף אם צריך. אם ההתראה נשארת פעילה (כאשר המצערת סגורה) – לעבור לבד"ח אש או נזק חמור (ככה זה ב- 737, זה אותו NNC). זה אומר לכבות את המנוע ולמשוך ידית אש. אם ההתראה כבית, אפשר להמשיך להפעיל את המנוע בכוח מופחת שבו ההתראה כבויה.

עד עכשיו היינו גיבורים. מה קורה אם יש לנו התראה על שני מנועים?… כאן אנחנו בעצם חייבים לפעול אחרת. יש בד"ח ל- Overheat על מנוע, אבל אין בד"ח המורה לנו מה לעשות כאשר מדובר על שני מנועים במקביל. כנראה שלא נסגור שני מנועים לסרק ויתכן מאד שנחליט לא לכבות מנוע אחד, בוודאי לא שניים. כאן נדרשת פעולה מתואמת, קבלת החלטות וקיצור זמן הטיסה.

Incident: Southwest B737 at San Diego on Mar 10th 2022, overheat indications on both engines (avherald.com)

טעות קטנה

מי מאיתנו לא נתקל במצב בו הבקר נותן לנו Direct לנקודה מסוימת, אבל אנחנו ננעלים על נקודה אחרת? יש מספר מקומות בעולם בהם יש נקודות עם שמות דומים. בעניין זה מנשר הבטיחות המצורף מטעם IFALPA.

22sab09-identifying-waypoints.pdf (ifalpa.org)

אש בתא המטען, 21.3.2022

מטוס מדגם A350 של חברת Qatar, היה בדרכו מדלהי לדוחא, כאשר התקבלה התראת עשן בתא המטען. הצוות הכריז חירום, ביצע Diversion לנחיתת חירום בקראצ'י ונחת בשלום מקץ 33 דקות מתחילת האירוע. המטוס נעצר על המסלול, הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות. עם פתיחת תא המטען יצא ממנו מעט עשן והתגלו סימנים של אש באחת ממכולות הכבודה.

אלה שני תצלומים שהגיעו אליי, בנוסף לאלה שמופיעים בקישור. ניתן לראות בעליון את המטוס, אחרי שפונה מיושביו, עם תא המטען הקדמי פתוח ומדרגות מוצמדות אחת הדלתות. בתצלום למטה, מזוודה שניזוקה מאש. לא ברור מהתצלום אם האש פרצה מתוך מזוודה הזו.

החדשות הטובות- מערכת דיכוי האש בתא המטען עובדת. כאשר הצוות מבצע את הפעולות הנדרשות, תא המטען מבודד מזרימת אוויר וחומר מדכא אש מוזרם אליו. גם אם האש פרצה כתוצאה מבריחת טמפרטורה של סוללת ליתיום וכידוע גז הכיבוי אינו מסוגל לכבות את הסוללה, הוא מעכב ומדכא את האש האוחזת בחומרים שמסביב. כל עוד אין חמצן, האש לא יכולה להתפשט, מעבר לאזור הצמוד לסוללה. מובן שלא רצוי לסחוב את זה זמן רב וההנחיה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב תקפה וחשובה.

אם התראת האש (או עשן) בתא המטען כבתה, או שהיא נמשכת, אין זו אינדיקציה תקפה האם יש אש או לא ומבחינת הבד"ח התוצאות של הפעולות שהצוות מבצע אינן רלוונטיות. כפי שכתוב בבד"ח- אדי הלון או שאריות עשן עשויים לגרום להתראת האש להישאר פעילה, או להתעורר שנית אחרי שפסקה.

יש ויכוח רב שנים האם מה שכתוב בדפי ההסבר לבד"ח מחייב פינוי חירום, מכיוון שיטען מי שיטען שהמשפט הבא תופס, שכן אין ודאות מוחלטת שהאש כבתה:

It must be stressed that for smoke that continues or a fire that cannot be positively

confirmed to be completely extinguished, the earliest possible descent, landing,

and evacuation must be done.

יטען מי שיטען כנגד הטענה הקודמת כי שני משפטים, הכתובים בבד"ח אש בתא המטעם מעידים על כך שאין זה המצב ואין חובה כזו. ה-NNC מורה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב (Plan to land at the nearest suitable airport) ולאו דווקא לבצע את "ההנמכה המוקדמת ביותר האפשרית" והאזהרה הבאה:

Warning! Inform ground personnel

NOT to open any cargo door

until all passengers and crew

have exited the airplane and

fire fighting equipment is

nearby.

יש מקרים בהם צוותים בחרו לנחות ולבצע פינוי חירום ויש מקרים שלא. במרבית המקרים היה מדובר בהתראות שווא או באש שפרצה וכבתה. אנו רואים כי במקרה דנן, הייתה התראת עשן (זה מה שיש באיירבאס) בתא המטען, הצוות ביצע את הפעולות. הייתה אש והיא כבתה או לפחות, בלשון הכבאים, הושגה עליה שליטה. הצוות לא ביצע פינוי חירום. אש לא פרצה עם פתיחת תא המטען.

Incident: Qatar A359 near Karachi on Mar 21st 2022, cargo fire (avherald.com)

דחיפה לאחור, 28.3.2022

מטוס מדגם B738, של חברת SpiceJet ההודית נדחף לאחור בשדה התעופה של דלהי עד שפגע בעמוד תאורה. נגרם נזק למאזנת של כנף.

דחיפה לאחור היא אולי הקטע היחיד בטיסה, בו יש לנו אחריות על המטוס, אבל אנחנו לא ממש שולטים במה שקורה, כי המטוס נוסע לאחור ומישהו אחר נוהג בו. יחד עם זאת, יכולים להיות לנו סימנים, שהמטוס נוסע לא בכיוון. כדי לפגוע בעמוד תאורה, המטוס צריך לסטות די הרבה מקו ההסעה. קצת ערנות יכולה לעזור לנו לראות את זה, להתריע בפני מי שצריך ואולי למנוע תאונה והיו מקרים מעולם, בהם אירועים נמנעו בעזרת ערנות צוות.

Incident Boeing 737-8EH (WL) VT-SLJ, 28 Mar 2022 (aviation-safety.net)

כשל מנוע באטלנטי, 28.3.2022

מטוס מדגם B763 של חברת United היה בדרכו מניוארק לציריך, כאשר כבה לו מנוע. המטוס היה באותה עת בשיוט, בגובה 37,000 רגל, 570 מייל מעברית משאנון. המטוס הנמיך לגובה 25,000 רגל ולאחר מכן ל- 20,000 ופנה לנחיתת חירום בשאנון. המטוס נחת 95 דקות אחרי תחילת האירוע והסיע לעמדת החניה. EDTO. בבדיקה התגלה כי להב ממניפת אחד המנועים התנתקה וגרמה נזק למנוע, שברים של הלהב גרמו נזקים להגה הגובה.

Incident: United B763 over Atlantic on Mar 28th 2022, engine failure (avherald.com)

עייפות בקרב טייסים

מאמר במגזין FLYING בנושא עייפות של טייסים, מכל הסוגים ועל האחריות האישית של כל אחד ואחד מהטייסים לנטר את עיסוקיהם כדי לנצל בצורה מיטבית את המנוחה המוקנית להם.

https://www.flyingmag.com/sleep-is-crucial-for-pilots-all-of-them/

ריח שרוף בתא הטייסים, 6.3.2022

ככה בדיוק התחיל הסיפור של התרסקות מטוס Swissair 111, בשנת 1998. איך זה נגמר, כולנו זוכרים ונושאים עימנו את הלקחים של אותה תאונה.

מטוס מדגם B763 של חברת Eastern היה בדרכו משאנון (אירלנד) לסוואנה (ג'ורג'יה, ארה"ב), מעל האטלנטי, כאשר הצוות הריח שריפה חשמלית. המטוס שייט באותה עת בגובה 28,000 רגל, כ- 380 מייל מ- Goose Bay. הצוות ביצע נחיתת חירום ב- Goose.

בבדיקת המטוס אחרי נחיתה נמצאה חסימה בצנרת הקירור של אחד ממסכי התצוגה. אבק ולכלוך גרמו לקשת חשמלית מאחורי המכשירים.

איך מריחים שריפה חשמלית? אני לא יודע לתאר את זה, אבל אומרי שמי שמריח את זה יודע. מה עושים? זה בהחלט מצב שאפשר להגיד ש"בוער לנו". לפעול על פי הבד"ח, כמובן שלחבוש מסיכות ולשים את המטוס בשדה המתאים הקרוב. בינתיים, להיזכר איפה המטפים במטוס, לא מזיק. מטפי Halon טובים מאד נגד שריפה חשמלית. מטפי מים -חלילה.

Incident: Eastern B763 over Atlantic on Mar 6th 2022, burning electrical odour in cockpit (avherald.com)

Swissair Flight 111 – Wikipedia

לא בכיוון, 29.3.2022

אם כולנו הרמנו גבה (למי שעוד יש כאלה) כאשר מטוס של חברת El Arabia, התיישר והמריא בכיוון ההפוך, על 1/3 מסלול בשדה התעופה של Sharjah (18.9.2018), הנה זה כמעט קרה בארה"ב, אצל אחת החברות הגדולות. מטוס מדגם  Bombardier C-Series 100 של חברת Delta, היה אמור להתיישר על מסלול 10L, דרך מחבר DD, בשדה התעופה של שיקאגו, אבל עלה על המסלול והתיישר בכיוון ההפוך, לכיוון 28R. ההבדל- 3,070 מטר מזרחה לעומת 890 מטר מערבה. בעת ההתיישרות הפקח נתן להם אישור להמריא והורה להם לפנות שמאלה אחרי המראה, לכיוון 360. אני לא הצלחתי להגיע להקלטה ב- Live ATC, אולם יש דיווח לפיו הצוות ביקש לעשות זאת בפניה ימנית, מה שעורר חשד.. הפקח הודיע להם שהם מתיישרים בכיוון ההפוך, אלה הבינו, ביצעו 180, וידאו שהם עדיין רשאים להמריא ויצאו לדרכם.

באתר Flightradar24 נראה בבירור כי המטוס פנה מערבה ולאחר מכן ביצע 180. מה שעוד רואים זה שזמן ההסעה, מההתנעה ועד העלייה על המסלול, היה 3 דקות בלבד.

כמה הערות קטנות. קודם כל, כולנו בני אדם ואנחנו עלולים לטעות. זו אקסיומה. יש טעויות שאסור לנו לעשות, כאנשי צוות אוויר, כי המחיר שלהן עלול להיות כבד, כולל חיי אדם (גם שלנו). לשם כך יש לנו סדרה של חסמי בטיחות. אחד החסמים הראשיים הוא היותנו צוות של שניים ולא אחד בלבד. יש לנו גם חסמים פרוצדורליים רבים וגם טכנולוגיים. הסיפור הראשון בידיעון הנוכחי, עסק בכמעט תאונת הסעה, שאירעה בין שני מטוסים אחרי נחיתה. הפעם מדובר על מטוס אחד, באמצע היום, לפני המראה. הכללים- דומים. חלוקת עומס עבודה. החפזון מהשטן. ראש בחוץ. בקרה צולבת. הכול כבר נאמר ונכתב. בואו לא נהיה ה"כוכבים" של הרשת מחר.

Incident: Delta BCS1 at Chicago on Mar 29th 2022, lined up for takeoff in wrong direction (avherald.com)

פגיעת ציפור והפסקת המראה, 3.9.2021

מטוס מדגם B773   של חברת KLM היה בריצת המראה, בשדה התעופה של Accra, גאנה, כאשר ספג פגיעת ציפור. הקברניט, שראה את להקת הציפורים הגדולות מולו, שמע וחש במכה חזקה באף המטוס והחליט להפסיק המראה, תחת חוסר הוודאות כי המטוס בטוח לטיסה. הפסקת ההמראה בוצעה ממהירות 120 קשר. המטוס עצר על המסלול, פינה אותו בכוחות עצמו ונעצר. בהתייעצות עם צוות הקרקע, המטוס נגרר לעמדת החניה. שני צמיגים התרוקנו ושני צמיגים השתפשפו באירוע. בבדיקה נמצאה פגיעת ציפור אחת, ככל הנראה גדולה יחסית, באזור אף המטוס, מתחת לחלון הקברניט. מעבר לזה לא היו נזקים למטוס או למערכותיו. המטוס נבדק, תוקן, נוקה ושוחרר לטיסה אחרי יומיים.

רשות החקירה של גאנה חקרה את התקרית. ממצאיה די פשוטים. הם מציינים כי הקברניט החליט על הפסקת המראה, שכן לא היה בטוח אם המטוס בטוח לטיסה:

At around 120 kts, the Captain observed several large birds followed by a loud impact noise. The take-off was rejected as the Captain was no longer convinced the aircraft could fly safely.

ההדגשה בשחור היא שלי. מפנה אתכם לפרסום מהימים האחרונים, של מנהל צי 787/777, קב' אייל רובין, על אירוע קילוף צמיג בהמראה. בעמוד 9 של המאמר, אייל מנתח את המשפט Unsafe or Unable to fly, המופיע בין הקריטריונים להפסקת המראה, בכל תחומי המהירות. בעניין הזה אני נתלה באילן גבוה וכל המוסיף גורע.

KLM-FINAL-REPORT-30.11.21-compressed-1.pdf (aibghana.gov.gh)

זיוף נתוני שעות טיסה

טייס בריטי נשלח ל- 12 חודשי מאסר, בגין ארבעה סעיפים של זיוף נתונים, שעשה בכדי להתקבל לעבודה בחברה בת של British Airways, BA CityFlyer וגם לחברה אירית בשם Stobart Air.

אמר התובע של רשות התעופה הבריטית:

"Pilot integrity is at the heart of aviation safety, and we will take all steps necessary to maintain that position."

למרבה הפליאה, האיש התקבל ועבד כטייס בחברות הללו במשך שנתיים, מה שכנראה מראה שהוא עבר בהצלחה את ההכשרה ואת המבחנים התקופתיים והיה די בסדר…

British Airways pilot jailed for lying about his flying experience on CV to get job | UK News | Sky News

נוהל הליכה סביב, 30.3.2022

קרבה אווירית בין שני מטוסים של חברת Delta בשמי שדה התעופה של אטלנטה KATL. בשעת ערב (21:57LT) הגיע מטוס בואינג 737-900 בטיסה DL-684 מניו יורק וניסה לנחות על מסלול 09R. מגישה ראשונה הלך סביב עקב תנאי מזג האוויר, שהתאפיינו בעיקר ברוחות צולבות חזקות ומשביות. המטוס הצטרף לגישה שניה. לפניו בגישה היה מטוס מדגם A321 בטיסה DL-504 מבוסטון. גם הוא הלך סביב, המשיך על הציר, עבר לתדר ההצטרפות וקיבל לבצע עם הרוח דרומית, בגובה 4,000. מטוס הבואינג, שהיה אחריו בגישה, "חתך" והחליט ללכת סביב מוקדם יותר והודיע כי הוא מבקש לסטות לשדה משנה אוגוסטה. פקח המגדל אישר להם לפנות ימינה לכיוון 170 ולטפס לגובה 4,000 רגל. מניח שאתם קולטים, בחושיכם החדים, את התמונה. המטוסים חלפו במרחק של 0.8 מייל ובמרווח אנכי של 200 רגל. המטוס העוקב הנמיך לגובה 3,000 רגל, בהוראת הפקח, עד שהקונפליקט נפתר והמשיך לשדה המשנה, ממנו יצא רק למחרת.

כמה הערות. שדה התעופה של אטלנטה הוא עמוס, אולי אחד השדות העמוסים בעולם. יש לו 5 מסלולים מקבילים, בכיוונים 095/275, המכונים במספרים שונים לצורכי נוחות ( 08/26 ימין ושמאל, 09/27 ימין ושמאל, 10/28(. הרוח באותו יום הייתה דרומית חזקה מאד ומשבית, הראות הייתה טובה. נוהל הליכה סביב על מסלול 09R אומר להמשיך בגדול ישר, עד נקודה בשם CONNI הממוקמת קרוב ל- 30 מייל מסוף המסלול ושם להיכנס לריתוק (הליכה סביב מהמסלולים הצפוניים היא בפניה חדה צפונה ומהמסלול הדרומי בפניה קלה דרומה). מובן שפקח הטיסה, או ההצטרפות, יכול לתת מרשה אחר. כאשר מטוסים באזור ההקפה נמצאים על תדרים שונים ובעומס, זה מזמין צרות. במקרה זה, מטוס שהלך סביב היה צריך לחזור לאזור השדה כדי להיכנס לגישה נוספת, כאשר המטוס שאחריו, הלך סביב מוקדם בגישה והופנה לכיוון שדה המשנה שלו. שני המטוסים הונחו לטפס או לשמור גובה 4,000. מדובר בחוסר תיאום בין פקח המגדל ובקר ההצטרפות.

טעות של בקר או פקח, לא אמורה להביא אותנו למצב מסוכן, לשם כך אנחנו שם. יש לנו את מכשירי הטיסה שלנו ואת תצוגת ה- TCAS. הליכה סביב הינה תהליך שיש בו עומס עבודה, בוודאי בשלב הראשון. אם צוות מתכנן ללכת לשדה משנה קרוב, בוודאי שהקשב שלו די עמוס. בכל זאת כדאי להקדיש תשומת לב למה שקורה מסביב.

Incident: Delta B739 and Delta A321 at Atlanta on Mar 30th 2022, ATC error causes loss of separation between two go arounds (avherald.com)

שפשוף זנב, 31.3.2022

אזהרה- במספר מקרים בעבר, כאשר כתבתי על תקריות שאירעו בעולם, אירעו תקריות דומות גם אצלנו. כך היה לפני מספר שבועות, כאשר כתבתי על שפשוף זנב שאירע במנצ'סטר (ראו בידיעון הקודם 06-22) ועוד אני מקליד את הסיפור קיבלנו אירוע דומה אצלנו, בהמראה ממוסקבה. לגבי ההבדלים בתפעול של הצוות- כתבתי כבר אז.

הפעם- שפשוף זנב של מטוס B739 של חברת Alaska בבוסטון. המטוס המריא לטיסה לסיאטל, על מסלול 22R. בהמראה אירע שפשוף זנב. הצוות טיפס לגובה 10,000 רגל שם שהה מספר דקות בודדות, התארגן וחזר לנחיתה. הטיסה כולה ארכה פחות מ- 30 דקות. נחת בשלום. המטוס שוחרר לטיסה אחרי פחות משלוש שעות על הקרקע, מה שמעיד על כך שהנזק היה שטחי בלבד, יתכן שלא יותר משפשוף בצבע של ה- Tail skid.

מזג האויר בעת האירוע כלל רוח מסלול חזקה ומשבית, אמנם לא משבים חזקים במיוחד, אבל לפעמים זה "הגרוש ללירה":

KBOS 311454Z 22012G16KT 10SM OVC010 13/10 A2977 RMK AO2 SLP081 T01280100 58023

הטיסה מבוסטון לסיאטל היא קו ארוך מאד. מעגל גדול בין השדות הוא 2,169 מייל. אם נשווה את זה לטיסת אל-על, הרי שזה כ-100 מייל יותר מטיסה ללוטון. זמן טיסה של קרוב ל- 5 וחצי שעות, בוודאי בהתחשב בזרמי הסילון החזקים בצפון אמריקה, שכיוונם הממוצע הוא מצפון מערב, לפחות עד מעבר האגמים הגדולים. לקחתי טיסת לוטון ממוצעת והשוויתי את המשקלים (בהנחה שמגבלות המשקל דומות, בוודאי מגבלת משקל נחיתה). משקל ההמראה בסביבות 80 טון. דלק בסביבות 17 טון. אינני יודע כמה מטען משתלם היה במטוס, אבל סביר שלא מדובר על מטוס ריק מנוסעים. אם כך, בסבירות גבוהה, המטוס המריא כ- 8 טון מעל משקל הנחיתה המרבי. מכיוון שהמטוס נחת מקץ פחות מ- 30 דקות מההמראה, סביר מאד להניח שהנחיתה התבצעה מעל המשקל המרבי. כפי שהערכתי במקרים דומים, יתכן מאש ששיקולי זמן תפקיד מילאו כאן תפקיד.. אני לא יודע בוודאות, אני רק משער, לטובת הדיון שלנו.

אני יכול לשער כי הצוות זיהה את העובדה שהזנב נגע במסלול בהמראה מייד, שכן טיפוס המטוס נעצר בגובה 175 רגל למשך כ- 20 שניות. גם במקרה זה הצוות טיפס לגובה 10,000 רגל, שם שהה 5 דקות והחל להתארגן לנחיתה. מכיוון שמוגדר לא לדחס את המטוס וגובה הקבינה המרבי בטיסה הוא 8,000, האם זה רעיון טוב לטפס לגובה זה? ככל שהמטוס גבוה יותר, הוא גם שורף פחות דלק ליחידת זמן.

הגורם המשותף לשלושת האירועים הללו, מנצ'סטר, בוסטון, מוסקבה (שלנו)- דגם המטוס, B739. כולנו יודעים שהמטוס רגיש יותר, לשפשופי זנב. עקב אורכו, מרווח הזנב בהמראה יותר קטן מדגמי 737 קודמים. במטוסים כגון זה, חשוב מאד להקפיד על טכניקת המראה נכונה, על פי הספר. להקפיד על קצב רוטציה כמוגדר (ראו בפרסומו של מנהל צי 737 בנושא). כדאי להזהיר גם מתיקון תותחנים. לא לעבור לקצב רוטציה נמוך מדי שגם הוא פוגע בביצועים.

המראה ברוח משבית רגישה יותר, שכן אם תופסים משב של רוח חזקה יותר בעת הרוטציה, זה עלול לגרום לעליית מהירות מכשירית, הגדלת העילוי ומומנט הרמת אף מוגדל. לעומת זאת אם יש החלשות של הרוח שמשמעותה ירידה במהירות המכשירית, זה עלול להביא למצב אף גבוה יותר לקראת הניתוק. ערנות זה המפתח.

נושא נוסף שמן הראוי לשים לב אליו הוא תפעול הגאי המטוס, במישור הגלגול. בתחקיר שערכתי לפני מספר שנים, לאירוע דומה, באותו דגם מטוס, ערכנו (באמצעות מערכת FOQA) בדיקה סטטיסטית של זוויות הסטיק בעת הניתוק מהמסלול. הבדיקה כיסתה את החודשים ינואר- אפריל 2016 (מאות קטעי טיסה). הממצאים היו כי זווית הסטיק הממוצעת במטוסי 800 הייתה 9.74 מעלות ובמטוסי 900- 12 מעלות.

זווית הסטיק בעת הרוטציה, באירוע המתוחקר הייתה 37 מעלות. ראו צילום מסך למטה, בו ניתן לראות בבירור את מצב ההגאים ואת המחבלים, בכנף שמאל, בחוץ, כמו גם את זווית העלרוד ברגע הפגיעה.

על פי הספרות- מעל 10 מעלות זווית סטיק (כ-1.7 יחידות), מחבלי הזרימה מתחילים לצאת. מכאן שטייס ממוצע (אין טייסים ממוצעים, כולם טובים), על מטוס 900, המריא עם מחבלי הזרימה חלקית בחוץ! גם בדגמי 800, הממוצע מעיד על כך שרבים (מדי) המריאו עם זווית סטיק מוגזמת בעליל ומחבלים בחוץ. הבדיקה לא לקחה בחשבון המראות עם רוח צד, אף כי גם המראה עם רוח צד אינה מצריכה ובוודאי לא מצדיקה להגיע לזווית של מעל 10 מעלות בסטיק. יציאה של מחבלי הזרימה במהלך הרוטציה פוגעת בעילוי ומייצרת זווית עלרוד גבוהה יותר בניתוק- סיכון מוגבר לשפשוף זנב.

טכניקת PM שאני נוקט בה, בהמראה, הינה להיות עם היד על הסטיק.. כך אני יכול "לחסום" משיכה חזקה מדי וגם זווית גלגול גדולה מדי. מספיק שבריר שניה של עיכוב כדי לעשות את  האפקט. נכון שזה יותר קל כשאתה הקברניט…

כל האמור לעיל מיועד רק להגביר מודעות. כל המידע כתוב ב- FCTM וב- FCOM. אני לא מחדש דבר.

Incident: Alaska B739 at Boston on Mar 31st 2022, tail strike on departure (avherald.com)

נחיתת חירום בים, 30.3.2022

מטוס מדגם Northrop Grumman E-2D Advanced Hawkeye (בעברית "דיה"), של ה- Navy, ביצע נחיתת חירום בים, ליד חופי וירג'יניה. ככל הנראה הסיבה הייתה כביית שני המנועים (מידע לא מאומת). איש צוות אחד נהרג, שניים אחרים חולצו. המטוס נמצא שקוע חלקית בים. איש הצוות שנהרג נמצא חגור במושבו וגופתו חולצה על ידי צוללנים. שני אנשי הצוות הנוספים סובלים מפציעות ברגליים.

Accident Northrop Grumman E-2D Advanced Hawkeye , 30 Mar 2022 (aviation-safety.net)

מטוס רועד, שותה דלק… 12.7.2021

זה מה שקורה כאשר צוות שוכח להרים גלגלים. מטוס מדגם DHC8 של חברת Sunstate המריא מסידני לטיסת פנים. אחרי הניתוק הצוות שכח להרים גלגלים. המטוס המשיך בטיסה כרגיל, טיפס לגובה השיוט שהיה 24,000 רגל. צוות הקבינה, שראה את הגלגלים מטה, התקשר לטייסים ועדכן אותם. אלה הבחינו בטעותם, בדקו את מגבלת המהירות וקיפלו גלגלים. בכל מקרה החליטו לחזור לנחיתה בסידני, שם נחתו כשעה אחרי המראה. ועדת החקירה האוסטרלית בדקה את התקרית ופרסמה דוח חקירה. זה לא דגם מטוס שאנחנו מטיסים, אבל הממצאים של החקירה יכולים להיות רלוונטיים גם לנו. זה מה שכתבה הועדה באשר לגורמים התורמים:

אחרי המראה, תשומת הלב של הצוות הייתה על שמירת מצב האף והמהירות, כך שהקריאה של הטייס המנטר (הקברניט במקרה זה) Positive rate הושמטה. הדבר ביטל את ה"טריגר" להרמת גלגלים וכך שני הטייסים לא הבחינו בכך שהגלגלים נותרו מטה.

למרות שהידית הייתה במצב מטה ושלושת הנוריות הירוקות דלקו, בתשובה לשאלה על מצב כני הנסע, במסגרת בד"ח אחרי המראה, הק"ר הכריז Up, no lights. הקברניט לא הבחין בטעות. יתכן ששני הטייסים סבלו מהטיית הציפיה שכני הנסע יהיו מעלה בעת הקראת הבד"ח.

עד כאן מה שנכתב במסקנות החקירה. מה גרם לקברניט להסיח את דעתו מאחת המשימות שלו כ- PM ואיש צוות בכלל? הוא ידע שהיו מקרים בהם טייסים הרימו אף גבוה בהמראה, עד כדי נפילת מהירות והיה עסוק בלוודא שזה לא היה המצב. הק"ר, לעומת זאת, היה עמוס, בהטסה ידנית וזאת אחרי שטס יחסית מעט בחודשים שלפני התקרית (קורונה, אתם יודעים). עם זאת, הועדה לא סבורה שיש מספיק ראיות לכך שזה מה שתרם לקרות האירוע.

הסחת דעת. כמה כבר נאמר ונכתב. כמעט לכל פעולה שאנחנו עושים יש טריגרים וצימודים, שעוזרים לנו לא לשכוח אותה. לַכֹּ֖ל זְמָ֑ן וְעֵ֥ת לְכָל־חֵ֖פֶץ תַּ֥חַת הַשָּׁמָֽיִם (קהלת פרק ג', פסוק א). גם אצלנו או במיוחד אצלנו, שאנחנו גם תחת השמיים וגם פיזית בשמיים, צריכים לדעת לתת את תשומת הלב שלנו, לפרט הנכון, בזמן הנכון. אני סיגלתי לעצמי "טריגר", כדי לוודא שהמטוס באוויר (כדי להימנע ממקרים בהם אנשים מקריאים Positive לפני שהמטוס מתנתק מהקרקע) ה"קליק" ששומעים כאשר מפסק ה- Autobrakes קופץ ל- OFF, כאשר המטוס עובר למצב אוויר.

כמה מאיתנו הקריאו סעיף בבד"ח וענו עליו אוטומטית בלי לבדוק? זוהי נקודת תורפה. יאמר מי שיאמר שבמטוסי 777/787 שיש בהם בד"ח אלקטרוני, הסיכוי "לזייף" בשורת בד"ח הוא נמוך, כי היא לא תהיה "ירוקה". נכון, אבל בעת לחץ, מדומה או אמיתי, אפשר לשכוח לפתוח את הבד"ח… אז בהקראת בד"ח חשוב שהטייס המטיס יענה לסעיפים רק אחרי שיבדוק בפועל מה המצב והטייס שמקריא את הבד"ח לא פטור מלוודא שהמצב הוא אכן מה שהמטיס מכריז. זה כל כך אלמנטרי, אבל מעת לעת צריך להזכיר את זה.

Incident: Sunstate DH8D at Sydney on Jul 12th 2021, crew did not retract landing gear (avherald.com)