29/05/2022
ידיעון בטיחות טיסה 11-22
פתחים במטוס 787
כולנו מכירים את כונסי האוויר שיש משני צידי גוף המטוס, מתחת ומעט לפני הכנפיים. אלה ה- Ram Air Inlets. בצידו הימני של המטוס, מעל הכונס, יש עוד פתח קטן עגול. מי יודע מה תפקידו ולמה הוא שם (זה לא רשום בנוהל Exterior inspection)?
הפתח הזה משמש, לעת מצוא, קן לציפורים, במיוחד כאשר המטוס חונה לאורך זמן. בתצלום למטה, טכנאי של אל-על מחלץ זרדים מתוך הפתח הזה, השייך למטוס שחנה בפוקט במשך סוף שבוע. הזרדים התגלו רק אחרי נחיתה בתל אביב.
זה הפתח המוביל לשסתום, שדרכו מקבלת מערכת NGS אוויר לקירור על הקרקע- NGS ground cooling valve. מטרת מערכת NGS להעשיר את האוויר במכלי הדלק בחנקן, כדי להקטין את הסיכון לפיצוץ. במטוסי 787 המערכת איננה מייצרת חנקן ומזרימה למכלים, היא לוקחת אוויר מתא המטען הקדמי, מעבירה אותו תהליך הפרדה המקטין בו את אחוז החמצן ובכך, למעשה, מגדיל את אחוז החנקן ואותו מזרימה למכלים. האוויר עובר בתהליך דרך מספר רכיבים הדורשים קירור. על הקרקע האוויר המשמש לקירור עובר דרך אותו שסתום, הנמצא בתוך הפתח העגול. בטיסה הקירור מסופק דרך ה- Ram Air.
כך זה נראה בתרשים, כאשר השסתום מסומן בעיגול:
האם אנחנו נדרשים לבדוק את הפתח הזה בבדיקה החיצונית? התשובה היא כן, למרות ששמו של הפתח לא רשום במפורש, כמו הדלתות והפתחים שמתחתיו, להם יש התייחסות פרטנית. הפתח הזה, כמו פתחים אחרים, מכוסה תחת המלל: Probes, sensors, ports, vents, and drains (as applicable)….Check.
האם יש פתחים סטטיים על מנועי 787?
ביום 22.9.2021 יצא מטוס מדגם B789 של חברת Qantas, לטיסת מטען ממלבורן ללוס אנג'לס. לפני טיסה זו, המטוס חנה בשדה במשך יומיים, אחרי ששב מטיסה מלוס אנג'לס. על המטוס בוצע נוהל חנייה, הכולל, בין השאר, התקנת כיסויים על צינורות פיטו, כיסוי פתחים סטטיים וכיוצא באלה פעולות. לקראת יציאת המטוס לטיסה, בוצע (כך נכתב בספר) נוהל הוצאה מחניה, הכולל, מן הסתם, הורדת כל אותם הכיסויים. הכיסויים שהודבקו על הפתחים הסטטיים, משני צידי ה- Cowl של המנועים, לא הוסרו. אלה נותרו מכוסים, עם סרטים דביקים בצבע צהוב בוהק, שהצמידו לפתחים הסטטיים סרטים אדומים עם הכיתוב Remove before flight. טכנאים עשו בדיקה חיצונית למטוס ולא הבחינו בכך. גם אחד הטייסים ביצע בדיקה חיצונית ולא הבחין בכך. בקצרה (או באריכות) המטוס ביצע את הטיסה ליעד ונחת שם אחרי 14.5 שעות, ללא אירועים מיוחדים. אחרי נחיתה התגלו הפתחים האטומים ונפתחה חקירה.
כמה פתחים סטטיים יש במטוס? יש 3 מכל צד של חרטום המטוס (סה"כ 6), 2 מכל צד של מייצב הכיוון. סה"כ 10. אז מהם הפתחים הסטטיים הנעלמים הללו על המנוע?
הפתחים הסטטיים על המנוע ממוקמים על ה- Cowl בשעות 4/8. איך העובדה שהפתחים הללו היו אטומים בטיסה לא השפיעה ולא היו כל חיווים חריגים? מתברר כי מדובר במקור אלטרנטיבי לאספקת נתוני לחץ אוויר ל- EEC במקרה שהוא מזהה שהנתונים המתקבלים מה- ADRS אינם אמינים. מכיוון שכל המערכות עבדו כשורה, הטיסה עברה ללא תקלות. כך נראו הפתחים אחרי הטיסה:
נראה די בולט לעין. האם יש לבדוק את הפתחים הללו במסגרת הסיבוב החיצוני? בעקרון כן (הסבר בסוף), למרות ששמם לא רשום במפורש. Probes, sensors, ports, vents, and drains (as applicable) …. Check.
ועדת החקירה ניתחה את נהלי התפעול של החברה, במישור הטכני ומבצעי אויר וגם את הוראות היצרן.
הם מצאו כי המיקום של הפתחים והסרטים הדביקים, בחלקו התחתון (אמנם זה לא ממש למטה, אבל כמעט) של מעטה המנוע, מביא לכך שיש קושי לראות את המדבקות, אם לא ממש מחפשים את זה.
הערה שלי- משל למה הדבר דומה? האינדיקציה לנעילת Reverser במנועי Trent 1000 של מטוסי 787 די קשה לאבחנה. מדובר על שני עיגולים בתחתית החלק האחורי של מעטה המנוע. כאשר העיגולים שחורים – זה מצב רגיל. עיגולים אדומים- הרברסר מנוטרל. לא רשום במפורש שיש לבדוק את זה (מוזר?). לגבי הרברסר רק רשום לוודא שהוא מקופל. מי שיודע מה לחפש, אפילו לא ממש צריך להתכופף (בטח שלא אני). נבדק ונמצא שהיה אצלנו מטוס שיצא לטיסה, עם רברסר מנוטרל, כתוצאה מטעות של טכנאים, דבר שהתגלה רק בריצת הנחיתה.
עוד כתבה הועדה כי נהלי Qantas באשר לחניית מטוסים והוצאתם מחניה, לא היו זהים לנהלי היצרן, לא היו רשומים ברמת הפירוט הנדרשת ונתנו מקום לאינטרפרטציה אילו פתחים צריך לכסות ובהתאם אילו פתחים כוסו ומאילו פתחים יש להסיר את הכיסויים.
לגבי נהלי היצרן- באלה נרשם כי יש להדביק למעטה המנוע את הזנבות (Streamers) של הסרטים האדומים המורים "הסר לפני טיסה", כדי למנוע מהם להתנפנף ברוח חזקה ולהיקרע. בכך נוצר מצב לא רצוי, בו היה קשה יותר להבחין בקיומם של הסרטים האדומים (שזו כל מטרתם).
סיכומו של דבר- סיבוב בדיקה חיצונית, של טכנאי או של טייס, צריך להתבצע תוך מתן תשומת לב מרבית למטוס. יד על הלב איש מאיתנו לא זוכר בדיוק מה כתוב בנוהל בדיקה חיצונית לבדוק. זה גם לא נדרש לזכור, לשם כך אנחנו מכירים את המטוס, צריכים לנקוט משנה זהירות, קפדנות וחשדנות ולגלות כל דבר חריג. זה בנפשנו.
למה כתבתי שברמה העקרונית צריך לבדוק את הפתחים? כי ברמה המעשית, לא כדאי להשקיע זמן בחיפושם (אני כבר השקעתי עד ש"ירד לי האסימון"). למנועים הנמצאים בשימוש באל-על אין כאלה… הפתחים הללו מאפיינים את מנועי GEnx ואינם בנמצא על מנועי Trent 1000. ראו תצלום למטה של מנוע RR עם הפתחים שאין..
מעקב- נחיתה קשה, 6.5.2022
מהפרסום הקודם: מטוס מדגם B738 של חברת Blue Air נחת על מסלול 24 בנאפולי. הנחיתה הייתה קשה ולירכתי המטוס נגרם נזק משמעותי. רשות החקירה של איטליה סיווגה את האירוע כתאונה, כתוצאה מהיקף הנזק שנגרם למטוס.
לאתר האינטרנט בו אני משתמש רבות הגיעו פרטים מעניינים. הם נראים די מפורטים, מה שיכול להעיד על אמינותם (מה גם שבעלי האתר, אתו יש לי קשר אישי, אינו מעלה דברים שהוא לא מצליח לאמת ברמה גבוהה של וודאות), אבל לא מדובר בפרסום רשמי, כך שכדאי להיות זהירים. הנה הפרטים:
הטייס האוטומטי נותק בגובה 1,500 רגל. בתחילה הגישה הייתה מיוצבת, אבל מתחת לגובה 200 רגל המטוס ירד מתחת ל- GS והתקבלה התראת EGPWS- Glideslope. הטייס הרים אף ותיקן לקו הגלישה, אולם, ככל הנראה לא הוסיף כוח, מה שגרם לירידה באנרגיה של המטוס בסוף הגישה. המטוס נגע במסלול במהירות מכשירית 120 קשר, כאשר מהירות הגישה המחושבת (Vref) הייתה 137 קשר, בזווית עלרוד של 8.9 מעלות. הג'י בנגיעה היה 3.83. בנגיעה עצמה הופיעה התראת גזירת רוח (אולם ההנחה הינה שזו הייתה התראת שווא, כתוצאה מהנתונים החריגים). עד כאן הפרטים החדשים שיצאו מהחקירה.
כזכור, תיארתי בפרסום הקודם את התנאים המיוחדים בשדה זה ואת הגישות התלולות. זווית ההנמכה למסלול 24 הינה 3.33, מה שמביא לגישה תלולה, שיעור הנמכה גבוה יותר מהרגיל ומנוע בכוח נמוך מהרגיל. זה מאתגר את נוהל גישה מיוצבת ויש צורך בהקפדה יתרה.
חריגה מהקריטריונים של גישה מיוצבת, אחרי מעבר 500 רגל מחייבת הליכה סביב, למעט אם מדובר בחריגה קטנה, רגעית המתוקנת מיד. יש להדגיש כי החריגה הקטנה הרגעית המותרת הינה בנתוני המהירות ושיעור ההנמכה בלבד, אין הקלה כזו בנוגע לחריגה מקו הגלישה או מציר הגישה. במצב בו המטוס יורד מתחת ל- GS ומתקבלת התראה, זו כבר לא חריגה מינורית, זו חריגה גדולה, מעל 1 dot, המחייבת הליכה סביב מיידית. התיקון לחריגה, בפרט שהוא נעשה לקראת סוף הגישה, צריך להיות תכליתי.
כלל בסיסי בניהול אנרגיה בטיסה קובע שאם מגדילים זווית עלרוד ומקטינים שיעור הנמכה, כדי לשמור על האנרגיה, חייבים לפתוח מנוע (בהנחה שהמטוס נמצא במהירות הרצויה). אם לא- המהירות יורדת, זווית ההתקפה עולה, הגרר עולה בהתאם וההתדרדרות בלתי נמנעת (תשאלו את טייסי של Asiana, בפרט את הקברניט We too low). מסתמן שהייתה חריגה מכללי גישה מיוצבת שחייבה הליכה סביב שלא בוצעה. תיקון לקו הגלישה ללא פתיחת מנוע גרם לנפילת אנרגיה, ירידה משמעותית מתחת ל- Vref, דבר שמחייב פתיחת מנוע והליכה סביב מיידית. בסוף התרסקות על המסלול. כרוניקה של תאונה, שניתן היה למנוע, עם הקפדה על מה שחשוב בשלב זה של הטיסה.
בספרות יש אזהרה – Do not attempt to land from an unstable approach.
כשירות לציבור מצורף קישור למאמר מבית Skybrary בנוגע לניהול אנרגיה בגישה.
Accident: Blue B738 at Naples on May 6th 2022, severe hard landing and tail strike (avherald.com)
Energy Management during Approach | SKYbrary Aviation Safety
התראת קרבה לקרקע בגישה, 7.4.2022
מה עושים (או מה לא עושים) כאשר יש תקלה במהלך הגישה? על זה הסיפור הבא.
מטוס מדגם DHC8 של חברת Creebec היה בגישת RNAV למסלול 06 בשדה התעופה Moosonee (CYMO) בצפון קנדה, בתנאי IMC. במהלך הגישה התקבל חיווי לחץ שמן נמוך במנוע שמאל. הצוות ביצע את הבד"ח ובעוד הוא עוסק בכיבוי מנוע שמאל קיבלו התראת קרבה לקרקע (TAWS). הצוות ביצע הליכה סביב על מנוע אחד ובהגיעו לגובה ההליכה סביב נצנץ להם חיווי לחץ שמן נמוך על מנוע ימין… הצוות דן באפשרויות שהיו לו ולבסוף החליטו להיכנס לגישה נוספת, ממנה נחתו בשלום.
קצת על "שדה התעופה". זה כולל שני מסלולים- מסלול 06-24 אספלט, באורך 4,000 רגל. מסלול 14-32, חצץ, באורך 3,555 רגל. פני השטח בסביבה די שטוחים. השדה נמצא על גדת נהר, הנשפך למפרץ הדסון. לא בדיוק סוג השדות בהם אנחנו מורגלים לפעול, אבל לא זה הסיפור.
כאמור, על פי הפרטים שפורסמו, הצוות קיבל התראת לחץ שמן נמוך וביצע פעולות עד כיבוי המנוע, תוך כדי גישת RNAV בתנאי IMC. עוד הם מבצעים את הבד"ח, הגיעו לקרבה מסוכנת לקרקע, שכאמור לא כוללת שם הרים או גבעות משמעותיים (לא שזה משנה משהו אם מתרסקים). משמע, לפחות בעיניי, שהצוות העסיק את עצמו יתר על המידה בטיפול בתקלה, תוך כדי גישה, על פני בקרת נתיב הטיסה. בכך, סיכנו את עצמם והביאו לכך שתקלת (או חיווי?) לחץ שמן יכולה הייתה להוביל להתרסקות, שנמנעה רק בזכות מערכת TAWS.
השאלה המתבקשת הינה, האם ועד כמה צוות (ככלל, לא בהכרח הצוות המדובר) צריך להעסיק את עצמו בביצוע בד"חים, בקטעים קריטיים בטיסה. קטעים אלה עמוסים בעבודה, גם כפי שהם, בלא להעמיס משימות נוספות, שחלקן מורכבות ואף עשויות לדרוש בקרה צולבת ועבודה של שני הטייסים.
מה אומר הבד"ח לגבי תקלת לחץ זמן בסוג המטוס? יש פעולה מהזיכרון, על פיה מתחת לחץ שמן 40 PSI, או עם הופעת נורית אזהרה, יש לבצע את בד"ח כיבוי המנוע. בד"ח כיבוי מנוע איננו BY MEMORY. משמע, שאם הצוות מעוניין לבצע אותו, הם צריכים לפתוח את הבד"ח ולהקריא. האם זה מה שצוות צריך לעשות בזמן גישה לנחיתה?
ניקח לדוגמא בד"ח דומה של מטוס 737. במטוס 737 תקלת לחץ שמן נמוך לא קיבלה MEMORY ITEM. פותחים בד"ח ומגיעים לשורה שאומרת לפנות לבד"ח כביית או כיבוי מנוע Engine Failure or Shutdown. שם יש מספר פעולות לבצע ומספר בירורים לפני הכיבוי עצמו, אבל בהנחה שאנחנו יודעים בדיוק למה הגענו לשם ומה אנחנו צריכים לעשות, יש הנחייה: allow Do an engine shutdown only when flight conditions
נשאלת השאלה, האם מטוס בגישה לנחיתה, בתנאי IMC, עונה להגדרה שתנאי הטיסה מאפשרים? יש עוד משפט חשוב המופיע בהסברים ל- NNC:
Checklists directing an engine shutdown must be evaluated by the captain to
determine whether an actual shutdown or operation at reduced thrust is the safest
course of action.
האם מטוס בגישה לא מצדיק להשאיר את המנוע בסרק ולא להתעסק בכיבויו, על פני הזנחת נתיב הטיסה?
הנה כי כן, הצוות בחר לבצע את הכיבוי וכמעט נכנס באדמה. זה שאחר כך נצנצה להם נורית לחץ שמן נמוך על המנוע השני… זה בונוס. יש עוד נושאים לדון בהם בהקשר של תקרית זו, אבל די בנקודה למחשבה זו.
אש במנוע בהמראה, 11.5.2022
מטוס מדגם A319 של חברת Druk המריא על מסלול 01L בבנגקוק וקיבל התראת אש במנוע ימין, במהלך הטיפוס הראשוני. הצוות עצר טיפוס בגובה 4,000, ביצע את הבד"ח, כיבה את המנוע וחזר לנחיתה בתוך 25 דקות מההמראה. בבדיקה אחרי הנחיתה התגלו סימני אש וסימני נזילת דלק במנוע.
מתברר כי תקלות מסוג זה, שאנחנו מתאמנים עליהן בסימולטור, אכן קורות. אולי לא בדיוק ב- V1, אבל אולי קצת אחר כך. חשוב מאד לבצע את התרגולת בצורה מסודרת. כדאי שגם "נאפס" קצת את הערכת הזמנים שלנו. לרוב, במהלך האימון, אנחנו מתקשרים לקבינה ונותנים TEST עם הערכת זמן שהיא קצרה משמעותית מפרק הזמן שבאמת לוקח להתארגן ולחזור לנחיתה.
Incident: Druk A319 at Bangkok on May 11th 2022, engine fire (avherald.com)
פגיעת ברק, 7.5.2022
מטוס 787 של חברת Jetstar האוסטרלית נפגע מברק, במהלך טיסת פנים. עיינו בקישור. תמונות קשות, נזק כבד, השבתת מטוס לחודשיים לפחות.
חריגות ממסלולים
חריגות ממסלולים Runway Excursions הינה הקטגוריה בה מתרחשות הכי הרבה תאונות, אם כי מספר הנפגעים בהן, באופן טבעי, נמוך יותר מאשר בקטגוריות אחרות, כגון CFIT או LOC-I. בשנת 2021 לא אירעו תאונות מסוג זה, אצל חברות IATA. בחברות אחרות היו גם היו. כפי שאני כותב לא פעם, המפתח מצוי בקבלת החלטות של צוות הטייסים. זה יכול להיות החלטה האם להיכנס לגישה, או האם להמריא ועד ההחלטה ללכת סביב אם גישה משתבשת. קבלת החלטות צריכה להישען על מידע. ארגונים רבים עוסקים בתחום. לפני כשנה הוצא מסמך מקיף העוסק במניעת תאונות מסוג זה, הכולל המלצות לגופים רבים. אין במסמך המלצות לטייסים, למעט הנחת העבודה שהם מועסקים אצל מפעילים, ומטיסים מטוסים של יצרנים, כאשר לאלה ואלה יש המלצות, שאמורות לבוא לידי ביטוי בנהלי ההפעלה, בספרות ובהדרכה.
לאחרונה הוציא איגוד הטייסים של אירופה ECA מסמך תמציתי העוסק במתן כלים לטייסים, כדי למנוע חריגות ממסלולים. מצורף קישור לדף האינטרנט של המסמך. מי שמעוניין להוריד את המסמך, יכול לגלול מטה ולהוריד אותו ב- PDF.
שברו את המטוס, 19.1.2021
אזהרה, המאמר הבא כולל תמונות קשות לצפייה.
מטוס מטען מדגם B734 ביצע גישה לנחיתה, על מסלול 26, בשדה התעופה Exeter בדרום מערב אנגליה. המסלול (6,680 רגל) היה רטוב ונשבה רוח אף קלה. הצוות תכנן נחיתה עם מדפים 40, מעצורים על 3. הקברניט והקצינה הראשונה הכירו את השדה. הקצינה הראשונה שימשה PF וביצעה תדריך קצר. נבחרה מהירות גישה 140 קשר. במהלך הגישה נשבה רוח אף חזקה יותר והצוות כייל על ה- MCP 144. הגישה הייתה מיוצבת בתחילתה. ט"א ומצערות נותקו בגובה 1,000, אחרי שהצוות גילה קשר עין. לאחר מכן המהירות המכוילת הוחזרה ל- 140. עקב זווית הגישה התלולה, 3.5 מעלות, הצוות הכריז על 1,150 רגל לדקה כקריטריון לגישה מיוצבת. בגובה 500 רגל הגישה הייתה במגבלות ומיוצבת. אחרי מעבר חלון זה, שיעור ההנמכה הוגדל למעל 1,150 רגל לדקה, לאחר מכן הוקטן ל- 300 רגל לדקה ומיד אחר כך הוגדל שוב אל מעבר לקריטריון המוגדר. בגובה 320 רגל אלקטרוני המטוס ירד מתחת לקו הגלישה למשך 8 שניות והתקבלה התראת SINK RATE, כאשר שיעור ההנמכה הגיע עד 1,700 רגל לדקה. ה- PF הודיעה שהיא מתקנת. עד שלב זה ה- PM (הקברניט) לא חשב שהוא צריך לקחת שליטה, שכן הסטייה מה- GS לא עברה נקודה אחת וה- PF ביצעה תיקון. בגובה 150 רגל מעל גובה המסלול, התקבלה שוב התראת SINK RATE ושיעור ההנמכה היה 1,300 רגל לדקה. ה- PM התריע. בחציית סף המסלול, ה- PF הורידה אף משמעותית (מ- 5 מעלות מעל האופק ל- 4 מעלות מתחת) והוסיפה כוח מנוע. התקבלו עוד התראות SINK RATE וגם PULL UP. הקברניט הופתע, אבל לא התערב. התוצאה הייתה נחיתה קשה מאד.
במהלך ריצת הנחיתה הקברניט לקח את השליטה ופינה מסלול. המטוס "סחב" שמאלה. במהלך הפינוי המדפים לא התקפלו. התקבלה התראת לחץ שמן נמוך באחת המערכות ההידראוליות. אחרי חניה בעמדה הצוות כיבה מנועים וירד לבדוק מה מצב המטוס. זה מה שהם ראו, בתוספת נזילת שמן הידראולי. נזקים כבדים לגוף המטוס שלמעשה נמחה.
ועדת החקירה סיכמה כך: התאונה התרחשה עקב העובדה שהצוות המשיך בגישה, לאחר שהפכה לא מיוצבת אחרי הנקודה בה הוכרזה כמיוצבת. למרות שיעור הנמכה גבוה, שלווה במספר התראות, הצוות בחר לא ללכת סביב. אילו היו הולכים סביב, אפילו בגובה נמוך, יתכן שהתאונה הייתה נמנעת.
ב- OM של החברה לא צוין במפורש שיש ללכת סביב, אם גישה הופכת לא מיוצבת מתחת 500 רגל, למרות שב- FCTM נרשם כך במפורש…
הקברניט נתן לקצינה הראשונה "להנות מהספק" (כך כתוב בדוח) כי ביכולתה לתקן את הסטייה, ברם אולם, אם היה ספק, היה מקום ללכת סביב.
עד כאן מה שכתבתה הועדה. כמה הערות. קודם כל- יפה ללמוד שהחברה המפעילה הגדירה קריטריון שיעור הנמכה לפי זווית גישה. ל- 3.5 מעלות הגדירו עד 1,150 רגל לדקה. אצלנו באל-על אין כזו הגדרה ואנחנו משתמשים בהנחיה כללית שכאשר נדרש שיעור הנמכה החורג מ- 1,000 רגל לדקה, יש לתדרך אוו מראש. זה מותיר "יד חופשית" לאנשים להגדיר שיעורי הנמכה די מופרכים, עד 1,500 רגל לדקה (לא במשמרת שלי). לגבי גישות עם זווית תלולה, כבר מיציתי את עצמי בפסקה קודמת, אנא עיינו.
בגדול- כאשר הגישה הופכת לא מיוצבת בעליל, מתחת גובה 500 רגל, חובה ללכת סביב. נקודה.
Do not attempt to land from an unstable approach
לגבי תפקיד ה- PM, בפרט כאשר הוא הקברניט. אנחנו לא משחקים ואין מקום לביטויים כמו "ליהנות מהספק". בטיסה- אם יש ספק, אין ספק. אם הקברניט חש שה-PF אינו שולט באירוע, ההתערבות צריכה להתחיל מוקדם- מילולית קודם כל, לאחר מכן, אם יש צורך, לקחת את השליטה ולתקן. כאשר מדובר בחריגה מנוהל גישה מיוצבת, מתחת 500 רגל, לקחת שליטה זה לא מספיק. הליכה סביב, במקרה זה, מחייבת את הצוות כולו ובראשו הקברניט, לא את הטייס המטיס בלבד.
ASN Aircraft accident Boeing 737-4Q8 (SF) G-JMCY Exeter Airport (EXT) (aviation-safety.net)
המראה עם נתונים שגויים, 10.6.2018
קרה מזמן, אבל מכיוון שהדוח הסופי פורסם רק לאחרונה ולא עסקתי בנושא מזמן, הרי תיאור האירוע. מטוס מדגם B738 של חברת KLM הסיע להמראה על מסלול 09 באמסטרדם. בצוות היו קברניט בוחן, ק"ר בהדרכה וק"ר נוסף לבטיחות, במושב המשקיף. המטוס היה מלא. הפקח ביקש מהצוות לתכנן המראה על מסלול 09 ממחבר N4 אולם אלה סירבו, שכן לפי התחשיב שלהם, בהתאם לרוח ששודרה ב- ATIS זה "לא נכנס" והם הסיעו למחבר N5 בתחילת מסלול. במהלך ההסעה הפקח דיווח על רוח מעט משופרת, מה שאפשר להם, על פי הערכת הקברניט, להמריא מאותו המחבר. ההפרש באורך המסלול לשימוש (TORA) הוא כ- 1,034. הצוות הסכים להמריא ממחבר N4 כדי לצמצם איחור. המטוס המריא וניתק ממש על סוף המסלול.
איך זה קרה? ברקע- מטוסי KLM מקבלים ביצועים בתקשורת נתונים. הצוות תכנן להמריא על מסלול 36L אולם קיבלו מרשה להמריא על מסלול 09. הם ביקשו נתוני המראה ממחבר N4 אולם אלה לא היו אפשריים בתנאי מזג האוויר ששררו, כך שהם קיבלו נתוני המראה על N5, אותם הזינו ל- FMC.
הקצין הראשון הסיע והמטוס נכנס לתור של מטוסים ממתינים, כאמור, באיחור. המגדל בירר האם הם יכולים להמריא מ- N4 אולם הם השיבו בשלילה. כאשר המגדל דיווח את נתון הרוח העדכני, הקברניט, על סמך ניסיונו, החליט שהמראה מ- N4 אפשרית. מכיוון שהקברניט היה עסוק בהדרכה (אחלה הדרכה הק"ר קיבל כאן), הק"ר המתגבר גויס לביצוע המטלה, הזין את הנתונים החדשים של הרוח ל- ACARS ושלח בקשה לנתוני המראה חדשים, אולם הוא טעה ולא שינה את המחבר ל- N4. הקברניט הודיע למגדל שהם יכולים וזה הנחה אותם לפנות ימינה, להמתין לפני מסלול 09 על N4 ולעבור לקשר עם המגדל. בתוך כך הק"ר המתגבר נתן לקברניט את התדפיס של נתוני ההמראה וזה הזין את הנתונים ל- FMC בלא בדיקה צולבת, לא מצידו ולא מצד הק"ר המתאמן.
הק"ר המתאמן ביצע את ההמראה כרגיל. תוך כדי ההמראה, הקברניט והק"ר המתגבר הבחינו כי המטוס מאיץ בעצלתיים ומתקרב לסוף מסלול, אולם הקברניט לא עשה דבר. המטוס ניתק מהמסלול 176 מטר בלבד מסופו ועבר מעל סוף מסלול בגובה 28 רגל. אחרי ההמראה הקברניט והק"ר המתגבר דנו בנושא, בדקו מחדש את הנתונים וגילו כי החישוב נעשה למחבר הלא נכון. למרות זאת הקברניט לא דיווח על האירוע. הק"ר המתאמן לא ממש הבין על מה מדובר ולא היה "בלופ".
האירוע "הוצף" במערכת FOQA (שם כולל – FDM) אולם נקבע בתחילה שהוא היה שגוי והוא נדחה לבירור מאוחר יותר. מערכת ACMS של המטוס שידרה נתון של מעבר נמוך מעל סוף מסלול. הנושא תוחקר ורק כחודשיים לאחר האירוע התברר כי מדובר בתקרית חמורה. אז היא דווחה ונפתחה חקירה.
ועדת החקירה סיכמה עם סעיפים טריוויאליים, לגבי הנסיבות שהביאו לאירוע. במסגרת הגורמים התורמים:
נהלי החברה לא חייבו עצירה במהלך ביצוע מחודש של חישובי המראה (הערה- הצוות לא מחשב, הוא שולח בקשה לנתונים). יש חברות המחייבות זאת (לא אצלנו ולא בכל מקום זה אפשרי).
תוצאת החישוב שבו נעשה שימוש הייתה כי אילו המטוס היה חווה אבדן מנוע ב- V1 הוא לא יכול היה לעצור על המסלול ומיד לאחר מכן, לא הייתה אפשרות להאיץ על המסלול ל- V2 המינימלי (זה מה שכתוב בדוח).
למרות תרגול באימונים, הצוות לא הוסיף כוח במצב בו הבחינו כי סוף המסלול מתקרב.
ביצוע חישוב עצמאי ובקרה צולבת על התוצאות, לא אמור להיות תלויה בהרכב הצוות ובגורם הזמן.
לחץ זמנים הביא את הצוות לבצע שינוי של הרגע האחרון בתכנון. מקרים נוספים שאירעו אצל המפעיל (KLM) מוכיחים שזה לא מקרה בודד ולא תופעה חדשה. למרות שהנושא הוצף שנה קודם, הוא חזר והופיע.
יש עוד גורמים, אבל דיינו באלה. כבר נכתב אין ספור פעמים ששינויים בתכנון אסור לעשות תחת לחץ ובלא בקרה צולבת. בפרט שינויים בנתונים קריטיים כגון נתוני המראה.
בתקרית זו הק"ר בהדרכה קיבל הדגמה מצוינת מה לא עושים (גם דוגמה רעה זו דוגמה). גם לבצע חישוב בלחץ זמן, גם להטיל את הביצוע על טייס הבטחון, שלא אמור להיות חלק ממטלות הצוות הפעיל (כך זה מוגדר במפורש בנהלי אל-על), גם לא לבצע בקרה צולבת על מה שהוא מבקש וגם לא על התוצאה שקיבל. בשינוי כזה משמעותי של אורך המסלול הקברניט (המנוסה, שעל סמך ניסיונו העריך שאפשר להמריא מהמחבר הקצר) היה צריך לצפות לשינוי משמעותי בנתונים, כוח מנוע גבוה יותר ומהירויות נמוכות משמעותית. הוא קיבל חישוב שהיה שונה רק במעט מאד מהמקורי. גם כאשר סוף המסלול התקרב, הוא לא עשה דבר. מזכיר שיש לנו באל-על הוראה מפורשת מה לעשות במקרה כזה (תרגום חופשי): "אם במהלך ההמראה ביצועי ההמראה מוטלים בספק וההחלטה הינה להמשיך בהמראה, יש לפתוח כוח מלא על כל המנועים". בנוסף לכל, הק"ר המתאמן לא שותף כלל בדיון בתא על האירוע והקברניט לא הוציא דוח תקרית.
https://avherald.com/h?article=4f912026&opt=0
חריגה מהמסלול בהפסקת המראה, 19.5.2022
מטוס מדגם B738 של חברת American Airlines התחיל בריצת המראה, על מסלול 18L בשדה התעופה של שארלוט. מזג האוויר היה נאה ונשבה רוח דרום מערבית חזקה. הצוות הפסיק המראה במהירות נמוכה ומצא את עצמו על הדשא. הצוות תיקן מיד וללא עצירה של שניה הסיע ועלה בחזרה על המסלול. לשאלת המגדל השיבו כי הם לא צריכים סיוע והסיעו בחזרה לעמדת החניה. הצוות לא דיווח על בעיית מנוע או כל תקלה טכנית אחרת. יש לציין שהם גם לא המתינו ולו שנייה אחת על הדשא, הם פשוט המשיכו בהסעה רצופה בחזרה לעמדה. לא ברור אם המטוס ירד מהמסלול כתוצאה מהפסקת המראה, או הפסיק המראה כתוצאה מהירידה מהמסלול. כך זה נראה, באתר Flightradar24:
הסתייגות: אין לי מושג מה היה שם, אני רק כותב את ההתרשמות שלי, מתוך הנתונים שפורסמו וממה שמופיע באתר שממנו נלקח צילום המסך. המטוס הסיע, התיישר וביצע המראה "מתגלגלת". חדי העין יבחינו שהמטוס, בתחילת ריצת ההמראה, נסחף ימינה על המסלול, ביצע תיקון לשמאל, קטן בהתחלה שהחריף לאחר מכן וירד מהשול השמאלי לדשא. מכיוון שלא דווח על כביית מנוע (דבר טריקי כאשר הוא קורה בכל מהירות, בפרט במהירות נמוכה), זה משאיר תרחיש של שליטה במטוס וטכניקת ביצוע ההמראה. אם ב- Rolling Takeoff הטייס המטיס לוחץ TOGA לפני שהמנועים מתייצבים על N1 40% (מטוס 737 או 1.05 EPR במטוס 777 או 20 TPR במטוס 787) המנועים עלולים להאיץ באופן לא אחיד. כוח אסימטרי במהירות נמוכה, עלול לגרום לסיבסוב. אם (השערה בלבד) הדבר התרחש באירוע זה ומנוע שמאל האיץ יותר ממנוע ימין, הדבר עלול היה לגרום לסטייה ימינה, יחד עם הכנסת אף לתוך הרוח. סביר להניח שהטייס ביצע פעולת תיקון חריפה. כידוע יעילות ההגאים לא משהו במהירות זו, סביר להניח שהטייס הכניס רגל תוך שימוש בהיגוי קרקע, אולי אפילו השתמש בטילר. זה נתן תיקון לכיוון הציר, אבל אז מנוע ימין סגר את הפער ממנוע שמאל והתקבל סיבסוב חזק שמאלה, עליו הטייס כבר לא התגבר. לא מן הנמנע ששני הטייסים הכניסו פקודות תיקון.
כאמור- כל הכתוב למעלה השערה שלי. אני לא חושב שנדע יותר מזה, סיכוי טוב שהתקרית הזו לא תיחקר כלל. מה שחשוב זה הלקח. יש לבצע את ריצת ההמראה כפי שכתוב ב- FCTM וב- FCOM. פתיחת מנוע לכוח הדרוש, לפני לחיצת TOGA. לתת למנועים להאיץ באופן אחיד. הכול כתוב.
פישלתם כבר, ירדתם מהמסלול. מה הבהילות להמשיך בהסעה? אתם בטוחים שהמטוס לא נכנס לאיזו תעלה והוא לא ניזוק? אתם בטוחים שפתיחת מנועים להסעה לא תשאב טינופת פנימה ותגרום נזק למנועים? שלא תשברו כן נסע? עשיתם טעות, למה להחמיר אותה? הנטייה לנסות למזער את השפעת הטעות הראשונה, טבעית. צריך להתגבר עליה. המטוס ירד מהמסלול? כבו מנועים והמתינו לשירותי הקרקע שיחלצו אתכם משם.
נחיתה אוטומטית על הדשא, 21.6.2018
מטוס מטען מדגם B744 של חברת China ביצע גישה לנחיתה אוטומטית על מסלול 10R בשיקאגו. מזג האוויר היה מעונן, עם בסיס ענן 600 רגל וראות 2.5 מייל וגשם. המטוס נגע עם כן הנסע השמאלי על האספלט מחוץ לשול המסלול, נסחף שמאלה ורץ על הדשא, פתח מנועים והלך סביב (הזכיר לי לרגע את "מישהו נכנס לקרקע… הוא יצא" מלפני מעל 40 שנה). המטוס ביצע גישה נוספת ונחת בשלום. לא נגרם נזק משמעותי.
ה- NTSB פרסמו לאחרונה את דוח החקירה ולהלן עיקר הממצאים. מזג האוויר ששרר בשדה, על פי נהלי FAA חייב ניקוי מהפרעות, כלי רכב ומטוסים מסיעים. הנהלים לא חייבו, בתנאים שהיו, לבצע הפרדה בין מטוסים נוחתים וממריאים על אותו מסלול. זמן קצר לפני נחיתת המטוס הסיני, המריא מטוס נוסעים על אותו המסלול וכאשר המטוס בגישה היה בפיינל קצר, המטוס הממריא עבר מעל אנטנת ה- LOC. הדבר, בסבירות גבוהה, גרם לסטיית האות (Multipath) ולסחיפה של המטוס הנוחת שמאלה אחרי חציית סף המסלול, מה שהביא לירידה מהמסלול (מזכיר שנחיתה אוטומטית במטוס זה כוללת ROLLOUT CONTROL).
בארה"ב אין צורך להכריז LVP והתנאים כלל לא חייבו זאת (גם אם זה היה במדינה אחרת). מדובר בראות של 2.5 מייל, שלא מחייבת נחיתה אוטומטית. יתרה מזו, המהדרין טוענים שמי שרוצה לבצע נחיתה אוטומטית בתנאי CAT1 צריך לעדכן את המגדל (כדי לוודא שאין הפרעות). במקרים כאלה המגדל כנראה יאמר לו- סבבה, על אחריותך. הצוות הסיני ידע על המטוס הממריא והיה צריך לצפות להשפעה על ה- LOC. על צוות טיסה לבקר את פעולות הטייס האוטומטי בכל עת, בפרט כאשר תנאי הראות מאפשרים לו לבצע זאת (גם אם לא). ב- FCTM רשום, גם בתנאי CAT3, שיש לבקר את פעולת הטייס האוטומטי ולהיות מוכנים להתערב במידת הצורך. לתת למטוס להיסחף ולרדת מהמסלול? כל מה שנדרש הוא לנתק ט"א ולנחות, או ללחוץ TOGA וללכת סביב.
למה אין לחכות לפני ביצוע בד"ח אש מנוע
מצורף קישור למאמר מתוך מגזין הבטיחות של חברת Airbus, Safety First. המאמר מנתח את סוגי תקלות האש במנוע, הפעולות שיש לבצע והחשיבות לבצען בצורה מסודרת וללא דיחוי. קריאה מועילה (על בטוח).
המראה על מסלול הסעה מקביל, 6.9.2019
באירוע הזה עסקתי בעבר, אבל מכיוון שאף אחד מאיתנו לא זוכר מה כתבתי והדוח הסופי התפרסם כעת, אחזור עליו בקצרה.
מטוס מדגם B738 של חברת Transavia החל בריצת המראה על מסלול ההסעה D המקביל למסלול 18C. פקח המגדל זיהה את האירוע באיחור והורה לצוות להפסיק המראה. האירוע התרחש בשעה 6 בבוקר מקומי.
המטוס הסיע מרחבת החניה, צפונה על מסלול הסעה C. כאשר הגיע Abeam תחילת מסלול 18C, מול מחבר C1 קיבל אישור להתיישר ולהמריא. הצוות ביצע פניה שמאלה ומיד שוב שמאלה והחל בהמראה מתגלגלת על מסלול הסעה D. כך זה נראה, על אפליקציית ג'פסן (במכוון הותרתי משמאל את התיאור של HS1).
ועדת החקירה כתבה כי באותה שעה מסלול הסעה D שימש לתנועת נוחתים ו- C לממריאים. הצוות שהסיע על מסלול C לא בדיוק התמצא ולא ממש ידע מה מיקומו. תרמה לכך העובדה שהסימנים על מסלול ההסעה לא היו רצופים ולא נתנו הנחיה מספיק ברורה. פס ההסעה הצהוב, על C1 היה רציף עד ואל D ולאחר מכן נקטע. הוא נראה בבירור לצוות רק אחרי שהדליקו את תאורות ההסעה. כך יצא שהצוות הסיע על הקו הצהוב ועלה על D. הצוות לא זיהה, על פי התאורות, כי הוא על מסלול הסעה ולא מסלול המראה. השילוט המראה קרבה למסלול המראה (הממוקם מיד אחרי D) בלבל את הצוות לחשוב שהם על המסלול.
עד כאן תקציר האירוע ומה שכתבה הועדה. בקישור ובדוח המלא יש עוד נסיבות. למטה צילום אוויר של אזור התקרית.
אני כמובן לא מוציא מכלל אפשרות שהקווים הצהובים הושלמו/ חוזקו מאז אותה תקרית, אבל אני מבקש מכל אחד מאיתנו להסתכל על התמונה ולשאול את עצמו האם יש סיבה אמיתית להתבלבל. מדובר בצוות מקומי, של חברה שבסיסה באמסטרדם. תצורת השימוש במסלולים לא חריגה, לרבות התיישרות ממסלול הסעה שאינו בהכרח הצמוד למסלול ההמראה. היו לצוות אמצעים חיצוניים ופנימיים (דפיות) כדי לדעת בדיוק היכן הוא נמצא (אם היו משקיעים בזה קצת מאמץ). אין שום דמיון בין D ובין המסלול. מסלול המראה נמצא תמיד אחרי השלטים האדומים עם מספרו ולא לפני. בתחילת המסלול יש זברה, שכמובן אין על מסלול ההסעה. תאורות המסלול מתאפיינות בצבע מסוים (מהו?) ומסלולי הסעה, בכוונה, בצבע שונה לגמרי (מהו?). מסלול המראה רחב בהרבה ממסלול ההסעה.
רוצה להזכיר כי חלק ניכר מתקריות ההסעה, בכל החברות לא רק אצלנו, מתרחש בשדה הבית. תחושת השאננות, שהכול זורם כרגיל, מרמה. צוות, כל צוות בכל שעה, חייב לשמור על ערנות. חייב להיות "סגור" על עצמו בכל עת איפה הוא נמצא. אם יש HS בדרך למסלול- לתדרך, גם אם זה לא בהכרח HS שמסומן על הדפית. בהסעה ובהתיישרות- לחפש את הסימנים של מסלול ההסעה ואלה המעידים שעולים על מסלול פעיל (השלטים האדומים, התאורה הצהובה Wig wag המנצנצת, הקווים המסמנים את נקודת ההמתנה ועוד). להשתדל להפחית עומסי עבודה, לבצע פעולות "בטור" ולא במקביל. פעולות שאפשר לבצע כאשר מתקרבים למסלול, לפני קבלת אישור התיישרות- לבצע קודם, כדי לא להזדקק לביצוע הרבה פעולות בהתיישרות. ביצוע פעולות רבות במקביל, חלקן דורשות ראש בתא, מקטין את היכולת של הצוות להתמצא ולבצע בקרה ובקרה צולבת על נתיב ההסעה. כל הכללים ידועים, רק ליישם.
Serious incident Boeing 737-8K2 (WL) PH-HSJ, 06 Sep 2019 (aviation-safety.net)
מצב מנטלי של טייסים
בסדנאות CRM לעונת 2021-2022 אחד הנושאים המטופלים הינו Stress (לחץ נפשי, דחק). אני יודע שכולנו טייסים גיבורים שלא בוכים בסרטים, אבל קצת נתונים. לפני כחודשיים התרסק מטוס 737 בסין. ההשערה כרגע הינה כי ההתרסקות הייתה מעשה ידי אדם, קרי- אחד הטייסים. היו שמועות (לא מאומתות כרגע) שמדובר בטייס המשנה, אדם שהיה בעברו קברניט בכיר מאד, שהורד בדרגה, דבר שפגע מאד במעמדו ובמשפחתו.
בשנת 2015 ריסק ק"ר גרמני מטוס של חברת German wings באלפים, על רקע בעיה מנטלית. בסקר סטטיסטי שנערך בשנה שלאחר מכן, בקרב 1,848 טייסי חברות תעופה, התגלה ש- 12.6% מהם סבלו מדיכאון ו- 4.1% מהם חוו מחשבות אובדניות.
טייסים הם ציבור שבאופן כללי לא היה רוצה לחשוף בעיות מנטליות, שעלולות לסכן את הקריירה. השוואה בין שאלונים שמיים בהם נשאלו טייסים האם הם חווים קשיים מנטליים מראה כי רק כ- 10% מהטייסים העונים בחיוב בסקר אנונימי, עונים בחיוב כאשר הם מזוהים בשמם.
בעיות תעשייתיות, חוסר בטחון כלכלי, בריאותי, תעסוקתי מחריפים עוד את הבעיה (נשמע מוכר).
אחת השיטות להתמודד עם בעיות מנטליות היא לשוחח עליהן עם מישהו. לשם כך יש מערכות תומכות הן בקהילה, הן בחברות והן באיגוד הטייסים. מודעות.
מצורף קישור למאמר בנושא.
האם לבצע גישה שאיננה נמצאת בבסיס הנתונים של המטוס? 7.9.2019
מטוס מדגם B744 של חברת Max (אין קשר לחברת כרטיסי האשראי) ביצע גישת ILS למסלול 05, בשדה התעופה Minna בניגריה. המטוס נגע בצידו הימני של קו האמצע, בהטיה שמאלית, מה שהביא לכך שפוד מנוע מספר 1 (השמאלי) השתפשף על המסלול וניזוק. איך זה קרה?
המטוס היה בטיסת חאג' שהחזירה נוסעים מג'דה לניגריה. על המטוס היו 560 נוסעים ו- 18 אנשי צוות. בניירת הטיסה הופיע NOTAM שציין כי תהליך ILS05 איננו נכלל ב- NAVDATA. הצוות לא הגיע לסעיף הזה בתדריך. המטוס הצטרף לשדה והצוות התכונן לגישת RNAV. במהלך "עם הרוח" הפקח נתן להם לבצע גישת ILS05. כאמור, הגישה לא הייתה בבסיס הנתונים ולצוות גם לא הייתה דפית מתאימה. למרות זאת הם קיבלו את המרשה וביקשו מהפקח את התדר, כדי שיכיילו בעצמם.
המטוס נכנס לגישה ובמהלך הפיינל האותות של ה- LOC היו "עצבניים" עד שהטייס האוטומטי הודיע שמספיק לו ובגובה 2,000 רגל (1,150 רגל מעפ"ש) התנתק. הצוות המשיך ידני, בתערובת של גישת ראיה עם הסתמכות על אותות ה- ILS. אה.. פרט קטן (וחשוב מאד). ה- ILS היה אמור לעבור כיול מספר חודשים קודם לכן וזה לא קרה.
המטוס הגיע לסוף הפיינל כאשר הוא בצד הימני של ציר המסלול. ה- PF לא תיקן מספיק מוקדם והגיע לשבירת הגלישה הרבה מימין. כדי להגיע לציר המסלול הוא נתן הטיה שמאלית עם שימוש משמעותי גם בהגה הכיוון. התוצאה- דפיקת המנוע על המסלול.
הועדה הניגרית סיכמה כי הגורם לתקרית היה שימוש מוגזם במאזנות ובהגה כיוון בסוף הפיינל.
הגורמים התורמים היו- ההחלטה להמשיך גישת ILS על בסיס אותות לא יציבים של ה- LOC. העובדה שהגישה הפכה לא מיוצבת והצוות לא החליט על הליכה סביב.
עד כאן תקציר הדוח. כמה הערות. יש מצבים נדירים בהם אנחנו ניאלץ לבצע גישה שאין לנו בבסיס הנתונים ואין לנו דפית. זכורני מקרה שבו מטוס 767 של אל-על ביצע נחיתת חירום בשדה נידח באפריקה ואת נתוני הגישה ציירו על נייר, על בסיס פרטים שקיבלו באירידיום משליטה. היה גם מקרה של צוות שלנו שהגיע לנחיתה בשדה הבית וביצע גישה שהכיר טוב, אבל לא היו לו דפיות בתא. תוחקר כטעות.
בטיסה רגילה, לא נבצע לעולם גישה שאיננה בבסיס הנתונים ו/או שאין לנו דפית. הגישה לא נמצאת שם For a reason. אנחנו לא תמיד יודעים את הסיבה ואנחנו גם לא צריכים לדעת. יש אופציות אחרות- אותן מבצעים. הסיבות להיעדר גישה מבסיס הנתונים יכולות להיות שהגישה לא מאושרת לנו או שהמשדרים אינם עומדים בתנאים המחייבים.
במקרה דנן, הצוות ביצע גישה ללא דפיות ומבלי שהיא נכללה בבסיס הנתונים של המטוס, מה שחייב כיול התדר, מעשה שאינו מתרחש לעיתים קרובות (או בכלל) בדגם המטוס הזה. יש עוד שפע פרטים על דפית גישה, כולם חשובים. הצוות כמובן לא הכיר אותם. לאחר מכן התברר כי ה- LOC לא היה יציב, עד כדי כך שהטייס האוטומטי אמר די. במקרה כזה יש שתי אפשרויות. האחת- ללכת סביב לגישה אחרת. במידה ואנחנו בקשר עין עם המסלול, אפשר כמובן להמשיך בגישה בראיה, אבל חשוב מאד להעיף את הסמנים הלא אמינים ממול עינינו, כי באופן טבעי נימשך למה שאנחנו רגילים, גם אם אנחנו יודעים שהאות לא הכי מדויק. פקט שזה עובדה, הצוות הזה אמר שהמשיך בראיה אבל בפועל המשיך להטיס את ה- ILS ונסחף הצידה.
בסוף הפיינל המטוס חייב להיות עם מרכז המסה שלו על ציר מסלול, כאשר וקטור ההתקדמות שלו ישר קדימה, על הציר. תיקון מחייב פניה לכיוון ציר מסלול (הטיה), להגיע אל הציר ולהתיישר לאורכו. ככל שמתקנים מאוחר יותר, כך התיקון קשה יותר, עד שהוא הופך לבלתי אפשרי. כאשר המטוס באופן משמעותי בצד, בחציית מסלול, פשוט אי אפשר לתקן, כי זה מצריך הטיה גדולה מדי ואין יכולת להשלים את התיקון. לזה קוראים במקומותינו גישה לא מיוצבת, שכן המטוס לא על ציר הגישה ונדרשים תיקונים הרבה יותר מ"קטנים" כדי להגיע לציר. חייבים ללכת סביב. יש משפט "חזק" מאד ב- OM A (נדמה לי שכבר רשמתי אותו פעמיים בפרסום הזה): Do not attempt to land from an unstable approach.