27/11/2022

ידיעון בטיחות טיסה 24-22

תיקון טעות בלחץ האזורי

בידיעון הקודם פרסמתי מאמר, של Airbus, העוסק בסיכונים של כיול לחץ שגוי, במעבר מלחץ סטנדרטי (QNE) ללחץ אזורי (QNH). בקדימון למאמר כתבתי על שתי תקריות, בהן צוותים כיילו לחץ אזורי נמוך מהלחץ הנכון. זו כמובן טעות (בתום לב) שמספר קוראים ערניים עלו עליה. הסיכון העיקרי, קרבה לקרקע, מתרחש כאשר הצוות מכייל לחץ גבוה מהלחץ הנכון (לדוגמה – 1011 במקום 1001). גם כיול לחץ נמוך עשוי להוות בעיה של הפרדה מתנועות אחרות, אבל לא בכך עוסק המאמר. תודה למי שהאיר והעיר. העיקר שנהיה ערניים לכיול לחץ נכון בהצטרפות, הנייר סובל הכול.

תאונה קטלנית על המסלול, 18.11.2022

לעיתים מכנים את שירותי הכיבוי וההצלה First Responders, שכן הם מגיעים ראשונים לאתרי תאונות ואסונות. התאונה הזו נתנה לביטוי הזה משמעות מיוחדת. הכבאים לא רק הגיעו לזירת התאונה ראשונים, הם גם אלה שגרמו אותה.

מטוס מדגם A320  של חברת Latam היה בריצת המראה, על מסלול 16 בשדה התעופה של לימה, פרו, כאשר חצתה את המסלול שיירה של רכבי כיבוי והצלה. הצוות ראה את השיירה והקברניט הפסיק המראה, במהירות 125 קשר. אחת הכבאיות ניסתה לבצע תמרון התחמקות, אבל המטוס בכל זאת פגע בה. למטוס נגרם נזק כבד. כן נסע ימין קרס והמטוס התיישב על המנוע. עם העצירה פרצה אש באזור המנוע. איש מהנוסעים ואנשי הצוות לא נהרג, חלק מהם נפצעו. רכב הכיבוי נהרס כליל, שני כבאים נהרגו והשלישי נפצע קשה. איך זה קרה? ככל הידוע כרגע, התקיים תרגיל מתוכנן, של הגעת שירותי הכיבוי וההצלה אל המסלול, מתחנת כיבוי חדשה שנחנכה, כאשר היעד היה 3 דקות מהזנקה. מסיבה שטרם הובררה, השיירה של רכבי הכיבוי חצתה את המסלול, כאשר מטוס קיבל אישור להמריא. סרטונים ותצלומים מהתאונה נמצאים בקישור.

בשולי הדברים (או לא). אנשי צוות המטוס, שהיה מעורב בתאונה, נעצרו על ידי המשטרה (בינתיים כבר שוחררו). הייתי כותב שהצוות נעצר למרות שדי ברור שלא הייתה להם כל אחריות לתאונה וגם ככל הנראה לא היה ביכולתם למנוע אותה, אבל… מה זה בכלל רלוונטי? מה התועלת במעצר של אנשי צוות אחרי תאונה או תקרית? איך ובמה זה יכול לתרום לבטיחות הטיסה? לא מספיקה הטראומה שעברו? איגוד הטייסים כמובן אמר את דברו, עד כמה זה סייע אני לא יודע.

אין לי יותר מדי מה לכתוב על כזו תאונה. כשמטוס ממריא, באישור כחוק ופתאום מתפרץ מטוס, או רכב, או בעל חיים למסלול, אין הרבה מה לעשות. הפסקת המראה היא לרוב האופציה המועדפת, גם כדי להימנע אולי מפגיעה וגם כדי להקטין את האנרגיה אם וכאשר תתרחש בכל זאת.

מה קורה אחרי תאונה? במדינת ישראל תרבות הבטיחות היא ברמה גבוהה. לאחרונה קיבלתי "סקר" מחבר איגוד הטייסים היפני, בו הוא שאל על נהלי המעצר של אנשי צוות אוויר אחרי תקריות בהן נפגעו נוסעים או אנשי צוות בתנאי חיתחות. מישהו זוכר מקרה שבו איש צוות אוויר, בחברת תעופה גדולה או קטנה בישראל, נעצר אחרי תאונה על ידי המשטרה? על פי החוק אין למשטרת ישראל נגיעה לכל מה שקשור בחקירת תאונות אוויריות, למעט מקרים חריגים מאד, המוגדרים בחוק. אבל.. רק כ- 50% מההמראות והנחיתות שלנו הן בישראל. אנחנו עלולים להיות מופתעים, כאשר אנחנו מעורבים בתקרית/ תאונה או אפילו חשד שעברנו על תקנת טייס, שהיחס אלינו יהיה שונה. אז מה לעשות? להתנהג במקצוענות, באחריות ועל פי ההנחיות ב- OM A. להיות בקשר עם החברה, היא המעסיק שלנו והאחראית לשלומנו. לפתוח את ה- EFOS ולעיין במסמך המלצות איגוד הטייסים, להתנהלות במקרה של תאונה (אמנם יוסי שוב כבר לא יו"ר אבל העקרונות תקפים). להתקשר ולהתייעץ עם יו"ר האיגוד. להשתמש במספר החירום של IFALPA הרשום באותו מסמך. הכי חשוב- להתרכז במניעה.

Accident: LATAM Chile A20N at Lima on Nov 18th 2022, collision with fire truck on takeoff (avherald.com)

לא לקחו את הסיבוב, 14.11.2022

מטוס מדגם B773 של חברת התעופה PIA נחת על מסלול 35, בשדה התעופה של Peshawar. המטוס הגיע במהירות כ- 40 קשר קרקעי כמעט לסוף מסלול, שם היה אמור לבצע 180 ב- Turn pad אבל לא הצליח לבצע את התמרון. המטוס נעצר במהלך הפניה ולאחר זמן מה נגרר מהמקום. לא ברור אם המטוס ממש ירד מהשטח הסלול אט רק נתקע במהלך הסיבוב. מזג האוויר בשעת הנחיתה כלל גשם קל, ראות מעט מוגבלת ועננות בגובה 3,000 רגל. הרוח המדווחת הייתה עם רכיב אף קל.

מה הביא את המטוס למצב זה? בינתיים אין מידע וסביר להניח שלא יהיה. כמה פרטים- המסלול באורך 8,999 רגל, לא משהו בעייתי למטוס 777. גובה השדה 1,211 רגל. יתכן שהרוח חגה, שכן בדיווח הבא ואלו שאחריו, הרוח כבר הייתה עם רכיב דרומי. הצצה באתר Flightradar24, בהתחשב ברמת הדגימה של אותות ה- ADS-B מרמז שאולי הנחיתה הייתה קצת עמוקה. האם הייתה ציפת צמיגים? לא ידוע כרגע. מה שבטוח- עדיפה האי נעימות של היתקעות באמצע הסיבוב, מאשר אי נעימות גדולה הרבה יותר הכרוכה בירידה מהשטח הסלול. ההוראות וההמלצות לגבי ביצוע פניות 180 בסוף מסלול, רשומות בפרק 2 ב- FCTM.

Incident: PIA B773 at Peshawar on Nov 14th 2022, runway excursion (avherald.com)

רעידות בגוף המטוס, 5.11.2022

מטוס מדגם B789 של חברת United שייט מעל ערבות צפון קנדה, בטיסה מלונדון לסן פרנסיסקו, כאשר החלו רעידות בלתי מוסברות בירכתי המטוס. אחד מאנשי הצוות נשלח לכיוון המטבח האחורי, זיהה רעידות, אולם לא הצליח לזהות את מקורן. לא היו כל אינדיקציות נוספות. הצוות הכריז חירום ופנה לנחיתת חירום בשדה התעופה Iqaluit שבצפון מזרח קנדה. נחת בשלום. בדיקות שנערכו במקום לא גילו שום פגם במבנה המטוס. לאחר זמן מה המטוס ביצע טיסת העברה לדנבר ולאחר כיממה חזר לטיסות קו רגילות.

לא ברור מה בדיוק קרה ורוב הסיכויים שלא נדע. לא לכל תקלה או אירוע אפשרי יש בד"ח. במצב זה על הצוות לבצע הערכת מצב, להשתמש בכל מקורות המידע העומדים לרשותו ולהחליט על דרך פעולה. במצבים של ספק, מוטב להניח את המטוס בשדה תעופה מתאים קרוב ולבדוק אותו על הקרקע.

Incident: United B789 near Iqaluit on Nov 5th 2022, airframe vibrations (avherald.com)

סיגריה אלקטרונית, 2.11.2022

מטוס מדגם A320 של חברת Air France היה בגישה לפאריז, כאשר סוללת ליתיום של סיגריה אלקטרונית של נוסע החלה לעלות באש. הצוות ניגש לטפל באירוע. המטוס נחת בשלום. נוסע אחד נפצע.

כידוע יש איסור על עישון במטוס, לרבות סיגריה אלקטרונית. לסיגריה אלקטרונית יש סוללה וגוף חימום ומדובר בסיכון אש משמעותי. מה ההבדל בין זה ובין סוללה של טלפון או מחשב או משחק? הציוד האלקטרוני המיטלטל (PED) הוא חלק מהחיים. הוא לא מיועד להתחמם. אפשר בהחלט להסתדר כמה שעות ללא סיגריה אלקטרונית אשר בתוכה יש גוף חימום.

יש אירועים שתופסים אותנו בדיוק בזמן לא מתאים. כאשר מטוס נמצא בגישה סופית, או בהמראה, אצד"א אמורים להיות במושבי הקפיץ שלהם ליד הדלתות, חגורים. אם בנקודת זמן כזו פורצת אש, או חלילה נוסע סובל מבעיה רפואית הדורשת עזרה מידית… האם הדיילים יכולים לעזוב את מקומם ולגשת לסייע? על פי הספר האדום, גם במצב של לחימה באש צוות המינימום חייב לאייש את פתחי החירום, גם אם זה אומר לעזוב את הטיפול באש. אם יש דיילים נוספים, הם יכולים להמשיך ולטפל באש. מכאן אפשר לגזור על כל אירוע אחר. הדיילים הנדרשים לאייש את הדלתות יאיישו אותן ומי שמעבר, יוכל לטפל באירוע. הצרה היא שכיום בהרבה מאד חברות, לרבות באל-על, טיסות רבות מתבצעות בצוות מזערי. בהצלחה.

 Accident: France A320 at Paris on Nov 2nd 2022, electronic cigarette on fire on short final (avherald.com)

פגיעת ציפורים, 15.11.2022

מטוס מדגם B738  של חברת American Airlines היה בגישה לקנזס סיטי, כאשר עבר דרך להקת ציפורים. למטוס נגרם נזק משמעותי, לרבות אבדן מדי המהירות. הצוות הכריז חירום וקיבל אישור לגישת ראייה. נחת בשלום.

לעיתים קרובות אנחנו שומעים או קוראים ב- ATIS  על להקות ציפורים באזור השדה. מה בדיוק אפשר לעשות? אפשר אולי להקטין מהירות, כך שבמקרה של פגיעה, האנרגיה תהיה נמוכה יותר. אורות נחיתה ממילא דולקים. אפשר גם לטוס לשדה אחר. מה לעשות כאשר טסים לשדה בו בכל שעה יש התראה כזו? לא נטוס לשם לעולם?

כניסה ללהקת ציפורים (מספיק לפעמים אחת) יכולה להיגמר רע, היו כבר תאונות כתוצאה מכך. יכול להיגרם נזק פיזי למטוס, כנפיים, משטחי היגוי, פגיעה עד כדי כיבוי מנועים ו/או פגיעה בצינורות פיטו ושבשבות זווית התקפה. מה עושים? מסתדרים עם מה שיש. במצב של אבדן מדי מהירות, בעקרון יש לבצע את הפעולות המיידיות של הבד"ח ואחר כך לעבור להשתמש בטבלאות של מצב טיסה, זווית עלרוד וכוח מנוע. הספרות ממליצה על גישת ILS סטנדרטית.

 Accident: American B738 at Kansas City on Nov 15th 2022, bird strike and loss of airspeed indicators (avherald.com)

גם לא לתקן תקלה, צריך לדעת…6.11.2019

האירוע הבא כמעט הסתיים בתאונה קטלנית. מטוס מדגם Embraer EMB-175LR המריא משדה התעופה של אטלנטה, כאשר על סיפונו בסך הכול 9 נוסעים ואנשי צוות. אחרי המראה, במהלך הטיפוס, הצוות נקלע לבעיית שליטה חמורה במטוס, הכריז חירום, הצליח להשתלט על המטוס ולהחזירו לנחיתה בטוחה. איש לא נפגע.

הקברניט שימש PF. זה היה קטע הטיסה השלישי של הצוות באותו יום. הקצין הראשון העיד כי שיעור הטיפוס אחרי המראה היה חריג (4,000 רגל לדקה) אבל הוא ייחס את זה לכך שהמטוס היה מאד קל. הקברניט לא הצליח לחבר טייס אוטומטי, הבין שמשהו מאד לא בסדר והורה לקצין הראשון להכריז חירום. הקצין הראשון הכריז חירום וביקש הנחיות לחזרה מידית לנחיתה. הקברניט הבין שיש בריחת קיזוז אחורה. הוא ניסה להשתלט, תוך כדי דחיפה ולחיצה על לחצן ניתוק ט"א (זו הפעולה היחידה מהזיכרון לבריחת קיזוז בדגם המטוס). הוא לא הצליח לעשות דבר חוץ מלדחוף בכוח וללחוץ על הלחצן. לפי הדוח העובדתי, הקברניט העיד שהוא ניסה לשלוח יד ולקחת את ה- QRH אבל ללא הצלחה, כי הוא היה עסוק בלדחוף את הסטיק עם שתי ידיים. הקצין הראשון נחלץ לעזרתו, גם הוא דחף ולחץ על לחצן הניתוק, אך שניהם לא הצליחו, בכוחות משותפים, להתגבר ומצב האף נותר כשהיה ואף המשיך לעלות. בניתוח ה- DFDR שנעשה המהלך החקירה, התברר כי מקזז הגובה החל לנוע לכיוון קיזוז אף מעלה, ממש בסמוך לאחר המראה ונע עד מצב של 13 מעלות זווית. נרשמו מספר פקודות קיזוז אחורה מצד הסטיק של הקברניט. זווית העלרוד של המטוס הגיעה, בתוך 2 דקות בערך ל- 27 מעלות אף מעל האופק. המהירות ירדה בהתאם והצוות הכריז לבקר בבהלה שהם במצב של הזדקרות (בפועל הם לא ממש הזדקרו מבחינה אווירודינמית). בשלב מסוים הקברניט הפעיל את לחצן ניתוק המקזז החשמלי בצד שלו וכדי לעשות את הסיפור הארוך מעט יותר קצר- הקצין הראשון לקח הטסה והצליח להשתלט על המטוס גם תוך כדי שימוש במקזז החשמלי, שמהצד שלו עבד כראוי.  הצוות הצליח להחזיר את המטוס לנחיתה, עייפים אך לחוצים..

איך כל זה קרה? במהלך קטע הטיסה הראשון באותו היום (טיסה ללה גווארדיה) הופיעה הודעת תקלה על PITCH TRIM SW 1 FAIL- משמעותה תקלה במפסק הקיזוז החשמלי בצד של הקברניט. הצוות ביצע את הפעולות הנדרשות בטיסה ופתח תקלה. הצוות הטכני אמר שהם יכולים לתקן את התקלה, ייקח להם 20 דקות להביא חלק חלופי. הטכנאי החל לפרק את החלק, אבל אז החליטו, מסיבה כזו או אחרת, לא לתקן את התקלה לפני טיסה זו ולשגר את המטוס MEL. הטכנאי חיבר את החלק בחזרה למקומו, אבל לא ביצע שום בדיקת תקינות, שכן לכאורה מדובר בחלק שלא אמורים להשתמש בו. הדביק מדבקת MEL והקברניט הונחה שלא להשתמש במפסק זה. אגב, בספר הטכני של המטוס נרשמו מספר תקלות על חלק זה בשבועות שלפני התקרית החמורה. בקטע הטיסה מלה גווארדיה לאטלנטה הקצין הראשון הטיס והכל פעל כשורה. קיצורו של דבר.. בקטע הטיסה המדובר, החלק עשה קצר חשמלי וכתוצאה מכך נתן פקודות קיזוז חוזרות ונשנות כלפי מעלה, למרות שהוא היה אמור להיות מנוטרל.

מה אנחנו יכולים ללמוד מזה? קצת חשדנות ופרנויה קלה לא הרגה עדיין אף אחד. לא פעם נתקלנו במכשירי מטוס שהיו אמורים להיות מנוטרלים, במסגרת MEL, אבל בפועל לא נוטרלו כראוי, או בכלל, או שנוטרל חלק אחר באותה מערכת. לעיתים יש רמזים לכך. לשאול שאלות, את עצמנו ואת הטכנאים. אם יש תקלה, שהמטוס משוחרר MEL עליה, להיות חשדניים לגבי המערכת. כאשר מתחילות תגובות המעידות על בריחת קיזוז- לפעול כפי שצריך בבריחת קיזוז. לפעמים יש פעולות שאינן רשומות לביצוע By Memory אבל אין מנוס מלבצע אותן מהזיכרון. אין סיבה בעולם שהטייס המטיס, כאשר הוא נלחם עם ההגאים, ינסה לקרוא במקביל ב- QRH. לשם מה יש PM? זאת לדעת שבהרבה חברות אמריקאיות (אולי גם אחרות) רשימת הפעולות שיש לבצע מהזיכרון קצרה בהרבה משלנו. במידה והפעולות מתעכבות, המטוס יכול להיכנס למצב לא רצוי, שקשה מאד לצאת ממנו. שערו בנפשכם שהמטוס שהיה מעורב בתקלה זו, היה באמת מזדקר והצוות היה צריך לבצע פעולות של היחלצות מהזדקרות, הכוללות שחרור זווית התקפה על ידי דחיפה וקיזוז קדימה. זה בוודאי היה קשה ולא בטוח שלמטוס היה די גובה כדי להיחלץ.

Incident: Republic E175 at Atlanta on Nov 6th 2019, trim runaway, severe control problems, stalling situation (avherald.com)

הצמדת טייס אוטומטי בהמראה (או על הקרקע בכלל)

לאחרונה הוציאו מנהל התעופה האמריקאי FAA ורשות התעופה הקנדית TC הוראת חירום לכשירות אווירית (EAD), המזהירה מפני מצבים בהם יוצמד בטעות טייס אוטומטי במהלך ההמראה. ההוראה נוגעת לסדרת מטוסים של Bombardier. האזהרה אמורה להיכנס ל- AFM. בתרגום חופשי לעברית- הצמדת טייס אוטומטי במהלך ריצת המראה עלולה להביא לרוטציה מוקדמת, אי יכולת לטפס, אבדן שליטה. התערבות מיידית של הצוות נדרשת.

הרקע- מספר דיווחים שהתקבלו ממפעילי מטוסים מדגמים אלה, לפיהם טייס אוטומטי הוצמד, בטעות, בריצת ההמראה. כיצד זה קרה? מסיבות טכניות, הקשורות במבנה המטוס, היו מקרים בהם המצערות האוטומטיות התנתקו במהלך ריצת ההמראה. דמיון מסוים בין לחצני הצמדת הטייס האוטומטי והמצערות וקרבה בין המפסקים, גרמו לכך שטייסים לחצו בטעות על לחצן הצמדת הטייס האוטומטי, במקום להצמיד מחדש את המצערות. בחלק מהמקרים הדבר גרם להרמת אף מוקדמת, אפילו לפני V1, כאשר הטייס האוטומטי ניסה, ככל הנראה, לטפס לגובה המכויל ב- MCP.

למה אני מטריד אתכם בהוראת כשירות אווירית המיועדת לדגמי מטוסים שאין במדינתנו? כי הנושא רלוונטי גם לנו. ראשית, כידוע אסור וגם לא ניתן טכנית לחבר טייס אוטומטי באוויר מתחת למגבלת הגובה הרשומה ב- AFM. אלא מה- על הקרקע אפשר. סיפור מימי ה- 747-200. צוות שיצא לטיסה נתקל בתופעה מוזרה. הסטיק היה תקוע על הצד, כאילו בפקודת גלגול. ניסו להזיז אותו, ללא הצלחה. תקוע. ניסו כל מיני דברים, העלו לתא טכנאים, לא הבינו מה הבעיה, עד שאחד הטייסים הבחין בכך שהטייס האוטומטי היה מוצמד על HDG והמטוס ניסה פשוט לפנות לכיוון. היה מקרה בו בריצת המראה הטייס התקשה לבצע רוטציה, כי הטייס האוטומטי היה מוצמד.

מה פתאום טייס שהתנתקה לו המצערת האוטומטית בריצת המראה, ינסה להצמיד אותה בחזרה תוך כדי הריצה? לא מדובר ב- System Failure המחייב הפסקת המראה? בימי ה- 767 העליזים, היו מקרים בהם טייסים ניסו להצמיד מצערות, אחרי פתיחת כוח ראשונית, באמצעות לחצן EPR ואלה לא נצמדו. בשני מקרים שאני מכיר, ניסו להצמיד אותן פעם אחר פעם תוך כדי הריצה, גם לבצע RESET למפסק ולנסות שוב, אבל ללא תועלת. מדוע? כי המצערות היו במוד CLB, טעות שלא הבחינו בה. הן לא יכולות היו להיצמד להמראה במצב כזה. הטייסים פתחו כוח לקו הירוק, שייצג כוח טיפוס… במטוסינו כיום זה לא ניתן לביצוע, כי המערכות שונות לגמרי. נקודה לא ברורה נוספת הינה הכיצד היצרן לא עשה INHIBIT ליכולת להצמיד טייס אוטומטי על הקרקע. זה מה שיש.  עוד נקודה בשולי הדברים (מבלי להכיר את דגמי המטוסים)- מסתמן שמפעילי מטוסים אלה התרגלו לטוס עם תקלות, בהן המצערות היו מתנתקות בהמראה… זו תקלה המביאה להרגל לא טוב.

https://avherald.com/h?article=5017ef5c&opt=0

שיפור המיומנות של ניטור נתיב הטיסה

FAA הוציאו השבוע Advisory Circular המספק הנחיות ופרקטיקות לחברות התעופה, ליישום נהלי תפעול ואימון, לתכנון, הוצאה לפועל ווידוא נתיב הטיסה והאנרגיה של המטוס. בקצרה- ניטור נתיב הטיסה, הביטוי באנגלית Flight Path Monitoring.  הנושאים המכוסים במסמך כוללים הטסה ידנית, ניהול מערכות האוטומציה, תפקידי ה- PM וניהול אנרגיה. המסמך מיועד במיוחד לחברות המפעילות מטוסים עם שני אנשי צוות, תחת פרקים 121 ו- 135 בכותר 14 של תקנות הטייס של ארה"ב- FAR. זה מעניין, כי למרות שחברות התעופה הישראליות אינן רשומות בארה"ב, אבל מפעילות מטוסים דומים, בחלקם הגדול מיוצרים בארה"ב.

מוזמנים לעיין.

Dynamic Regulatory System (faa.gov)

הרגלים רעים עלולים להיגמר בתאונה לא נעימה, 1.11.2022

מטוס מדגם DHC-6 של חברה קנדית, היה בטיסת פנים בקנדה, כאשר הצוות החליט לסטות לשדה משנה בנתיב, עקב חוסר דלק. המטוס לא הצליח להגיע לשדה, בטרם נגמר לו הדלק וביצע נחיתת אונס בשטח. המטוס ניזוק קשה, איש מהנוסעים או הצוות לא נפגע.

השבוע פרסמו הקנדים את דוח החקירה, המסביר איך קרתה התאונה, הסיבות והגורמים התורמים.

• כאשר הקברניט הגיע למטוס, הוא ראה ליד הדלת את טופס התדלוק. הוא סבר שהדבר מעיד על כך שהמטוס תודלק, למרות שהמטוס כלל לא תודלק לטיסה.
• בזמן ביצוע בדיקות לפני התנעה, מהזיכרון, הקברניט שוחח במקביל עם נוסע, מה שגרם להסחת דעת והפרעה לסדר הפעולות. כך, הבדיקה של כמות הדלק הנדרשת לטיסה לא בוצעה והיציאה לטיסה המשיכה מבלי שהקברניט היה מודע לכך שאין די דלק להשלימה.
• לאורך זמן, אותו קברניט סיגל לעצמו הרגל לא לבצע בד"חים רגילים בשיטת הקראה ותשובה (Challenge and Response), כפי שנדרש על פי ה- SOP. היעדר תוצאות שליליות מנוהג זה הפך אותו לשגרתי אצלו.
• באותו יום, הקצין הראשון "התיישר" עם הנוהג הזה, כאשר הוא הושפע גם מהבכירות והוותק של הקברניט, מהנוהג שלו לבצע בד"חים בצורה לא סטנדרטית ומכך שלא היו תוצאות שליליות (עד אז) מהתנהלות זו.
• בהסעה למסלול הקברניט ביצע את הבדיקות בעצמו, מהזיכרון, בשקט וללא הקראה, תוך שהוא מדלג על בדיקת כמות הדלק.
• עם הגעה לגובה השיוט הקצין הראשון ביצע את בדיקות השיוט בשקט וללא התייחסות לבד"ח. מצב הדלק לא זוהה על ידי שני אנשי הצוות במועד.
• כתוצאה מ"Fuel Starvation" הצוות ביצע נחיתת אונס, מה שגרם לנזק משמעותי למטוס.

עד כאן המסקנות. יש רשימה של ממצאים בדוח, אבל להערכתי כל טייס שקורא את זה, זה די מספיק לו. אמנם לא מדובר על סוג מטוס המופעל אצלנו, אבל יש כאן כמה נקודות שכדאי לשים אליהן לב, בנושא התנהלות טייסים, כל אחד בפני עצמו וכצוות. מי מאיתנו לא טס פעם עם איש צוות שיש לו שיגעונות ונהלים משל עצמו (פעם היו אומרים שממנים קברניט חדש רק כאשר אחר פורש ומפנה מקום לשיגעון חדש)? לרוב מדובר על קצינים ראשונים שטסים עם קברניט שיש לו המצאות, אבל לעיתים יש גם מצבים הפוכים. לקברניט יותר קל להעיר לקצין ראשון, אבל לא תמיד. לקצין ראשון ממש לא קל להעיר לקברניט על זה שהוא עובד לא סטנדרטי או לדווח על כך להנהלת הצי. לעיתים זורמים עם זה, כי זה עובד וכי לכאורה אין לזה מחיר. חשוב להבין שהתנהלות מסוג זה יכולה לעבוד במשך זמן מה, אבל בסוף היא עלולה "לתפוס" אותנו. SOP הומצא ונכתב בדם ופח מכופף. לא ישבו סתם עורכי דין תחת נורות ניאון והמציאו משהו. הנהלים והבד"חים מבוססים על ניסיון מצטבר בעולם. הם לא מושלמים (עובדה שהם מתעדכנים מעת לעת) אבל הם הכי טובים שיש, ברגע נתון ומעל הכול הם מחייבים. הם מגנים עלינו מפני טעויות והמצאות. אני מציע לכל מי שיש לו שיטות משל עצמו, שיחשוב שוב. מי שטס עם מישהו שיש לו שיגעונות, שיראה איך הוא יכול להתנהל מול זה, האם להעיר ואיך, האם לדווח, האם לפקוח עיניים ואוזניים ולפקח על המתרחש קצת יותר מהרגיל. לפעמים הכול ביחד, גם להעיר, גם לדווח, בכל מקרה לפקוח עיניים. חשוב להבין שלעיתים הערה או דיווח יכולים להציל את האיש המדובר מעצמו, שלא לדבר על למנוע אירוע או חלילה תאונה. אני מציע לכל אחד מאיתנו לאפשר התבטאות בתא ולהקשיב להערות. לפעמים אלה יכולות, אי שם בעתיד, להציל לנו את החיים או את הקריירה.

להלן סיפור להמחשה. אי שם בתקופת הדינוזאורים, שייט לו צוות של מטוס 747-200 מעל שמי אסיה. הקברניט, בוחן בכיר וותיק, היה ידוע ככזה שאוהב לשבת עם טי שירט בכיסא, מתחלף עם קברניטי DH למשך שעות בשיוט, יושב ועושה עבודות על המחשב הנייד בטיסה וכיוצא באלה. איש לא טרח (או לא העז) להעיר לו. אותה טיסה התרחשה בעודו בתקופת הגשת עבודות לאוניברסיטה. הוא שחרר את מהנדס הטייס ללכת לישון מאחור. התיישב במושב מהנדס הטייס במקומו, עם המחשב הנייד פתוח. הקצין הראשון התיישב במושב הקברניט וחניך טייס במושב הקצין הראשון (כל שלושת הראשונים פרשו זה מכבר). מכיוון שהקברניט היה די מרוכז במה שעשה, הוא שכח לבצע Fuel management ולהעביר את המערכת למצב Tank to engine. כתוצאה מכך מכלים 2-3 התרוקנו בקצב מהיר ומכלים 1,4 שהכילו כ- 14 טון דלק כל אחד, לא חוברו כלל לסעפת. אחרי זמן מה התקבלה התראת FUEL CONFIG המעידה על כמות של 1,800 ק"ג במיכל ראשי. הצוות "התעורר" כל אחד חזר למקומו, שסתומי העברת הדלק תופעלו (כמה שניתן, כי אי אפשר להחזיר דלק למיכל שהתרוקן) והטיסה המשיכה בדרכה. למרבה מזלו של הצוות- זה היה המטוס היחיד בצי שהייתה לו התראה כזו, כי מערכת חיווי הדלק שלו הייתה שונה. בחשבון זהיר של תצרוכת דלק ממוצעת בשיוט- אילו לא הייתה התראה או שלא היו שמים לב אליה, המטוס היה יכול להיכנס למצב של Fuel starvation על כל המנועים בזה אחר זה! זאת, כאשר אף איש צוות לא יושב בכיסא המיועד לו ושיש במכלים כמעט 28 טון דלק. סיפורו של התחקיר פתלתל וזה לא המקום לפרט, אבל אותו קברניט בוחן ירד לתפקיד קצין ראשון למספר חודשים, מהנדס הטייס ירד מתפקיד בוחן לשנה ולקצין הראשון נדחה קורס הקידום. מכל הסיפור הזה- רוצה לומר שהרגלים לא טובים עלולים להתנקם בנו בנקודת זמן מסוימת. מי שמעיר לאדם על הרגל לא טוב שלו, יכול להציל אותו. פשוטו שמשמעו.  

Accident: Tindi DHC6 near Ft. Providence on Nov 1st 2021, forced landing outside airport due to running out of fuel (avherald.com)

נבצרות קברניט בקטע קריטי בטיסה, 19.11.2022

מטוס מדגם E175 היה בציר אחרי המראה כאשר הטייס במושב ימין הכריז חירום וביקש לחזור לנחיתה, עקב Incapacitation של הקברניט. ככל הנראה היה מדובר בטיסת אימון, אולי IOE לקברניט חדש, כאשר הקברניט המתאמן משמאל והקברניט הבוחן מימין. המטוס הוחזר לנחיתה בשיקאגו. הקברניט המתאמן פונה לבית החולים שם נקבע מותו, למרות ניסיונות החייאה. RIP.

אנחנו מתאמנים לפעמים בסימולטור על אבדן תפקוד של איש צוות בהמראה. זה קורה גם במציאות. שני אנשי הצוות חייבים להיות ערניים ולזהות נבצרות מה שיותר מהר. לעיתים נבצרות נראית בבירור (לדוגמה אם אדם מתעלף על ההגאים), לעיתים היא מתבטאת בחוסר תפקוד ואפטיה ולעיתים היא עלולה להתבטא גם בתפקוד, אבל לא בכיוון… יש עוד אפשרויות. בנוסף לעומס התפקודי הרב, המוטל על איש הצוות הנותר, יש עומס מנטלי כבד. יש צורך גם לטפל במטוס ובנוסעיו ולהביאו לשדה מתאים הקרוב לנחיתה, גם לטפל באיש הצוות, כל זאת כאשר הדברים נעשים לא בסדר הרגיל בטיסה ובלחץ זמן. יש התייחסות לנושא בספרות, אולם רצוי שכל אחד מאיתנו ישקיע מעט מחשבה ויהיה מוכן מנטלית (כמה שניתן) לכזה אירוע.

Incident: Envoy E175 at Chicago on Nov 19th 2022, captain incapacitated (avherald.com)

אווירת סוף מסלול, 25.11.2022

מטוס מדגם B738  של חברת Flair Airlines ביצע טיסה מוונקובר לקיצ'נר (Waterloo) בקנדה. בסיום ריצת הנחיתה, על מסלול 26, המטוס גמר מסלול ונעצר על הדשא, 140 מטר (470 רגל) אחרי סופו. איש לא נפגע וככל הנראה למטוס נגרמו נזקים קלים בלבד. אין כרגע פרטים על נסיבות התקרית. נפתחה חקירה.

שדה התעופה CYKF ממוקם כ- 30 מייל מערבית מטורונטו. לשדה שני מסלולים צולבים- 14/32 באורך 4,103 רגל ומסלול 08/26 באורך 7,003 רגל. גובה השדה כ- 1,000 רגל מעל פני הים.

מזג האוויר בשעת התקרית:CYKF 251124Z AUTO 30016G25KT 3SM -RA BR OVC006 05/04 A2983  

רוח עם רכיב אף די משמעותי. מסלול רטוב. באתר Flightradar24 ההקלטה מסתיימת מייל בערך לפני המסלול, כך שלא ניתן למצוא רמזים שם, פרט לכך שמהירות הקרקע בגישה הייתה נמוכה יחסית, 130-140 קשר. בנקודה בה מסתיימת ההקלטה מהירות הקרקע הייתה 133 קשר. אם נתחשב ברכיב הרוח, זה מעיד על Vref באזור 145 קשר. אני לא יודע במדויק מה היה משקל המטוס, אולם היו בו 134 נוסעים ו- 6 אנשי צוות. המשקל המשוער לפי נתונים אלה הוא בין 62 ל- 65 טון.

בניתי את השדה ב- OPT והכנסתי את נתוני מזג האוויר, מסלול רטוב (GOOD), הרוח הקבועה (300/16) ומשקל נחיתה של 65 טון. כללתי גם התחשבות ב- REV. מכיוון שהייתה רוח חזקה ומשבית, יש להניח שהצוות בחר מדפים 30. יש להניח גם שהם הוסיפו מהירות בגלל ה- GUST. לקחתי בחשבון 10 קשר. חישוב הביצועים LDG Enroute  מראה "צהוב" על בלמים 1,2,3 ולבן רק במצב MAX AUTO. במצב בלמים 3 המטוס מגיע למהירות 0 470 רגל אחרי המסלול (זו בדיוק הנקודה בה המטוס הנדון נעצר)… כל זאת בהתחשב במרחק האווירי הסטנדרטי. במשקל נחיתה של 62 טון, עם תוספת 10 קשרים ל- GUST התוצאה דומה. מצב בלמים 3 מביא את המטוס לעצירה כמעט 200 רגל אחרי סוף המסלול. קורה שעושים קצת אובר שוט מעבר למרחק הסטנדרטי. האם הצוות בחר AUTO BRK 3?

חישבתי ב- 65 טון, מסלול יבש בלי רוח ובלי תוספת למהירות. גם שם, במדפים 30, המטוס עוצר 470 רגל אחרי סוף מסלול במצב בלמים 3. במדפים 40, בלמים 3 נכנס עם עודף של 50 רגל. במשקל 65 טון, מסלול רטוב, בלמים 3 זה על הקשקש. מן הסתם, במצב רגיל, במטוס מלא, הצוות היה נוחת עם מדפים 40, אבל כאשר יש רוח חזקה ומשבית עם רכיב אף, מומלץ מדפים 30 ויש גם צורך להכניס תיקון. ההפרש במהירות בין התצורות מפוצה על ידי רכיב הרוח. בכל המצבים שבדקתי MAX AUTO נותן עודף יפה.

יש מצבים בהם הביצועים המחושבים נופלים בין 3 ל- MAX. זה היה קורה לנו לא פעם בשדה הישן של אילת. היו שהיו מעדיפים לבחור מצב בלמים 3 לטובת נוחות לנוסעים ולהוסיף אם יהיה צורך. אז לא. חייבים ללכת לכיוון המחמיר, גם אם זה אומר שלנוסעים הבלימה תהיה קצת יותר אלימה. נוחות הנוסעים באה אחרי הבטיחות. עדיף לנחות, לעצור ולשחרר, מאשר לגלות, במהלך ריצת הנחיתה שסוף המסלול מתקרב ושלא נשארו לנו אמצעי עצירה הולמים.