26/06/2022
ידיעון בטיחות טיסה 13-22
הנמכת חירום, 12.6.2022
מטוס מדגם B738 של חברת התעופה הטורקית Corendon היה בטיסה מנירנברג לפלמה דה מיורקה, כאשר ארעה בריחת דיחוס. המטוס היה, באותה עת, בגובה 33,000 רגל, מעל אגם ג'נבה, צפונית מערבית מרכס האלפים.
הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל, תהליך שארך כ- 7 דקות. לאחר מכן פנו לנחיתת חירום בבאזל, שהייתה במרחק כ- 70 מייל מנקודת תחילת ההנמכה. נחתו בשלום. כמה עשרות נוסעים התלוננו על כאבי אזנים וטנטון.
אין פרטים נוספים לגבי נסיבות התקרית. כפי שניתן לראות, המטוס היה במרחק קצר משדה התעופה של ג'נבה, אולם הצוות בחר לסטות לנחיתה בבאזל. יתכן מאד שפרק הזמן שהיה לוקח לנחות בג'נבה לא היה שונה ממה שלקח להגיע לבאזל. כמו שנכתב בהסבר למשפט- תכנן לנחות בשדה המתאים הקרוב- זה במונחים של זמן ולא קרבה גאוגרפית וזה לא אומר שצריך לעשות צלילה ספיראלית לשדה קרוב, אם יש שדה מתאים שייקח זמן דומה להגיע אליו. בכל מקרה, בריחת דיחוס והנמכת חירום, אינם אירועים בהם מוגדר לנחות בשדה המתאים הקרוב. מה שאומר ה- QRH (737):
The new course of action is based on weather,
oxygen, fuel remaining and available airports. Use
of long range cruise may be needed.
מה הוא לא מזכיר- מצב הנוסעים והצוות (גופני ומנטלי). אחרי הנמכת חירום מן הראוי לעשות בדיקה מה המצב בקבינה (גם בקוקפיט). אם יש או אין נפגעים באירוע, זה משנה מאד. באירוע כזה, שכרוך לא רק בקטע של חוסר חמצן, המטוס מבצע תמרון חריף ומפתיע, מה שיכול להביא לפציעות של נוסעים ואנשי צוות.
הנמכת חירום מעל האלפים. להרים באסיה ואפריקה יש נהלי OXY מפורטים ב- OM C. מה קורה באלפים? זה יש אזכור ב- OM C תחת הכותרת ESCAPE ROUTES. שם כתוב שיש נתיב חברה OXY101 (שבסך הכול "תוחם" את אזור ה- OXY של האלפים) שמחוצה לו אפשר להנמיך לגובה 10,000 רגל. אז לאיזה גובה מבצעים הנמכה ראשונית, במקרה של הנמכת חירום מעל האלפים? אין הגדרה. לשם כך יש לצוות מספר אמצעים. יש על תכנית הטיסה MORA שהוא גובה הבטחון במרחק של 10 מייל מכל צד של הנתיב (כמובן בתנאי שטסים על הנתיב ולא DIRECT). יש תצוגת TERR שבה ניתן לראות את הנקודות הגבוהות ביותר ומהן להתרחק ו/או לשמור מרווח גובה כנדרש. יש על מפת ג'פסן GRID MORA. במקרה דנן, המטוס היה צפונית מהרכס, הם פנו צפונה והתרחקו מההרים. ה- GRID MORA באזור בו החלה ההנמכה היה 16.0 והמטוס הגיע לגובה 10,000 לפני שיצא מהמשבצת שבה מצוין הגובה. אפשר גם לשאול את הבקר האזורי. צפונה משם, לכיוון באזל, הגובה הבטוח יורד אל מתחת 10,000 רגל. השעה הייתה בסביבות 0800 בבוקר, כך שסביר להניח שהצוות היה בקשר עין עם הקרקע.
בריחת דיחוס גורמת לירידת לחץ האוויר בקבינה. לאזנים יותר קל להתמודד עם מצב של ירידת לחץ. כאשר המטוס מבצע הנמכת חירום, הלחץ עולה בשיעור גבוה, מה שגורם ללחץ חזק באזנים. אחת הסיבות להיעצר, לפחות לזמן קצר, בגובה 10,000 רגל, זה לתת למערכת להירגע ולאזנים להסתגל. כדאי גם להציץ על מחווני מערכת הדיחוס ולהשתמש בחושינו. אם ההנמכה נבעה מתקלה, ספיקה נמוכה ולא מ"חור" במטוס, יש מצב שעם הירידה בגובה תושג שליטה מסוימת על המערכת. סגירת שסתום פריקת האוויר (Outflow Valve) בתחילת התהליך (במטוס 737) עלולה, במצב כזה, ליצור לחץ יתר במערכת, עד הגעה לסף בו יופעל שסתום הפריקה. זה עלול להכביד עוד על האזנים.
Incident: Corendon B738 near Basel on Jun 12th 2022, loss of cabin pressure (avherald.com)
נבצרות קברניט, 12.6.2022
מטוס מדגם A320 של חברת EasyJet היה בהצטרפות לאדינבורו, כאשר הקברניט יצא לשירותים. מכיוון שהקברניט בושש להגיע, הק"ר הכריז חירום והמשיך לנחיתה. צוותי חירום טיפלו בקברניט אחרי הנחיתה. לא ברור מה בדיוק הייתה הסיבה ומה מצבו.
Incident: Easyjet A320 near Edinburgh on Jun 12th 2022, captain incapacitated (avherald.com)
חטיפת מטוס? להיפך.
הציצו בסרטון שבקישור. בסרטון נראה אדם חמוש באקדח, מאיים על אנשים בכניסה למסדרון המוביל לתא הטייסים של מטוס. במבט ראשון זה נראה כמו חטיפה או ניסיון השתלטות של האיש על המטוס. מתברר שהפוך. האיש הוא מאבטח חמוש של חברת Jordan Aviation. מועד התקרית אינו ידוע. המטוס, כנראה 777, ביצע טיסה בין סעודיה לניגריה. כאשר המטוס הגיע ליעדו, חלק מהנוסעים לא היו מרוצים ורצו להיכנס לתא הטייסים "להסביר" לטייסים כמה דברים. המאבטח חסם את המעבר בגופו ובעזרת איומי אקדח.
https://twitter.com/i/status/1535788978665730049
תרבות בטיחות בחברת חסך, המשך…
זוכרים את הסרטון בנו נראה מנכ"ל Wizz Air מאיץ בטייסיו להתגבר על העייפות? האמירות המקוממות שלו לא נעלמו מעיניהם של אנשי רשות הבטיחות בתעופה של אירופה EASA. אלה פתחו בחקירה. EASA רואה בעייפות בעיית בטיחות משמעותית, אותה יש לזהות ואיתה להתמודד. הרשות בוחנת האם ואילו פעולות פיקוח יש לבצע, לאור התבטאויות המנכ"ל.
יש לציין שזו לא הפעם הראשונה שהחברה מצטיירת כבעלת תרבות בטיחות בעייתית. לפני כשנה, מנהל המבצעים של החברה ביקש לפטר 250 טייסים שהצהירו על ימי מחלה רבים יותר מהמקובל וגם כאלה שסירבו להתייצב לטיסות נוספות, בימים בהם לא היו מתוכננים לטוס. אותם טייסים הוחלפו (איך לא) בטייסים "עובדי קבלן" בשכר נמוך בהרבה. החברה טענה אז כי היה מדובר באי הבנה ולא הייתה בעיה בתהליך קבלת ההחלטות, אלא שנלקחו בחשבון גורמים נוספים, שלא עלו בקנה אחד עם תרבות השיח הפתוח של החברה וההתמקדות בהזדמנויות לעובדים… מנהל המבצעים התפטר בסמוך לאחר מכן.
Wizz Air CEO Recommends Staff Work Through Fatigue; Draws EASA Attention (gatechecked.com)
ריצת המראה עם מטוס על המסלול, 7.3.2020
מטוס מדגם E190 של חברת Air Canada היה בריצת המראה, על מסלול 06L בטורונטו, כאשר ספג פגיעת ציפור. הקברניט החליט להפסיק המראה, במהירות גבוהה, 135 קשר, המטוס האט ועצר על המסלול. הק"ר שידר החוצה שהם עוצרים. כאשר המטוס היה לקראת סוף ריצת ההמראה, פקח המגדל אישר למטוס מדגם B773 של אותה החברה, להמריא. כאשר המטוס היה בערך ב- 110 קשר, הצוות הבחין בכך שהמטוס שלפניהם הפסיק המראה ונעצר וגם הם הפסיקו המראה. שני המטוסים פינו מסלול והסיעו לעמדת החניה. המטוס הכבד המתין כ- 45 דקות לקירור הבלמים לפני שהסיע. על התקרית הזו כתבתי לפני שנתיים, על סמך המידע שהיה זמין אז. לאחרונה פורסם דוח החקירה של הרשות הקנדית.
להלן ממצאי ועדת החקירה, באשר לסיבות לתקרית החמורה והגורמים התורמים:
כדי להשיג זירוז של קצב ההמראות, הפקח השתמש בנוהל הפרדה בראיה בין מטוסים, על פי הכללים הכתובים בתקנות התעבורה האווירית של Nav Canada. במקרה הזה, השימוש בנוהל הגיע לנקודה בה כבר לא ניתן היה להבטיח הפרדה.
עקב קצב התקדמות ההמראה של המטוס הראשון, הפקח לא ציפה להפסקת המראה במהירות גבוהה. הוא הניח שהמטוס ישלים את ההמראה ולכן אינו נדרש להקדיש לו תשומת לב. לכן, נתן אישור למטוס העוקב להמריא, למרות שהמטוס הראשון היה עדיין על המסלול.
המטוס הראשון פגע בציפור, במהירות גבוהה והחל בהפסקת ההמראה שניות לפני שהמטוס העוקב קיבל אישור להמריא.
כאשר הק"ר של המטוס הראשון הודיע בקשר על הפסקת ההמראה, התשדורת שלו לא נשמעה, הן על ידי הפקח והן על ידי הצוות של המטוס העוקב, שכן הק"ר של המטוס השני בדיוק ביצע Read Back על המרשה להמריא.
מכיוון שהפקח הניח שהמטוס המריא, הוא הפנה את תשומת ליבו למשימות אחרות. באותו זמן הפקח פעל מהמגדל הצפוני, מה שגם הקשה עליו לראות את המסלול. כך פחתה מאד היכולת של הפקח לראות את הפסקת ההמראה ולזהות את המצב המסוכן המתפתח.
צוות מטוס ה- 777 ראה את המטוס שלפניהם בריצת ההמראה, הניח שהוא ממשיך בה, לא ראה שהמטוס מפסיק המראה ולא סבר שיש סיכון כלשהו. משכך הם התחילו בריצת ההמראה, כאשר המטוס היה עדיין על המסלול.
הטרנספונדר של המטוס הראשון שידר, החל ממעבר מהירות 50 קשר בריצת ההמראה, מצב "אוויר". כך שודר, במשך 52 שניות (עד שהמהירות ירדה שוב) מצב שגוי.
במגדל מותקנת מערכת התראה בשם runway incursion monitoring and conflict alert sub-system (RIMCAS). המערכת מסתמכת על תשדורות המתקבלות מהמטוסים. המערכת זיהתה, בטעות, את שני המטוסים כאילו הם באוויר וכך ההתראה על המצב המסוכן התקבלה מאוחר.
הסיכון הגבוה ביותר לתאונה היה כאשר המטוס העוקב הגיע למהירות 133 קשר, במרחק של 5,000 רגל מהמטוס שלפניו, שעמד על המסלול. הסיכון הופחת בכך שהטייסים הפסיקו המראה, כאשר זיהו שהמטוס עומד.
עד כאן תקציר מסקנות הועדה, הדוח המלא בקישור המצורף.
טורונטו. אנחנו טסים לשם (בינתיים) ומכירים את השדה המורכב הזה. יש בו הרבה יותר מדי אירועי בטיחות. אם מתדרכים בשיטת TEM, כדאי להתייחס לכך לפני גישה לשדה זה או לפני עזיבה. ונשמרנו לנפשותינו..
מה למדתי מהדוח הזה על תשדורות הטרנספונדר? המכשור הזה הוא קריטי לשמירת הפרדות בין מטוסים ומניעת תאונות (טוב, את זה ידעתי קודם, זו רק הקדמה). הסיבה שיש מוד "קרקע" במכשירים הללו, הינה כדי להפחית את ההפרעות ואת הסיגנלים המשודרים, ממטוסים שאינם נמצאים בסיכון של התנגשות באוויר. מעל מהירות קרקע מסוימת (האופיינית לסוף ריצת המראה או תחילת ריצת הנחיתה), הטרנספונדר עושה Override למצב הקרקע ומתחיל לשדר מצב אוויר. כך, התנועה מתחילה להיות מזוהה על ידי מטוסים סמוכים. בנקודה זו יש סתירה מסוימת בין המעבר למצב אוויר לבין הצורך של מערכות מכ"מ קרקע מסוימות להשתמש באותות שהמטוס משדר והן עלולות להתעלם מקיומו, שכן הוא לכאורה באוויר… במטוסי אמבראר המהירות שמעליה משודר מצב אוויר היא 50 קשר, במטוסי 777- 100 קשר.
בדוח החקירה יש ציטוטים מתקנות התעבורה האווירית של קנדה. על פי הנוהל, ניתן לתת אישור המראה למטוס, בתנאי שהמטוס שהמריא לפניו מאותו המסלול פינה את הנתיב אחרי המראה או שהוא הגיע לנקודה, בנתיב העזיבה, בה אין קונפליקט עם המטוס העוקב. מעבר לזה, יש נוהל המאפשר לקצר את המרווחים, בעזרת העברת האחריות לטייסים pilot-applied separation, כלומר- קשר עין של צוות המטוס העוקב עם המטוס שלפניו. בשום מצב לא מדובר על קשר עין עם מטוס שעדיין על המסלול, אלא רק לגבי הנתיב של אחרי ההמראה. אני לא מכיר מקום בעולם בו מותר לאשר למטוס המראה כאשר יש מטוס אחר על המסלול ולא משנה מה כיוון התנועה שלו. במקרה דנן, נראה כי קצת שאננות גרמה לפקח "לדחוס" את המטוסים כי הניח שיהיה בסדר. שימו לב שהועדה משתמשת, במונח "הניח ש" גם בהתייחסות לפקח שנתן אישור המראה וגם בהתייחסות לצוות המטוס העוקב… אנחנו במקצוע בו לא מניחים ש.. אלא מוודאים ש… מחיר הטעות אם ההנחה מתברר כמוטעית, בלתי נסבל והוא יגבה קודם כל את החיים שלנו.
אז מה אנחנו יכולים לעשות? אין סיבה בעולם שבעקבות טעות של פקח, אנחנו נעשה תאונה. לשם כך אנחנו יושבים בתא, לפתוח עיניים, אוזניים ולקלוט את המצב. קוראים לזה מודעות מצבית, נתמכת בפרנויה קלה. אם מקבלים מרשה להמריא, כאשר יש מטוס לפנינו שעוד לא ניתק מהמסלול, אפשר לומר משהו למגדל. אפשר גם לגנוב עוד כמה שניות לפני פתיחת מנועים, כדי לוודא שהוא אכן ניתק מהמסלול. אני אפילו לא מתייחס להפרדות בגין מערבולות קצה כנף (קצת פחות רלוונטי למקרה דנן).
Air transportation safety investigation report A20O0029 (tsb.gc.ca)
חיים, תדליק את האורות בבקשה, 27.6.2021
מטוס מדגם A320 של חברת Jetstar ביצע המראה "מתגלגלת" רגילה, לכאורה, על מסלול 20L בסינגפור, בשעה 20:11 מקומי. רק אחרי שניתקו מהמסלול, התברר לצוות שהמסלול כלל לא היה מואר. הצוות דיווח למגדל וזה הדליק את האורות. למרבה המזל לא קרה דבר, אבל התקרית המוזרה הזו זכתה לדוח חקירה. מה היו הגורמים לתקרית?
התברר כי הפקחים בשדה התעופה של סינגפור היו צריכים להחליט האם מדובר בשעת חשיכה או לא, כדי להדליק את התאורות על המסלולים. על פי ועדת החקירה מדובר בשיטה סובייקטיבית.
הפקחית שהייתה במשמרת, הציצה לראות מה מצב התאורה, אולם, כנראה כתוצאה מהטיית הציפייה (Expectation bias), חשבה שהיא רואה את התאורה דולקת, כאשר למעשה היא הייתה כבויה.
הפקחית גם בדקה את מצב התאורה על מסך מערכת A-SMGCS, אבל עקב עומס מידע על המסך היה נדמה לה שהתאורה במצב ON כאשר היא למעשה הייתה מופסקת.
צוות הטייסים שהחל בריצת ההמראה המתגלגלת, שם לב שתאורת קו האמצע כבויה, אולם, כתוצאה מאותה הטיית ציפייה, הניחו שתאורות שולי המסלול וסוף המסלול פועלות, כאשר הן היו למעשה כבויות.
הקצין הראשון הבחין בכך שתאורת קו האמצע כבויה, אולם לא שיתף את הקברניט בכך שחשב לשאול את המגדל על כך. הדבר מעיד על כך שה- CRM בצוות לא היה אופטימלי.
כאשר הוחלפו גופי התאורה למסלולים (לדים), לא נלקחה בחשבון היכולת של הפקחים לראות את התאורה מהמגדל המזרחי.
עד כאן, בגדול, מה שנכתב בסיכום התחקיר. מה הסיפור של התאורה? מתברר כי בעבר היו בשולי המסלול (למעשה במרבית המסלולים בעולם) גופי תאורה מוגבהים (בולטים מעל הקרקע) שניתן היה לראות את התאורה שהפיצו, מכל כיוון. על אותו המסלול הורכבו גופי תאורה חדשים, Bi-directional runway edge light, אותם ניתן לראות רק משני כיוונים, לאורך המסלול, אבל לא מהצד, כך שמהמגדל לא ניתן היה לראותם. על חלק מהמסלולים הותקנו גופי תאורה שקועים, דו כיווניים. אלה גם סוג גופי התאורה המותקנים על קו האמצע ותאורות אחרות שאמורות להיות על המסלול עצמו (לא בשוליים).
בנהלי החברה המפעילה היה מותר להמריא עם תאורת קו האמצע כבויה, אבל לא עם תאורת שולי המסלול כבויה. הצוות היה מוצב בסינגפור, כך שהיה אמור לדעת שאין זה סביר שתאורת האמצע לא תפעל. בכל זאת הצוות עלה על המסלול ואף שלפחות אחד מהם חש לא בנוח, המריאו. תקשורת פתוחה בצוות. העלאת ספקות.
Expectation bias זו הטיה המכרת היטב לכולנו. קראנו לזה פעם "לאנוס את השטח". אנחנו רואים ושומעים מה שאנחנו מצפים לראות או לשמוע. אנחנו עונים לשאלות בצ'קליסט לפי מה שאמור להיות ולא לפי מה שיש (ה- ECL חוסך לנו די הרבה טעויות בתחום הזה). כדאי להיות מודע לזה ולהתמודד נגד זה. זה בנפשנו.
Microsoft Word – JSA A320 (9V-JSM) Take-off incident 27 Jul 21 Final Report.docx (mot.gov.sg)
מה הקשר בין שיפוץ המסלול לבין תקלת אוויוניקה? 6.8.2021
מטוס מדגם A319 של חברת British Airways היה בטיסה מאדינבורו ללונדון, כאשר החלו להופיע בעיות אוויוניקה. בתחילה המטוס "פקשש" את גובה השיוט ולאחר מכן התנתקו הטייס והמצערות. הצוות המשיך בטיסה ידנית ונחת בשלום ביעד. נפתחה חקירה וממצאיה התפרסמו לאחרונה.
המטוס סבל מבעיות סחיפת מיקום חמורות בטיסה. הסחיפה נגרמה כתוצאה מזעזוע אנכי שהועבר ל- ADIRU דרך משכך כן הנסע הקדמי שהיה פרוש יתר על המידה. הזעזוע נגרם כתוצאה מ"טלאי" לא אחיד שנוצר במהלך תיקון המסלול. ה- ADIRU המותקן בסוג המטוס רגיש במיוחד לזעזועים אנכיים, מחוץ למעטפת המוגדרת שלו.
הנה. זה הקשר בין שיפוץ המסלול לבין תקלת אוויוניקה. תשאלו בוודאי מה אנחנו יכולים לעשות? אולי משהו קטן. כאשר אנחנו עושים בדיקה חיצונית, להיות ערניים לדברים חריגים. לדוגמה- משכך פרוש יתר על המידה עלול להיות אינדיקציה להעמסה עם מרכז כובד אחורי מאד- סכנה ל- Tipping. מאידך, אם ההעמסה תקינה זה עלול להיות אינדיקציה למשכך שבו לחץ החנקן גבוה מדי ובכך הוא עלול לאבד מתכונת השיכוך (שלכבודה קוראים לו "משכך"). גם משכך לחוץ מדי עלול להיות בעייתי. יש עוד תופעות שאפשר לראות בבדיקה חיצונית. מה שלא נראה נורמלי, מחייב בירור, כי לעולם לא נדע איפה זה עלול לתפוס אותנו.
Airbus A319-131, G-DBCF (publishing.service.gov.uk)
ערנות יפה של צוות, 12.6.2022
מטוס מדגם B777 של חברת British Airways המריא מלונדון לדובאי בשעת ערב מאוחרת. כמה דקות אחריו המריא מלונדון מטוס מדגם A330 של חברת Sri Lankan (AK) בדרכו לקולומבו. כאשר המטוסים שייטו, במעבר מבקרת סופיה לאזור הבקרה של אנקרה, אירעה תקרית חמורה, בקטגוריית סיכון להתנגשות באוויר. על פי דוח תקרית שהוציא קברניט המטוס העוקב (ראו למטה), הם טסו בגובה 33,000 רגל כאשר 2,000 רגל מעליהם ו- 12 מייל מאחוריהם שייט המטוס הבריטי, במהירות קרקעית גבוהה יותר. בשלב מסוים הבקר הטורקי ביקש מהם לטפס לגובה 35,000 רגל, אולם הם סירבו, כי ראו על ה- TCAS את המטוס שמעליהם ומאחור. הבקר הטורקי טען כי אינו רואה את המטוס העוקב אצלו על המסך והורה להם שוב לטפס לגובה 35,000. הם סירבו, והמרשה בוטל. במקביל התקיים דין ודברים בין הבקר לבין המטוס הבריטי על תקלת טרנספונדר, שהסתדרה מאוחר יותר. הערה: על פי בדיקה שלי (Flightradar24), הגבהים האמיתיים היו 35,000 ו- 37,000 רגל בהתאמה.
ערנות יפה מאד של הצוות. בכלל, הרגל לא רע לדעת אילו מטוסים נמצאים בסביבתנו. למרות שהאחריות על ההפרדות ב- IFR היא על הבקר, אנחנו אלה שנמצאים בחזית. לפני שמשנים גובה וגם במהלך שיוט, טיפוס או הנמכה, כדאי ויש לנו את אמצעים לדעת אילו תנועות יש באזור ומאיזה כיוון עלולה להיפתח הרעה.
כידוע, ישנם אזורים ומרחבי בקרה בהם יש בעיות בקליטת GPS (Jamming or Spoofing). המרחב הטורקי "מצטיין" בכך (גם שלנו). בעיות אלה מביאות איתן תקלות הקשורות במערכת ADS. מכיוון שמרבית יחידות הבקרה שבאזוריהן אנו טסים משתמשות ב- SSR, יש חשיבות רבה לדיווח המיקום המדויק המגיע ממשדרי המטוס. אם לא מגיעה תשדורת, יתכן שהתנועה תיעלם רגעית ממסך המכ"מ (או לתמיד, ע"ע MH370). אני לא קובע שזה מה שהיה באירוע זה, אבל בהחלט יתכן. דיווח מקום שגוי גם הוא בעייתי מאד. אני לא יודע לומר מה ההשפעה של היעדר תשדורות אלה על מערכת TCAS, אבל לא מן הנמנע שגם היכולת שלה לפעול תיפגע. על פי תיאור האירוע, הבקר לא ראה את התנועה של BA אבל המטוס של AK כן ראה אותה על הצג.
בצילום למטה נראה "ראש חץ" של שלושה מטוסים סמוכים בשלוש קומות. מטוס של UAE (הצפוני יותר) בגובה 39,000, מטוס של BA (הצללית האדומה) בגובה 37,000 רגל ומטוס של חברת AK בגובה 35,000 רגל (הקדמי במשולש), צפונית מהחוף הטורקי. באתר Flightradar24 , המסתמך על תשדורות ADS-B התנועות מופיעות ברציפות, ללא כל הפסקה, אבל זה לא מעיד על מה הוצג אצל הבקר הטורקי. בקישור למטה הסיפור, הגבהים המופיעים בו, כאמור, אינם תואמים את הגבהים בהם המטוסים שייטו בפועל. בנוסף מצורף דוח התקרית.
שורה תחתונה- לפתוח עיניים ואזנים, זו הגנה עצמית.
שימו לב למסגרת האדומה… צניעות ומידתיות הן תכונות מופלאות בעיניי.
תאונה קרקעית בניו יורק, 17.6.2022
מטוס מדגם B777 של חברת Air France, שהגיע בטיסה מפאריז, חנה בעמדה 9, בקצה הדרומי של טרמינל 1 בניו יורק. מטוס מדגם A332 של חברת ITA, בטיסה לרומא, הסיע מאחורי המטוס הצרפתי ופגע בזנבו עם הכנפון השמאלי (ראו תצלומים למטה).
הצוות של המטוס הצרפתי פתח בדין ודברים עם פקח הקרקע של קנדי וניסה להסביר כי המטוס האיטלקי, אותו כינה Alitalia פגע בהם וכי יש למנוע ממנו להמריא, כי אולי נגרם לו נזק (אולי רצו להחליף פרטים כדי לתבוע את הביטוח?). הפקח לא הבין מה הצרפתים רוצים ממנו ואחרי זמן מה נתן להם מספר טלפון של המגדל להתקשר אליו. למרבה הצער המגדל יצר קשר עם צוות המטוס האיטלקי בנושא רק אחרי שאלה המריאו, כ- 10 דקות מאוחר יותר. מכיוון שהאיטלקים לא הבחינו בדבר, הם החליטו להמשיך בטיסה ליעד. נכון לרגע כתיבת שורות אלה, המטוס הצרפתי לא חזר ללוח הטיסות (4 ימים And counting). המטוס האיטלקי חזר ללוח הטיסות יומיים אחרי התאונה. הקלטת ATC עם תרשים האזור- בקישור הראשון.
כמה הערות. המרווחים בעת הסעה ברחבות החניה בנויים על כך שהמטוס מסיע על קו ההסעה שלו במדויק והמטוסים החונים עומדים במקומות המיועדים להם ולא אחורה מדי. לעיתים מטוס נכנס לעמדה ומתעכב מעט לפני הגעה לנקודת העצירה הסופית. במצב כזה יכול להיות שמטוס מסיע מאחור יחשוב שהמרווח שלו מובטח, אבל לא כך המצב. לכן, אם נכנסים לעמדת חניה ועוצרים לפני שמגיעים לנקודת העצירה, מוטב לומר משהו לפקח הרחבה, כדי לשמור על הזנב (לא קובע שזה מה שהיה במקרה הזה). ראו סרטון דוגמה בקישור השלישי.
אנחנו מכירים את זה שאנחנו מסיעים ברחבות צפופות, בין מטוסי ענק. אין לנו יכולת אמיתית להעריך את מרווחי הבטיחות. אנחנו בונים על המרווחים המתוכננים בעזרת נקודות העצירה וקווי ההסעה. אם אנחנו מסיעים אחרי מטוס שכרגע נכנס לעמדה, מן הראוי לפתוח שבע עיניים ואולי להמתין ולראות שהוא אכן בנקודה המיועדת. יש כמה אמצעים לדעת, ביניהם אם המנועים פועלים והמשואה האדומה (Beacon) מופעלת.
אם הסענו, היה צפוף לנו (בינינו, אנחנו מרגישים את אי הנוחות) וחשנו בחבטה קלה, זה לא משהו שאפשר להתעלם ממנו. מן הראוי לעצור ולברר את העניין. היה מקרה בשנת 2010, בו מטוס 737-800 של אל-על פגע עם כנפון שמאל שלו בהגה גובה של מטוס A320 של חברת אליטליה, לפני התיישרות על מסלול 25 ברומא. הצוות שלנו חש שזה קרוב, לפני שעברו. הצוות האיטלקי חש בחבטה ובירר עם הצוות שלנו האם הם פגעו בהם ואלה השיבו בשלילה. שני המטוסים המריאו לתל אביב. בתל אביב התגלה נזק משמעותי להגה הגובה של המטוס האיטלקי והוא קורקע למספר ימים. למטוס אל-על נגרם נזק שטחי בלבד. רק שערו בנפשכם מה היה יכול להתרחש אילו הפגיעה בהגה הגובה הייתה מעט יותר משמעותית. אם יש ספק כלשהו, מבררים. אי אפשר לשחק עם זה. לא מתקנים טעות אחת בטעות אחרת, חמורה ממנה.
הוראות ברורות לנוסעים במצב של פינוי חירום
רשות החקירה של אוסטרליה ATSB פרסמה לאחרונה מאמר בנושא, בעקבות חקירת תקרית בה בוצע פינוי חירום בעמדת החניה. באותה תקרית, שארעה ב- 15.12.2019, חזר מטוס מדגם A330 של חברת Qantas לנחיתה בסידני, עקב תקלה הידראולית. המטוס נעצר אחרי נחיתה, כיבה מנועים, הניע APU ולאחר מכן נגרר. רסיסי נוזל הידראולי חדרו לתא הנוסעים ולתא הטייסים דרך מערכת המיזוג, גרמו לגירויים שונים לנוסעים והביאו לבסוף את הקברניט להחלטה על פינוי מהיר/ חירום משולב. המטוס, באותה עת, כבר היה מחובר לשרוול וכך מרבית הנוסעים יצאו דרך השרוול, אולם עשרות אחרים פונו באמצעות מגלשות. לפני תחילת התהליך הדלתות הועברו לידני ועם מתן ההוראה רק חלקן הועבר בחזרה למצב אוטומטי. בתהליך הפינוי נפצעו מספר נוסעים. חלק מהנוסעים נטלו איתם את כבודת היד, לרבות נוסעים שגלשו.
בעקבות התקרית הגיעו ברשות ובחברת התעופה למספר תובנות. התברר כי סרטון הבטיחות שהוקרן לפני הטיסה כלל קטע בו נראה נוסע יושב על סף המגלשה, כאשר התיק שלו עמו… העובדה שנוסעים נטלו עימם את כבודתם עיכבה את תהליך הפינוי. ההוראות לנוסעים במהלך הפינוי לא כללו הנחייה להשאיר את הציוד מאחור (לא שזה היה עוזר במשהו).
עוד נקודה מעניינת- הפינוי החל כאשר המטוס נעצר בעמדת החניה והמגלשות כבר נותקו. מזכיר שיש די הרבה חברות בעולם, בהן הנוהל הוא לנתק את המגלשות לפני עצירה סופית בעמדה ולחברן אחרי היציאה ממנה. במצב כזה, אם מתפתח מצב חירום המחייב פינוי, הדיילים צריכים לזכור לחבר מחדש את המגלשות.
לחברת Qantas לא היה נוהל "פינוי מהיר", המאפשר הורדת נוסעים בקצב מהי יותר מהרגיל, אבל לא "פינוי חירום" באמצעות מגלשות. הרשות מציינת כי אירעו תאונות רבות בעולם בהם נפגעו קשה נוסעים במהלך פינוי חירום באמצעות מגלשות. פינוי כזה הוא מסוכן אבל חיוני במצבים קטסטרופאליים, מסכני חיים. במצבים פחות מסוכנים, בפרט כאשר המטוס כבר מחובר לשרוול, אולי מוטב לפנות את הנוסעים באמצעותו ולא לסכן אותם.
בספר נהלי הבטיחות בתא הנוסעים של אל-על, יש פרק המתייחס לפינוי חירום ממטוס חונה. תרחיש היחוס הוא מטוס עמוס נוסעים, במהלך העלאת נוסעים עם שרוול/ מדרגות, כאשר בסביבת המטוס יש רכבים וציוד. ההנחיה הינה לבצע פינוי חירום משולב, חלקו דרך השרוול/ מדרגות וחלקו באמצעות מגלשות (מה שמחייב להעביר את המגלשות של הדלתות הסגורות למצב אוטומטי/ לחבר מגלשות). מובן שבתרחישים דחופים פחות אפשר להסתפק בהורדה מזורזת של הנוסעים דרך השרוולים/ מדרגות.
News: A330 airliner evacuation (atsb.gov.au)
קריסת כן נסע בנחיתה, 21.6.2022
מטוס מדגם MD82 של חברת Red Air Dominicana נחת על מסלול 9 (בשאר העולם היה מכונה 09, האמריקאים חוסכים את האפס) במיאמי. במהלך ריצת הנחיתה קרס כנראה כן נסע שמאל. המטוס נסחף שמאלה, חצה כמה מחברים, פגע באנטנת GS, נעצר בסמוך לצומת המסלולים 12/9 והחל לעלות באש. בוצע פינוי חירום דרך המגלשות. כוחות כיבוי והצלה הגיעו למקום אחרי כ-2 דקות והשתלטו על האש. מספר נוסעים פונו לבתי חולים. המטוס נמחה. ברשת התפרסמו סרטונים המתארים את האירוע מזוויות שונות. מצורפים קישורים. אחד הדברים הבולטים, שוב, זה נוסעים שנוטלים עימם את כבודת היד ואפילו בקבוקי מים, תוך כדי הגלישה.
AIRCRAFT STUDIES on LinkedIn: #aircraftstudies
Accident: Red Air MD82 at Miami on Jun 21st 2022, gear collapse on landing (avherald.com)
Passenger Films TERRIFYING Evacuation From Burning Jet – YouTube
לא לקח את הסיבוב, 19.6.2022
777-300 זה מטוס ארוך, עם מרחק גדול בין כן הנסע הקדמי וכני הנסע הראשיים. את זה צריך לקחת בחשבון כאשר מבצעים פניות בהסעה. את זה למדו על בשרם טייסי חברת Saudia, כאשר הסיעו אל רחבת החניה, אחרי נחיתה על מסלול 24 במנילה. במהלך ביצוע פניית 90 מעלות מהפינוי למסלול ההסעה המקביל, כן הנסע הימני חתך את הפניה, חרג מהשול הימני ונתקע בדשא. 420 הנוסעים הורדו מהמטוס באמצעות מדרגות ניידות ושירותי הקרקע חילצו את המטוס.
נקודה אחת חשובה, מעבר לניהול ההסעה עצמה. אם כבר קרה והמטוס ירד מהשטח הסלול ונתקע, אסור בתכלית האיסור לנסות להשתחרר בעזרת כוח המנועים. זה עלול להיגמר בכן נסע שבור, בנזק למנועים ולגוף המטוס. ברגע שזה קורה, עלינו להניע APU, לכבות מנועים, לדווח למגדל ולחכות לטיפול של שירותי הקרקע. שטח סלול הכוונה לאזור המוגדר כמסלול הסעה וה- PSN שלו מתאים למשקלם של המטוסים המסיעים/ נגררים עליו. לעיתים יש בצד מסלולי ההסעה שטחים סלולים שאינם חזקים דיים. לפני מספר שנים נדחף מאזור C בנתב"ג מטוס A350 של חברת Cathay ובמהלך הדחיפה חרג כן הנסע שלו מתחום מסלול ההסעה ושקע באספלט הרך שלצידו. הטייס שחרר את הגורר וניסה, בשלב ראשון, להיחלץ מהבור בעזרת כוח המנועים. לא הצליח. למזלו לא נגרם נזק. את זה- לא לעשות (כי לא מתקנים טעות אחת בטעות אחרת חמורה ממנה)…
נחיתת חירום בגואה, 1.11.2021
כזכור, מטוס אל-על מדגם B789, שהיה בדרכו מבנגקוק לתל אביב, סבל מנזילת דלק, שבעקבותיה הצוות כיבה מנוע וביצע נחיתת חירום בגואה. דוח החוקר הראשי פורסם לפני מספר ימים. תרגום לאנגלית של מסקנותיו הועלה באתרי אינטרנט שונים.
מצורף קישור, ממנו יש לינק לדוח החקירה, באתר החוקר הראשי. הדוח הועלה לפני מספר ימים לאתר מבצעי אוויר, יחד עם תגובת אל-על. לעיונכם.
Incident: El Al B789 near Goa on Nov 1st 2021, suspected fuel leak (avherald.com)
VOLCANIC ASH
40 שנה, לך תזכור. השבוע לפני 40 שנה, 24.6.1982, נקלע מטוס מדגם B747-200 של חברת British Airways לתוך ענן של אפר וולקני, שנפלט מהתפרצות הר הגעש גאלונגונג (Galunggung). המטוס היה בשיוט, בגובה 37,000 רגל מעל מלזיה, בטיסה מקואלה לומפור (אינדונזיה) לפרת (אוסטרליה). המטוס נשא 262 נוסעים ואנשי צוות. הצוות הבחין בהופעה של מעין ברקים קטנים על החלונות של תא הטייסים (St. Elmo’s Fire) ובאבק עם ריח חריף בחלל הקבינה. ארבעת המנועים כבו והמטוס החל לגלוש. במהלך ההנמכה, בחציית גובה 13,000 רגל, הצוות הצליח להניע את מנוע מספר 4 ואחריו את השאר, אלא שאחד מהם סבל מנחשולים חוזרים ונשנים. בוצעה נחיתת חירום בג'קרטה, על 3 מנועים. נחב"ש.
איך הודיע הקברניט Moody לנוסעים על מצב החירום, בו כבו ארבעת המנועים?…
"Ladies and gentlemen, this is your Captain speaking. We have a small problem. All four engines have stopped. We are doing our damnedest to get it under control. I trust you are not in too much distress."
עולם התעופה התקדם הרבה ביחסו לתופעת האפר הוולקני מאז אותו אירוע מכונן. די אם נציין כי הענן שאליו נכנס המטוס הזה שהה באזור במשך חודשים ולפחות עוד שני מטוסים עברו דרכו וסבלו מבעיות שונות, אחד יותר מחודשיים לפני התקרית הזו ואחד 19 יום אחריה, עד שהשלטונות החליטו לסגור את המרחב האווירי ואת הנתיבים שבאזור ההתפרצות.
British Airways Flight 009 – Wikipedia
תאונה קרקעית (עוד אחת), 25.6.2022
שני מטוסים של יונייטד, האחד (כנראה 767-400) נדחף ופגע עם קצה הכנף שלו בזנבו של מטוס 737 שחנה לידו, בשדה התעופה KEWR. איפה היו ה- Wingtip walkers?
https://twitter.com/i/status/1540693049981825024