סיכום תעופה דו שבועי 26 דצמבר 2021

מעקב- נבצרות של איש צוות, 6.12.2021

תזכורת- מדובר על תקרית שארעה במטוס מדגם B737-8 MAX של חברת WestJet  בטיסה משדה התעופה של קלגרי לאטלנטה. מתברר כי הקברניט הוא זה שחש ברע ואיבד יכולת תפקוד. הקצין הראשון החל לבצע את הפעולות הנדרשות לשם חזרה לשדה המוצא. קברניט אחר מוסמך על מטוס 787, שהיה DH נכנס לתא לסייע. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה בקלגרי, שם הקברניט החולה קיבל טיפול רפואי.

רשימת העדיפויות להעברת פיקוד, במקרה של נבצרות הקברניט בפיקוד, מופיעה ב- OM A סעיף 4.3.

The following are the priorities to determine the succession of command in the event of the incapacitation of the PIC:

1. 1. A crew member who is a Captain qualified to be PIC (by seniority);
2. 2. A crew member who is a First Officer (by seniority);
3. 3. A company appointed Captain available among the passengers, and in all respects competent for duty with the qualifications to be PIC;
4. 4. A company appointed First Officer available among the passengers;

5 . The ISM.

היא תואמת את תקנה 5 (ג) בתקנות הטיס (הפעלת כלי טיס וכללי טיסה), תשמ"ב-1981.

מה אומרת התקנה (במלואה, כדי שיהיה ההקשר המלא):

5. (א)  לא יפעיל אדם כלי טיס, אשר לפי תעודת הסוג שלו חייב יותר מאדם אחד להימנות על צוות הטייסים שלו, אלא אם לפחות אחד מצוות הטייסים של כלי הטיס הוא טייס מפקד מורשה לפי תקנות הרישיונות.

תק' תשמ"ח-1987

(ב)  לא יתיר טייס מפקד לאדם ולא יחזיק אדם בהגאי כלי הטיס בזמן טיסה אלא אם כן אותו אדם הוא:

(1)   טייס המורשה להטיס את אותו טיפוס של כלי הטיס;

(2)   נציגו של המנהל המוסמך להטיס את אותו טיפוס של כלי הטיס ואשר קיבל הסכמתו של הטייס המפקד והוא מבצע פיקוח על הטיסה או בדיקתה.

תק' תשמ"ח-1987 תק' תשע"ד-2014

(ג)   חילוף של טייס מפקד בשעת טיסה שלא במסגרת התנאים של תקנת משנה (ב), ייראה תמיד כמקרה חרום הקשור באי יכולתו הפתאומית של הטייס המפקד להמשיך במילוי תפקידו באותה טיסה. חילוף כאמור יחייב דיווח מידי ליחידת פיקוח תעבורה אווירית (יחידת נת"א) או לכל תחנה אחרת כמה מקיים או עמה יכול לקיים כלי הטיס קשר רדיו; הפיקוד על כלי הטיס עובר במקרה חרום כזה למנוסה שבין האנשים המנויים להלן ולפי סדר הקדימות כלהלן:

(1)   לטייס המשנה באותה טיסה;

(2)   לטייס כשיר בעל רישיון והסמכה לשמש טייס מפקד על אותו טיפוס של כלי טיס, המצוי בצוות הטיסה או בין הנוסעים, בהסכמת טייס המשנה;

(3)   לכל אדם אחר בעל ניסיון כטייס המצוי בצוות הטיסה או בין הנוסעים, רק אם גם טייס המשנה אינו יכול להמשיך למלא תפקידי טייס באותה טיסה;

(4)   כאמור בפסקה (2) ובפסקה (3), כסדרן, אם לא היה טייס משנה באותה טיסה מתחילתה.

תק' תשמ"ח-1987

(ד)  מי שהחליף את הטייס המפקד בנסיבות כאמור בתקנת משנה (ג) חייב לדווח למנהל מייד לאחר נחיתת החרום על כל פרטי המקרה ועל סיבותיו ונסיבותיו.

הבהרה שתגשר בין הגרסה האנגלית של ה- OM A לבין התקנה: קברניט שהינו חבר בצוות ואינו בפיקוד נחשב טייס משנה. לכן- הוא הראשון בתור לקחת פיקוד, במקרה שהקברניט בפיקוד אינו יכול לתפקד (ולפקד..). בצוות יחיד זה יהיה הקצין הראשון. זה מאחד את סעיפים 1-2 אצלנו, תחת סעיף (1) בתקנה. DH אינו נחשב חלק מהצוות הפעיל בטיסה. כמוכן, משהו שאינו כתוב כל כך ברור ב- OM A אבל ברור לגמרי בתקנה- מדובר רק על טייס כשיר ומוסמך על סוג המטוס. אם יש קברניט DH, מוסמך על סוג המטוס, הוא יכול לקחת פיקוד, בתנאי שהקצין הראשון הפעיל מסכים לכך. קברניט 787 אינו יכול להחליף את הקברניט בפיקוד, על פני הקצין הראשון במטוס מסוג אחר. הוא בהחלט יכול להיכנס לתא הטייסים ולסייע לטייס המשנה בעבודתו. אם גם טייס המשנה אינו יכול לתפקד, כל אדם בעל ניסיון טיסה יכול לקחת פיקוד, על אחת כמה וכמה קברניט על סוג מטוס אחר. מינויו של מנהל השירות בטיסה למפקד המטוס, הוא משהו שכתוב אצלנו בעדיפות אחרונה ואינו כתוב בתקנה, כי אין מישהו אחר. האם יוכל להנחית את המטוס, זה כבר סרט אחר.

בתצלום למטה- טד סטרייקר, בעל ניסיון טיסה קרבי, שלקח פיקוד כאשר כל הצוות נבצר.

Incident: Westjet B38M near Calgary on Dec 6th 2021, one of the pilots incapacitated (avherald.com)

רעידות מכן נסע?… 29.1.2021

הסיפור הזה נסקר על ידי לראשונה בתחילת פברואר השנה. השבוע פרסמו ה- NTSB את דוח החקירה הסופי ואת ה- Docket הכולל מידע גלמי. הדוח הסופי אינו עוסק בניתוח הסוגיות בתפעול של הצוות, למעט המידע העובדתי. רובו עוסק באספקטים הטכניים של כשל המנוע.

תמצית הסיפור- מטוס מטען מדגם B763 של חברתAIR  MAS המריא מלוס אנג'לס לכיוון מקסיקו סיטי. מיד אחרי הניתוק, עם הרמת הגלגלים, הצוות חש ברעידות בגוף המטוס. הם חשדו כי מקור הרעידות מכני הנסע ולכן הורידו אותם וקיפלו אותם מחדש, רק כדי להבחין כי הרעידות נותרו כשהיו. זמן קצר לאחר מכן הצוות הבחין בריח שרוף והופיעה התראת אש במנוע ימין. הצוות הכריז חירום, ביצע את ה- NNC  של אש במנוע, כיבה את המנוע, משך ידית אש ושחרר בקבוק. ההתראה פסקה. הצוות המשיך טיפוס לגובה 10,000 ובהמשך החליט לסטות לנחיתה באונטריו (מרחק 40 מייל מזרחה) עקב תנאי מזג האוויר (כך טענו). המטוס נחת בשלום, על מנוע אחד, 69 דקות אחרי שהמריא. יש לציין כי המטוס נשא מטען שכלל חומרים מסוכנים מסוגים שונים, ביניהם סוללות ליתיום וקרח יבש.

את הנושא של הבחירה להמתין קרוב לשעה על מנוע אחד (ליתר דיוק 62 דקות אחרי התראת האש וכיבוי המנוע) ובסוף לנחות באונטריו, כבר ניתחתי בהרחבה בסיכום שפורסם ב- 2.2.2021. הפעם אני רוצה להתייחס לנושא אחר. הצוות חש ברעידות אחרי הניתוק, חשד שמקורן בכני הנסע וביצע הורדה והרמה מחודשת. בפועל מה היה לנו שם? רעידות מהמנוע שהצוות לא זיהה, שנבעו מנזק חמור והתפתחו חיש קל לאש במנוע. בתוך כך הצוות הוריד את כני הנסע, אחרי שכבר קיפל אותם, מה שכמובן הוסיף גרר למטוס, לפחות לזמן קצר.

הצעה: אם יש רעידות, קודם כל להטיס את המטוס ולהתרחק מהקרקע, לייצב את נתיב הטיסה. לאחר מכן לנסות לזהות את מקור הרעידות. עד השלב הזה, כני הנסע כבר יהיו בוודאי מקופלים זמן מה, כך שהסיכוי שהרעידות יגיעו מהם או שיתפתח נזק כלשהו מהמקור הזה, קלוש. כפי שלימדו אותי כשהייתי טייס "ירוק" בתעופה המסחרית- כאשר קורה משהו, קודם כל לשבת על הידיים. לא לשלוף ולא לבצע פעולות נמהרות, שאין בינן ובין התקלה כלום ורק גורמות לצוות להסחת דעת או אפילו עלולות להחמיר את המצב.

Incident: MAS Cargo B763 at Los Angeles on Jan 29th 2021, engine fire (avherald.com)

מעקב- תקלת חשמל נדירה, 25.10.2021

בפרסום זה מיום 31.10.2021, תיארתי אירוע בו מטוס מדגם B738 של חברת Southwest שהיה בטיפוס, אחרי המראה מפניקס אריזונה, התבקש להפעיל את מוד הגובה בטרנספונדר. הצוות השיב כי יש להם איזו בעיה חשמלית. הצוות ביקש בינתיים להמשיך טיפוס ולאחר מכן ביקשו להתיישר בגובה 8,000 רגל. הצוות הכריז "חירום", ביקש לחזור לנחיתה בפניקס, הודיע שיש להם חשמל ל- 25 דקות. קיבלו הכוונת מכ"ם ונחתו בשלום.

השבוע הגיע לידי סרטון הכולל את הקלטות הקשר במהלך התקרית, על מסך המכ"ם. על פי תמונת המכ"ם נראה כי הטרנספונדר, בתחילת האירוע לא שידר (נראתה מטרה ללא נתונים). בהמשך, לאחר מספר דקות, במהלך ביצוע הכוונת מכ"מ לנחיתה, הופיעו שוב הנתונים של המטוס על מסך המכ"ם, לרבות קוד EM באדום. אלה מעידים על כך שהטרנספונדר חזר לתפקד וכי הצוות כייל מוד חירום. מוד הגובה לא שידר כראוי עד סוף הטיסה. מבדיקה של רשימת הציוד הפועל כאשר מקור המתח למטוס הינו רק הסוללה, הנמצאת ב- FCOM עמוד 6.20.22 עולה כי הטרנספונדר עובד רק בחלק מהמטוסים. מכיוון שהצוות הכריז שיש לו 25 דקות של מתח מהסוללה, מדובר במטוס עם סוללה אחת. ככל הנראה באותו המטוס הטרנספונדר לא עובד על מתח סוללה. לאחר מכן הוא חזר לעבוד (אבל ללא מוד גובה), מה שמעיד על כך שלפחות מקור מתח AC אחד הופעל, יתכן שזה הגנרטור של ה- APU. בכל מקרה, עם גנרטור אחד פעיל, מדובר במצב חירום המחייב נחיתה בשדה המתאים הקרוב.

ניהול הקשר של הטייסים והבקרה היה בטון רגוע וענייני. הפקח שאל אותם האם הם מכריזים חירום והם ענו שכן, אבל באותו טון דיבור וללא שימוש במינוח MAYDAY, למרות ששידרו דחיפות לחזור לנחיתה. באחת התשדורות השתמשו במילה EMERGENCY. הם דאגו להצהיר כמה נוסעים יש להם וכמה דלק כנדרש ואף נשאלו על ENDURANCE (מופיע בנהלי החירום, אבל לא בטוח עד כמה הוא קריטי לברר את זה, כאשר מטוס אחרי המראה חוזר לנחיתה). כל עמדות הפיקוח והבקרה באירוע התנהלו בצורה מסודרת, פינו את הדרך למטוס שבחירום, הפנו מטוסים למסלולים אחרים, אבל איש לא העלה על דעתו (אני מניח) לפזר את המטוסים בשמיים ולסגור את השדה עד שהמטוס ינחת. מזכיר שהשימוש במילה MAYDAY הוא סוג של פעמון אזעקה ש"מוריד את האסימון" למי שמאזין על הערוץ. כדאי להכריז חירום במתכונת המוגדרת, ורצוי בעוצמת קול גבוהה מהתשדורת הרגילה. כבר היו מקרים בהם צוות שידר MAYDAY בקול כל כך רפה, או שלא שידר בצורה ברורה, כך שהפקח לא הבין שהמטוס בחירום. באחד המקרים זה הסתיים בתאונה קטלנית  (Avianca 052, 25.1.1990(.

Incident: Southwest B738 at Phoenix on Oct 25th 2021, down on batteries only (avherald.com)

https://youtu.be/UN6SkRMidcs

System wide event SWE

בימים האחרונים פקדו את מרכז ארה"ב סדרה של סופות טורנדו, שגרמו לנזקים עצומים לרכוש ולעשרות הרוגים. מן הסתם, סופות כאלה משפיעות גם על התעופה. לא מעט מטוסים נקלעו לגזירות רוח, נאלצו לבצע תמרוני היחלצות וללכת לשדות משנה. באחד המקרים, מטוס B763 של חברת Delta היה בגישה לנחיתה בסינסנטי, כאשר קיבל התראת גזירת רוח. הצוות הלך סביב תוך כדי ביצוע תמרון היחלצות ו"חתך" מיד לשדה משנה קליבלנד, שם נחת בשלום אחרי כ- 50 דקות.

בעניין זה מבקש להעלות למודעות את המינוח שבכותרת- אירוע לרוחב המערכת (למרות שהאירוע המתואר לא בהכרח נופל תחת קטגוריה זו, כי סופת טורנדו היא יותר מקומית). מצורף מאמר מבית Skybrary העוסק בגורמים המבצעיים והאוויראים הכרוכים באירוע כזה. מזכיר שההנחיות הכתובות בספרות המבצעית של החברה הן המחייבות, אבל בכל זאת כמה כללים מנחים, שלא יכולים להזיק.

בגדול- אירועים לרוחב המערכת (SWE) מציבים בפני הקברניט בפיקוד אתגרים, שאינם מכוסים בנהלי התפעול הרגילים. במידה ואלה אינם מטופלים כראוי ובהקדם, עלולים להוות סיכון לבטיחות הטיסה. דוגמאות:

• אירועי טרור- כגון אירועי 11/9/2001, שגרמו לסגירת שמי ארה"ב בהתראה קצרה
• אירועים טבעיים- כגון סגירת שדות רבים ביפן בעקבות רעידת האדמה והצונאמי שבא בעקבותיה בשנת 2011 וכן סגירת שדות רבים באירופה בעקבות אפר וולקני שהגיע מאיסלנד.
• מזג אוויר קשה- כגון סגירת אזורים רחבים עקב ערפל או שלג כבד, סופות טרופיות רחבות היקף.

במקרה של 11/9 מרחב ההחלטה של הקברניטים לגבי שדות משנה נלקח והם פשוט נחתו איפה שנאמר להם, אבל היה איפה לנחות. במקרה של סגירת שדות תעופה ביפן עקב רעידת האדמה, לקברניטים היה מרחב החלטה רחב יותר, אם כי אפשרויות מוגבלות כי נסגרו פיזית מספר שדות ואלה שהיו פתוחים היו עמוסים.

המאמר עוסק בתחומים הבאים:

• זיהוי המצב והערכת החומרה
• בחירת נתיב ושדה משנה
• ניהול משאבי הצוות
• פרופיל הטיסה וניהול דלק
• שיתוף צוות הקבינה
• שיתוף הנוסעים
• תכנית חירום

קריאה מועילה.

System Wide Events: Guidance for Flight Crews | SKYbrary Aviation Safety

Incident: Delta B763 at Cincinnati and Cleveland on Dec 11th 2021, go around due to windshear, remains on the ground after landing (avherald.com)

מה קרה למערכת הדיחוס? 13.12.2021

מטוס מדגם B739 של חברת Lion Air האינדונזית (זו עם ה- MAX) המריא משדה התעופה Padang בסומטרה לעבר שדה התעופה של Batam, מרחק של כ- 280 מייל. הצוות ביקש לעצור טיפוס בגובה 21,000 רגל, עקב תקלה במערכת הדיחוס. אחרי מספר דקות של טיסה בגובה זה, הצוות פנה לאחור ושב לנחיתה בשדה המוצא.

הודעת חברת התעופה, באשר לתקרית, מעט מוזרה. לדבריהם הצוות קיבל אינדיקציה על תקלה באחד הבקרים של מערכת הדיחוס. הצוות שחרר את מסיכות החמצן של הנוסעים ידנית.

בדקתי את נתיב הטיסה, מרגע שהמטוס החל לפנות לאחור, לכיוון שדה המוצא. המטוס הנמיך מגובה 21,000 רגל, לגובה 10,000 רגל (לאחר מכן המשיכו כמעט ברציפות הנמכה לנחיתה) במשך 7 דקות לערך. זה בממוצע כ- 1,500 רגל לדקה, כלומר הנמכת חירום של ממש לא הייתה שם. אם לא נדרשה הנמכת חירום והייתה תקלה באחד הבקרים (כידוע, במטוסים אלה יש שניים) מדוע לשחרר מסיכות חמצן? הרי בבד"ח בריחת דיחוס מהירה או אזהרת גובה קבינה, יש לשחרר את מסיכות החמצן במידה והצוות מגיע למסקנה שהקבינה אינה בשליטה והצעד הבא הוא לבצע הנמכת חירום. רב הנסתר על הנגלה. אנחנו עובדים לפי ה- NNC.

Incident: Lion B739 at Padang on Dec 13th 2021, cabin did not properly pressurize (avherald.com)

PK-LQR – Boeing 737-9GP(ER) – Lion Air – Flightradar24

PUSH BAR

השבוע נראה בפרנקפורט מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair  מסיע, כאשר מנוע ימין שלו דוחף מוט גרירה. כאשר לבסוף המטוס נעצר, התגלו נזקים למעטפת המנוע וכמובן שהמוט עצמו ניזוק קשה.

הקטע של תחילת ההסעה הוא קטע רגיש. ב- 13.4.2007 ארעה תאונה קשה, כאשר מטוס B744 של אל-על החל בהסעה, בפריז, לפני שהגורר הספיק לפנות את המקום. המטוס פגע בגורר עם מנוע מספר 3. אך בנס לא נהרג הנהג, אולם לגורר ולמנוע נגרמו נזקים כבדים. כך זה נראה:

החקירה העלתה כי הצוות לא התרכז במשימותיו בשלב הרגיש של פינוי צוות הקרקע ותחילת הסעה והפעולות לא נעשו בצורה מסודרת. זו הייתה אמורה להיות טיסתו האחרונה של הקברניט בהגיעו לגיל 65. עוד תרמה במידה מסוימת להתרחשות העובדה שפקחית ההסעה, שסברה כי מטוס אל-על ביקש הסעה, נתנה לו הוראה ראשונית להמתין (שלא נענתה על ידי הק"ר) ולאחר כמה שניות נתנה הוראות הסעה, למרות שהצוות לא ביקש ולא היה מוכן.

https://www.airlive.net/incident-a-ryanair-boeing-737-800-began-to-taxi-with-its-tow-bar-still-attached/

על גישות ראיה  

לעיתים אנחנו מגיעים לגישה בשדה בארה"ב והפקח שואל אותנו האם אנחנו בקשר עין עם המטוס שלפנינו. אנחנו משיבים בחיוב ואז הוא אומר לנו שאנחנו רשאים לגישת ראיה ושנשמור בעצמנו הפרדה מהמטוס שלפנינו. למה הוא עושה את זה, למרות שלא ביקשנו ושאנחנו לא ממש רוצים? מתברר כי יש הבדל מסוים בגישה של ארה"ב לגישות ראיה, לעומת שאר העולם. המטרה הינה לקצר תהליכים ולייעל את רצף הגישות לשדה. בארה"ב, ברגע שהודענו קשר עין עם המטוס שלפנינו, הפקח יכול לתת לנו מרשה לגישת ראיה, בלי לשאול אותנו וללא הסכמתנו. במידה ונאמר UNABLE, יש סיכוי מסוים שהפקח יחליט להוציא אותנו מהשיירה. מאידך, על פי כללי ICAO, המקובלים במרבית "שאר העולם", הפקח יכול ליזום גישת ראיה, אבל הצוות צריך או לבקש זאת או לאשר זאת.

הבדל נוסף בין כללי ICAO לבין כללי FAA נוגע למשטר המהירויות. על פי כללי ICAO, משטר המהירות שהפקח קבע, נותר בתוקף עד שהוא מבטל אותו. לעומת זאת, בארה"ב, מרגע שהמטוס קיבל מרשה לגישה, משטר המהירות מתבטל, אלא אם כן הפקח מורה אחרת.

מצורף קישור למסמך תדריך של IFALPA העוסק בנושא ומסביר אותו לעומק, לרבות ציטוטים מהמקורות.

המסמך מיועד להרחבת בסיס הידע בלבד. נהלי החברה הם המחייבים בכל עת.

https://www.ifalpa.org/media/3710/21atsbl04-visual-approach-considerations-in-the-usa.pdf

אחריות הקברניט בעת קבלת מרשה מהבקר

הקברניט בפיקוד אחראי על בטיחות המטוס ונוסעיו בכל עת שדלתות המטוס סגורות. אין שום הוראה של בקר שיכולה לסתור את הכלל הזה. במידה והבקר נותן מרשה שאינו נראה לקברניט בטוח, זכותו וחובתו לסרב לקבלו.

מצורף מסמך תדריך של IFALPA העוסק בחלוקת האחריות בין הקברניט בפיקוד לבין הבקר, בהקשר של סוגים שונים של מרשים.

המסמך מיועד להרחבת בסיס הידע בלבד. נהלי החברה מחייבים בכל עת.

https://www.ifalpa.org/media/3709/21atsbl03-pilots-responsibilities-when-accepting-atc-clearances.pdf

גישה לא מיוצבת, 12.9.2020

האירוע המתואר עוסק במקרה במטוס מדגם A318 של חברת Air France, אבל לכל דבר ועניין הוא יכול היה לקרות במטוס מכל דגם אחר.

המטוס המדובר הצטרף לנחיתה ב- Orly, לתהליך ILS25. כאשר המטוס היה בפיינל קצר, התקבלה במגדל התראת גובה נמוך (MSAW). הפקח התריע בפני הצוות. במקביל התקבלה התראת GS BELOW בקוקפיט. הצוות תיקן, המשיך בגישה ונחת בשלום. רשות החקירה של צרפת BEA חקרה את האירוע ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי שלה. אמנם הוא בצרפתית, אבל עשיתי מאמץ מיוחד…

המטוס היה בטיסת פנים, בין שדה התעופה של ביאריץ (דרום מערב צרפת) לאורלי. ההצטרפות הייתה מכיוון דרום מערב. מזג האוויר היה נאה. המטוס הצטרף ככל הנראה בתהליך ODILO 6W. כל ה- STAR מתבצע בגובה FL110. בסופו, כרגיל בצרפת, יש חיצים קטנים המעידים על וקטורים. משהו דומה ל"עם הרוח". במהלך ההנמכה, הצוות ביצע תדריך לגישה. הצוות לא זיהה ולא תידרך איומים מיוחדים לגישה זו. לקראת הגעה לגובה 11, על בקרת הגישה, הבקר בירר עם הצוות האם הם מעוניינים בגישה מקוצרת והם השיבו שכן. הבקר נתן להם לטוס ישירות ל- VOR CLM, שאיננו נכלל בנוהל ההצטרפות, הממוקם על ציר המסלול, במרחק 25 מייל מזרחית ממנו.

ההנמכה לגובה 3,000 נעשה במהירות 250 קשר, עם טייס אוטומטי מוצמד, מעצורי אוויר בחוץ, במוד OPEN DES (מקביל ל- LVL CHG). באזור גובה 8,700 רגל, הבקר הודיע לצוות להתכונן ל"הקפה קצרה, אם הם מעוניינים". כחצי דקה לאחר מכן ה- PM (הק"ר) הודיע שהם מוכנים (נקודה 3 בתרשים שלמטה). הבקר הפנה אותם צפונה ומיד לאחר מכן לכיוון 290. באותו שלב קיבלו אישור לגישה. גובה המטוס היה 5,900 ומהירותו 247 קשר. הקברניט דרך מוד APP. בגובה 4,900 רגל, המטוס החל ליירט את ה- LOC , כאשר הוא 2 נקודות מעל ה- GS. בגובה 3,500 רגל, 9.1 מייל מהמסלול, המטוס היה 600 רגל מעל קו הגלישה ובמהירות 249 קשר.

כאשר הצוות ביקש להמשיך הנמכה לכיוון קו הגלישה, המטוס תפס גובה 3,000, שהוא גובה MANDATORY לקראת ה- FAF (אותו עברו כבר). באותו שלב כוח המנוע עלה, המטוס הגיע לנקודה אחת מעל ה- GS. הקברניט ניתק ט"א והחל להנמיך ב- 3,000 רגל לדקה. בהתחלה במוד VS, אבל די מהר יירט את ה- GS. אז הצוות כייל 2,000 רגל שהוא גובה הליכה סביב. בשלב זה המנועים היו קרובים לסרק, מעצורי האוויר מקופלים. במרחק 7.4 מייל מהמסלול, בגובה 2,700 רגל, המטוס היה עדיין ללא מדפים או גלגלים, במהירות 250 קשר, שיעור הנמכה 2,000 רגל לדקה. הקברניט חיבר שוב ט"א.

בגובה 2,000 רגל מעל גובה השדה, 6 מייל מהמסלול, המטוס היה מיוצב על ציר מסלול וקו גלישה, אבל עדיין ללא גרר, מהירות 253 קשר, שיעור הנמכה 1,500 רגל לדקה. הקברניט ניתק ט"א והרים אף. המהירות החלה לרדת אולם המטוס התרחק כלפי מעלה מקו הגלישה. הצוות הוריד גלגלים.

במרחק 5.5 מייל, מדפים במצב 1, הצוות ראה את המסלול. הקברניט דחף, עד שיעור הנמכה של 2,750 רגל לדקה והמטוס עבר לסטייה של 1.6 נקודות מתחת ל- GS.

בגובה 1,000 רגל מעל גובה המסלול, המטוס היה עם מדפים במצב 1, 1.48 נקודות מתחת ל- GS, שיעור הנמכה מעל 1,300 רגל לדקה, מהירות 204 קשר (78 קשר מעל מהירות הגישה) מנועים בסרק. שניות בודדות אחר כך (מתחת 1,000 מעל המסלול) מהירות הגישה שונתה, כי הקברניט ביקש לנחות עם מצב מדפים שונה מזה שהוגדר קודם לכן. באותו שלב התקבלה בתא התראת BELOW GS ובמגדל התראת גובה נמוך. הפקח שאל את הצוות האם הם על ה- GS והם השיבו בחיוב. אחר כך תיקנו.

בגובה 500 רגל מעל גובה המסלול, המטוס היה על הציר ועל קו גלישה, בתצורת נחיתה, אולם המהירות הייתה 26 קשרים מעל מהירות הגישה והמנועים בסרק. הצוות המשיך בגישה ונחת בשלום.

כך נראה נתיב הטיסה, על תרשים המופיע בדוח:

ברקע התקרית- עקב משבר הקורונה, שני אנשי הצוות טסו מעט מאד בחודשים שקדמו לה, בערך 25% מהשעות שהיו טסים בדרך כלל.  הקברניט היה מודע לכך שהגישה לא מיוצבת, ב- 500 רגל, אבל היה בטוח שיצליח לנחות בשלום. אחת הסיבות שרצה לקצר הייתה לתרגל את עצמו.

מסקנות ועדת החקירה לגבי הגורמים המשוערים לתקרית:

• ההחלטה לבצע גישה, עם נתיב מקוצר, מחות למסגרת נהלי התפעול הרגילים, בלי תדריך, שיצרה לחץ מיותר, ללא סיבה מקצועית ראויה
• היעדר קריאות (CALLOUTS) מצד ה- PM באשר לסטיות בנתיב הטיסה ובמהירות
• תת פעילות קיצוני של הצוות ב- 6 החודשים שלפני התקרית
• הנחיית מכ"ם אחרונה אל מעל קו הגלישה, שהותירה מרווח תמרון מצומצם לצוות להגיע לגישה מיוצבת במועד
• לגבי המשך הגישה מתחת ל- 500 רגל- מודעות נמוכה של אנשי הצוות לסיכונים הגלומים בהמשך גישה לא מיוצבת

החלון הקובע להיות הגישה מיוצבת הינו 500 רגל מעל גובה המסלול. לא צריך לחכות לנקודה זו, כדי לדעת שהגישה לא מיוצבת. אפשר לראות את זה כבר זמן רב קודם. אני מניח שכל בר דעת שקורא את נתוני הטיסה של המטוס הנ"ל, יודע שלא היה לו סיכוי להיות מיוצב ב- 500 רגל.

יש אזהרה הרשומה בספרות המקצועית של כל החברות (מקורה ב- FSF)- אל תנסו לנסות מגישה לא מיוצבת. בהמשך למשפט של הקברניט, שהוא היה בטוח שיצליח לנחות בשלום- כל הקברניטים שנחתו, מגישות לא מיוצבות ודפקו תאונה, היו בטוחים שיהיה בסדר. לשם כך קבעו לנו כללים ברורים, כדי שלא נצטרך ולא נתפתה לעשות את הניתוח בזמן אמת, תחת לחץ מנטלי.

ניהול איומים. בדוח החקירה צוין כי בתדריך לא הייתה התייחסות לאיומים מיוחדים בגישה. מזכיר שמקובל כיום, בתדריכים, להתייחס לאיומים (TEM) הרלוונטיים ואיך מתמודדים עימם. אכן, אילו היו עושים את הגישה באופן רגוע, משלימים את עה"ר במשטר מהירויות וגבהים נורמלי- לא היו אמורים להיות איומים מיוחדים. האיום העיקרי בא מתוך הצוות. המוטיבציה של הקברניט (בשיתוף הק"ר יש לומר) "לאתגר" את עצמו, לאור התקופה הדלילה בטיסות. אז כמו שאומרים "בואו"… אנחנו לא נמצאים בתא כדי לאתגר את עצמנו ולמתוח את המגבלות. אנחנו שם כדי לבצע טיסה בטוחה, שהיא השירות העיקרי שלנו ללקוחות.

ניהול הפוטנציאל. נו, כבר יזמנו וכבר הכנסנו את עצמנו לפינה. צריך לנהל את זה בצורה מאד תכליתית. מעצורי אוויר, הקטנת מהירות, גרר, גלגלים. הכל. אם זה לא מסתדר, אפשר לוותר ולעשות 360. תקיפת GS מלמעלה, לא עושים עם מטוס "חלק". זו פשוט שגיאה שרק מחמירה את הבעיה. רוצים לעשות יירוט GS מלמעלה- קודם כל להכריז על כך. מרגע שהכרזנו- אנחנו יודעים מה לעשות, כי כתוב לנו. תצורת נחיתה, מכיילים גובה 1,000 רגל מעל המסלול, יורדים ב- VS עד 1,500 רגל לדקה, עם GS דרוך. אם לא תופסים עד 1,000 רגל- חייבים ללכת סביב. הגרר והתצורה חשובים. לנסות לעשות את זה ב- 250 קשר זו שגיאה. רצוי לעשות את זה עם ט"א מוצמד.

חשוב מאד, בכל התרגיל הזה- כיול הגובה. מי שלא יכייל 1,000 רגל מעל גובה המסלול וישאיר את גובה ה- FAF… יתפוס את הגובה, בנקודה קריטית. המטוס יתיישר לו ויתרחק מהמטרה, קו הגלישה.

בכל התהליך הזה חשובה מאד עבודת הצוות והתמיכה של ה-PM במה שקורה. אחד הדברים החשובים שהטייס המנטר יכול לעשות, זה להוציא את המטיס מהקיבעון והמוטיבציה להשלים את הגישה בכל מחיר.

אם כבר במוטיבציה עסקינן. מי שמכניס את עצמו לפינה מיותרת, לפעמים גם שם לעצמו מכשלה מנטלית. הליכה סביב, מגישה לא מיוצבת, שאתה הכנסת את עצמך אליה ביוזמתך, זה כמו הודאה בכשלון ואף אחד לא רוצה לשלם "מחיר" על הטעויות שלו. אוקיי, הכול נכון. אבל לא מתקנים טעות אחת בטעות חמורה ממנה. אם אתה כבר שם, מה אתה רוצה, לגמור את זה בתאונה? זה יהיה בוודאות מחיר גבוה יותר. שיקול הדעת, במצב כזה, לא במיטבו. לשם כך קבעו קריטריונים ברורים. לך סביב. No Fault Go-Around. אף אחד לא ישאל שאלות. תתחקר, תלמד, תלך הלאה.

Incident: France A318 at Paris on Sep 12th 2020, descended below safe height on ILS approach (avherald.com)

תקלת מדי גובה ומהירות, 3.10.2020

מטוס מדגם B738 של חברת Tui המריא מאמסטרדם, לכיוון מדיארה. בחציית גובה 8 הבחין הקצין הראשון שמד המהירות שלו מזייף. בהמשך, הטייסים בדקו את מדי הגובה שלהם וזיהו הפרש של 400 רגל בינם לבין ה- ISFD. ההבדלים במדי הגובה והמהירות המשיכו, באופן לא רציף, עד גובה השיוט. הצוות ביצע את התהליך של Airspeed Unreliable. בסיכומו הגיעו למסקנה שמד הגובה של הקברניט הוא האמין יותר (אני חשבתי שה- NNC מיועד לזהות איזה מד מהירות הוא האמין, מה קשור הגובה?). בינתיים הצוות החליט, בהתייעצות עם המטה, לחזור לנחיתה. בדרך החל מד הגובה של הקברניט לזייף שוב. הצוות ביצע שוב את ה- Airspeed Unreliable והגיעו למסקנה שרק האינדיקציות של ה- ISFD נכונות. הם ביצעו את ההצטרפות והגישה תוך הסתמכות על מכשיר החירום בלבד. אחרי נחיתה התברר כי הפתחים הסטטיים היו מכוסים חלקית בנייר דבק.

התברר כי המטוס היה באחסנה, למשך 6 ימים, לפני טיסה זו. בדרך כלל מסופקים לטכנאים כיסויים סטנדרטיים, לצינורות הפיטו ולפתחים הסטטיים, שצבעם כתום. מכיוון שהיו הרבה מאד מטוסים באחסנה, עקב משבר הקורונה, לא היו כיסויים מתאימים לפתחים סטטיים ואלה כוסו בפלסטיק שהודבק למקומו בסיוע נייר דבק. הצוות שהחזיר את המטוס לשירות, לא הוריד את כל נייר הדבק, מפאנל הפתחים הסטטיים בצד ימין. הצוות שהכין את המטוס לטיסה וכן צוות הטייסים, לא זיהו את נייר הדבק, אולי גם בגלל שהתהליך נעשה בתנאי תאורה לקויים.

תרמו לתקרית: הכיסויים שהיו בשימוש, ברגיל, על ידי החברה, לא היו מאותו סוג שהומלץ על ידי היצרן. הדבר תרם לכך שהצוותים הטכניים לא הכירו את הוראות היצרן לתהליך זה ואת החומרים שיש להשתמש בהם. הרצון לאבטח את המטוס באחסנה קצרה, עם החומרים שהיו בנמצא. הנראות הנמוכה של החומרים בהם נעשה שימוש, גרמה לכך שהיה קושי לראות אותם. "הטיית הציפייה"- הציפייה לראות כיסוי כתום.

עד כאן, מתוך הבולטין התקופתי של DSB. משהו לגבי התפעול של הצוות. נתחיל בבדיקות חיצוניות. אלה צריכות להתבצע בצורה קפדנית, עם פנס איכותי, במיוחד בתנאי תאורה לא מיטביים. פרנויה קלה לא מזיקה. בסוף אנחנו לוקחים את המכונה הזו לאוויר. תקלות במערכת פיטו- סטטית אינן "סטריליות". כמו שראינו בתאונות ה- MAX- יש קומבינציה של מד מהירות ומד גובה מזייפים (IAS, ALT DISAGREE). אם מה שמזייף הוא מד הגובה והבעיה היא בפתחים הסטטיים, זה עלול להשפיע גם על המהירות המוצגת על ה- PFD. תהליך Airspeed Unreliable אינו מיועד לזהות איזה מד גובה אמין אלא איזה מד מהירות. אם יש תקלה לא ברורה, במערכת קריטית כזו, אני מתקשה להבין איך צוות חושב שהוא יכול להמשיך בטיסה ליעד, בהנחה שהוא לא קרוב והוא לא שדה הבית. אני לא חושב שיש צורך להתייעץ עם מישהו במטה החברה לגבי חזרה לנחיתה בשדה הבית, בתקלה מסוג זה. תיאור התקרית בעמוד 17 בקובץ המצורף. יש עוד אירועים מעניינים שם, קריאה מועילה.

quarterly_aviation_report_q3_2021.pdf (onderzoeksraad.nl)

התראת אש בתא המטען

השבוע דווחו לפחות שני מקרים של התראות אש בתא המטען. אחד במטוס מדגם B772  והשני במטוס מדגם B738.

בשני המקרים, הצוותים ביצעו Diversion לשדה המתאים בקרוב, אחד עומאן והשני בברזיל. בבדיקה אחרי הנחיתה התברר כי אלה היו התראות שווא.

במהלך הטיסה, כאשר אנחנו מקבלים התראת אש בתא המטען (במטוסי Airbus זו התראת עשן, אבל מעשית זה אותו דבר), אין לנו דרך לדעת האם מדובר בהתראת שווא או לא. אין גם משמעות מבצעית להצלחת הפעולות שלנו- שחרור חומר מדכא בעירה לתוך תא המטען. כלומר- אם כבתה ההתראה או לא, אין זו אינדיקציה תקפה האם יש אש בתא המטען או לא. ב- QRH של מטוס 737 אפילו יש הערה שגז Halon או עשן שנותר בתא המטען, עלולים לגרום לכך שההתראה תחזור או שלא תיכבה כלל (למרות שאין כבר אש). בכל מקרה יש להתארגן לנחיתה בשדה המתאים הקרוב ועל הקרקע לוודא שצוותי הקרקע אינם פותחים את תאי המטען עד שכל הנוסעים והצוות יצאו מהמטוס.

ישנו ויכוח עתיק יומין (טוב, לא לפני דצמבר 1903), האם התראת אש בתא המטען מחייבת ביצוע פינוי חירום, אחרי נחיתת החירום. הרי יש את המשפט הבא בהנחיות לביצוע NNC:

It must be stressed that for smoke that continues or a fire that cannot be positively

confirmed to be completely extinguished, the earliest possible descent, landing,

and evacuation must be done.

יטען מי שיטען, כי מכיוון שאין ודאות האם האש כובתה לחלוטין, הרי המשפט הזה מחייב. מהיכרות עם עשרות אירועים של התראות אש בתאי מטען, היו מספר מקרים בהם בוצע פינוי חירום. במרבית המקרים לא. באחוז גבוה מהמקרים היה מדובר בהתראות שווא (לא שזה משנה, ראו פסקה קודמת). יש הטוענים כי המשפט הבא, הכתוב ב- NNC של אש בתא המטען, מוכיח שאין חובה לבצע פינוי חירום:

Warning!  Inform ground personnel NOT to open

any cargo door after landing until all

passengers and crew have exited the

airplane and fire fighting equipment is

nearby.

אני לא מתכוון לפסוק בסוגיה, רק אציין כי הפעולות המבוצעות במסגרת הבד"ח אמורות לבודד את תא המטען מאספקת אוויר ולהזרים לתוכו גז Halon שאמור לכבות אש, אם הייתה כזו. כל עוד תא המטען סגור, אין סיבה שהאש תתפשט, בהיעדר חמצן. יטען מי שיטען כי בדליקה שמקורה בסוללת ליתיום, גז כיבוי ומניעת חמצן לא יכבו את האש. נכון, את האש בסוללה עצמה לא, אבל את כל מה שבסביבתה כן. במקרה כזה, כאשר יש מקור, האש תתפרץ שנית עם פתיחת תא המטען וחדירת חמצן לתוכו. בכל מקרה, אם יש ודאות לצוות שיש אש שאיננה בשליטה, אין שאלה בכלל, Evacuate.

Incident: PIA B772 near Muscat on Dec 23rd 2021, cargo fire indication (avherald.com)

Incident: Gol B738 near Salvador on Dec 18th 2021, cargo fire indication (avherald.com)

מבחן נתיב

ברוח התקופה, לכבוד חג המולד, סרטון קלאסי

https://youtu.be/50vE47DGEy4