23.1.2022

ידיעון בטיחות טיסה 02-22

תיקון

אני משוכנע שההמלצה שלי, מהידיעון הקודם, לקרוא את דוח החקירה לאירוע כשל שני גנרטורים, זכתה לתשומת לב וכולכם עיינתם במסמך. בידיעון כתבתי כי הפתיח באתר נכתב על ידי קב' יאיר עינב. מתברר כי הפתיח נכתב גם הוא על ידי קברניט טל פישל ויאיר עינב הוא זה שהעלה אותו לאתר.

הסיפור המרכזי (התחרות הפעם הייתה קשה)- גישה לא מיוצבת ודפיקת זנב, 11.12.2018

מטוס מדגם B777-300 של חברת Air Canada ביצע טיסה מטורונטו להונג קונג. בצוות היה קברניט מאמן, קצין ראשון מתאמן בצבירת ניסיון (IOE) ועוד שני טייסים. כולם ישבו בתא הטייסים בגישה. לקצין הראשון זו הייתה טיסה ראשונה ב- IOE, אחרי הסבה ממטוס Embraer  והוא שימש PF. הגישה תוכננה למסלול 07L, אולם במהלך ההצטרפות המסלול בשימוש השתנה ל- 07R. מזג האויר היה טוב, ראות מעל 10 קילומטר, מעט עננות, רוח צולבת משמאל – 350/12. השעה הייתה 14:53 זמן מקומי.

המטוס יירט את ציר הגישה כמתוכנן וחצה את גובה 1,000 רגל מעל המסלול כאשר הגישה מיוצבת. בגובה 500 רגל הקצין הראשון ניתק טייס אוטומטי. כמעט מייד המטוס טיפס כחצי נקודה מעל קו הגלישה. בחציית גובה 200 רגל, המטוס נכנס (מה זה נכנס… ה- PF  הכניס אותו) לסדרה של סטיות קלות ימינה ושמאלה, שלוו בתיקונים במישור הגלגול, שמאלה וימינה, שהלכו והקצינו. המטוס נגע במסלול, בשיעור שקיעה גבוה ועם מצב אף גבוה, תוך כדי גלגול ימינה. כתוצאה מכך כן נסע ימין פגע ראשון קשה במסלול, מיד אחריו כן נסע שמאל, ומכלול הזנב. המטוס ניתר לאוויר, לאחר מכן נגע קשה שוב עם כן נסע ימין, ניתר, נגע עם כן הנסע הקדמי במסלול ולאחר מכן שני כני הנסע הראשיים.

בשום שלב בגישה, לא בפיינל קצר ולא במהלך ה- Bounced Landing לא הייתה קריאה להליכה סביב. לאחר הנגיעה הסופית הקברניט הסיט את ידו של הק"ר מהמצערות, הרים רברסרים  והמשיך בריצת הנחיתה. המטוס הסיע לעמדה כרגיל. הצוות הודיע למגדל על דפיקת הזנב, אולם הפקח לא הבין בתחילה את ההודעה וביקש שיחזרו עליה. הצוות לא חזר על הודעתו, רק הודיע כי נתקלו בחיתחות חמור בפיינל.

כך נראה שלב "שבירת" הגלישה:

למטוס נגרם נזק משמעותי, במכלול הזנב. כך נראתה התוצאה:

רשות החקירה של הונג קונג, AAIA, ביצעה חקירה של התאונה, תחת הכותרת Abnormal Runway Contact. לאחרונה פורסם הדוח הסופי. בדוח יש סקירה מעניינת של מספר נושאים:

חיתחות וגזירת רוח בפיינל. כידוע, השדה בהונג קונג נתון למשטר רוחות, חיתחות וגזירת רוח באופן תדיר. בשדה יש מערכת התראה מאד משוכללת (ראו עמודי REF). מתברר כי המערכת סיפקה התראה על אפשרות לגזירת רוח 12 דקות לפני הנחיתה של המטוס. זו ציינה אפשרות שינוי של 25 קשר בעוצמת הרוח על המסלול. בפועל, על פי נתוני DFDR, מדידה של המערכת הקרקעית ודיווחי טייסים אחרים, לא הייתה גזירת רוח במהלך הגישה של המטוס וגם לא חיתחות חמור בפיינל. בכל מקרה, החוקרים מציינים שלעיתים גזירות רוח וחיתחות עשויים להיות קלים ולהשפיע על כל מטוס אחרת (בעצם הם כותבים שלא היה שום דבר, אבל נותנים לצוות קצת "חבל" אולי בכל זאת חשו במשהו…).

Pilot Induced Oscillation- PIO. מדובר על תופעה בה טייס מנסה לבצע תיקון לסטייה, באחד המישורים, מאחר בתיקון ומבצע תיקון מוגזם. לאחר מכן הוא מזהה את טעותו ושוב מתקן באיחור,  עם תיקון מוגזם יותר לצד השני. כך התיקונים הולכים ומקצינים מצד לצד. תופעה זו לרוב מלווה בתקשורת לקויה בין אנשי הצוות ועלולות להיות לה תוצאות לא רצויות ואף מסוכנות. הטייס הוא זה שגורם לתופעה והוא זה שמשמר או אפילו מחמיר אותה. איך יוצאים מ- PIO? יש שלוש אפשרויות מרכזיות:

• הטייס מקפיא את ההגאים במצבם
• הטייס משחרר את ההגאים
• הטייס מקטין משמעותית את האגרסיביות של פקודות ההיגוי

מה היה בגישה זו? עד גובה 200 רגל, היו פקודות ניהוג רגילות. החל מגובה זה ומטה, פקודות התיקון, במישור הגלגול, הלכו והתגברו, עד שהקצינו מאד מתחת לגובה 80 רגל. פקודות ההיגוי הגיעו עד סוף הטווח של הסטיק (70 מעלות!). במהלך התנודות החריפות הללו, הטייס פיגר אחרי האירועים. הוא לא שבר גלישה והמטוס נגע במסלול תוך כדי גלגול ימינה, בהטיה של 10 מעלות, ללא שבירת גלישה, ב- 3.56 ג'י, עם אף גבוה- 6.8 מעלות (ה- PF זיהה שיעור שקיעה ומשך בסטיק, בשנייה האחרונה, מה שגרם להרמת האף).

נשאלת השאלה- איפה היה הקברניט המאמן, PM?

גישה מיוצבת. מרבית החברות בעולם, לרבות Air Canada, מגדירות את הנתונים הדרושים בכדי שגישה תחשב מיוצבת. לרוב, הנתונים הללו הם אלה שהוגדרו על ידי FSF, בתיקונים קלים. בנוהל גישה מיוצבת יש אזהרה מפורשת, לא לנסות לנחות מגישה לא מיוצבת. בנוסף לכך, ישנן אסטרטגיות המיועדות להבטיח שבעת הצורך הצוות יקבל החלטה על הליכה סביב.

גם בחברת Air Canada יש נוהל מסודר לגישה מיוצבת. אצלם יש חלון בגובה 1,000 המתייחס לתצורה ולנתיב הטיסה. החלון בגובה 500 רגל כולל גם את חלון המהירות, כוח המנוע, שיעור ההנמכה (לא יותר מ- 1,000 רגל לדקה) וסיום בד"ח נחיתה (במקור המצוטט בדוח אין את הסעיף המתייחס ל"רק תיקונים קלים נדרשים כדי לשמור את נתיב הטיסה" אבל יש להניח שהכלל הזה תקף גם אצלם).

בקטע האחרון של הגישה, באופן ברור, המטוס חרג מנוהל גישה מיוצבת. הקברניט המאמן לא התריע על כך וכמובן גם לא הורה על הליכה סביב. לחברה יש מדיניות המעודדת הליכה סביב. מדיניות החברה מעודדת אנשי צוות נוספים היושבים בתא לנטר את הגישה ואף לקרוא להליכה סביב אם יש צורך. זה לא קרה.

הטסה. על פי צוות החקירה, כל ההטסה של המטוס נעשתה באמצעים אוטומטיים, עם פקודות על ה- MCP, עד גובה 1,000 לערך (זה די סטנדרטי..). הצוות לא היה עם ידיו על ההגאים עד השלב הזה. הנושא הוא ההכנה למעבר להטסה ידנית, ממצב שהטייס לא אוחז בהגאים כלל, להטסה ידנית מלאה. לטענת צוות החקירה, במרבית החברות אין התייחסות ממשית לנושא בספרות.

היחלצות מ- Bounced Landing- בדוח מצוטטת בקצרה הטכניקה להיחלצות. היא דומה למה שכתוב בספרות שלנו, לרבות הצורך לבצע הליכה סביב אם הניתור גבוה ולא לקפל גלגלים בטרם המטוס בנה שיעור נסיקה חיובי.

במקרה זה, למרות הנגיעה הראשונה הבלתי נשלטת, הקברניט לא לקח את השליטה וגם לא הורה על הליכה סביב (צוות החקירה מייחס את זה אולי ל- Startle effect). מזכיר כי הנגיעה השנייה גם היא הייתה קשה והמטוס נגע על כן הנסע הקדמי, מה שעלול היה לגרום לנזק חמור נוסף למטוס.

פעולות הצוות בריצת נחיתה. הקברניט לקח את המצערות והרים את הרברסים, מבלי להכריז כי הוא לוקח את השליטה.

קוקפיט סטרילי. הצורך לשמור על תא טייסים שקט, כדי שדעתם של אנשי הצוות הפעיל לא תוסח ממילוי תפקידם. זה כמובן נוגע לנוכחים נוספים בתא ובפרט לצורך למנוע מהצוות עצמו לשוחח על נושאים שאינם קשורים למילוי תפקידם, או לעסוק בדברים מיותרים, בשלבים הקריטיים של הטיסה.

בטיסה זו, הקברניט דיבר בתא במהלך ההצטרפות, בין היתר על נושאים שאינם קשורים לתפעול המטוס (לדוגמא בניית הגשר בין הונג קונג ליבשה). בנוסף לכך, התברר כי הותקנה בתא מצלמה שתיעדה את הגישה. זאת- בניגוד למדיניות החברה. הצוות, בטובו, הסכים לשתף את צוות החקירה בסרטון.

פעולות הצוות אחרי הנחיתה. במקרה של פגיעה חריגה במסלול, מן הראוי לבצע לאורכו בדיקה, כדי לזהות FOD. הצוות הודיע, בתחילה, על פגיעת זנב, אולם לשאלת הפקח הודיעו רק על חיתחות בפיינל ולא חזרו על הודעתם. הדבר גרם לכך שחסמי בטיחות נפרצו. מטוס אחד, שעמד בעמדת המראה וצפה באירוע, המריא. לא נגרם נזק.

תוכנית האימונים להכשרת טייסים. יש סקירה תמציתית של התוכנית. אין דרישה לאימון בזיהוי וטיפול ב- PIO. בנוסף, הדוח עוסק בנושא של תלות באוטומציה. בגישה זו ה- PF ניתק ט"א מתחת לגובה 500 רגל, מה שיתכן ופגע ביכולתו להסתגל לדרישות ההטסה הידנית.

גורמי אנוש- ביניהם אפקט הבהלה, מודעות מצבית ועומס. לא ארחיב בנושא.

הסיבה המשוערת לתאונה: נגיעה חריגה במסלול, עקב התפתחות גישה לא מיוצבת, עקב תנועות מחזוריות חריפות במישור הגלגול, שנגרמו על ידי הטייס, יחד עם שיעור שקיעה גבוה.

הגורמים התורמים:

• זיהוי מאוחר שהמטוס לא עמד במגבלות הגישה המיוצבת, על ידי PM (עדינים ממש- הוא לא זיהה בכלל…).
• פקודות היגוי מוגזמות, על ידי הטייס המטיס. אין דרישה לזיהוי או פעולות היחלצות ממצב זה, בנהלי האימון של המפעיל.
• החלטה על הליכה סביב- זיהוי מאוחר של היות הגישה לא מיוצבת, שהיה צריך לגרור הכרזה של ה- PM והחלטה על הליכה סביב (שלא התקיימה). הטייס המטיס לא הלך סביב כאשר נכנס למצב של PIO.
• מודעות מצבית לקויה של הטייס המטיס- עומס משימתי, עם הסטיות במישור הגלגול והתיקונים המוגזמים, גרמו לשיעור שקיעה גבוה עד הנגיעה.
• מודעות מצבית לקויה של הטייס המנטר- החלטה על הליכה סביב, תוך כדי הניתור, התעכבה עקב אפקט הבהלה (Startle), שעיכב כל תגובה או פעולה.

עד כאן תמצית (ארוכה למדי) הדוח. כמה הערות. חשבתי לעצמי, האם זה נכון שטייס, בטיסת הקו הראשונה שלו, במטוס נוסעים רחב גוף, אחרי הסבה ממטוס קטן בהרבה, יבצע טיסה ארוכת טווח ובסופה יבצע את הנחיתה, בשדה מאתגר ומורכב. נזכרתי בטיסתי הראשונה באל-על, אחרי הסבה ממטוס דאש 7. זה היה על 747-200, טיסה 001 לניו יורק. מטוס מלא וקרוב למשקל המראה מרבי. אני ביצעתי את ההמראה והייתי מתוכנן לבצע גם את הנחיתה, על 04R (בסוף זה לא הסתייע) ומה עם אלה שבאו לג'מבו היישר ממטוס קרב? בדיעבד- אולי זה נכון לבצע את הטיסה הראשונה כ- PM. קצת לחוש את המטוס, לראות ולהבין את קצב הדברים. אכן- AC שינו את הנהלים שלהם וטיסה ראשונה, מעתה, תתבצע כ- PM.

כדאי להכיר את התופעה של PIO ולדעת איך להיחלץ ממנה. יש PM במטוס שצריך לזהות את זה ולסייע.

אם כבר הגענו ל- PM. טיסת IOE ראשונה, מאמן בכיסא שמאל. במהלך ההסמכה של מאמן/בוחן, יש דבר שנקרא "הפגנת רמה למאמן" (לפחות היה כזה, אני לא יודע איך זה מכונה כיום). לא בכדי. מאמן/בוחן, צריך לדעת לנהל את הטיסה לא רק לעצמו כקברניט, אלא גם עם צוות הכולל טייס לא לגמרי מוסמך, שלעיתים יתפקד בצורה לא מיטבית, בלשון המעטה (לא רק שלא יעשה את תפקידו כראוי, אולי אפילו יפריע). לשם כך, הקברניט עצמו צריך להיות ברמה גבוהה יותר מקברניט "רגיל" בקו. הוא צריך להוות דוגמה אישית. לא להתעסק בדברים לא לעניין במהלך הגישה. גם לא להתקין מצלמה בתא, בניגוד לנהלים. להתרכז בטיסה, לנטר את פעילות ה- PF המתאמן, עם הידיים על ההגאים וליד המצערות, מוכן להתערב בכל שנייה, קודם מילולית ואם צריך אז לקחת את ההטסה. זה נכון לגבי כל קברניט, בוודאי מאמן/בוחן עם מתאמן. אין מצב לא לזהות PIO. אין מצב לא לזהות תנועה מוגזמת של הסטיק, המעידה על חוסר שליטה, בוודאי במטוס של בואינג שבדיוק לשם כך הותירו את הסטיק במקומו ולא המירו אותו בג'ויסטיק. להתערב כמה שיותר מוקדם. לסייע. להנחות. להתערב. לשם כך הוא שם.

אם נסכם את האירוע, על פי TEM- בטיסה המדוברת היו כמה איומים מובהקים: טיסה ראשונה בהסבה. טיסה ארוכה, שדה מורכב. חשש לגזירת רוח. לאיומים אלה צריך להתייחס. לתדרך. אולי להחליף הטסה. לשמור על קוקפיט שקט. לנטר בקפידה את פעולות הטייס המטיס. בהמשך גם החלפת מסלול, המוסיפה לעומס הטעויות- סטייה רוחבית מציר הגישה, אולי כתוצאה מרוח צד קלה. זו הביאה לתיקונים מוגזמים במישור הגלגול. את זה צריך ללכוד מוקדם, לתקן. אם המטיס לא יודע לתקן לבד- לעזור, ובמקרה הצורך לקחת את ההטסה ולהשתלט. אם קשה להשתלט- ללכת סביב. המטוס בסוף נכנס למצב לא רצוי- תיקון גלגול מוגזם, עם שיעור שקיעה גבוה, ניתור. להשתלט. ללכת סביב. משהו. התוצאה- נזק חמור למטוס.

ASN Aircraft accident Boeing 777-333ER C-FITW Hong Kong-Chek Lap Kok International Airport (HKG) (aviation-safety.net)

פרופיל שירות, 8.1.2022

מטוס מדגם B738 של חברת Egypt Air, היה בגישה למסלול 01, בשדה התעופה של טוניס, כאשר נכנס לחיתחות חמור. המטוס הלך סביב, מגובה 700 רגל ונכנס לגישה נוספת, ממנה נחת. לפני הכניסה לגישה המטוס ביצע הנמכה לפיינל תוך כדי שתי פניות 360.

למה אני מטריד אתכם באירוע הזה? כי נמסר שכתוצאה מהחיתחות נפצעו קל שני אצד"א. נשאלת השאלה למה אצד"א לא היו ישובים וחגורים כראוי, במהלך הגישה, או לחילופין, האם יתכן שציוד במטבחים לא היה מעוגן כראוי? באופן כללי, בגובה כזה בגישה, גם לפני כן, אין שום סיבה שאצד"א לא יהיו חגורים והמטבחים סגורים. מזג האוויר הנגיף (לא קשור לאומיקרון) לא הגיע בהפתעה, הוא הופיע ב- METAR, עם רוח 30020G30 וענני CB. עם דיווח כזה, מן הראוי שהקברניט יכין את צוות הקבינה שלו וינחה אותם לסגור את הקבינה, להתיישב ולהיחגר מוקדם יותר.

שאלה נוספת היא למה המטוס לא קיבל גישה למסלול 29 (בדקתי, היה פתוח), עם רוח באף, אלא עם רוח צולבת חזקה ומשבית? האם לא ניתן היה לבקש אותו לגישה הראשונה? לגישה השנייה? אבל זה עניין מבצעי אחר.

Accident: Egypt B738 at Tunis on Jan 8^th 2022, turbulence on approach injures 2 cabin crew (avherald.com)

המראה על מסלול לא פנוי, 9.1.2022

מתחרה על תואר "הסיפור המרכזי". מטוס מדגם B773, של חברת Emirates, בטיסה להידראבאד, התיישר והתחיל בריצת המראה, ללא אישור, על מסלול 30R בדובאי. באותו רגע חצה מטוס מאותו דגם, של אותה חברה, את המסלול במחברM5A/N4  , בדרכו לתחילת מסלול לקראת המראה לבנגלור.

הפקח במגדל הבחין במטוס הממריא והורה לו לעצור. המהירות המרבית שהמטוס הגיע אליה הייתה כ- 100 קשר. המרחק מהמחבר בו חצה המטוס השני, ברגע הפסקת ההמראה, היה  1,700 מטר לערך.

המטוס המסיע השלים חציה והמריא כרגיל. המטוס הממריא פינה מסלול, הסיע לתחילתו והמריא אחרי כ- 30 דקות.

חברה גדולה ומפוארת, המפעילה הגדולה ביותר של מטוסי 777 בעולם. שדה הבית, שדה מדוגם ומסודר. פוטנציאל לתאונה בסגנון וסדר גודל טנריף. למה זה קרה? האם מדובר בשאננות? בטחון עצמי גבוה? הסחת דעת? האם הצוות לא הבין נכון את הוראות המגדל?

בשנת 2005 אירעה תקרית חמורה בשדה התעופה קנדי, כאשר מטוס B767-300  של חברת ישראייר חצה את מסלול 22R כאשר מטוס מטען המריא עליו. החצייה אירעה עקב טעות של צוות המטוס המסיע. למרבה המזל המטוס הממריא היה קל במיוחד והצליח לנתק ולעבור מעל המטוס החוצה (אומרים שהמרווח היה 10 מטר).

אירועים של חציית מסלול כאשר מטוס ממריא, עלולים להתרחש עקב טעות של החוצה או טעות של הממריא, או של הפקח שהטייסים לא מזהים. התפקיד שלנו, בתא הטייסים, להיות מרוכזים היטב בשלב הזה, הן של המראה והן של חצייה, לנסות לזהות את האיומים. מטוס ממריא יכול לראות ולשמוע האם יש מטוס חוצה, רק אם הוא מחפש את זה. מטוס חוצה צריך להיות ערני למטוס ממריא, אבל רק אם הוא מאזין או מסתכל לכיוון. זו אחת הסיבות, אולי המרכזית, לכך שהנוהל הוא להפעיל את אורות הנחיתה עם קבלת אישור המראה. זו גם הסיבה שמטוס שחוצה מסלול אמור להיות על התדר של המסלול הפעיל ולהפעיל Strobe lights. במטוסים מתקדמים, כגון 787, יש אפשרות לראות על ה- ND את המטוסים המפעילים טרנספונדר ומשדרים ADS-B.

לפני זמן לא רב היה אירוע בו מטוס כבד של חברת Turkish החל בריצת המראה על המסלול המקביל בניו ארק. המטוס הפסיק המראה במהירות גבוהה, בהוראת המגדל. אותו צוות, בדיוק כמו צוות Emirates, הסיע לתחילת מסלול והמריא. יש כאן שיקולים של חימום בלמים. האם הבלמים כבר בטמפרטורה המאפשרת המראה? במטוסים מתקדמים יש תצוגה של טמפרטורת בלמים, את זה אפשר לבדוק. אם לא- יש טבלאות. במטוסי 777 עם מנועי Trent, יש הנחיה לחזור לעמדה, אחרי הפסקת המראה בה נעשה שימוש ברברס. במטוס שהיה מעורב בתקרית יש מנועי GE. יתכן שההוראה הזו אינה תקפה למנועים אלה (כמו שאיננה תקפה למנועי Trent 1000). אם וכאשר נפעיל מחדש את מטוסי 777 שלנו, כדאי שנזכור את זה.

האם המצב המנטלי של הצוות מאפשר ביצוע טיסה? לא בטוח שצוות שעבר כזה אירוע מטלטל, כשיר להמשיך בטיסה כאילו כלום לא קרה. כבר דשנו בעניין בעבר, לא פעם. כנראה שנדוש בזה גם בעתיד. אנחנו בני אדם.

תרבות בטיחות. רק לפני 3 שבועות פוטר צוות שלם של טייסים, שישבו בתא, כאשר התרחשה תקרית חמורה. האם זה תרם משהו לבטיחות הטיסה של החברה?

Incident: Emirates B773 at Dubai on Jan 9th 2022, rejected takeoff without clearance due to crossing aircraft (avherald.com)

הפוך, גוטה, הפוך, 18.9.2018

מתחרה רציני נוסף על התואר "הסיפור המרכזי". מטוס מדגם B738 הסיע למסלול 08 בנתב"ג וקיבל אישור להתיישר ממחבר K ולהמריא. המטוס עלה על המסלול, אבל במקום לפנות ימינה, לכיוון מסלול 08, הטייס המטיס הפנה אותו שמאלה, לכיוון 26, פתח מנועים וביצע המראה "מתגלגלת". הייתה גם קצת רוח גב. תגידו בוודאי- לא יכול לקרות. לא יכול? יכול וגם קרה. למרבה המזל לא אצלנו.

שוב באמירויות (מה קורה שם?), הפעם בשדה התעופה Sharjah, ממש סמוך לש"ת של דובאי. מטוס A320 של חברת Air Arabia, הסיע להמראה על מסלול 30. המטוס התיישר דרך מחבר B14 (ראו תרשים בהמשך) ובמקום לפנות שמאלה, למסלול 30, פנה ימינה למסלול 12 וביצע  Rolling Takeoff. אורך האספלט לשימוש (עד סוף המסלול) בקטע הזה היה 1006 מטר. בנוסף לכל, הייתה גם רוח גב של כ- 10 קשרים. מבחינת המרחקים- זה דומה מאד לתרחיש של המראה ממחבר K על מסלול 26.

איך זה קרה? זו הייתה טיסת אימון לטייסת המשנה. לטייסת היו 159 שעות טיסה בסך הכול, עד הטיסה הזו. היה לה רישיון MPL (Multi-crew Pilot License). לצידה ישב קברניט מאמן ותיק, עם 22,000 שעות. זה היה קטע הטיסה הרביעי שלהם ביחד, שלושת קטעי הטיסה הקודמים עברו ללא בעיות מיוחדות. המתאמנת שימשה PF. ההסעה הייתה קצרה מאד, בסך הכול עברו 3 דקות מהתנעה עד התיישרות. בכל זאת, הקברניט החליט לבצע הסעה על מנוע אחד ולהניע את המנוע השני תוך כדי הסעה. הצוות קיבל אישור להתיישר ולהמריא על מסלול 30. בעת העלייה על המסלול, הקברניט היה עסוק בביצוע סעיפי נוהל ובד"ח לפני המראה ולא שם לב שהטייסת פנתה ימינה במקום שמאלה. מיד אחרי הפנייה היא פתחה מנועים והמטוס החל להתגלגל. במקביל היא דחפה מעט את הסטיק לפנים, כמקובל. היא מיד שמה לב שמשהו לא בסדר בתצוגת המכשירים (לא הופיע RWY על ה- FMA) ואף הכריזה על כך. במהירות 57 קשר, הקברניט הבחין שהם בכיוון הלא נכון, אבל סבר (כך אמר בתשאול) שלא יהיה די מסלול לעצור ועדיף להמריא. הוא פתח מנועים ל- TOGA, שלח יד והוריד מדפים למצב 2. בסוף האספלט הוא החל למשוך, אולם לא הודיע שהוא לוקח (גם לא לחץ על בוחר העדיפות על הסטיק) והטייסת, שקפאה על ההגאים, המשיכה באותו זמן לדחוף. לבסוף המטוס ניתק מהמסלול, כ- 30 מטר אחרי סופו ונסק. למרבה המזל המטוס פגע רק בגופי תאורה בסוף המסלול ונגרמו חתכים באחד הצמיגים. הטיסה המשיכה ליעדה והקברניט העביר בחזרה את השליטה לטייסת.

באותו היום הופעל מגדל משני. נקודת ההמראה לא נראתה בבירור מהמגדל, עקב עמוד תאורה שהסתיר אותה. הפקח במגדל הבחין בטעות רק 8 שניות לפני שהמטוס ניתק ולא הספיק לומר דבר. הטעות הובררה עם הצוות רק אחרי הניתוק.

ועדת החקירה ביצעה סימולציה ומצאה כי לו הקברניט היה מפסיק המראה ברגע שהבחין בטעות (מהירות קרוב ל- 60 קשר) וגם לו היה מפסיק המראה במהירות 100 קשר, בשני המקרים המטוס היה עוצר על המסלול (כמובן בתנאי שהפסקת ההמראה הייתה מתבצעת על פי הנוהל).

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה העובדה שטייסת המשנה הפנתה את המטוס לכיוון המסלול הלא נכון, במהלך ביצוע המראה מתגלגלת. הסיבה לכך הייתה עקב פגיעה במודעות המצבית, בנוגע לכיוון המטוס, מצד שני אנשי הצוות, כתוצאה מחוסר הסתכלות היקפית ואי וידוא המסלול עליו עלו.

גורם תורם היה העובדה שהפקח לא ניטר את תנועת המטוס אחרי שנתן אישור להתיישר ולהמריא.

כך זה נראה:

עד כאן עיקרי הדוח. כמה הערות. ראשית כשירות טייסת המשנה. זו הייתה, כאמור, עם רישיון MPL. זה אומר שהיא עברה קורס המכשיר אותה ישירות לעבודה במטוס עם שני אנשי צוות, בחברת תעופה. זה פטנט יחסית חדש, משהו כמו 15 שנה. זה שונה מהשיטה המוכרת לנו, לפיה טייס קודם כל עושה רישיון פרטי, צובר שעות, עובר למסחרי, רב מנועי וכיוצא בזה. באימונים ל- MPL למעשה לטייס אין רישיון לטוס לבדו על שום מטוס. חלק ניכר מהאימונים נעשים בסימולטור. האם זה יותר טוב או פחות? זו שאלה טובה, מה שבטוח שמגיעים לטיסה בקו, במטוסי נוסעים, טייסים עם מעט מאד שעות טיסה של ממש. מזכיר שגם הטייס האתיופי האומלל, שנהרג בתאונת ה- MAX, הגיע לחברה עם מספר דומה של שעות.

הטייסת המעורבת עברה 4 שלבי אימון בחברה, ללא כל בעיות מיוחדות ושוחררה לטיסות בקו, ללא טייס בטחון.

איך מתמודדים עם טיסות אימון, לטייסים עם כל כך מעט ניסיון? זה לא פשוט. אם לשמש מאמן/ בוחן, לטייס שהגיע עם מאות או יותר שעות של ניסיון, וטס בעבר גם כטייס מפקד על מטוס חד מנועי או אחר, זה קשה ומאתגר, זה על אחת כמה וכמה מאתגר לטוס עם טייסים שאין להם כמעט ניסיון. אפשרי, אבל מאתגר. זה מהווה גורם סיכון או איום משמעותי מאד.

מכאן חשיבות הניסיון והיכולת של המאמן/ בוחן. על פניו, הקברניט היה בעל ניסיון רב והיה מאמן מוסמך (לא צוין כמה זמן). לדרישות ממאמן/ בוחן, כבר התייחסתי בפסקה העוסקת בתאונת הנחיתה בהונג קונג.

כידוע לנו, במטוסי סילון יש צורך בחימום מנוע של מספר דקות (לא יודע כמה נדרש במנועי ה- CFM של המטוס הנ"ל). מה הרעיון לבצע התנעה של מנוע אחד ואחר כך להניע את המנוע השני תוך כדי הסעה, כאשר המרחק הכולל למסלול הוא פחות מ- 5 דקות (בסך הכול מהתנעה עד התיישרות עברו בפועל 3 דקות)? מצד אחד זה לא יעיל בכלל ולא חוסך כמעט כלום, כי ממילא צריך להניע מיד כדי להספיק לחמם את המנוע. מצד שני, זה גורם לעומס עבודה גדול יותר על ה- PM, במקרה זה על הקברניט, שבמקביל צריך לפקח על טייסת חסרת ניסיון.

ביצוע תהליך ובד"ח לפני המראה תוך כדי עלייה על המסלול, הוא בעייתי ודורש קשב. לא בכדי, בחברת אל-על נעשה שינוי משמעותי בנוהל זה. אם בעבר היינו מבצעים את נוהל לפני המראה, את הבד"ח ואת נוהל המראה ביחד, תוך כדי עלייה על המסלול (אחרי קבלת אישור להתיישר), היום זה מפוצל. את נוהל לפני המראה ואת הבד"ח עושים לפני שמגיעים למסלול. נוהל המראה מתבצע אחרי קבלת אישור והוא כולל צלצולים לקבינה, הפעלת טרנספונדר, Strobe ותאורות, דברים שלא נכון לעשות לפני כן. כל ה"ריווח" הזה נעשה בדיוק כדי שאנשי הצוות יהיו מרוכזים בלוודא שהם עולים על המסלול הנכון… קרו מקרים בהם מטוסים כמעט התיישרו על המקביל או על מסלול לא נכון. זה לרוב קרה כאשר טייס אחד איבד התמצאות והשני היה עם ראש בתא.

אז מה קרה באירוע הנדון? הקברניט רק סיים להניע את המנוע, כבר קיבלו אישור להתיישר ולהמריא. את כל הפעולות הוא ביצע תוך כדי עלייה על המסלול (אגב, החוקרים בדקו ומצאו שאפשר להשלים הכול תוך 10 שניות), עם ראש בתא ולא ראה שהטייסת פונה לכיוון הלא נכון.

בנוסף לכל, הצוות תידרך לבצע המראה מתגלגלת. זה נחמד ויפה כשהכול בסדר, אבל כאשר יש עומס, אולי כדאי להאט קצת ולהיות ביחד?

הטייסת הבחינה שמשהו לא כשורה בתצוגת ה- FMA. דווקא היא, בתור PF. הקברניט, שהיה PM, לא זיהה ולא הגיב לכך. כאשר הגיעו למהירות 57 קשר, הוא זיהה שהכיוון שגוי. כשאנחנו ממריאים על 26 מ- E, עם כוח מופחת, אנחנו מגיעים למהירות זו לפני  W1. זה כלום מרחק. הפעולה ההגיונית הינה לעצור. מה כבר יכול להיות? גם אם המטוס יחרוג מסוף המסלול בכמה מטרים, לא יקרה שום אסון (באופן לא רשמי, בואינג אומרים שאם המטוס במהירות נמוכה מ- 60 קשר יורד מסוף מסלול, לא יגרם נזק משמעותי). מה יקרה אם לא יהיה די מסלול ליצר עילוי ולנתק?.. זה כבר סיפור אחר. המטוס יכול להגיע לקרקע לא סלולה במהירות גבוהה. התוצאה עלולה להיות קטלנית. הרעיון לפתוח מנוע ולהוריד עוד שלב מדפים. טוב, הפעם הצליח לו. לא כדאי לנסות את זה בבית.

אם אתה רוצה לקחת שליטה- תודיע אני לוקח. בקול רם. חשוב בפרט במטוס עם סטיק חשמלי קטן.

סיכום העניין. TEM כרגיל. האיום המרכזי בטיסה כזו הוא חוסר הניסיון של איש צוות. במקרה כזה חובה להוריד עומסים, חלילה לא להעלותם, לא על המתאמן ולא על המאמן, שצריך להיות פנוי לגמרי לפקח על המתאמן. בעלייה על המסלול חייבים להיות בתמונה לאן נוסעים. זה נכון תמיד, על אחת כמה וכמה עם איש צוות לא מנוסה. אם כבר טעינו, התיקון צריך להיות תמיד לצד הבטוח, הקטנת פוטנציאל, בוודאי אם אנחנו במהירות נמוכה. התקרית הזו הייתה עלולה להיגמר בתאונה קטלנית.

Serious incident Airbus A320-214 (WL) A6-ANV, 18 Sep 2018 (aviation-safety.net)

נחיתה על מסלולים "מזוהמים"

מצורף קישור למאמר מבית Skybrary ששמו Landing on Contaminated Runways. המאמר עוסק בקצרה בגישה הסופית והנגיעה, האטה, שליטה כיוונית במטוס. יש סעיף העוסק באספקטים של ביצוע נחיתה אוטומטית על מסלול מזוהם. מעניין במיוחד הקטע העוסק בריצת הנחיתה (במטוסים עם Rollout control, למרות שזה לא רשום במאמר במפורש), שמירת הכיוון על המסלול והצורך, אולי, לנתק טייס אוטומטי ולעבור לשליטה ידנית. יש התייחסות דומה לנושא ב- FCTM פרק 5.

מזכיר (כרגיל) שמה שכתוב בספרות המקצועית של החברה הוא הקובע והחומר מובא לצורך השכלה כללית העשרה בלבד.

Landing on Contaminated Runways | SKYbrary Aviation Safety

סיפור מוזר על הנמכת חירום, 13.1.2022

מטוס נוסעים מדגם B763 של חברת Omni, שייט בגובה 40,000 רגל מעל הים השחור, בטיסת מטען, כאשר אירעה בריחת דיחוס. הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 9,000 רגל ופנה לנחיתה בבורגס. במהלך ההצטרפות הצוות הודיע כי לא כל 14 אנשי הצוות השתמשו במסכות חמצן…

ניסיתי לעקוב אחרי נתיב הטיסה באתרים שונים, אולם מתברר כי בעלת המטוס (חברה לניהול מטוסי מטען) מונעת אפשרות כזו (לא ידעתי שזה אפשרי..). המטוס הינו במקור מטוס נוסעים, ששימש בטיסה זו לטיסת מטען (מוכר לנו). זה אולי מה שיכול להסביר את מספר אנשי הצוות, בהנחה שהמספר הזה נכון. אינני יודע האם בוצע בו שינוי תצורה (דוגמת מטוסי ה- 777 שלנו) או שפשוט מועמס מטען על המושבים.

לא נמסר על נפגעים ואיש, ככל הידוע לי, לא פונה לבית חולים. המטוס גם לא הופנה לשדה המתאים הקרוב לנקודה בה אירעה התקלה- טרבזון. מה משמעות ההודעה על כך שלא כל אנשי הצוות חבשו מסיכות? איך זה קרה? מה שחשוב להפנים הוא שגם טיסת מטען, במטוס נוסעים או אחר, עלולה להיקלע למצב של אבדן דיחוס והנמכת חירום. אנשי צוות פעילים או לא פעילים, צריכים להיות ממוקמים במושבים, או תאי מנוחה, שיש בהם מסיכות חמצן. זה לא משחק. אם המטוס הותאם למטען ונוטרלו בו מסיכות החמצן בקבינה ולמרות זאת הוטסו בה אנשי צוות בלי הגנה, זו שערורייה.

Incident: Omni B763 over Black Sea on Jan 13th 2022, loss of cabin pressure (avherald.com)

אחריות כלפי קולגות (וכלפי עצמנו) ובניית תמונה, 29.12.2016

גם בתעופה, לפעולותינו כצוות עלולה להיות השפעה, אפילו קטלנית, על מטוסים אחרים. התקרית הבאה מבהירה את הנקודה.

מטוס מדגם B717 היה בגישת CATIII למסלול 23, בשדה התעופה של שטרסבורג. המטוס היה אמור לבצע נחיתה אוטומטית. בעוד המטוס בצלע סופית, הסיע לכיוון מסלול ההמראה מטוס ERJ145. הראות בשדה הייתה נמוכה ולמגדל לא הייתה מערכת מכ"מ קרקעי. צוות המטוס המסיע הודיע כי הוא מתקרב לנקודת ההמתנה, כאשר היה 350 מטר ממנה (עד אז ההסעה ארכה 2 דקות בלבד). באותו שלב המטוס בגישה היה במרחק 8 מייל לערך. הפקח, שאל אותם אם הם מוכנים להמראה מיידית והם השיבו בחיוב. על סמך הדיווח שלהם, הפקח אישר להם להתיישר ולהמריא. הצוות המסיע התיישר על המסלול, אולם לא דיווח כי נדרש לו זמן, כי הקבינה לא הייתה מוכנה עדיין. כשהמטוס הנוחת חלף 4 מייל מהמסלול, הפקח טרם שמע מהמטוס הממריא דיווח Airborne. כאשר המטוס היה במרחק 2.8 מייל מהמסלול, הפקח עדכן אותם כי יש מטוס בריצת המראה. כחצי דקה לאחר מכן הפקח בירר עם המטוס המיושר מה קורה והם ענו שהם בהמראה (טכנית הם אמרו אמת, כי באותה שנייה פתחו מנועים). מיד עם הניתוק מהמסלול, הפקח נתן אישור נחיתה. המטוס הנוחת היה אז בגובה 150 רגל, 0.45 מייל מסף המסלול. זמן קצר לאחר מכן, הקברניט הבחין כי המטוס סוטה הצידה מהציר, במהלך שבירת הגלישה, ניתק טייס אוטומטי ונחת. באותו זמן המטוס הממריא היה אחרי הניתוק מהמסלול, באזור אנטנת ה- LOC.

ועדת החקירה של BEA סיכמה את האירוע החמור וקבעה כי הסיבה המשוערת לתקרית הינה השאיפה של הצוות המסיע לא לאחר את הסלוט שלו, מה שגרם להם להקדים את ההודעה על הקרבה לעמדת ההמתנה, לקבל מרשה להמראה מיידית כאשר לא היו מוכנים לכך ולא לעדכן את הפקח כי נדרש להם זמן לסיים את הכנת הקבינה. הועדה ציינה עוד גורמים הקשורים לניהול האירוע על ידי הפקח. הועדה לא התייחסה למטוס הנוחת.

עד כאן תמצית האירוע. אירועים של קרבה, בין מטוסים ממריאים ונוחתים, הם בעלי פוטנציאל סיכון עצום. כך גם אירועים בהם מטוס הולך סביב מעל מטוס ממריא (על אחת כמה וכמה בראות מוגבלת). אירוע דומה מאד קרה באותו שדה, בנסיבות דומות, בחודש אפריל 2019. באירוע הקודם המטוס (B717) הלך סביב והגיע לקרבה אווירית מסוכנת עם המטוס שהמריא מתחתיו. על כן, חשוב מאד לנהוג באחריות, לא רק לניהול המטוס שלנו, אלא השפעתנו על הסביבה. אירוע כזה היה יכול להיגמר גם בחריגה מהמסלול, עקב שיבוש קליטת ה- LOC, בנחיתה אוטומטית. חשוב להבין שיש מצבים בהם הפקחים/ בקרים, בונים תמונה אווירית על סמך דיווחי מיקום של הצוות. הצוות חייב לדווח הכי מדויק שניתן, כי אחרת הוא עלול להביא לאירוע של קרבה אווירית.

בדוח הנדון אין התייחסות, כמעט, לפעולות המטוס המצטרף, הוא כאילו היה סטטיסט בהצגה. אין התייחסות כלל לתצוגות מערכת TCAS. מזכיר שכל המטוסים המודרניים, המתפעלים בשדות תעופה מערביים, מחויבים להפעיל טרנספונדר, החל מעלייה על המסלול ועד הירידה ממנו. מן הסתם, הצלמית של המטוס המתיישר הייתה אמורה להיות על הצגים של המטוס המצטרף והצלמית של הנוחת על המסכים של המטוס המתיישר. אף כי זו לא אחריות הצוות, שמירת מרווחים בטיסת IFR, זה הישבן שלנו שם. תמונה אווירית מעולם לא הזיקה לאיש. אין סיבה שנהרוג את עצמנו בגלל שטות של מישהו אחר.

נקודה נוספת המקבלת התייחסות דלילה בדוח, הינה השימוש בשפה הצרפתית. המטוס המסיע היה של חברת HOP הצרפתית, בעוד המטוס הנוחת היה של VOLOTEA הספרדית. עם המצטרף התקשורת הייתה באנגלית ועם המתיישר- בצרפתית. החוקרים רמזו כי יתכן ושימוש באנגלית היה משפר את יכולת הצוות הנוחת לבנות תמונה. זה בסדר, בספרד המצב לא הרבה יותר טוב.

Incident: Volotea B712 at Strasbourg on Dec 29th 2016, late landing clearance and localizer fluctuation on CATIII autoland (avherald.com)

השבוע לפני….

הנחיתה על ההדסון, 15.1.2009

ASN Aircraft accident Airbus A320-214 N106US Weehawken, NJ [Hudson River, NY] (aviation-safety.net)

ההתרסקות הראשונה של מטוס 777, 17.1.2008

ASN Aircraft accident Boeing 777-236ER G-YMMM London-Heathrow Airport (LHR) (aviation-safety.net)

ההתרסקות בנהר הפוטומק, 13.1.1982

https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19820113-0