22.1.2023
ידיעון בטיחות טיסה 2-23
ערמת זבל, שאי אפשר בלעדיה… 11.1.2023
לפני מספר שנים אירעה תקרית חמורה, במסגרתה מטוס כמעט ונחת על שיירת מטוסים, שהמתינה להמראה על מסלול ההסעה המקביל בסאן פרנסיסקו. במהלך שימוע פומבי, בשידור חי, אמר Robert Sumalt, יושב ראש NTSB שה-NOTAM’s הם: “A bunch of garbage, that nobody pays any attention to”… באותה תקרית, הסגירה של אחד המסלולים ביעד הופיעה בעמוד 8 מתוך 27 עמודי NOTAM’s (יצאו בזול באותו יום..).
מתברר שאותה אסופת זבל, שאף אחד לא שם לב אליה, הופכת להיות פתאום מאד חשובה, כאשר היא איננה…
בוקר אחד, אירעה תקלה במערכת ה-NOTAM’s של ה-FAA. כידוע, מערכות תכנון הטיסות חייבות את המידע, כדי לדעת האם יש סגירות בנתיבים, שדות או מסלולים מוגבלים וכן הלאה. כתוצאה מנפילת המערכת, הושבתו כל טיסות הפנים בארה"ב למשך מספר שעות.
בתעשייה נעשית עבודה קדחתנית (למרות שהתוצאות בינתיים לא נראות), לצמצם ו/או לטייב את המידע, כך שהוא יהיה קריא יותר ובאמת לא יהיה "אסופת זבל" חסרת תועלת. למרבה הצער, כמה אירועים לא רק שלא שיפרו את המצב, אלא במידה רבה הרעו אותו. לדוגמה – בשלוש שנים האחרונות נכנסו לחומר הוראות מדינתיות באשר לענייני מגפת הקורונה, לאחר מכן הוראות הנוגעות למלחמה באוקראינה. יש עוד. בטיסה שעשיתי למוסקבה, ספרתי 45 דפי NOTAM’s. האם יש סיכוי לקרוא את כולם? בוודאי שלא. זה לא פוטר אותנו מלהכיר לפחות את המידע הרלוונטי לשדות המוצא, היעד ושדות המשנה ואם יש סגירה משמעותית בדרך. זה באחריותנו.
FAA‘s NOTAM system fails and halts flights in the US- AeroTime
התחממות גלובלית? 10.1.2023
מטוס מדגם A330 של חברת Delta היה בטיסה מפאריז לסולט לייק סיטי, מעל סקוטלנד, כאשר הצוות הכריז חירום ופנה לנחיתה במדריד, מרחק של 3 שעות טיסה (1,300 מייל). הסיבה – כשל במערכת Anti-ice של אחד המנועים. מתברר כי הצוות לא חפץ להצטרף לנחיתה לשדה בתנאי התקרחות והשדה הקרוב והרלוונטי ביותר, בו לא היו תנאים כאלה, היה מדריד. אחרי נחיתה המטוס לווה על ידי שירותי הכבאות וההצלה. למחרת המטוס יצא ליעדו, אבל לא הגיע אליו, כי סטה לנחיתה בדטרויט..
באשר להכרזת חירום. מהעובדה ששירותי הכבאות ליוו את המטוס לעמדת החניה, ניתן להסיק שהצוות לא ביטל את החירום. מהעובדה שהמטוס שמר את גובה השיוט עד ההנמכה למדריד, ניתן להסיק שלא הייתה תקלת מנוע (שאם כן היו בוודאי נוחתים בשדה קרוב יותר). האם המטוס הזה אכן היה בחירום? אם כן, האם החירום הזה היה בתוקף לאורך כל 3 השעות מנקודת הפנייה עד הנחיתה? מכיוון שהסטייה החלה מעל סקוטלנד והיעד היה במערב ארה"ב, מן הסתם לא היה חסר להם דלק. הכרזת חירום נעשית על פי שיקול הקברניט, בהתאם לסיכון שהמטוס נמצא בו ומידת הדחיפות של הסיוע הנדרש. האם סטייה לשדה משנה, רחוק ככל שיהיה, עקב הודעה על תקלה (שאין לה כלל ביטוי באותו קטע של הטיסה, אלא רק עתידי), מצדיקה הכרזת חירום, שירותי כיבוי והצלה? אנחנו לא נמצאים בחלל ריק, כפי שלפעמים נדמה לנו באימוני סימולטור. מסביבנו יש עולם ומלואו. מטוס בחירום גוזר פעולות מסוימות, שאנחנו לא תמיד מודעים להן, אצל יחידות הבקרה ושדות התעופה ומשפיע על התעבורה האווירית. חירום לא רק מכריזים, צריך גם לזכור לבטל.
"כמעט ונפגש" בטורונטו, 21.11.2022
מטוס מדגם Boeing 737-8 MAX של חברת Caribbean קיבל אישור להתיישר ולהמריא על מסלול 15L בטורונטו. הצוות התיישר והחל בריצת ההמראה. מטוס מדגם דומה, של חברת Flair Airlines, נחת זמן קצר לפני כן וקיבל אישור, מפקח הקרקע, לחצות את מסלול 15L, על מסלול הסעה T (בערך ¾ מסלול). פקח המגדל הבחין בקונפליקט והורה למטוס הממריא לעצור. לאחר זמן קצר אישר להם להמריא שוב. בדיווח של TSB נכתב כי עקב קימור המסלול, המטוס הממריא לא יכול היה לראות את החוצה, מהמקום בו היה.
ישנם שדות המאפשרים חציית מסלול על תדר הקרקע. במצב כזה, נמנעת ממטוס ממריא, או נוחת, היכולת לשמוע את מרשה החצייה, של מטוס שעלול להיות בקונפליקט בטיחותי אתו. מהמטוס החוצה נמנעת האפשרות לשמוע מרשה המראה או נחיתה של מטוס על אותו המסלול. לעיתים תנאים טופוגרפיים או ראות, גם מונעים אפשרות לראות את המטוס החוצה, או שהחוצה יראה את הממריא. יש שדות תעופה בהם הפקחים משוחחים עם חלק מהמטוסים באנגלית ועם חלקם בשפה המקומית (צרפתית, ספרדית וכיוצא באלה). גם כאן, נמנעת מצוותי האוויר האפשרות ליצור תמונה, שיכולה להשפיע על בטיחות הטיסה. כידוע, תחת כללי טיסת מכשירים IFR, האחריות על ההפרדות בין המטוסים הינה של הפקח/בקר. זה לא מסיר מאיתנו אחריות לשים לב, לפתוח עיניים ואזנים ולהשתמש במידה של חשדנות ופרנויה. מודעות מצבית עוד לא הרגה אף אחד. היעדרה כן.
איפה מתאים לכם שננחת? 11.1.2023
מטוס מדגם B772 של חברת Etihad ביצע טיסת קו מהאנוי לאבו דאבי, כאשר התפתחה תקלת דיחוס. הצוות ביצע הנמכת חירום, מגובה 32,000 לגובה 10,000. המטוס היה, באותה עת, בפינה הצפון מזרחית של הודו, 100 מייל מקולקתה, אולם הצוות בחר להמשיך בגובה 10,000 למומבאי, מרחק כ-600 מייל. נחת בשלום.
כאשר מתרחשת תקלת דיחוס והצוות "מתפעל" אותה כנדרש ומגיע לגובה 10,000, למעשה החירום נגמר, אלא אם הסיבה לתקלה היא נזק מבני, או שיש נפגעים במטוס או כל סיבה אחרת המציבה את המטוס בסיכון. משכך, אין דחיפות לנחות בשדה המתאים הקרוב. הצוות, לעיתים בהתייעצות עם מטה החברה, יכול לבחור, ברדיוס שהדלק מאפשר, לאן לטוס. "על הדרך" היו ניו דלהי, נאגפור וכאמור קולקתה שהייתה הקרובה ביותר. יש להניח שההחלטה הייתה להמשיך למומבאי, משיקולים מבצעיים.
Incident: Etihad B772 near Mumbai on Jan 11th 2023, loss of cabin pressure (avherald.com)
שמור על הזנב, 2.1.2023
מטוס מדגם CRJ-900 של חברת Endeavor Air, נחת בשדה התעופה קנדי והסיע על מסלול הסעה A, לרחבת Concourse B, מהצד המערבי דרך KF. עקב צפיפות ברחבה, המטוס נעצר בצומת KF/A ולא נכנס לכל אורכו לתוך הרחבה. מטוס מדגם A330 של חברת ITA, שנחת אחריו, הסיע על מסלול הסעה A ופגע, עם כנפון ימין שלו בזנבו של המטוס הממתין. מטוסים מסיעים העבירו דיווח על כך לפקח ההסעה ואז התעורר צוות המטוס הנפגע ואמר שהוא הרגיש מכה. הפקח ברר האם הם יכולים להתקדם, כדי לא לחסום את A, ואלה ביקשו בדיקה חיצונית כדי לראות שהפגיעה בהם מאפשרת להם לנוע. צוות המטוס הפוגע כלל לא חש בפגיעה והמשיך בהסעה עד עמדת החניה, למרות שהכנפון שלהם נתלש ממקומו. בקישור המצורף יש סרטון על הקלטות ATC והדמיה של האירוע.
כך נראה האזור בו התרחשה התאונה, החץ הירוק מציין את המטוס שהמתין לכניסה לרחבה והכחול את המטוס שהסיע מאחוריו ופגע בו.
קצה כנף ימין של המטוס הפוגע
לקחים. אם מטוס אמור להיכנס לעמדה או לרחבת חניה או לכל מקום אחר, ואינו יכול להשלים את התמרון (נשאר בחלקו בחוץ), על הצוות להתריע על כך בפני פקח הקרקע, בכדי שיעצור את התנועה ו/או יתריע בפני מטוסים מסיעים. המרווחים במסלולי ההסעה וברחבות מבוססים על כך שמטוסים עומדים בנקודות המיועדות להם ו/או מסיעים על קווי ההסעה. אין ספק שצוות המטוס האיטלקי ראה את המטוס העומד, סביר להניח שהם העריכו שהם עוברים. קשה מאד להסתמך על הערכה בעין, לא ביום ובוודאי לא בלילה. פשוט אין לנו יכולת כזאת. אם מטוס אינו חונה בעמדתו או שאינו בתוך הרחבה, או שיש ספק, פשוט עוצרים. על תאונה דומה שארעה למטוס אל-על ברומא, כבר כתבתי יותר מפעם אחת…
Incident Bombardier CRJ-900LR N928XJ, 12 Jan 2023 (aviation-safety.net)
נגיעה לפני תחילת המסלול, 12.1.2023
מטוס מדגם A330-300 של חברת Delta, נחת על מסלול 22 באמסטרדם (מה?), אולם כני הנסע הראשיים שלו נגעו בקרקע על הדשא (אה..!), 4 מטר לפני סף המסלול. מספר גופי תאורה ניזוקו. המסלול נסגר לשעתיים לצורך תיקונים. לא ברור האם היה נזק ממשי למטוס, שפינה מסלול והסיע לעמדה. נפתחה חקירה.
מסלול 22 באמסטרדם הוא קצר במיוחד, 2,020 מטר LDA בלבד. הוא לרוב משמש לנחיתת מטוסים צרי גוף, אלא שלעיתים נדירות, כאשר יש רוחות דרום מערביות חזקות, גם מטוסים גדולים יותר עשויים לנחות שם. בשעת התקרית הרוח המדווחת הייתה 24027G38KT. העובדה שהמטוס פינה מסלול כבר על G4, הממוקם בערך בשני שליש אורך המסלול ואיננו פינוי מהיר, (אם נתעלם מהעובדה שהמטוס נגע מוקדם מדי..) מעידה על כך שמבחינת ביצועי נחיתה, אורך המסלול הספיק. למסלול זה יש גישות ILS/RNP, עם זווית גישה של 3.00 מעלות. לא נמסר איזו גישה בוצעה, תנאי מזג האויר אפשרו את שתיהן (בסבירות גבוהה בוצע תהליך ILS אבל זה לא משנה). מדוע המטוס נגע לפני המסלול?
מסלול 22 קצר בהרבה משאר המסלולים באמסטרדם ויש לו מאפיינים שונים לחלוטין מהאחרים (וממרבית המסלולים עליהם נוחתים מטוסים רחבי, או יותר נכון "ארוכי" גוף). כמה נתונים. ה-TDZ על מסלול 22 אורכו 620 מטר בלבד, כאשר בשאר המסלולים אורכו 910 מטר. ה-TDZ מתחיל בדיוק במקום שמתחיל האספלט, לפניו יש אדמה רכה (זה לא ממש משנה, בכל מקרה לא אמורים לגעת לפני ה-THLD). מרכז ה-AIMING POINT נמצא 310 מטר מתחילת המסלול (כאשר במסלולים האחרים הוא נמצא 450 מטר מהתחילה). אנטנת ה-GS ממוקמת במרחק 260 מטר מתחילת המסלול (כאשר במסלולים האחרים היא נמצאת 320 מטר מהתחילה). שורות מנורות ה-PAPI ממוקמת 270 מטר מתחילת מסלול (כאשר במסלולים האחרים היא נמצאת 420 מטר מהתחילה!).
מידותיו של מטוס A330-300 דומות למטוסי 787-9 שלנו. אורכו 62.8 מטר. מרחק כני הנסע הראשיים מכן הנסע הקדמי 25.8 מטר (בדיוק נמרץ כמו 787-9). אני יכול להניח, שכל טייס שמגיע למסלול 22 במטוס רחב גוף, למרות חישובי הביצועים, הלוקחים בחשבון את הרוח, משתדל לנצל את מירב המסלול הזמין לו, כלומר לגעת הכי קרוב שאפשר לתחילת המסלול. זה טבעי (אם כי לא נדרש ולא נכון).
אז מה יכול היה להשתבש? אני מציע לעיין ב-FCTM של מטוסי 777/787 פרק 6, בסעיפים העוסקים בגיאומטריה של הנחיתה. בספר יש התייחסות לעזר נחיתה שכבר לא מאד נפוץ – VASI. יש טבלאות ל- Two Bar VASI וגם ל- Three Bar VASI. הטבלאות מתייחסות לזווית הגישה, לגובה מעל סף המסלול של עיני הטייס וכני הנסע הראשיים, בהתאם לנקודה אליה מכוונים. יש הבדל בגיאומטריה של הנחיתה, בין שתי המערכות, בהתאם להתקנה על המסלול. המערכת הכוללת שלוש שורות של פנסים מביאה את המטוס לכוון ולגעת בנקודה רחוקה יותר על המסלול (מעט רחוקה יותר מה-GS הסטנדרטי או ה-PAPI). הערה מעניינת בתחילת הסעיף אומרת שלא מומלץ להשתמש ב-Two Bar VASI שכן נקודת המכוון שלו מביאה לנגיעה של כני הנסע הראשיים ממש על סף המסלול או מיד אחריו (סף המסלול מסומן בשורת הקווים המקווקוים הראשונה). אם ניקח את ההבדלים בין ההתקנות של ה-GS וה-PAPI על מסלול 22, מול מסלולים אחרים, נגלה שזה דומה, בעקרון, להבדל בין שתי ההתקנות המדוברות… משמע שההתקנות של עזרי הנחיתה, על מסלול 22, עלולות להביא מטוס רחב גוף לגעת עם כני הנסע הראשיים שלו ממש סמוך לתחילת המסלול (ללא FLARE)! אם נוסיף כאן מעט מוטיבציה לגעת מוקדם, טיפה מתחת ל-GS, אין כאן שום הפתעה, זו גיאומטריה פשוטה.
עוד נקודה שכדאי לשים לב אליה – אנחנו רגילים, במרבית המסלולים שאנחנו טסים אליהם (בעיקר בשדות בהם יש פעילות של מטוסים רחבי גוף), שה-PAPI ממוקם יותר רחוק על המסלול מאשר אנטנת ה-GS. בכל המסלולים האחרים באמסטרדם (אלה שנוחתים עליהם) ההפרש הוא 110 מטר. זה מה שמביא לתמונה של 3 אדומים (תקינה!) למטוסי 737 בסוף הגישה, כאשר למטוסים רחבי גוף התמונה נשמרת 2/2 עד שלב מאוחר יותר, עקב הגובה של עיני הטייסים. PAPI, יש להזכיר, אינו מיועד להיות עזר הטסה ראשי לגישת ILS. על מסלול 22 ההפרש בין המתקנים וקווי הגלישה אותם הם מייצגים, זניח. מי שמניח שה-PAPI נותן לו בטחון, שהוא רחוק מספיק מתחילת מסלול עם כני הנסע הראשיים שלו, בהתקנה מסוג זה, במטוס רחב גוף, עלול לשלם על זה. כל זה, אם לא מקפידים על קו הגלישה ולבצע בסוף FLARE כראוי, בהתאם לגובה האלקטרוני מעל תחילת המסלול.
לא כל הנתונים שציינתי זמינים לנו בזמן אמת, אבל אינטואיטיבית אנחנו יכולים להסיק, מאורך המסלול, שכך הם. אם טייס של מטוס רחב גוף, עושה חישוב ביצועים שהוא יכול לנחות על מסלול קצר, כמו זה, מוטב שיבצע טכניקת נחיתה רגילה ולא ינסה לגעת מה יותר מוקדם, שכן זה עלול להיות מוקדם מדי…
Incident: Delta A333 at Amsterdam on Jan 12th 2023, touched down short of runway (avherald.com)
Incident Airbus A330-323 N802NW, 12 Jan 2023 (aviation-safety.net)
חירום דלק, 23.12.2022
מטוס מדגם A320 של חברת Qatar ביצע טיסה מדוחא לבגדד. בבגדד שני מסלולים מקבילים בכיוונים 33/15. בעת הגישה שרר מזג אוויר חורפי בבגדד, שכלל ראות 3,000 מטר, רוח צולבת חזקה מכיוון 070, ענני סופות רעמים וגשם חזק. המטוס נכנס לגישה ראשונה למסלול 33R ממנה הלך סביב. נכנס לריתוק בגובה 20,000 רגל מדרום לשדה, למשך 15-20 דקות ולאחר מכן נכנס לגישה נוספת, הפעם למסלול 15L, ממנה הלך סביב ופנה בחזרה לבסיסו בדוחא. המטוס טיפס לגובה 31,000 רגל ולאחר מכן עד גובה 35,000 רגל והנמיך לנחיתה בדוחא. במהלך הגישה הצוות הכריז חירום על דלק. נחת בשלום, 4:20 אחרי המראתו.
רשות החקירה של קטאר AIB פרסמה כי הצוות החליט לשוב לדוחא, כאשר היה בגובה השיוט, לקראת תחילת ההנמכה ליעד. הנתונים אותם פרסמו אינם עולים בקנה אחד עם מה שמשתקף באתרים מבוססי ADS-B, כדוגמת Flightradar24 (שם משתקפת התמונה שתיארתי למעלה).
מה קרה שם, אני לא יכול לדעת, אין לי קשרים (עובד על זה) בחברת קטאר, אבל אפשר רק לשער ולהשתמש בהשערות כדי ללמוד מזה קצת על החיים עצמם. אין לי מושג עם כמה דלק יצאו, אני רק יודע שבסוף הם נאלצו להכריז חירום על דלק, משמע שחזרו עם מעט. מזג האוויר היה, כאמור, חורפי. יש להניח שהצוות "חתך" את הגישה עקב מזג האוויר ופנה לבצע המתנה בגובה, בהמתנה שמעט יתבהר. עד כאן, הכול תרחיש לא נדיר במיוחד. מכאן, הצוות החליט להיכנס לגישה נוספת ולאחר שהלך סביב ממנה, חזר לשדה המוצא, גם זה בטיסה בגבהי שיוט רגילים, כלומר יעילים מבחינת תצרוכת דלק. מה קרה בינתיים? כמה זמן צוות יכול להרשות לעצמו להמתין, לפני גישה נוספת, כדי להותיר לעצמו די דלק ללכת לשדה משנה, מבלי לרדת מרזרבת הדלק הסופית? בהנחה שחישוב הדלק הנדרש להגעה לשדה משנה ידוע מראש (כתוב בתוכנית הטיסה ומוזן ב-FMC), האם הצוות יכול לחשב, בצורה מדויקת, כמה דלק יצרוך בגישה מהריתוק ועד ההליכה סביב? האם שדה המשנה המתוכנן אכן היה שדה המוצא, או שההחלטה לחזור אליו התקבלה במהלך הטיסה, מטעמי נוחות? האם הצוות יכול היה לחשב, ברמה טובה של דיוק, עם כמה דלק יגיע לנחיתה? בהנחה שהחישוב הראה כמות נמוכה של דלק, האם לא הייתה אפשרות לנחות בשדה משנה אחר בדרך (בחריין, דמאן, כווית)? כל אלה שאלות שאנו, בחיינו המקצועיים, עלולים להיתקל בהן. זה המקום לבצע תהליך קבלת החלטות שקול וללכת לכיוון הבטוח. תהליך קבלת ההחלטות המקובל בחברת אל-על מכונה FOR-DEC. ה-C מציין שלב של Check Recheck כלומר המשך תהליך רציף, לבחינת תוצאות ההחלטה שקיבלנו והאם יש מקום לשנותה במורד הדרך. נחיתה מתחת לרזרבת הדלק היא מצב חירום. הכרזת חירום דלק איננה מוסיפה לנו גרם אחד של דלק, כל מה שהיא יכולה ואמורה לעשות זה להשפיע על הבקר לתת לנו עדיפות תעבורתית.
איבוד שליטה בגישה, 15.1.2023
מטוס מדגם ATR72 של חברת Yeti, היה בגישה לשדה התעופה הבינלאומי החדש של פוקהרה, כאשר איבד שליטה והתרסק, מעט לפני המסלול. כל 72 הנוסעים ואנשי הצוות נהרגו. בסרטון וידאו שצולם משכונת מגורים סמוכה, נראה המטוס טס במהירות נמוכה, עם אף גבוה מאד ולפתע מפיל כנף וצולל לקרקע. ככל הידוע, המטוס שהתרסק היה מתוכנן לבצע גישה ישירה למסלול 30 אולם ביקש, לאחר מכן, לבצע הקפה ולנחות על מסלול 12. ככל הנראה הקפה צפונית. המטוס התרסק בסוף צלע בסיס, בערך בשליש המרחק בין השדה הישן והחדש.
התאונה בחקירה. כמה פרטים. שדה התעופה הבינלאומי של Pokhara נחנך רק בתחילת שנה זו. הוא כולל מסלול אחד, בכיוון 12/30, שאורכו 2,600 מטר. עד לאחרונה היה בשימוש שדה התעופה המקומי, הנמצא במרחק 2,600 מטר צפון מערבית מהשדה החדש. בשדה הקודם היה מסלול אחד, בכיוון 22/04. השדה נמצא בתוך עמק, המוקף בהרים גבוהים. גובהו כ-2,700 רגל מעל פני הים. לשדה יש, בי השאר, תנועה פנים ארצית של מספר תדירויות ביום מקטמנדו, מרחק של פחות משעה טיסה. המטוסים המגיעים מקטמנדו (רובם מטוסי ATR), מכיוון דרום מזרח, לרוב (מיום פתיחת השדה, שבועיים לפני התאונה) מבצעים גישה ישירה למסלול 30. רק מטוס אחד, עד כה, ביצע הקפה דרומית למסלול 12.
Crash: Yeti AT72 at Pokhara on Jan 15th 2023, lost height on final approach (avherald.com)
חציית מסלול פעיל, 13.1.2023
מטוס מדגם B772 של חברת American Airlines הסיע להמראה על מסלול 04L בניו יורק. המטוס הסיע על מסלול הסעה B (מקביל ל-31L). המרשה שקיבל היה לחצות את 31L על הסעה K, ולהסיע לנקודת המתנה של מסלול 04L. בטעות, שנסיבותיה נחקרות, הצוות המשיך ישר, ממסלול הסעה B, חצה את מסלול 04L אל מסלול הסעה J המוליך לתחילת 31L. כאשר המטוס חצה את המסלול הפעיל, ללא אישור כמובן, החל מטוס מדגם B739 של חברת Delta בריצת המראה. פקח המגדל, שזיהה את הקונפליקט, ביטל לצוות את אישור ההמראה ואלה הפסיקו אותה. בהמשך, המטוס החוצה המריא לדרכו ממסלול 31L, המטוס שהפסיק המראה חזר לעמדה.
כך זה נראה, בנקודה בה המטוסים היו קרובים ביותר (פריים מתוך סרטון שניתן להגיע אליו דרך הקישור):
נסיבות התקרית נחקרות וטרם הוברר מה גרם לצוות לחצות מסלול פעיל. לא משנה הסיבה, תקרית כזו עלולה הייתה להסתיים במספר תלת ספרתי של הרוגים. גם בשדה מוכר, החושים שלנו צריכים לעבוד שעות נוספות. להימנע מהסחות דעת ומשאננות. בעבר, בארה"ב, היה אישור לחצות כל מסלול, בדרך למסלול ההמראה, אם לא נאמר במפורש HOLD SHORT. זה השתנה לפני שנים וכיום, גם בארה"ב, אסור לחצות מסלול ללא אישור מפורש. במקרה דנן ניתן אישור לחצות, אבל לא את המסלול אותו חצו… ב-6.7.2005 אירעה תקרית דומה ב-JFK, כאשר מטוס 767 של חברת Israir חצה את מסלול 22R בטעות. מטוס מטען שהמריא עליו ניתק מוקדם ומנע התנגשות.
https://twitter.com/i/status/1614342894248394752
Incident: American B772 at New York on Jan 13th 2023, runway incursion (avherald.com)
הסרת הקרקוע
השבוע בוצעו טיסות נוסעים של חברות סיניות עם מטוסי 737 מסדרת MAX. רשות התעופה הסינית הייתה הראשונה שקרקעה את המטוסים, בעקבות התאונה השנייה של הדגם, בחודש מרץ 2019 והיא כמעט האחרונה שהסירה את האיסור על טיסות הסדרה. האחרונה שנותרה הינה רוסיה, שאינה מאשרת לחברות רוסיות להפעיל את המטוסים עדיין, אולם מאפשרת לחברות אחרות לטוס לשטחה עם מטוסי MAX. אין הרבה כאלה…
Boeing 737 MAX officially returns within China with China Southern – AeroTime
תקלת מנוע וחזרה לנחיתה, 15.1.2023
מטוס מדגם B789 של חברת KLM שהיה בטיסה מקרתגנה (קולומביה) לאמסטרדם, עצר טיפוס בגובה 16,000 רגל. אחרי 20 דקות טיסה בכיוון כללי של הנתיב ליעד, הצוות הודיע על כוונתם לסטות לנחיתה בפנמה סיטי, עקב תקלת מנוע. בדרכם לנחיתה ביצעו הרקת דלק. לא נמסר אם הצוות הכריז חירום מסוג כלשהו. נחתו בשלום.
על פי ההודעה, שמסר הקברניט לנוסעים, ככל הנראה אחד המנועים עבר או היה עלול לעבור מגבלת טמפרטורה (ENG LIMIT EXCEED), או שהופיעה הודעת OVERHEAT. בשני המקרים ה-NNC מורה לסגור מצערת, עד שההודעה כבית, או שהמצערת בסרק. אם ההודעה לא כבית, יש לכבות את המנוע. במקרה דנן, ככל הנראה לא היה צורך לכבות מנוע, רק להפעילו בכוח מופחת. במצב כזה, מובן שלא ניתן להשלים את הטיסה. מאידך, לא מדובר על מנוע כבוי, לכן אין דרישה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב (ראו מדיניות תקלות מנוע ב- OM A 8.3.20.1.5.1). מבחינת הבחירה בשדה תעופה לנחיתה, יש להניח שנעשתה התייעצות עם מטה החברה וההחלטה נפלה על פנמה סיטי, שדה תעופה בינלאומי גדול, של עיר בירה, עם שני מסלולים ואפשרויות רבות יותר לטיפול בנוסעים וגם במטוס. השדה ממנו המריאו בעל אפשרויות מוגבלות הרבה יותר, גם מבחינת התפעול המבצעי וגם מבחינת הטיפול בנוסעים.
נושא נוסף ש"צד את עיני" הוא הדיווח שמסר הקברניט לנוסעים (בו הוא ציין שאחד המנועים מתחמם ומחייב את הצוות לתפעל אותו בכוח מופחת). מובן שיש לעדכן את הנוסעים, כאשר יש תקלה או אירוע המשפיע על תפעול הטיסה. השאלה היא לאיזו רמת פירוט כדאי להיכנס. מצד אחד רצוי תמיד לומר אמת, מצד שני, לא חייבים לומר את כולה.. על הקברניט לשקול מהו המידע החשוב לנוסעים לדעת ומה עלול לגרום לבהלה שלא לצורך. האם לא די בהודעה של הקברניט, שעקב תקלה טכנית אנחנו ניאלץ לסטות לנחיתה בשדה משנה?
Incident: KLM B789 near Panama City on Jan 15th 2023, engine problem (avherald.com)
שליטה בכוח, 4.9.2022
מטוס מדגם B777F יצא לטיסה מפרנקפורט לניו יורק. המטוס נדחף לאחור מעמדה F235 והניע מנועים. מרשה ההסעה שקיבל היה להמשיך על N NORTH, לפנות שמאלה על N17 ולעצור לפני N. הקברניט החל להסיע ואז הבין, כי לא יוכל לבצע את הפניה במלואה ולעצור לפני N, לכן עצר באמצע הפניה וביקש מרשה אחר. לאחר שקיבל אישור להמשיך ולהסיע על N מערבה לכיוון מסלול 18, המשיך בהסעה. לצורך תחילת ההסעה, מכיוון שהמטוס כבר החל בפניה שמאלית ועצר, הגביר את כוח מנוע ימין. מנוע ימין הגיע, בשיא המהלך, ל-47% N1. זרם האוויר ממנוע ימין הופנה ישירות לכיוון עמדת חניה F234. באותו זמן עסקו 4 עובדים בהעמסת מטוס מטען שחנה בעמדה זו. הם הרגישו בזרם האוויר וניסו לתפוס מחסה. מספר קונטיינרים הועפו ממקומם, עובדת אחת הוטחה לכיוון הקרקע ונפצעה קל. צוות המטוס המסיע לא חש בדבר והם המשיכו בדרכם אל מסלול ההמראה. רשות החקירה הגרמנית BFU פרסו לאחרונה דוח חקירה עובדתי (לא כולל ניתוח, מסקנות או המלצות).
קצת מודעות לסביבה לא מזיקה. יש גם בנתב"ג נקודות בהם עלולות להתרחש תאונות דומות ולא תתפלאו לדעת שכבר קרו כאלה. דוגמה: מטוס רחב גוף וכבד שמניע בעמדה 39 עם הפנים דרומה ומקבל מרשה לפנות שמאלה ולהסיע דרך K3. כוח מנוע גבוה בפניה שמאלה עלול לפגוע בעובדים או בציוד בעמדה D7. כל מה שנדרש זו קצת ערנות לסביבה. אם נדרש Brake away power אז להשתמש בו בקטע ההסעה הישר, "לתפוס תנופה" לפני הפניה ולסגור מנוע כאשר צינורות הפליטה מופנים לכיוון עמדות חניה. התצלום למטה מתוך דוח החקירה.
