21.8.2022
ידיעון בטיחות טיסה 17-22
מסלול הסעה צר מדי או מטוס גדול מדי, 5.8.2022
כך נראית כנף מטוס B777 מטען של חברת Qatar, אחרי שפגע בעמוד, בעת הסעה לעמדת החניה בשיקאגו. מדובר כנראה בנזק משמעותי לכנף. איך זה קרה?
המטוס הגיע מאטלנטה ונחת על 10C. בדרכו לעמדת החניה קיבל מפקח הקרקע להסיע דרך מסלול K לאחר מכן BB לאחר מכן BB2 ולאחר מכן צפונה על Z. בעיה "קטנה"… מסלול הסעה BB2 מוגבל למטוסים בעלי מוטת כנף של 737.. זה לא עובר. הצוות לא הבחין בכך, נכנס למסלול ההסעה הצר ופגע בעמוד. לפי פרסומים בעיתונות הצוות פוטר.
איפה מופיעה המגבלה? אצלנו בג'פסן, בשני מקומות. מקום אחד הוא דפית 20-9, עליה יש רשימה ארוכה של הערות. בהערה 13 ואחרונה כתוב: Taxilane BB2 closed to aircraft with wingspan greater than 118' (36m).. השני הוא דפית 20-9D2 המכונה Taxi restrictions. במקרא לדפית יש חיצים בשלושה צבעים- לבן, חום בהיר, אדום, המציינים מגבלות על פניות למסלולי הסעה שונים. את החיצים עצמם יש לחפש על הדפית (בהצלחה). על ה- AMM שלנו זה לא מופיע.
חדי העין הבחינו אולי בחיצים הקטנים בשני צידי מסלול הסעה BB2 הנמצא בדרום הרחבה הגדולה שבצד שמאל (מזרח) של הדפית. הרחבה הזו היא Deicing pad.
אז למה כתבתי "אצלנו"? כי מתברר שבאותה אפליקציית ג'פסן שאנחנו משתמשים, משתמשים גם הטייסים של קטאר ויש להם תכונות דומות למה שיש אצלנו. יש תכונה של הצגת מסלולי הסעה מוגבלי מוטת כנף ותכונה המציגה פניות מוגבלות מוטת כנף.
כך נראה האזור על ה- AMM באפליקציה שבשימוש טייסי Qatar (כנראה לא רק הם).
אם תבדקו את המקרא של ה- AMM תראו שהסימון האדום מציין מסלול הסעה מוגבל מוטת כנף והקשתות האדומות מציינות פניות מוגבלות מוטת כנף. כאמור- אצלנו, לפחות בתיאוריה, יש את אותן תכונות, אבל הסימונים לא מופיעים על ה- AMM (המותאם כמובן לסוג המטוס). גם באפליקציית LIDO שנמצאת בשימוש בחברות רבות, יש סימון מתאים. פניתי בנושא למנהל תכנון ותיאום מבצעים ולהנהלת צי 7877. המענה היה כי יתכן שבעדכון הבא של הגרסה התכונה תתממש. לאפליקציה יש כנראה מגבלות כמה חומר ניתן להציג וכרגע זה או זה או הצגת שדות משנה בצבע חום. בקיצור- עובדים על זה שזה ייכנס.
לגבי התאונה עצמה. לא ברור לגמרי למה פקח הקרקע שלח את המטוס לאזור הזה. לפי הקלטת ATC המטוס היה אמור להסיע צפונה ולחצות את המסלולים, אולי לכיוון רחבת המטען הצפון מזרחית. הוראות ההסעה היו מעט מבולבלות, ה- PM לא ממש הבין מה הפקח רוצה ממנו עד שהפקח נתן להם את BB2. אני לא יודע האם למטוס הספציפי הזה יש AMM על ה- ND שלו. אני יודע שההנחיה בחברות רבות הינה לא להסתמך על ה- AMM בלבד בהסעה, אלא להיעזר בדפיות הרגילות. במקרה הזה- דווקא המידע על המגבלה הופיע בבירור על ה- AMM כאשר היה מאד קשה למצוא או לזכור את קיומו בשימוש בדפיות הרגילות. כאשר אנחנו מתכוננים לנחיתה, אנחנו עושים תדריך ובין היתר מדברים על נתיב ההסעה הצפוי. אם יש מסלולי הסעה מוגבלים בדרך, אם ברגיל ואם בנוטאם, אנחנו אמורים לדעת את זה. בשדות מורכבים, בהם לעיתים הפקח עלול לשלוח אותנו להקפה בכיוון בלתי צפוי, מה הסיכוי שנדע או נזכור את המגבלות הללו?
בכל מקרה… אסור שטעות של פקח תגרום לנו לעשות תאונה. יש שני אנשי צוות בתא, שתפקידם, בין היתר, להסתכל לאן נוסעים. אם יש ספק- עוצרים ומבררים.
Qatar Airways 777 Freighter struck with a lighting pole in Chicago (airlive.net)
פיצצו את האוזניים, 13.7.2018
תקרית חמורה, במסגרתה נפגעו 33 נוסעים במהלך הנמכת חירום. מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair היה בטיסה מדבלין לזדאר, בשיוט בגובה 37,000 רגל, בדרום מזרח צרפת, כאשר הקבינה החלה לברוח בקצב מהיר. הסיבה לבריחת הדיחוס הייתה תקלה באחד הבקרים האחראים על פעולת ה- Outflow valve. השסתום נפתח עד סוף המהלך (104 מעלות זווית פתיחה). הצוות זיהה את בריחת הדיחוס תוך 4 שניות. מיד לאחר מכן הופיעה אזהרת גובה קבינה. הצוות דיווח בתחקיר כי עקב עליית גובה הקבינה המהירה הם סבלו מהפרעה לשמיעה. הקבינה ברחה בקצב של 4,000 רגל לדקה. בגובה 13 אלף רגל, נכנס מנגנון הגנה של מערכת הדיחוס לפעולה וה- OFV החל להיסגר בקצב מהיר, עד לזווית של 18 מעלות. במקביל הצוות חבש מסיכות והחלו לבצע את הפעולות של CABIN ALTITUDE WARNING or Rapid Depressurization מהזיכרון. הם מעט התקשו, עקב לחות על המשקף של המסכה ובינתיים לא דיברו ביניהם כלל. בשלב זה ה- OFV נפתח ונסגר חליפות בחלק ממהלכו. גובה הקבינה הגיע ל- 14,639 רגל (לא נרשם בדוח, אבל מן הסתם המסכות בקבינה שוחררו אוטומטית בחציית גובה 14,000 רגל). בשלב הבא הק"ר הפעיל את השלט המורה על הידוק חגורות, העביר את בוחר הדיחוס למצב ידני והחל לסגור את ה- OFV. מאותו הרגע גובה הקבינה החל לרדת בשיעור גבוה והלחץ ההפרשי נבנה שוב. הקברניט הורה על ביצוע הנמכת חירום והודיע על כך בכריזה. בשלב זה גובה הקבינה כבר ירד ב- 2,000 רגל מהשיא אליו הגיע והמשיך לרדת במהירות.
הצוות הכריז חירום לבקרת Rheims והודיע על הנמכה לגובה 10,000 רגל. בתוך זמן קצר ה- OFV הגיע למצב סגור לגמרי וגובה הקבינה ירד בקצב של 3,300 רגל לדקה. במהלך ההנמכה הצוות הקריא את סעיפי הבד"ח, בתחילה את הבד"ח של בריחת הדיחוס. הם עברו על הסעיפים כולל If cabin altitude is uncontrollable ומשם המשיכו ישירות לסעיפים הבאים, לרבות ביצוע הנמכת חירום. 4 דקות אחרי תחילת הנמכה החירום, כאשר המטוס עבר גובה 19,000 רגל בהנמכה, גובה הקבינה ירד לראשונה אל מתחת לפני הים. במקביל, הק"ר השלים את הבד"ח של הנמכת חירום. כאשר המטוס התייצב לראשונה מתחת גובה 10,000 רגל, הקברניט אמר שגובה הקבינה נראה לו 24,000 רגל ויורד באיטיות. זה נראה לו מוזר. הוא לא היה מודע לכך שהמחוון הראה בפועל שהקבינה הייתה בגובה 7,000- רגל. בהמשך, הקברניט זיהה כי גובה הקבינה הוא 33,000 רגל על המחוון, לא הבין מדוע הקבינה אינה מנמיכה (ואפילו מטפסת) והורה לק"ר לפתוח את ה- OFV כדי שגובה הקבינה ירד לגובה הטיסה. באותו זמן גובה הקבינה היה, כאמור, מינוס 7,000 רגל ונשמר כך כי שני שסתומי הפריקה פעלו, כאשר הלחץ ההפרשי הגיע ל- PSI 8.72. כאשר ה- OFV נפתח, הקבינה טיפסה לגובה המטוס בקצב של 20,000 רגל לדקה. בשלב זה הצוות הוריד מסיכות. לא אכנס לכל הפרטים של ביצוע ההנמכה עצמה, הם פחות מהותיים לסיפור. בקצרה- הצוות הועבר לבקרה הגרמנית, ביקש לסטות לפרנקפורט מיין אבל לבסוף סטו לנחיתה בהאן. שם נחתו בשלום. בתקרית נפצעו קל 33 נוסעים, רובם כתוצאה משינויי הלחץ, בסבירות גבוהה מהלחץ הגבוה שנוצר במהלך ירידת גובה הקבינה למינוס 7,000 רגל.
עד כאן הסיפור. הדוח שנכתב על ידי BFU מאד מעניין ומתייחס להרבה אספקטים, לרבות הדרך בה מתאמנים על תקלות של בריחת דיחוס, ההטיות השונות שאנשי צוות מושפעים מהן וכיוצא באלה. המסקנה עוסקת במישור הטכני:
התקרית אירעה עקב OFV שנפתח לגמרי בפקודת מערכת הבקרה שלו, בגובה 37,000 רגל. התקלה אירעה עקב אירוע חד פעמי (Single event upset) בתוך מערכת הבקרה.
מירב העניין בדוח הזה נמצא בפרק הניתוח ובא לידי ביטוי חלקי בסעיף הממצאים שבפרק המסקנות. החוקרים מציינים כי, כאשר הקברניט הכריז על הנמכת החירום, הקבינה כבר הנמיכה ב- 2,000 רגל והמשיכה בהנמכה מהירה. הצוות לא הבחין בכך שהקבינה הנמיכה עד גובה נמוך מאד מתחת לפני הים, עד ששסתומי הפריקה שניהם פעלו (האם לא הרגישו באוזניים?..).
אימוני הסימולטור הסטנדרטיים של תקלות בריחת דיחוס תמיד נגמרים בהנמכת חירום ובמצב שבו אי אפשר להשתלט על הקבינה. הדבר אולי יצר ציפייה אצל הצוות שזה מה שיקרה והביא לפעולתם.
החוקרים סקרו 35 מקרים של הנמכות חירום, בהם לא היה אף מקרה שנגרם כתוצאה מכשל מבני, רובם כתוצאה מתקלה במערכת הבקרה של הדיחוס.
בפרק הניתוח החוקרים מצביעים על מוטיב חוזר אצל צוותים רבים שאינם נותנים זמן לתהליכים שהם מבצעים להבשיל. באופן ספציפי- כאשר מבצעים את הבד"ח של גובה קבינה- במטוס 737 יש לסגור את ה- OFV ואז לבחון האם הקבינה נשלטת או לא. לזה צריך לתת כמה שניות ולהסתכל מה קורה על המחוונים. כאשר הק"ר מתחיל את הפעולה, מעביר את בורר הדיחוס למצב MAN, כדי לסגור את ה- OFV, מן הראוי שיסתכל על המחוון הקטן שמעל. אם המחוון מראה שה- OFV כבר סגור לגמרי- הרי מערכת הדיחוס עובדת כמתוכנן (ממילא אין מה לסגור כבר) והבריחה נובעת ממקור אחר, אולי נזק מבני, אולי דליפה כלשהי. אם המחוון מראה שה- OFV פתוח לגמרי (כפי שהיה בתקרית הזו), הוא מתחיל להיסגר ידנית וגובה הקבינה מתחיל להנמיך- הרי שיש שליטה על הקבינה. אם הקבינה הגיעה לגובה 15,000 רגל (כמו במקרה דנן) וסגירת ה- OFV מורידה אותה בקצב מהיר- הקבינה נשלטת ולא צריך לעשות הנמכת חירום! זה לא אני אומר- זה הבד"ח אומר. ממילא, אם הקבינה עברה גובה 14,000 רגל והמסכות נפלו, הנוסעים מוגנים, לא יקרה דבר אם הצוות ייתן לעצמו את הדין וחשבון הנדרש בבד"ח. סבלנות. חוץ מזה, כאשר ממשיכים בבד"ח גובה קבינה, בהנחה שהקבינה בשליטה (לא עוברים להנמכת חירום) ממשיכים לתפעל את גובה הקבינה ב- MAN. אם עוברים לעשות הנמכת חירום במצב כזה, הקבינה תרד ללא שליטה לגבהים שלא המטוס ולא נוסעיו מתוכננים להיות בהם ואנחנו לא נעקוב אחרי זה, כי נהיה עסוקים במשהו אחר. לפני מספר שנים עשיתי תחקיר על אירוע הנמכת חירום בצי 737. באותו תחקיר התייחסתי בדיוק לאותם דברים שהתייחסו החוקרים הגרמנים בנושא האימון. ההתניה הנוצרת בצורה בה אנחנו מתאמנים (כל תקלת דיחוס משמעותה קבינה לא נשלטת ומובילה להנמכת חירום) גורמת לצוותים לפעול בצורה נמהרת, לעיתים בניגוד לבד"ח ועלולה להביא להחמרת המצב.
מה רואים על המחוונים? מתברר שאפשר להתבלבל, בכל עת ובפרט במצבי לחץ, בקריאה של כל מחוון ומכשיר. מתכנני מחוון גובה הקבינה לא התכוונו שהוא יצטרך למדוד גובה נמוך מפני הים, שאז המחוג הקטן, המראה את גובה הקבינה, עובר את "שעה 12" בניגוד לכיוון השעון ומגיע למספרים של 50,000, 40,000 רגל וכיוצא בזה שנמצאים בצד השני. בעונה הקרובה של סדנאות CRM אחד הנושאים שבהם נעסוק הוא Info processing.
במרבית המקרים אין לנו שליטה על תקלה שעלולה להביא לבריחת דיחוס (או אירוע אחר). יש לנו שליטה על מה יתרחש אחרי שהתקלה תופיע. אם נפעל בחיפזון, לא נבצע את התהליכים ולא נהיה מתואמים בינינו כראוי, זה עלול להוביל אותנו למקומות לא טובים. אימוני הסימולטור, סדנאות ה- CRM ועוד, מיועדים לשפר את המיומנות שלנו בזיהוי ותפעול תקלות. לעיתים האימון יוצר אצלנו התניות שעלולות לשבש את שיקול דעתנו בזמן אמת, כדאי להיות מודע לכך. עבודה מתואמת ומסודרת אמורה לשפר את הסיכוי שלנו להתמודד כראוי.
Untersuchungsbericht (bfu-web.de)
שפשוף זנב בהמראה, 9.3.2022
המידע על תקרית זו פורסם לראשונה בידיעון מספר 06-22, אז התבסס על מידע כללי בלבד. לאחרונה פורסם בולטין של AAIB המסכם את חקירת האירוע. מטוס מדגם B738 של חברת Tui המריא על מסלול 23R בשדה התעופה של מנצ'סטר לכיוון Fuerteventura שבאיים הקנריים. בצוות הטייסים היו קברניט בוחן וק"ר מתאמן, בעל ניסיון מועט על המטוס. זה היה קטע הטיסה החמישי שלו בסך הכול. החוקרים מציינים כי ההדרכה של אותו ק"ר סבלה מאי סדירות עקב מגפת הקורונה, אולם הוא טס בימים שלפני התקרית פעמיים. בטיסות הקודמות היו הערות בנושא טכניקת הרוטציה שלו. ההערות היו שקצב הרוטציה שלו היה איטי מעט והוא נטה להיתקע באזור ה- 10 מעלות אף מעלה (תופעות די מוכרות). הבוחן דיבר אתו על הטכניקה ואף עבר אתו על התנועות בסטיק לפני ההתנעה. בהמראה שררה רוח צולבת של 11 קשר, מעט משבית. המסלול היה רטוב והביצועים שחושבו נתנו הפרש של מספר קשרים בין מהירות ההחלטה למהירות הרוטציה, הפרש שהמתאמן לא היה מורגל אליו.
במהלך ריצת ההמראה הק"ר התמודד עם רוח הצד באמצעות רגל וסטיק לרוח. במעבר מהירות ההחלטה, הוא מעט הרפה מהתיקון ברגל והמטוס החל להיסחף הצידה מציר מסלול. הרוטציה החלה במהירות הנכונה, בקצב מעט מהיר מהרגיל, אבל לטעמו של הבוחן, עד אז בתחום הסביר. כאשר זווית העלרוד הגיעה ל- 9 מעלות, קצב הרוטציה עלה בפתאומיות והזנב פגע במסלול. הבוחן טען שהידיים שלו היו על הסטיק אבל לא הספיק להגיב. שני הטייסים חשו בפגיעה של הזנב במסלול וכך גם צוות הקבינה. בניתוח ה- DFDR החוקרים מצאו כי בשלב הרוטציה חלק ממחבלי הזרימה היו בחוץ (כתוצאה מיותר מדי סטיק לרוח).
אחרי הניתוק הקברניט החליט, לא לקפל גלגלים (למה?) ולהתרכז בשמירת נתיב הטיסה. הגלגלים קופלו אחרי קיפול המדפים. במהלך הטיפוס הקברניט בדק עם צוות הקבינה האם חשו במכה ואלה השיבו שכן. הקברניט הודיע למגדל כי היה שפשוף זנב וכי סביר שיחזרו לנחיתה. הוא ביקש לטפס לגובה 10,000 ולהיכנס לריתוק. במהלך הריתוק הצוות דן באירוע, עברו על הבד"ח והקברניט החליט לחזור לנחיתה. עוד החליט לא לבצע שחרור של הלחץ מהקבינה ולתת ללחץ לרדת לבד עם ההנמכה (בניגוד לבד"ח במודע). הקברניט לקח את ההטסה וביצע נחיתה מעבר למשקל הנחיתה המרבי. הקברניט דיווח שהייתה גזירת רוח משמעותית בפיינל. נחתו בשלום. אחרי נחיתה התגלה נזק ל- Tail skid ושפשוף קל בצבע של צינור הניקוז (Drain mast). לא היו נזקים לגוף המטוס.
מסקנת החוקרים הינה כי התקרית ארעה כתוצאה מקצב רוטציה מהיר במהלך ההמראה. החוקרים מציינים כגורם תורם את אי הסדירות באימונים של אותו ק"ר, כתוצאה מהשפעות הקורונה, שהקשו עליו לקלוט את הטכניקה הנכונה. יתכן שההערות הקודמות שהיו לגבי רוטציה בקצב איטי והיתקעות, גרמו לו לנסות לעשות תיקון. יתכן שרוח הצד העלתה את עומס העבודה בו היה נתון.
הערות שלי. מדובר על בולטין, שמן הסתם הוא תמציתי מאד. יש לשבח את ה- AAIB על כך שהם טורחים לבצע חקירה, גם אם חלקית, לאירוע כזה שהוא לכל היותר תקרית ומפרסמים את המידע, מה שבוודאי תורם לשיפור הבטיחות (ולזה שיהיה לי על מה לכתוב).
במטוס יש טייס אחד שעליו מוטלת האחריות הכוללת לניהול הטיסה, הוא הקברניט היושב בצד שמאל. כאשר מדובר בטיסת אימון, בפרט לטייס חסר ניסיון, יושב בכיסא קברניט מאמן/בוחן, לא בכדי. לא כל אחד יכול וראוי להיות בוחן, כי בוחן צריך לדעת לצפות ולהתמודד עם הפתעות שיבואו מצד המתאמן (אם אפשר לקרוא לטעויות של מתאמן הפתעות). עצם העובדה שמדובר בטיסת אימון ובפרט לטייס חסר ניסיון היא איום, Threat שהקברניט צריך לנהל.
אם לק"ר יש בעיה בשלב הרוטציה, לא בטוח שהמראה במטוס כבד, על מסלול רטוב עם רוח צד, היא הזמן לעבוד על זה. אולי זמן טוב להדגים איך עושים את זה נכון. בכל מקרה, על הבוחן לשבת עם היד לא על הסטיק אלא יותר מאחוריו ולמנוע מהחניך לעשות "תיקון תותחנים", להערות שניתנו לו קודם.
החוקרים התייחסו בקצרה לנושא של המראה ברוח צד והעובדה שחלק מהמחבלים היו בחוץ. מפנה אתכם שוב לתחקיר שערכתי לפני מספר שנים, של תקרית דומה שארעה למטוס 737-900 שלנו בפאריז. אם הטייס משתמש ביותר מדי סטיק לרוח במהלך הרוטציה (מעל 10 מעלות זווית סטיק, שזה מעט פחות מ- 2 יחידות), מחבלי הזרימה באותו צד מתחילים לצאת. העילוי נפגע וכדי לנתק מהמסלול צריך מצב אף גבוה יותר, או קצב רוטציה גבוה יותר. זה משפיע גם על שמירת הכיוון על המסלול. מפנה אתכם למה שכתוב ב- FCTM בנושא.
Note: Excessive control wheel displacement during rotation and liftoff increases
spoiler deployment. As spoiler deployment increases, drag increases and
lift is reduced which results in reduced tail clearance, a longer takeoff roll,
and slower airplane acceleration.
אם כבר דפקנו את הזנב והרגשנו את זה, אין סיבה בעולם להשאיר את הגלגלים למטה, זה רק מקשה על הטיסה ומוציא את הטייסים מסדר הפעולות הרגיל, מה שעלול להביא אותם לעשות טעויות נוספות. לעיתים טייסים מחפשים "חיזוקים" או אישור מצוות הקבינה, לגבי שפשוף זנב, אם יש להם ספק. אם אין ספק, אז אין.
הבד"ח לדפיקת זנב הוא די קצר ולא צריך "יום לימודים ארוך" כדי לזכור שהעיקרון שלו הוא לא לדחוס את הקבינה, מחשש לנזק מבני. אין סיבה בעולם לטפס לגובה 10,000, מה שבונה דיחוס ולחץ הפרשי ואחר כך "לשקול" לא לשחרר את הלחץ ולתת למטוס לעשות את זה לבד. אתה לעולם לא יודע מה הנקודה שבה יתחולל הכשל המבני. מה הקושי לעשות מה שכתוב? טיפוס לגובה 10,000 גם מאריך את הטיסה שלא לצורך, כאשר מוגדר לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב וזה, כידוע, במונחי זמן. אז בטח שלא צריך להתנפל על המסלול, המטוס לא בוער חלילה, אבל בהחלט אפשר לשחרר את הדיחוס ככתוב בבד"ח, להיכנס להקפה ולנחות (כפי שעשה צוות אל-על באותה תקרית בפאריז). בסוף… אם יש גזירת רוח בפיינל אולי נכון ללכת סביב?..
Boeing_737-8K5_G-TAWY_08-22.pdf (publishing.service.gov.uk)
Yaw Damper, 11.8.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Transavia צרפת המריא משדה התעופה אורלי לכיוון אוראן שבאלג'יריה. במהלך הטיפוס הראשוני הופיעה תקלת Yaw Damper. הצוות הפסיק טיפוס בגובה 13,000 רגל והחליט לחזור לנחיתה.
הבד"ח אומר לנסות להפסיק אותו ולהפעיל מחדש. אם לא מצליח, להשאיר את המפסק ב- OFF, להימנע מכניסה לאזורי חיתחות בינוני או חמור ידועים. תצורת הנחיתה מוגבלת למדפים 30. את המטוס אפשר לשגר ללא YD באותם תנאים בדיוק. הימנעות מחיתחות ותצורת מדפים 30 לנחיתה. שדה היעד הוא קרוב לגובה פני הים וכולל שני מסלולים ארוכים. מזג האויר שם חם. כמובן ששיקול של הקברניט והחברה (זה לא מצב חירום) האם להמשיך בטיסה ללא YD, שזה עלול להיות מעט לא נעים.
לפני מספר שנים ערכתי תחקיר לאירוע בו מטוס המריא עם לחיצים בחוץ, אחד מהם לחיץ YD. מדוע הלחיצים היו בחוץ זה לא העניין כרגע, מי שמתעניין בסיפור, ניתן להגיע לדוח החקירה דרך האתר (מבטיח לכם שזה מעניין). אחד הדברים שלמדתי, במהלך החקירה, הוא ה"לוגיקה" של חברת בואינג, זו שכולנו למדנו להיות מעט יותר ביקורתיים כלפיה, אחרי תאונות ה- MAX ועוד מספר אירועים. כידוע- במטוס 737 יש שני מחשבי SMYD. מתברר כי כדי להעביר את מפסק ה- YD למצב ON על הקרקע, מספיק מחשב אחד תקין. כדי שה- YD יפעל באוויר צריך שניים. כלומר אם מחשב אחד לא תקין (או שהלחיץ שלו בחוץ…) אין בעיה להפעיל את ה- YD, המפסק נשאר במצב ON והכול נראה סבבה אגוזים, אבל ברגע שמטוס עובר למצב אוויר המפסק יקפוץ ל- OFF. מה ההיגיון, למה לא לשנות את זה, פנינו לבואינג בשאילתה. לא קיבלנו תשובה טובה, המצב נותר כשהיה (טוב, לך תשנה 11,000 מטוסים).
Incident: Transavia B738 at Paris on Aug 11th 2022, yaw damper failure (avherald.com)
הצפת מים, 7.7.2022
מטוס מדגם B763 של חברת Delta היה בטיסה מפראג לניו יורק, כאשר הצוות קיבל מידע על נזילת מים בקבינה. המטוס היה באותה עת דרומית מגרינלנד. זמן מה אחרי ההודעה התנתק טייס אוטומטי. הצוות לא הצליח לחבר מחדש, אף אחת מהמערכות. המטוס החל לגלגל מעט ימינה ולהיסחף מהנתיב. הצוות יצר קשר עם מטה החברה כדי להתייעץ וניסו לבצע NNC. הצוות הכריז חירום, תיאם הנמכה וסטייה לנחיתת חירום בגאנדר. כאשר מטוס היה כ- 100 מייל מגאנדר, ההגאים השתחררו וניתן היה לתפעל את המטוס ידנית כרגיל. הצוות ביטל את החירום וביקש להמשיך לבוסטון. כאשר התקרבו לבוסטון נוכחו לדעת שיש להם די דלק להמשיך לניו יורק.
על פי מידע שהתקבל מהרשויות הקנדיות הוחלפו צינורות הניקוז של ה"מים האפורים" ואטם בבית כן נסע שמאל, מעל מערכת המרכוז והקיזוז של המאזנות.
כמה הערות. הצפת מים במטוס עלולה להיות צרה גדולה. זה יכול להגיע למערכות אלקטרוניות ולהשבית מערכות, זה יכול לעשות קצרים ואש. מים עלולים לקפוא על מערכות נעות ולתקוע אותן. זה יכול להיות על ה- OFV ולהביא לבעיות דיחוס וזה יכול להיות על מערכת הגאים. יש מערכות כפולות ומשולשות במטוסינו. יש מעט מאד מערכות שאין להן תחליף וכשהן "נתקעות" זה יוצר בעיית תפעול אמיתית. כזאת בדיוק מערכת המאזנות. יש לה צומת אחת, בה הכבלים המוליכים למאזנות מתחברים במערכת גלגלות. אם זו נתקעת, המאזנות נתקעות. יש אמנם משטחי היגוי אחרים, אבל זו בעיה. יש מטוסים בהם המאזנות לא נמצאות בשימוש בשיוט, רק מערכות גלגול אחרות.
מה שפורסם מעיד על תקיעה פיזית של מערכת הגלגול, כתוצאה מקרח. במצב כזה הטייס האוטומטי לא מצליח להתגבר ומתנתק. אפשר לנסות לחבר אבל זה לא יחזיק והטייס האוטומטי יתנתק שוב ושוב. כאשר המטוס הנמיך, הקרח נמס וההגאים השתחררו.
כאשר יש תקיעה של מערכת הגאים מסוימת (למרבה המזל בשיוט בדרך כלל דרישות ההיגוי מתונות כך שגם אם זה נתקע זה לא במצב קיצוני) אפשר לנסות להתגבר על זה, בעזרת הגאים אחרים והשפעותיהם. מציע לעיין בפרק 8 ב- FCTM שם יש התייחסות לנושא של הגאים תקועים (גם כתוצאה מקרח) ואילו הגאים ומקזזים אחרים יכולים לתת גיבוי. מזכיר שבצוק העיתים אפשר להשתמש גם בכוח דיפרנציאלי של המנועים.
עצור בטרם תעבור, 15.8.2022
מה משמעות קו העצירה שלפני המסלול? מטוס מדגם B737 MAX8 של חברת Air Canada נחת על מסלול 22L בשדה התעופה של EWR. כידוע, הגעה לעמדות החניה דורשת חצייה של מסלול 22R שבו נעשה באותו זמן שימוש להמראות. פקח המגדל נתן לו אישור חצייה, אבל תוך שניה נמלך בדעתו, אמר להם להתעלם ולעצור לפני חצייה. Air Canada 752 at November, cross runwaaay – actually, disregard, Air Canada 752, just hold short of runway 22R (השיבוש במילה Runway בא לחכו את הצורה בה המילה נאמרה על ידי הפקח). הצוות עשה Readback על ההוראה, אבל ככל הנראה כבר חרג במעט מקו העצירה. מספר שניות לאחר מכן המגדל נתן אישור המראה למטוס על מסלול 22R אולם ביטל אותו תוך זמן קצר, מה שגרם למטוס הממריא להפסיק המראה במהירות נמוכה. בבירור עם צוות המטוס הקנדי התברר כי אלה חרגו ועברו במעט את קו העצירה כבר כאשר קיבלו הוראה לעצור ופשוט נעצרו במקום שהיו. הפקח התריע בפניהם להבא, כי חריגה מעבר לקו העצירה משמעותה שהם בתחום המסלול הפעיל.
כמה הערות לגבי התקרית הזו. אנחנו מכירים את צורת העבודה של המגדלים בארה"ב (אני קצת מכליל) והשימוש שלהם בנדב"ר לא תקני, שעלול מצד אחד לבלבל מצד שני לגזול זמן. זו דוגמא טובה של פקח לא החלטי, שנתן הוראה, אחר כך ביטל אותה בלשון לא תקנית ולא די החלטית, כאשר בתוך כך המטוס שקיבל את ההוראה כבר עבר את הנקודה בה היה יכול לקבל את הביטול. הפקח כמובן לא הבחין בכך, הוא היה עסוק כבר במשהו אחר.
לגבי המטוס המסיע. כל האירוע לקח מספר שניות, מה שמעיד על כך שהמטוס היה בתנועה לכיוון החצייה (למרות שיש פניית 90 מעלות לפני החציה), כל זאת כאשר לא היה להם אישור חצייה עדיין. מן הראוי להאט לפני חציה, אלא אם יש אישור פוזיטיבי מוקדם. אילו היו נוהגים כך היה להם די זמן כדי לקבל את הביטול ולעצור במקום. אם וכאשר קיבלו אישור, זה בוטל והמטוס לא הספיק לעצור, על הצוות לדווח על כך למגדל ולומר לו- מאוחר מדי, כבר עברנו את הקו.
כל האירוע לא נעים. זה מטוס מסיע שנאלץ לבלום, זה מטוס ממריא שנאלץ להפסיק המראה. תוצאה של רצון לקדם את הממריאים, מה שגרם בסוף לעיכוב משמעותי לכולם. באופן כללי, אני מאד ממליץ למי שטס לשדות הללו (ובכלל), לנקוט במשנה זהירות ובחשדנות.
Incident: Canada B38M at Newark on Aug 15th 2022, runway incursion (avherald.com)
כיבוי מנוע בחציית אטלנטי, 14.8.2022
מטוס מדגם B789 של חברת British Airways היה בשיוט, בגבוה 34,000 רגל, במהלך חציית האוקיינוס, בטיסה מלונדון למקסיקו סיטי, כאשר התקבלה הודעת לחץ שמן נמוך, על אחד המנועים (Trent 1000). באותה עת המטוס היה כ- 410 מייל דרומית מקפלאוויק. הצוות כיבה מנוע, הנמיך לגובה 19,500 רגל וסטה לנחיתה ב- BIKF. נחב"ש.
לא ישנתי המפקד, 15.8.2022
מטוס מדגם B738 של חברת התעופה האתיופית ביצע טיסה מחרטום לאדיס. בשלב מסוים, כאשר המטוס שייט בגובה 37,000 רגל, הטייסים כנראה נרדמו. הבקר ניסה לקרוא לצוות בקשר, אולם ללא מענה. מה קורה למטוס, כאשר הצוות אינו מנמיך אותו ליעד? המטוס מבצע את הנתיב שיש לו ב- FMC, לרבות נתיב הגישה וההליכה סביב וכאשר נגמר הנתיב… הטייס האוטומטי מתנתק. זה מה שככל הנראה קרה והצוות התעורר מהצפצפה של ניתוק ט"א. על פי אתר Flightradar24 המטוס עזב את גובה השיוט כמה שניות אחרי שעבר מעל השדה. בינתיים הטייסים קורקעו על ידי החברה, לפחות עד קבלת ממצאי התחקיר.
Incident: Ethiopian B738 at Addis Ababa on Aug 15th 2022, pilots asleep (avherald.com)
אורך או טכניקה? 2.1.2022
מטוס מדגם A350K של חברת British Airways ביצע גישת ILS למסלול 27L בלונדון, אחרי טיסה מדובאי. בשלבים האחרונים של הגישה, החל מ- 1,000 רגל, הקצין הראשון הטיס (בהתאם למדיניות Monitored approach של British, לפיה את השלבים הראשונים של הגישה מבצע ה- PM וההחלפה מתבצעת בגובה 1,000 רגל). בשדה שררה רוח מכיוון 210 בעצמה 11-22 קשר, בהחלט בתוך המגבלות של הקצין הראשון. הקצין הראשון ניתק טייס אוטומטי בגובה 400 רגל וביצע מספר תיקונים קטנים לנתיב. בגובה 50 רגל החל לשבור גלישה, תוך הרמת אף לזווית של 7 מעלות. הדבר גרם לעצירה של שיעור ההנמכה ולמטוס "לשרוף" מסלול. בגובה 30 רגל החל לסגור מנועים. המהירות ירדה והמטוס הנמיך בהדרגה לכיוון המסלול. עקב ההצפה, הקברניט הבין שהמטוס לא יגע בתוך ה- TDZ, כפי שמחייבת מדיניות המפעיל והורה על הליכה סביב. הקצין הראשון החל בפעולות ובתוך כך, כאשר המטוס מציף בין 5 ל- 10 רגל מעל המסלול הפעיל TOGA (אצלם מדובר על פתיחת מצערות לתחום TOGA) ומשך בסטיק. המנועים, שכבר היו בסרק, האיצו באיטיות. מצב האף הגבוה הביא לגרר ולירידה נוספת במהירות. זנב המטוס פגע במסלול, המטוס ניתק וטיפס. הקברניט אמר בתחקיר שהוא לא התערב, שכן לא הספיק להגיב במועד וכשכבר רצה להגיב ראה שהק"ר מבצע את הפעולות הנכונות להיחלצות מהמצב. בבדיקת ביצועים שנערכה במהלך התחקיר נמצא כי גם אם המטוס היה ממשיך לנחיתה, מהנקודה בה הלך סביב, נותר לו די והותר מסלול כדי להשלים את הנחיתה בבטחה. המטוס שידר התראה על דפיקת זנב והצוות פעל בהתאם, הודיע למגדל שסגר את המסלול לבדיקות. אחרי נחיתה המטוס נבדק ונמצאו נזקים בירכתיו. המטוס תוקן על ידי טכנאים של החברה.
מסקנת החוקרים- ההליכה סביב בוצעה בגובה ומהירות נמוכים. למטוס לא הייתה די אנרגיה לטפס מיד, לכן הוא נגע במסלול תוך כדי ההליכה סביב. קצב הרמת האף של הקצין הראשון, הביא למצב אף גבוה די בכדי לגרום לדפיקת הזנב כאשר המטוס נגע במסלול.
עד כאן תמצית הסיפור והמסקנות. טכניקת נחיתה… שבירת גלישה מוקדמת היא מלכודת. אם שבירת גלישה בגובה הנכון (על פי ה- FCTM) יכולה להתבצע באמצעות הרמת אף קלה וסגירת מנוע הדרגתית, עד סרק לקראת הנגיעה, שבירה גבוהה מדי משבשת את התהליך ומסבכת את המצב (במיוחד בתנאים של רוח צולבת ומשבית). כאשר הולכים סביב, בגובה נמוך, חייבים לשמור על מצב אף שלא יעלה מעבר למידה, כי מנועים סגורים מאיצים לאט, מצב אף גבוה מביא לגרר שמביא לשקיעה ועלול להביא לנחיתה קשה ואף דפיקת זנב במסלול. מטוס A350-10 הוא מטוס ארוך. מה שמביא לדפיקת הזנב זה לא האורך, זו הטכניקה…
Airbus_A350-1041_G-XWBC_09-22.pdf (publishing.service.gov.uk)
הנמכה ללא אישור בנתיב, 24.7.2022
מטוס מדגם B772 של חברת התעופה הפקיסטנית PIA שייט בגובה 36,000 רגל, בדרכו מאיסלמאבאד לדובאי, באזור הבקרה של טהרן. באותו נתיב, בכיוון הנגדי ובגובה 35,000 רגל, שייט מטוס מדגם A320 של אותה חברה, בדרכו מדוחא לפשוואר. בשלב מסוים צוות המטוס הגבוה בירר עם הבקר האם יש מגבלות גובה בהמשך הנתיב, בהנמכה לקראת היעד והבקר השיב לו לצפות לגובה FL200 20 מייל לפני נקודה מסוימת (PATAT) ושיקרא כאשר הוא מוכן הנמכה. הצוות עשה Readback על ההודעה. לאחר מכן הבקר נתן להם מרשה לטוס ישירות לנקודה, לתכנן להיות בגובה 20, 20 מייל לפני הנקודה ולהיות מוכנים להנמכה. גם על הודעה זו הצוות ענה כראוי. בשלב זה המטוס נראה כאשר הוא מתחיל הנמכה, כאמור ללא אישור. המטוס שטס מולו בנתיב, בטווח של 10 מייל בלבד, קיבל התראת TCAS RA, ביצע תמרון הנמכה והודיע על כך בקשר. במקביל המטוס המנמיך קיבל RA וטיפס חזרה לגובה, מבלי להודיע דבר. לאחר חליפה המטוס קיבל אישור להנמיך.
הוכחה נוספת לכך שמה שמציל אותנו, בסופו של דבר ומונע תאונות, זו בעיקר הטכנולוגיה. זו התקדמה מאד בעשרות השנים האחרונות, כאשר אנחנו, בני האדם, אולי התקדמנו אבל הרבה פחות. אין הרבה מה לכתוב על תקרית כזו. הנמכה ללא אישור ומבלי לבדוק האם הנתיב ממול נקי ושאפשר בכלל להנמיך.
pia_b772_and_pia_a320_over_iran_220724_report.pdf (avherald.com)
השפעת מחסור בשינה, 29.10.2019
מטוס מדגם A321 של חברת Asiana היה בטיסה מאינצ'און לקאשיונג (טאיוון), כאשר בתא קברניט ותיק ומנוסה וקצין ראשון צעיר. כאשר המטוס החל בהנמכה לכיוון היעד, הקברניט ביקש מהק"ר להוציא ATIS דרך ה- ACARS. עוד הצוות ממתין לתוצאה, הקצין הראשון איבד הכרה והתעלף. הקברניט הזעיק את צוות הקבינה שהחלו לטפל בו בתא (הרחיקו את המושב, חגרו אותו, עיסו אותו, נתנו לו חמצן ועוד) ולאחר מספר דקות, כאשר התאושש מעט, סייעו לו לצאת מהתא. בקבינה קיבל טיפול נוסף, גם חמצן ומצבו הלך והשתפר. בינתיים הקברניט הכריז חירום והשלים את ההצטרפות לנחיתה. על הקרקע הק"ר נבדק על ידי פרמדיק ולא נמצאו כל ממצאים חשודים, הוא התאושש וחזר לעצמו.
הועדה קבעה כי הסיבה לתקרית הייתה אבדן הכרה של הק"ר מסיבה לא ברורה.
ועדת החקירה בדקה מה הק"ר עשה בימים שלפני הטיסה. בקצרה- האיש סבל מחוסר שינה וישן בממוצע כשעתיים בכל 24 שעות, בשלושת הימים שקדמו לטיסה זו. בפשטות- הוא קרס מעייפות.
ועדת החקירה ציינה בניתוח כי אנשים אינם מדייקים בשיפוטם, לגבי רמת הערנות שלהם, אחרי מספר ימים של מחסור בשינה. אחרי הימים הראשונים של חוסר שינה או שינה מועטה, אנשים חשים עייפות ומודעים לזה שהם ישנוניים. אחרי מספר ימים מצבם מחמיר אבל הם כבר לא חשים בהבדל, למרות שרמת הביצועים שלהם ממשיכה לרדת. ככל שהמחסור בשינה נמשך, כל אנשים פחות יודעים להעריך את מצבם התפקודי.
יש לציין שנוהל Controlled rest on the flight deck לא היה קיים בחברה (ועדת החקירה המליצה לחברה לשקול לאמץ את הנוהל).
A321, en-route, north of Kaohsiung Taiwan, 2019 | SKYbrary Aviation Safety
מסיכות חמצן נפלו בקבינה, 18.8.2022
מטוס מדגם B773 של חברת Air New Zealand היה בטיסה מלוס אנג'לס לאוקלנד, בשיוט בגובה 34,000 רגל. כ- 3 שעות לפני נחיתה, הצוות החליט להנמיך לגובה 27,000 רגל עקב חיתחות צפוי. במהלך ההנמכה נפלו מסיכות החמצן של הנוסעים בקבינה. יחד עם נפילת המסכות נשמעה גם ההודעה האוטומטית בקבינה על אבדן דיחוס. לאחר מכן הצוות טיפס בחזרה לגובה 29,000 רגל לזמן קצר, לאחר מכן הנמיכו לגובה 18,000 רגל והמשיכו ליעד. נחתו בשלום.
כאשר נופלות מסיכות ההנחיה של צוות הקבינה הינה להתייחס לכך כאובדן דיחוס. בדיעבד מתברר שלא. עכשיו, מערכת אספקת החמצן לנוסעים נחשבת כלא קיימת. במצב כזה (ראו OM A) המטוס מוגבל לגובה 25,000 רגל.
בטיסת EDTO אחד החישובים הנדרשים מחייב כמות דלק מספקת להגיע לשדה משנה בגובה 10,000 רגל, אחרי אבדן דיחוס. אני יכול להניח, לגבי טיסה זו (שכולה מתבצעת מעל האוקיינוס השקט) שהיעד, אוקלנד, היה גם שדה משנה ל- EDTO לקראת סוף הטיסה. לפיכך, למטוס היה די דלק לטוס בגובה 10,000 ליעד, מה גם שהוא יכול היה לטוס בגובה עד 25,000 רגל. מדוע טיפסו לגובה 29,000 רגל בהתחלה? יתכן שלקח לצוות כמה דקות לעשות את ה- FORDEC שלו ולהיזכר במגבלה.
הנמכת חירום, 20.8.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Anadolu הטורקית, שייט בגובה 37,000 רגל מעל שמי בלרוס, בדרכו מאנקרה למוסקבה, כאשר ארעה בריחת דיחוס. הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 10,000 ומיד אחריה המשיך לנחיתת חירום במינסק. נחב"ש. אין פרטים לגבי הסיבה לבריחת הדיחוס או האם היו נפגעים בתקרית.
Incident Boeing 737-8F2 (WL) TC-JGA, 20 Aug 2022 (aviation-safety.net)