20/02/2022

ידיעון בטיחות טיסה 04-22

בעיות בהגאים, 7.2.2022

מטוס מדגם B773  של חברת Emirates היה בטיסה מדובאי לשיקאגו, מעל גרינלנד, כאשר הצוות קיבל הודעת FLIGHT CONTROLS. הצוות בחן את התצוגה וגילה כי הגה הגובה השמאלי Locked out (זה מה שנכתב במאמר, למעשה התצוגה מראה X צהוב, מה שמעיד על הגה שכשל). הצוות המשיך בנתיבו ולאחר מכן ביצע סטייה לשדה התעופה של וויניפג, קנדה, שם נחת כ- 4.5 שעות אחרי תחילת האירוע. המטוס "נתקע" בשדה זה שבעה ימים.

הודעת FLIGHT CONTROLS מעידה על לפחות אחת משתי אפשרויות: או ששני משטחי היגוי או יותר אינם תקינים, או שיש תקלות אחרות במערכת ההגאים (יש רשימה די ארוכה, מובן שאינה מפורטת בספרות שלנו).

להגאים של מטוס  777 יתירות גבוהה. לכן, ההודעה מופיעה רק כאשר יש הצטברות של תקלות במשטחי היגוי, לא תקלה בודדת. איך אנחנו יודעים באילו משטחי היגוי יש בעיה והאם זה משנה? יש לנו תצוגת Synoptic עליה ניתן לראות אילו משטחים כשלו. ה- NNC אינו מבדיל בין תקלה במשטח כזה או אחר, התצוגה יכולה לתת לנו מידע, אבל זה לא משנה את הפעולות שעלינו לבצע. צפויה ירידה באיכות ההיגוי. השליטה במישור הגלגול והעלרוד עלולה להיפגע, כאשר יש פחות משטחי היגוי פעילים.

מכיוון שמדובר על תקלה יחסית חמורה, במערכת קריטית, ההנחיה הינה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב. יש לנחות עם מדפים 20, במהירות גישה גבוהה יותר, כדי לשמר את יכולת התמרון. מגבלת רוח צד יורדת ל- 20 קשר. ישנן התראות על אפשרות לירידה בקצב הגלגול ופגיעה ביעילות מעצורי האויר בטיסה ובמהלך הנחיתה. מובן שכל אלה משליכים על ביצועי הנחיתה ולכן ישנה הנחייה לבצע חישוב ביצועים (צריך גם אם לא כתוב).

הטיסה המדוברת התבצעה באזור גרינלנד וצפון קנדה (ראו מפה), מה שמאד מצמצם את אפשרויות הבחירה לשדות משנה בנתיב (זה גם מהחיים שלנו). כל המגבלות הללו מצמצמות עוד את האפשרויות למציאת שדה שיחשב מתאים. מה עושים עם הנוסעים והצוות לאחר מכן? זה כבר עניין אחר, שיכול להיות מסובך לא פחות, אבל אסור שישפיע על בחירת השדה.

Incident: Emirates B773 near Winnipeg on Feb 7th 2022, left elevator locked out (avherald.com)

הפיל כנף, 8.2.2022

במובן המילולי של הביטוי. מטוס מדגם AN-26, של חיל האוויר הדרום סודני נחת במנחת Agok בדרום סודן. במהלך ריצת הנחיתה, כנראה כן הנסע השמאלי נכנס לבור קטן מה שגרם לכנף שמאל להתנתק, בקטע החיצוני למנוע.

כשל מנוע בהמראה, 3.2.2022

מטוס מדגם B732 של חברת Aero Sucre המריא על מסלול 07 בשדה התעופה Puerto Carreno בקולומביה, כאשר ארעה תקלה באחד המנועים. על פי דיווחים באתרים שונים זה החל ב- Overheat, אבל ניתן להבין מהדיווחים כי היה מדובר באובדן כוח על המנוע. הצוות המשיך בהמראה (למרבה הצער אין נתונים ברשת על טיסה זו). מסרטונים וצילומים שהופיעו בתקשורת נראה כי המטוס חלף בגובה נמוך מאד מעל בתים, צמרות עצים וחוטי חשמל. הצוות הצליח להחזיר את המטוס לנחיתה, לאחר מספר דקות.

המטוס יוצר לפני 37 שנה ומשמש לטיסות מטען. שדה התעופה כולל מסלול אחד, 07/25, באורך 5,906 רגל. השדה ממוקם סמוך לנהר האורינוקו, על הגבול בין קולומביה לוונצואלה, בגובה 177 רגל מעל פני הים. על פי המידע שיש ב- Airport directory יש אזהרה לגבי עצים בנתיב ההמראה של מסלול 07 וגם על קווי מתח גבוה במרחק לא גדול מהמסלול.

בהקשר לנהר האורינוקו (השטח הכהה בצד הימני של התצלום), זה המקום לציין שהשיר המפורסם "וונצואלה", שנכתב על ידי דן אלמגור, כולל טעות גיאוגרפית, כי האמזונס לא עובר בוונצואלה. במקור השיר כלל את המשפט "נשוט על פני האורינוקו, המשתפך לאמזונס" (מה שבשטח ממש לא קורה), אבל זה תוקן, לכבוד הביצוע של "שוקולד מנטה מסטיק", ל-"נשוט על פני האורינוקו ונטייל לאמזונס" שזו עדיין טעות, אבל קצת פחות בוטה.

נתחיל בעניין הנדוש הזה של כשל מנוע בהמראה. אנחנו מתרגלים את זה בכל סימולטור, אבל נוטים לומר שהסיכוי שזה יקרה הוא מאד נמוך. אז בבקשה, זה קרה, זה קורה וזה יקרה. הרעיון בכל העניין הזה של אימון הוא להתכונן לאירוע שעלול להתרחש ובו אין הרבה מרווח לטעות. במקרה של כשל מנוע בהמראה (מטוס דו מנועי) אנחנו מפסידים עד 50 אחוז מהכוח. במידה והכשל מתרחש בנקודה קריטית, בה לא ניתן להפסיק המראה, אנחנו אמורים לדעת לתפעל את המטוס בצורה בטוחה מספיק, כדי לא להתרסק. מזכיר כי חישובי הביצועים לוקחים בחשבון מעבר בגובה 35 רגל מעל סוף מסלול ובהמשך מעל המכשולים בנתיב ההמראה… מה זה כבר 35 רגל? ביצוע לא ממש מוצלח ואנחנו Toast. מזכיר שבשדה הזה (לא רק זה) יש מכשולים בנתיב של אחרי המראה, כך שזו לא הפתעה גדולה לראות את המטוס "מגרד" אותם מלמעלה. ראו תצלום ממפת גוגל.

אבחון תקלה בהמראה הוא קריטי, והוא מתחיל בעיתוי. במסלול קצר וצר, לקבל תקלת מנוע  ב- V1 זה לא להיט. לאחר מכן- השאלה הינה איזו תקלה זו. אם המנוע בחום יתר, הוא עדיין מספק כוח. מזכיר שתקלת Overheat עשויה להיות שלב בדרך לאש במנוע (הגילוי מגיע מאותה מערכת) ומסבירים לנו ב- FCTM שכאשר יש FIRE ENG המנוע עדיין מספק כוח, שיכול להיות קריטי מבחינת ביצועים, אז ברור שמנוע בחום יתר נותן כוח. עלול להיות מצב שבו צוות מקבל התראת חום יתר, בנקודה קריטית, אבל מתחיל לתפעל את התקלה, הדורשת קודם כל סגירת מצערת ובכך מביא על עצמו סיכון מוגבר, בשני מישורים לפחות- בכך שהוא מתעסק עם דברים שקורים בתוך התא, בזמן שהוא צריך להתעסק בהטסה והתרחקות מהקרקע ובכך שהוא מאבד כוח מנוע. מומלץ בחום (יתר) להפסיק המראה לפני  V1 ואם התקלה מתרחשת אחרי כן, להתרכז בהטסה עד הגעה לגובה בטוח בו אפשר להתחיל לתפעל את התקלה.

בתצלום מטה, מתוך הסרטון שיש בקישור, רואים את המטוס חולף ממש סמוך לצמרות עצים וחוטי חשמל. יש להניח שזה ממש סמוך לסוף המסלול, כי הגלגלים עדיין בתהליך קיפול. אין שום הפתעה בכך שהמטוס כל כך נמוך, אבל זה ממחיש את מרווח הטעות המזערי.

Incident: Aero Sucre B732 at Puerto Carreno on Feb 3rd 2022, engine failure on takeoff (avherald.com)

נחש מי טס איתנו היום? 10.2.2022

מטוס מדגם A320 היה בטיסת פנים במלזיה, כאשר נראה נחש זוחל באזור תאי האחסון העיליים. הצוות ביצע נחיתת חירום בשדה משנה.

הנושא של בעלי חיים המוצאים דרכם לתוך המטוס הוא מורכב ובעייתי. במקרה דנן מדובר בנחש, שעלול להיות גם ארסי ולפגוע בנוסעים או בצוות. במקרים אחרים זה יכול להיות חתול, ציפור, עכבר או כל חיה אחרת. מעבר לאי הנעימות ולסכנה הפיזית לאדם, בעלי חיים עלולים לגרום נזק למערכות מטוס. מובן שלא ניתן לצאת לטיסה במצב כזה וישנם מצבים המחייבים את הצוות לנחות בדרך.

Incident: Air Asia A320 near Kuching on Feb 10th 2022, snake on the plane (avherald.com)

הסיפור המרכזי– מה הוא עושה? 30.12.2016

זו שאלה שאנשי צוות רבים שואלים את עצמם, כאשר מתברר שלמטוס יש רצונות משלו ושהוא לוקח אותנו למקומות שלא ממש התכוונו. למטוס יש מערכות מכניות שונות ויש מערכות ממוחשבות רבות. כל מערכת אמורה לבצע את מה שתכנתו אותה לעשות. זה מתחיל במי שתכנת את המערכת בשלבי תכנון וייצור המטוס. בהמשך, יש גם לנו תפקיד, כי אנחנו נותנים למערכות המטוס פקודות, אם זה דרך ה- FMC ואם זה באמצעות MCP או כל אמצעי אחר. ישנם מצבים של תקלה, כמו בכל מערכת. מאידך, ישנם מקרים רבים מדי, שבהם אנחנו לא מכירים מספיק את תכונות המערכת, או שנותנים הוראה לא מתאימה, שתוצאתה היא לא מה שרצינו, למרות שהמערכת פועלת בדיוק כפי שתוכננה לפעול. אז אנחנו שואלים "מה הוא עושה"?… לרוב יש הסבר.

בעניין הזה הסיפור המורכב הבא. הוא כל כך מורכב ומלא פרטים, שאני מתלבט, תוך כדי הקלדת המאמר, איך בדיוק לתאר אותו, כדי שיהיה מחד פשוט להבנה ומאידך מלמד מספיק וכל זאת בלי לכתוב דוח של 120 עמדים.

מטוס מדגם B738   של חברת התעופה המרוקאית, ביצע טיסת קו לפאריז Orly. בפאריז היה מזג אוויר חורפי והמטוס תוכנן לבצע גישת CAT3  למסלול 06. עקב בעיות במערכת האוטומציה הצוות הלך סביב וטס לשדה משנה Lyon שם ביצע גישה אחת למסלול 35, ממנה הלך ולאחר מכן גישה נוספת ממנה נחת למרות שהיא הייתה לא מיוצבת בהרבה מאד מישורים. תוך כדי כך הצוות נלחץ מכמות הדלק שהלכה וירדה. מה קרה שם?

למעשה זה התחיל הרבה קודם, כאשר לאותו מטוס היו 35 תקלות מדווחות על מערכת RA 2 במהלך כחצי שנה. הטיסה יצאה ללא כל מגבלות בתחום זה (אחרת לא יכלו לתכנן או לבצע גישת CAT3).

במהלך הטיסה ליעד הופיעה הודעת תקלה על ה- CDU- IRS-L DRIFT. הצוות לא הכיר את התקלה ולא מצא לה כל אזכור בספרות. ברקע יש גורם ארגון, שכן מדובר בהודעה הרלוונטית רק לגרסת עדכון U11 והלאה ומכיוון שהחברה לא עדכנה את היצרן על ביצוע עדכון הגרסה, הספרות לא התעדכנה. תכלס- הצוות לא הכיר. בכל מקרה, הצוות נהג כמו בתקלות דומות וביצע את בדיקת הדיוק המופיעה ב- FCOM. אחרי הבדיקה הצוות הגיע למסקנה כי ה- IRS פעיל והתקלה מסתדרת מעצמה  (טיפ קטן- זה לא קורה). גם ההודעה נמחקה ולא חזרה (ברור, הרי הצוות מחק אותה..). בהמשך, לקראת הגישה, הופיעה הודעה נוספת- VERIFY POS: IRS-IRS. מכיוון שלא נדלקה נורית אזהרה, הצוות הניח שהמערכת תעבוד ושאין מניעה לעשות גישת CAT3 (יש?).

עם ההצטרפות ליירוט ה- LOC המטוס זיגזג (זוכרים את ה- IRS הסורר?), עד כדי כך שבקר ההצטרפות בדק עם הצוות האם הם כבר יירטו את הציר. לאחר מכן העביר את הצוות למגדל, מבלי שניתן להם אישור לגישה. הצוות יירט את ה- LOC אבל ניסה לחבר טייס אוטומטי B מבלי שדרך את ה- APP… הטייס האוטומטי עבר ל- B ואחר כך הוחזר ל- A. עם קבלת האישור לגישה ודריכת APP, הצוות ניסה לחבר טייס אוטומטי B. הפעם הטייס האוטומטי B התנתק מייד, שכן ה- FCC שלו לא קיבל נתוני RA שהיה תקול, למרות שלא הייתה (אני לא מצאתי בדוח) הודעת תקלה (דגלון) על ה- RA. גם טייס אוטומטי A התנתק. הצוות חיבר את טייס אוטומטי A, הלך סביב ופנה לשדה המשנה. הצוות לא הבין שהבעיה היא ב- RA שכתוצאה ממנו לא ניתן לבצע את הגישה. באותה עת היה במכלים דלק לטיסה לשדה המשנה, המתנה של 27 דקות, גישה ונחיתה לפני ירידה מהרזרבה הסופית.

בדרך לליון הצוות ניסה לדרוך את ה- Auto brakes אבל ללא הצלחה. החוקרים משערים כי התקלה קשורה לבעיות ה- IRS אולם כזכור לא הייתה (עדיין) נורית FAULT. הצוות ניסה לאמת מיקום על ידי שימוש ב- VOR/DME אבל היה הבדל גדול בין המיקום שהיה על המכשירים לבין המיקום שהראה ה- FMC והצוות החל לאבד אמון במערכות המטוס ובדיוק המיקום שלו. למה זה קרה? כי יש  VOR/DME אות קריאה LSE בשדה, אבל יש DME עם אות קריאה זהה בצפון אמריקה… ככל הנראה שהצוות בחר ב- FMC בשגוי ולכן קיבל טעות של 3000 מייל.

בגישה הראשונה למסלול 35, הצוות ביצע יירוט ל- LOC. אחרי שיירט את הציר, המטוס שבר ימינה, כתוצאה מבעיית דיוק המיקום של IRS L. הקברניט לא הבין את זה וחשב שהמטוס תפס FALSE LOCALIZER. כתוצאה מנתונים שגויים שהתקבלו מ- ADIRU L טייס אוטומטי A התנתק שוב. הקברניט הטיס ידני וביצע נוהל הליכה סביב. במסגרת זו טיפס לגובה 5,000 אולם תפר את הגובה, למעלה ולמטה. הקברניט חיבר טייס אוטומטי B והמטוס הנמיך חזרה ל- 5,000.

בהמשך הופיעה תקלת IRS L FAULT. הדבר גרם להתנתקות טייס אוטומטי B. הוראות ההטסה על FD L נעלמו. הקברניט הטיס ידנית שוב ומהזיכרון (בלי לפתוח בד"ח) העביר את מפסק IRS ל- BOTH ON R. הדבר השיב לו את תצוגת ה- FD כאשר הנתונים נלקחו מ- FCC R.

תוך כדי ההתעסקות, המטוס חרג מהגובה עד 6,500 רגל. הקברניט חיבר AP B ו- AT. המטוס החל להנמיך לגובה 5,000. הקברניט העביר הטסה לק"ר וניסה להוציא מזג אוויר למרסיי, אבל תקלת תקשורת מנעה ממנו את זה (הוא לא שאל את הפקח). עקב מצב הדלק הוא החליט לבצע גישה נוספת בליון. בשלב זה עדיין נותר להם דלק בכדי לבצע 27 דקות המתנה, גישה ונחיתה לפני ירידה מהרזרבה הסופית. הצוות לא ביצע את ה- NNC  של IRS FAULT, כך שהוא לא היה מודע לכך שבמצב של BOTH ON R/L – Autopilot(s) cannot be engaged.

לקראת הגישה השנייה לליון הקברניט ביקש וקטורים, עקב בעיית מיקום. הק"ר הטיס באמצעות טייס אוטומטי B (מתברר שאפשר להשתמש בצד התקין). הצוות ביצע גישה חפוזה ומהירה. עם הצמדת ה- GS הטייס האוטומטי התנתק (זוכרים את ה- RA ההוא?). אז- נעלמו הוראות ההטסה של ה- FD משני הצדדים והק"ר החזיר הטסה לקברניט. הקברניט נאלץ גם לקחת הטסה וגם לצלול כדי ליירט את ה- GS מלמעלה, עקב ההנמכה המאוחרת. באותה עת הקברניט המשיך לנהל את הקשר, עד ההעברה למגדל, לו סיפר שהם מבצעים גישה ידנית.

הגישה בוצעה ידנית, ללא FD וחרגה ממספר קריטריונים של גישה מיוצבת או גישה בכלל. התקבלו הודעות SINK RATE, GLIDE SLOPE, TOO LOW TERRAIN. הקצין הראשון הכריז על הליכה סביב, אולם הקברניט לא ביצע זאת, עקב העובדה שכבר היה בקשר עין עם המסלול. הקברניט העיד אחר כך שהוא היה ער לכך שהגישה לא הייתה מיוצבת, אבל העדיף לתקן ולנחות, עקב הלחץ שכבר נוצר בעקבות שתי הליכות סביב, דלק ותקלות לא ברורות. נחתו בשלום.

רק מלכתוב על זה קיבלתי חום, צאו וחשבו מה עבר על הצוות האומלל. לא אאריך עוד הרבה, כל אחד יכול לחשוב על המצב המורכב הזה. כפי שראיתם היו כאן לפחות שתי תקלות, במערכות שונות, שהשפיעו על הניווט והאוטומציה, לרבות על מערכת הבלימה האוטומטית. תקלת RA ותקלת IRS שהתפתחה מהודעות FMC ועד נורית אזהרה. מתברר שתקלת IRS לא בהכרח מופיעה ישר עם הודעת FAULT, יש לעיתים התראות בדרך לשם. יתכן שהודעת TOO LOW TERRAIN התקבלה, למרות שהמטוס היה בפיינל למסלול מוכר, עקב בעיית חישוב מיקום של המטוס (דומה במידת מה למה שקורה על בעיות קליטת GPS באזורנו). לגבי המגבלה על שימוש בטייס אוטומטי בתקלת IRS- ישנן תקלות בהן הבד"ח אומר שלא ניתן להשתמש במערכת מסוימת- לעיתים כי מבחינה טכנית זה לא אפשרי ולעיתים כי מבחינה רגולטורית אסור, למרות שטכנית זה אולי ניתן. עם צבר תקלות כזה, ברור לגמרי שצוות יכול ללכת לאיבוד ולא להבין מה קורה לו. במצב שהמערכות האוטומטיות עושות דברים לא ברורים, זה הזמן לרדת ברמת האוטומציה, אפילו עד הטסה ידנית ללא FD. אין מניעה מלעשות גישת CAT2-3 עם הודעות תקלה על IRS (צריך שני ADIRU), אבל זה נוגע לגישה עצמה ולא מתייחס לאפשרות לזגזג ביירוט הציר.

באירוע כזה נדרשות תעצומות נפש. זה המקום לאחד כוחות, לעבוד יחד כצוות. לנתח את התופעות ולעבוד מסודר. ככל שמנסים לעבוד מהר ולקצר תהליכים, זה רק מגביר את הלחץ ומביא לעוד טעויות. כדאי גם להכיר קצת את ההיסטוריה התחזוקתית של המטוס, לעיין קצת אחורה בספר התקלות. גם אם המצב לחוץ, לנחות מגישה לא מיוצבת, עם התראות EGPWS ובניגוד להכרזה של ה- PM זה מסוכן.

Incident: Royal Maroc B738 at Lyon on Dec 30th 2016, did not intercept localizer and descended below safe height (avherald.com)

פינוי חירום ביוזמת נוסעים

מצורף קישור למאמר מבית Skybrary העוסק בנושא. בסופו יש מספר דוגמאות. לנו זכורה התאונה שארעה בחודש מרץ 2018, כאשר מטוס של חברת Smartwings פונה, ביוזמת הנוסעים, לאחר שחדר לקבינה עשן מגורר סמוך. באירוע זה נפצעה נוסעת קשה, כאשר נפלה מהמגלשה, שנפרשה מאחורי מנוע פועל.

Evacuation on Passengers' Initiative | SKYbrary Aviation Safety

שלושה ביום אחד, 26.2.2018

שלושה מטוסי A321 של חברת Wizz air יצאו לטיסות שונות מסופיה. אחד הפסיק המראה עקב מד מהירות לא אמין. שני המריא לתל אביב, אבל עקב בעיות במדי המהירות ביצע סטייה לבודפשט. שלישי המריא לברגמו, אולם עקב בעיות במדי המהירות ביצע סטייה לבודפשט (זהו שדה הבית של החברה). השבוע פורסם הדוח הסופי של שלושת התקריות.

כל המטוסים נחתו ביום הקודם בסופיה ושהו שם בלילה, במהלך סופה, במהלכה המטוסים התכסו בשכבות של שלג. גוף המטוס התקרר אל מתחת ל- 0 מעלות והיו נקודות בהן השלג קפא על הגוף. המטוסים טופלו, בתהליך היציאה לטיסה, בחומר מסוג 2, על הכנפיים ומייצב הגובה. החלק הקדמי של גוף המטוס, באזור שבו ממוקמים הפתחים הסטטיים וצינורות הפיטו, לא טופל. במהלך ההכנה של המטוס לטיסה המטוסים התחממו (מספיק שהקבינה מחוממת כדי שהגוף גם כן יתחמם, באזורים מסוימים), כך שבנקודות מסוימות השלג נמס וזלג מטה על הגוף, שם קפא שוב, בצורת גבשושיות, באזורים שלפני פתחי המערכת הפיטו סטטית. ההפרעה לזרימת האוויר למערכת היא זו שגרמה לבעיות בקריאת מדי המהירות. אנשי צוות הקרקע, הן הטכנאים והן הממונים על ניקוי המטוס משלג וקרח, לא הבחינו בתופעה. לצוות החקירה לא היו טענות כלשהן לצוותי האוויר. מבחינתם הצוותים פעלו כראוי, התכוננו נכון לטיסה ואף תפעלו בצורה מוצלחת את התקלות, כאשר התרחשו.

גם אם לא טענה לאנשי הצוות, אולי משהו שבכל זאת אפשר ללמוד מהתקריות הללו. לכל טיסה יש את האיומים שלה וכנ"ל לכל שלב בטיסה. ביציאה לטיסה במזג אוויר חורפי, יש איומים רבים, הנגזרים מהתנאים. מצב מסלולים, ראות, התקרחות וכיוצא באלה. כדאי שנפתח מודעות לא רק למצב הכנף, אלא גם למצב מייצב הגובה וניקיון גוף המטוס. שכבות של שלג וקרח מהוות תוספת משקל ומשבשות את זרימת האוויר על הכנף, על המייצב, על אף המטוס, וגם מעל גוף המטוס. כדאי שנבחן היטב את האזורים של פתחי המערכת הפיטו סטטית. אם יש ספק באשר לניקיון (עלול להיות קשה לראות כי זה יכול להיות קרח דק ושקוף), נבקש שגם האזור הזה יטופל וייבדק לאחר מכן. לא רק הפתחים אמורים להיות נקיים, גם האזור שלפניהם. לעשות סיבוב חיצוני בחורף זה תרגיל לא פשוט, אבל זה חשוב מאד והרבה פחות נעים לקבל תקלת מד מהירות אחרי המראה. אם הקברניט שולח את טייס המשנה שלו לבצע את הסיבוב, שינחה אותו על מה לשים את הדגש, אחרת- שיצא לראות בעצמו.

Incident: Wizz A321 at Sofia on Feb 26th 2018, unreliable airspeed indications (avherald.com)

הפסקת המראה, 24.1.2022

מטוס מדגם B737-700 היה בריצת המראה בקייב, כאשר הופיעה נורית Speed brake do not arm. הצוות הפסיק המראה. אחרי שהמטוס האט הנורית כבתה. הצוות הסיע לתחילת מסלול וניסה להמריא שוב, אלא שגם בפעם השנייה הופיעה אותה נורית. הצוות הפסיק המראה וחזר לעמדה. לאחר זמן קצר שוחרר MEL ויצא לטיסה.

כידוע, מעצורי האוויר אינם נדרכים להמראה. ככל הנראה מדובר על תקלה פנימית במערכת הדריכה, כאשר אחד התנאים להופעת הנורית הוא שהמטוס מעל מהירות מסוימת. תקלה שמתרחשת לא מעט בהמראות של מטוסי 737, הינה דווקא של הופעת התראת תצורת המראה, עם פתיחת המנועים, מכיוון שידית מעצורי האוויר לא לגמרי למטה, או שהמטוס חש שהיא לא. במקרים כאלה, מכה קטנה קדימה ולמטה, במקרים מסוימים פתרה את הבעיה (לי זה הצליח). התקלה שהתרחשה בטיסה זו היא מסוג שונה, שכן היא לא נוגעת לתצורת המראה, היא נוגעת לאחד הקריטריונים להפסקת המראה- system failure(s). תקלה מסוג זה, לא סביר שפשוט תיעלם מעצמה. אולי זה בסדר לנסות, אבל סיכוי טוב שזה לא ילך. במידה והפסקת ההמראה בוצעה במהירות נמוכה (מתחת 80 קשר), יש מצב שהמטוס יחזור לעמדה, יתודלק וישוחרר תחת MEL, שכן אין שום מגבלה לגבי השימוש בטיסה, רק אסור לדרוך (Do not arm זה לא רק שמעצורי האוויר לא נדרכים, זה גם סוג של הוראה- לא לדרוך אותם) את מעצורי האוויר לקראת הנחיתה. מובן שיש לנטרל את ההתראה, שלא תופיע שוב בהמראה.

Incident: SkyUp B737 at Kiev on Jan 24th 2022, rejected takeoff twice due to speedbrakes not arming (avherald.com)

גישת ראיה, עניין של גישה, 10.2.2022

אנחנו לא עושים הרבה גישות ראיה (טוב שכך), אבל ישנם שדות שמציעים את זה. זה בסדר גמור לבצע את הגישה, בתנאי שהתנאים לכך מתאימים ולא צפויות "הפתעות" (הרי אם הן צפויות, הן כבר לא הפתעות). זה מה שקרה למטוס מדגם A320 של חברת Air France שביצע גישת ראיה לשדה התעופה Pointe-a-Pitre, באי גוואדלופ. המטוס הגיע מדרום מזרח, מכיוון מרטיניק והצטרף לגישת ראיה למסלול 12. במהלך צלע בסיס ימנית למסלול, הקברניט (הצוות) איבד קשר עין עם השדה עקב Squall, שעבר דרכו תוך כדי ההנמכה. התראת גובה נמוך במגדל הופעלה. המטוס יצא מהענן כאשר הוא לא מיושר על ציר המסלול. הקברניט ביצע הליכה סביב. הגובה המינימלי אליו הגיע המטוס היה 425 רגל. לאחר כ- 20 דקות המטוס נחת, מגישת ILS.

כפי שניתן לראות, מדובר באי שיש לו אזור הררי בצידו המערבי וגם בצידו המזרחי. הנתיב ממנו הגיע המטוס היה מדרום מזרח, בצד המזרחי של הרכס המערבי. את הפניה לכיוון המסלול הוא עשה ללא קשר עין. ברור לגמרי ואלה הכללים לגישת ראיה, שאם מאבדים קשר עין, הולכים סביב, קודם כל לכיוון הכללי של המסלול. לכן טוב עשה הקברניט שהלך סביב (טוב, לא הייתה לו ממש ברירה מהנקודה אליה הגיע).

למסלול 12 שפע גישות, ביניהן ILS, אז למה לבחור בגישת ראיה, כאשר יש עננות, אפילו קרעים, באזור השדה? גישת ראיה, במקרה הזה, הייתה הדרך הקצרה, שבדיעבד הייתה הארוכה אבל לא פחות מזה- המסוכנת. אנחנו מנהלים את הטיסה על פי ניהול איומים וטעויות. במקרה הזה האיום הוא כניסה בראיה, באזור הררי, כאשר התנאים לא לגמרי מתאימים. אין כאן עניין של לנסות, אולי יצליח לנו. ענן לא מופיע בהפתעה, הוא שם. גם אם החלטנו על גישת ראיה ובמהלך ההצטרפות מתברר כי התנאים אינם מתאימים, לא נורא, תמיד אפשר לחתוך, אבל אסור להגיע למצב של איבוד ראות מסוג זה, בגובה נמוך. הטעות היא להיכנס בתנאים לא מתאימים והמצב הלא רצוי של המטוס זה שהצוות טס, באזור הררי, בלי קשר עין עם הקרקע. למרבה המזל הצוות נחלץ מכך והלך סביב, אבל אסור לנו לבנות את הצלחה כזו, עלינו לנסות למנוע את האירוע מראש.

Incident: France A320 at Point a Pitre on Feb 10th 2022, loss of visual reference in visual approach, minimum safe altitude warning (avherald.com)

הפסקת המראה עקב כשל מנוע, 15.2.2022

מטוס מדגם A319 של חברת Delta היה בריצת המראה, בשדה התעופה של מקסיקו סיטי, כאשר מנוע ימין כשל. הצוות הפסיק המראה, ב- 100 קשר. תוך כדי התהליך המטוס סטה ימינה וירד לשול המסלול. לצמיגי כן נסע ימין נגרם נזק.

כשל מנוע בהמראה מחייב פעולה מהירה. בכשל מנוע לפני V1 הצוות חייב לשמור ציר מסלול בשיניים ולסגור מיד את המנוע החי. במידה והצוות מאחר מעט בפעולתו עלול להיווצר מומנט אסימטריה שיביא לסטיית המטוס מהציר ואף לירידה מהמסלול.

Incident: Delta A319 at Mexico City on Feb 15th 2022, rejected takeoff due to engine failure results in runway excursion (avherald.com)

להפסיק או לא, זו השאלה.. 15.2.2022

מטוס מדגם B738 של חברת American Airlines, היה בריצת המראה, על מסלול 31L בשדה התעופה קנדי, כאשר התפנצ'רו לו שני הצמיגים, של כן נסע שמאל. המטוס הפסיק המראה במהירות 90 קשר. המטוס נעצר על המסלול, במרחק רב מסופו. שני הצמיגים נקרעו ובנוסף נגרמו נזקים לכנף שמאל ולגוף המטוס.

כולנו "שורקים" את 11 הקריטריונים להפסקת המראה. יש 7 מתוכם שתקפים רק עד 80 קשר וארבעה שתקפים גם מעל 80 קשר, עד V1 (על מה שקורה מעל המהירות הזו כבר כתבתי לא פעם). בין הקריטריונים להפסקת המראה עד 80 קשר- Tire failure. זה לא תקף מעל 80 קשר. מה שהיה כאן היה כשל צמיג. הצוות לא רואה את הצמיג, הוא יכול לשמוע פיצוץ, להרגיש רעידות, להרגיש שהמטוס סוחב הצידה ועוד. הצוות, בזמן אמת, לא יכול לדעת האם זה צמיג אחד או שניים והאם יש נזק נוסף מעבר לצמיג. אנחנו מכירים תקריות ותאונות בהן קרעי צמיג פגעו במערכות מטוס חיוניות ואף גרמו לנזק חמור במנוע. גם תאונת הקונקורד החלה בצמיג שהתפנצ'ר אחרי שעלה על פיסת מתכת.

אז למה כשל בצמיג אינו כלול בסיבות להפסקת המראה מעל 80 קשר? היצרן ביצע ניהול סיכונים והוא רשם את זה ב- FCTM. המסקנה מניהול הסיכונים הייתה כי הסיכון של חריגה מהמסלול בהפסקת המראה בתחום המהירות הגבוהה, כתוצאה מסיבה לא מוצדקת, גדול מהסיכון של להמשיך המראה, לקחת את המטוס לאוויר ולטפל בתקלה אחרי המראה. במקרה של כשל צמיג, בהמראה מוגבלת מסלול, במהירות גבוהה, יש חשש שכושר הבלימה של המטוס ייפגע והמטוס לא יצליח לעצור על המסלול.

תחום המהירות הגבוהה הוא רחב. הוא מתחיל ב-80 קשר (יש יצרנים אצלם זו מהירות 100 או אחרת) ומגיע עד V1. זה יכול להיות גם מרווח של 90 קשר. אין דמיון בין תקלה ב- 90 קשר לתקלה קשר אחד לפני V1, אבל הקריטריון זהה, שכן לא ניתן לחלק את ההמראה ליותר מדי חלקים.

האם יש באמת אפשרות להשלים ריצת המראה, עם שני צמיגים קרועים וכן נסע שהולך ונאכל עם המגע במסלול? אני מניח שלא. פשוט אי אפשר וכל קשר נוסף של האצה מגדיל את הסיכון לתאונה. במצב שהמטוס סוחב ונגרר על גדם והמרחק לרוטציה עדיין גדול, אין מנוס מלעצור, למרות שזה לא בדיוק הקריטריון. זה אפילו לא Unsafe or unable to fly, המטוס אפילו לא יכול לבצע את ריצת ההמראה כראוי. רוצה לומר- הקריטריונים הם מצוינים ויש לדבוק בהם, אבל לעיתים המציאות כופה עלינו לעשות משהו אחר. על הקברניט תמיד לבחור בדרך הפעולה שהוא סבור שהיא הבטוחה ביותר. כל מי שמתכוון "לקפוץ עליי" ולהטיח בי- איך אני כותב כזה דבר- מציע לו שיסתכל קודם כל על התצלום בקישור ואחר כך יאמר אם אפשר להגיע עם כן נסע כזה מ- 90 קשר לרוטציה.

Incident: American B738 at New York on Feb 15th 2022, rejected takeoff due to blown tyres (avherald.com)

לא שפשפתי, המפקד.. 8.2.2022

מטוס מדגם A333 של חברת KLM המריא על מסלול 29 בקלגרי, לכיוון אמסטרדם. במהלך הניתוק זנב המטוס השתפשף על המסלול. הצוות לא הבחין בכך. אחרי המראה הצוות חש בריח שרוף ודיווח למגדל על כך. המגדל הציע אפשרות שהיה שפשוף זנב. הצוות חשד שאולי מקור הריח ב- APU, שעבד עקב ביצוע המראה ללא BLEEDS. כמוכן בדקו את המסך של הגלגלים ולא מצאו דבר חריג. נעשה בירור עם צוות הקבינה וגם אלה לא הרגישו משהו חריג. הטיסה המשיכה ליעד. אחרי נחיתה נצפה שפשוף בזנב.

ניסיתי לצלול קצת לנתונים, מעבר למה שפורסם במאמר. שדה התעופה של Calgary, ממוקם בדרום מערב קנדה, בצד המזרחי של רכס הרי הרוקי הקנדיים. גובהו מעל פני הים  3,606 רגל. בשדה שני מסלולים מקבילים ארוכים, בכיוונים 35/17. יש מסלול בכיוון 26/08 שאורכו 6,200 רגל ומסלול 29/11 (עליו המריאו) שאורכו 8,000 רגל.

נמסר כי ההמראה בוצעה ללא BLEEDS, מה שמעיד על כך שזו הייתה המראה עם ביצועים מוגבלים. מה הביא את הצוות של KLM להמריא לטיסה חוצה אטלנטי על מסלול של 8,000 רגל בלבד, בהמראה מוגבלת משקל? את זה אפשר כנראה ללמוד מדיווח מזג האוויר לאותה שעה. המטוס המריא בשעה 1030 UTC. ה- METAR של שעה 1000 מובא להלן, הדיווח של שעה 1100 דומה. מדובר על רוח מערבית חזקה ומשבית.

יש להניח שהצוות לא רצה להמריא על מסלול 35, עם רוח צד חזקה ומשבית (הגם שהיא בוודאי במגבלות) והעדיף להמריא עם רוח אף, גם אם מדובר במסלול קצר בהרבה. עד כאן זה די סביר, השאלה באיזה מחיר. אם זה מביא למצב שהמראה רגועה מבחינת ביצועים הופכת להמראה מוגבלת ומורכבת, לכיוון ההרים, אולי כדאי לחשוב שוב.

באשר לנסיבות של התרחשות שפשוף זנב, הרי שרוח אף חזקה ומשבית, עלולה להביא למצב בו המטוס סופג משב בדיוק עם הרמת האף, שיביא להרמת אף גבוהה ממה שהטייס מתכוון. מצד שני, עלולה להיות נפילה של רכיב רוח האף בריצה, מה שיביא לכך שהמטוס יגיע לרוטציה מעט יותר מאוחר על המסלול (הקצר) ויאלץ את הטייס לבצע רוטציה לפני המהירות. אם זה קורה ממש בשלב הרוטציה, עלולה להיות נפילה של המהירות המכשירית, מה שייאלץ את הטייס להרים את האף יותר ממה שהתכוון.

מה עושים אם כבר שפשפנו? לא יודע מה עושים, אני יודע מה לא, כי זה כתוב במפורש בבד"ח. זה מזהיר מפני המשך דיחוס המטוס, מה שעלול להחמיר את הנזק המבני. המשמעות הינה כי לא ממשיכים בטיסה ליעד. אם הצוות לא הרגיש אבל המגדל אמר לו שיתכן ושפשף, אין מנוס (זאת אומרת יש, אבל לא תקין) אלא ללכת לכיוון המחמיר ולחזור לנחיתה. מהו מחיר הטעות? אם נחתנו והתברר שלא היה כלום, אולי לא נעים, שרפנו דלק, אולי הצוות "נשרף" והנוסעים נשלחו למלון. אם לא נחתנו, דפקנו זנב והמשכנו בטיסה, המטוס עלול להתפרק באוויר. אני סבור שבחישוב הסיכונים, הכיוון די ברור וגם לא צריך להמציא אותו. כמו שאומרת שורת ה- Condition של בד"ח Tail strike : A tail strike is suspected or confirmed. נדמה לי שאם המגדל אומר שיתכן שהיה שפשוף, זה בהחלט עומד בקריטריון של Suspected.

Accident: KLM A333 at Calgary on Feb 8th 2022, tail scrape on departure (avherald.com)

UPSET, 19.2.1985

השבוע, לפני 37 שנים. מטוס מדגם B747SP של חברת התעופה China Airlines חווה אבדן שליטה באוויר, שלא היה רחוק מהתרסקות באוקיינוס. תמצית העלילה: המטוס היה בטיסת קו מטאיפיי ללוס אנג'לס ושייט באותו שלב בגובה 41,000 רגל, מעל האוקיינוס השקט. כאשר המטוס היה במרחק כ- 300 מייל מהיעד, כבה מנוע ימין (4). מהנדס הטייס החל לטפל במנוע ובהכנות להתנעה באוויר. הוא לא סגר את ה-BLEED של המנוע. הקצין הראשון עסק בחישוב ביצועי שיוט על שלושה מנועים. הקברניט הורה לו לבקש הנמכה לגובה המתאים, על פי הספרות ועקב אחרי הפעולות של השניים. בינתיים, המטוס שהוטס בעזרת טייס אוטומטי, החל להקטין מהירות. עקב מומנט האסימטריה, עם 3 מנועים בכוח שיוט מרבי, הטייס האוטומטי נלחם על הטיסה הישרה, תוך כדי מתן פקודות היגוי שמאלה. בשום שלב לא נעשה קיזוז של הגה הכיוון ולא הוכנסה רגל שמאל. כאשר הטייס האוטומטי הגיע לקצה גבול היכולת שלו, המטוס החל לגלגל ימינה ולהפיל אף. עד שהקברניט ניתק טייס אוטומטי, המטוס נכנס להטיה של מעל 60 מעלות, תוך כדי צלילה ואז נכנס לתוך עננים. אנשי הצוות הסתכלו על המכשירים, אולם איבדו התמצאות מרחבית וסירבו להאמין לתמונה שהמכשירים הציגו- צלילה עמוקה בהטיה הולכת וגדלה. המטוס האיץ תוך כדי ההנמכה. בחציית גובה 11,000 רגל המטוס יצא מהעננים, הקברניט ראה את הים והחל בפעולות היחלצות, שכללו משיכה ב- 5 ג'י. המטוס נחלץ מהצלילה בגובה 9,100. ההנמכה מגובה 41,000 רגל לגובה זה ארכה פחות מ- 2:30 דקות. הצוות סבר שכל המנועים כבו, אולם התברר להם שרק מנוע 4 ושאר המנועים פועלים כרגיל. לאחר מכן הניעו את מנוע 4. כאשר הודיעו לבקרה כי הם חזרו לתפעול רגיל ומתכוונים להמשיך ליעד, הם חשו ברעידות בגוף המטוס והתברר להם כי כני הנסע של הגוף (BODY GEAR) למטה ואחת המערכות ההידראוליות התרוקנה משמן. הגרר לא אפשר להם להמשיך ליעד והם סטו לנחיתת חירום בסאן פרנסיסקו. המטוס נחת בשלום, אולם נגרמו לו נזקים חמורים, לרבות שברים במייצב והגה הגובה.

ועדת החקירה קבעה כי דעתו של הקברניט הוסחה מהטסת המטוס, בכך שעסק בהערכת הבעיה במנוע ובהמשך בניסיונו לשמור מהירות. עקב הסחות הדעת הוא לא העריך את מצב חוסר השליטה המתפתח. כמוכן, העובדה שהקברניט הסתמך יותר מדי על הטייס האוטומטי, שפעולתו למעשה הסתירה את חוסר השליטה המתפתח.

רק לפני שנה התרסק מטוס 737, במהלך טיפוס, בעזיבת ג'קרטה. דוח סופי טרם פורסם, אולם ההשערה הינה כי תקלת במערכת המצערות האוטומטיות גרמה לזחילה של מצערת שמאל לאחור, תוך כדי הפחתת כוח. הצוות, שהיה עסוק במשימות אחרות, לא הבחין בכך, גם לא כאשר המטוס לא שמר על כיוון והחל לפנות שמאלה. לבסוף המטוס נכנס לגלגול חריף, תוך כדי צלילה דרך צד שמאל, שהסתיימה בים.

הטסת המטוס, לפני הכול. AVIATE. כאשר יש תקלה, זו שגיאה להפנות את תשומת לב כל הצוות אליה. יש חלוקת מטלות. הטייס המטיס מתרכז בהטסה. זה לא מדע טילים לדעת שכשהולך מנוע, יש מומנט אסימטריה שיש לטפל בו (אם המטוס לא עושה את זה עבורנו). טיפול בתקלה, כפי שמתאמנים בסימולטור. הנמכה לגובה מתאים, לא חייבים לדעת במדויק את הגובה (במטוסינו המודרניים זה קל לקבל את הנתון) כדי להתחיל בהנמכה. אם כבר נכנסנו למצב של חוסר שליטה- להכריז עליו ולהתמודד אתו כמו באימוני UPRT. לתת אמון במכשירי הטיסה, בפרט כאשר כל המכשירים אומרים אותו דבר ואנחנו בעננים.

ASN Aircraft accident Boeing 747SP-09 N4522V San Fransisco, CA, USA (aviation-safety.net)

China Airlines Flight 006 – Wikipedia

ביצועי המראה, 18.2.2022

מטוס מדגם B737-8 MAX של חברת Fly Dubai המריא על מסלול 30 בבלגרד. המטוס ניתק מהמסלול מאוחר ועבר בגובה נמוך מעל סוף המסלול. 2 דקות אחרי ההמראה הצוות פנה למגדל בשאלה, האם המריאו ממחבר D או E. המגדל השיב כי המטוס התיישר והמריא ממחבר D. ההפרש ב- TORA בין שני המחברים- 915 מטר.

האם יש מצב שהצוות חישב ביצועים ממחבר E והמריא מ- D? האם יתכן שלצוות אפליקציית OPT שיש בה באג, שלפיו בחישוב המראה ממחבר מקבלים נתונים לפי אורך המסלול המלא?…

Incident: Flydubai B38M at Belgrade on Feb 18th 2022, wrong takeoff performance (avherald.com)