20/03/2022
ידיעון בטיחות טיסה 06-22
סיכום תקופתי
אני ממונה, מטעם אגף בטיחות ואיכות, על פרסום סיכומי התעופה השבועיים, שהפכו בינתיים לידיעוני בטיחות טיסה דו שבועיים, החל מ- 7.3.2018 (4 שנים). מאז פרסמתי בסך הכול 202 סיכומים וידיעונים. אני משתדל לאחרונה להתרכז בסוגי המטוסים והפעילויות המאפיינות את חברת אל-על והמפעילים המסחריים בארץ. המטרה שלי הינה להנגיש את המידע ולתת עוד מעט ערך מוסף, משהו שיעזור לכולנו ללמוד מהניסיון המצטבר בעולם ויש הרבה מה ללמוד. אני מזמין כל מי שיש לו הערה או הצעה, לכתוב אלי ישירות. אני מבטיח להתייחס לכל פנייה.
מה עושים אחרי שפשוף זנב? 9.3.2022
קודם כל- מזהים שהיה שפשוף. אחר כך דואגים לא לדחוס את הקבינה, כדי לא להחמיר את הנזק הפוטנציאלי למבנה המטוס. ה- NNC של מטוס 737 אומר- לשחרר את הדיחוס על ידי העברת בוחר המערכת למצב MANUAL, פתיחת שסתום הפריקה עד מלוא הטווח (כדי לשחרר את הדיחוס) ולאחר מכן לתכנן לנחות בשדה המתאים הקרוב.
מטוס מדגם B738 של חברת Tui המריא משדה התעופה של מנצ'סטר (גובה 257 רגל מעל פני הים) לכיוון Fuerteventura אשר באיים הקנריים. בהמראה המטוס שפשף זנב. הצוות עצר טיפוס ונכנס לריתוק בגובה 10,000 רגל, שרף דלק בגובה זה וחזר לנחיתה לאחר כ- 45 דקות מההמראה.
טווח הטיסה ממנצ'סטר לאיים הקנריים כ- 1,600 מייל, בערך כמו תל אביב- ג'נבה. זו טיסה די ארוכה, משהו כמו 4 שעות, מה שאומר די הרבה דלק לשרוף (כמובן תלוי במטען המשתלם), כלומר הרבה זמן.
השאלה המתבקשת הינה מה חיפש הצוות בגובה 10,000 רגל? מי שמכיר מעט את מערכת הדיחוס יודע שהמערכת קודם כל בונה לחץ הפרשי ורק אחרי טיפוס של כמה אלפי רגליים הקבינה מתחילה לעלות. מכאן שעדיף לשחרר את הדיחוס מה שיותר מוקדם להישאר בגובה נמוך ונוח. אפשר "לחיות" בגובה 10,000 רגל ללא דיחוס, אבל לא עדיף בגובה 4,000? 5,000? גג 8,000? גם קצב שריפת הדלק בגובה נמוך גבוה יותר מאשר בגובה 10,000. יתכן שהמידע על השפשוף הגיע לצוות מהמגדל אחרי העזיבה (נראה כי הם פנוי חזרה לכיוון השדה כאשר הגיעו לגובה 10,000 רגל), אבל גם אז, אין שום סיבה להישאר בגובה הזה. בסיכומו של דבר נחתו בשלום ולא נפגעים.
טרם הספקתי לפרסם את הידיעון הנוכחי ואירוע דומה התרחש בחברת אל-על. ביום 14.3.2022 המריא מטוס מדגם B739 ממוסקבה. הצוות חשד שאירע שפשוף זנב בהמראה. בתחילה טיפסו לגובה 10,000 רגל, לאחר מכן הנמיכו לגובה 4,000 רגל, ביצעו המתנה לשרוף דלק ונחתו בשלום. אחרי נחיתה התברר כי היה מדובר בשפשוף שטחי של ה- Tail Skid. המטוס היה כשיר לטיסה, אולם הצוות "נשרף".
Accident: TUI B738 at Manchester on Mar 9th 2022, tail strike on departure (avherald.com)
Incident: El Al B739 at Moscow on Mar 14th 2022, suspected tail strike (avherald.com)
4.2.2022 ,UNSAFE GEAR – מעקב
תקציר הסיפור, כפי שהובא בידיעון 03-22 (6.2.2022):
מטוס מדגם B738 של חברת Country Sun המריא מלאס וגאס וככל הידוע קיבל אינדיקציה על תקלה בכן נסע ימין. המטוס חזר לנחיתה, אחרי התארגנות ונחת על מסלול R26 .בנחיתה כן נסע ימין קרס, המטוס התיישב על המנוע ועצר על המסלול. כבאיות הגיעו למקום מיידית. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות.
השבוע התפרסמו עוד מספר פרטים על התקרית/ תאונה: מתברר כי אכן, אחרי הרמת ידית גלגלים התקבל אדום ימני. הצוות חיבר טייס אוטומטי ופתח את הבד"ח של Gear Disagree. הם העבירו את הידית מצב OFF והבחינו שהטייס האוטומטי מקזז לאחור, אז הרימו את הידית בחזרה למעלה. הם שמעו רעש חזק מאחורי תא הטייסים, הכריזו חירום והודיעו כי הם חוזרים לנחיתה ב- LAS. בגישה הצוות הוריד את הידית וקיבל 3 ירוקים. 3 שניות אחרי הנגיעה במסלול, כן הנסע הימני קרס.
בבדיקת המטוס נמצא כי הבוכנה החיצונית של כן הנסע נשברה בצידה העליון, בין שני הצירים. חלק מכן הנסע חדר את החלק העליון של הכנף.
עד כאן הסיפור, כפי שפורסם עד כה. בדקתי מה אומר ה- NNC של Gear Disagree. למצב של ידית גלגלים מעלה (כמו בקיפול גלגלים) אין כל הוראה מה לעשות. כל מה שיש זו הערה על תצרוכת הדלק. משמע שיש הפרדה מוחלטת בין המצב הנוכחי לבין ההצטרפות לנחיתה. הצוות צריך להחליט מתי ואיפה לנחות ואז- להוריד את הידית. אם יש שלושה ירוקים- מה טוב ואם אין- אז פועלים לפי הסעיפים ב- NNC המתייחסים לידית מטה. אם יש אינדיקציה של כן נסע לא נעול מטה, עוברים לבד"ח הורדה בחירום ואחריו, במידת הצורך לנחיתה על חלק מכני הנסע. עד כאן מה שכתוב. מה לא כתוב? לא כתוב להוריד את הידית למצב OFF. אינני יודע מדוע הצוות בחר להוריד את הידית, כאשר זה לא כתוב בשום מקום ואין שום סיבה לעשות זאת. הורדת הידית היא חלק מסדר הפעולות הרגיל, אבל המצב לא היה רגיל.
מה הקשר בין הורדת הידית למצב OFF לבין קיזוז של הטייס האוטומטי? אני לא מכיר כזה קשר. מה כן יכול להיות? יכול להיות מצב שהצוות היה עסוק בבד"ח ולא הבחין שהמטוס משנה מהירות ומקזז בהתאם אחורה. נחכה ונראה בדוח הסופי, אם וכאשר יפורסם (אני בספק).
מה היה הרעש החריג שנשמע מאחור? יתכן מאד שזה היה השלב שבו נשברה הבוכנה סופית. כאמור- הצוות הוריד לבסוף גלגלים וקיבל 3 ירוקים. לכאורה הכול בסדר. אז זהו שלא בהכרח. התנאי לקבל ירוק בכן הנסע הוא מיקום של מפסקי קירבה (Proximity switches). יכול להיות מצב שכן הנסע מקיים את כל התנאים של חיווי נעול, אבל למעשה הוא בחלקו העליון שבור או לא מחובר כראוי לצירו מתחת לכנף. מזכיר במידה מסוימת את תאונת מטוס ה- ECD משנת 2011, שם בסוף הגישה התקבל חיווי של כן נסע נעול מטה, אבל צירו הקדמי היה שבור. רק במזל כן הנסע לא קרס בנחיתה.
מה אפשר ללמוד בינתיים? אם אין סיבה מיוחדת מאד, לא כדאי לבצע פעולות מחוץ לבד"ח, אנחנו לא תמיד יודעים מה ההשפעה של הפעולות הללו על המטוס ועל ניהול הטיסה. בכל מצב, גם כאשר מתפעלים תקלה- חשוב להקפיד על הטסת המטוס, נתיב, גובה מהירות (Aviate). גם כאשר יש חיווי של כן נסע נעול מטה, זה לא בהכרח אומר שהוא לא יקרוס בנחיתה. החדשות הטובות- גם אם כן הנסע יקרוס בנחיתה, זה לא מצב של קטסטרופה.
התראת RA בהצטרפות, 8.2.2022
מטוס מדגם DC-3 ביצע תרגול גישת RNAV(GNSS) למסלול 07 בשדה התעופה Lanseria(נשמע כמו שם של מחנה פליטים פלסטיני, אבל זה השדה המשני של יוהנסבורג, שנמצא 21 מייל מערבית לשדה הראשי). הגישה בוצעה בהקפה שמאלית (מצפון). המגדל אישר למטוס לטוס מתחת לגובה האזור הטרמינלי, בגובה 6,400 רגל (גובה המסלול 4,521 רגל) ולהודיע ב- 6 מייל פיינל. יש לציין כי זה לא ממש תואם את הדפית, שכן ה- FAF, נקודה המכונה LA1F1, נמצא במרחק 6.7 מייל מהמסלול בגובה 6,700 רגל. זמן קצר אחרי שהמטוס הנ"ל קיבל אישור לגישה, הצטרף מטוס מדגם B738 לשדה. הצוות ביקש לבצע גישת ראייה, בהקפה ימנית (מדרום) למסלול 07. המגדל ניהל את ההפרדות בעזרת דיווחי מיקום. בשלב מסוים המגדל אישר למטוס לבצע הקפת ראיה ולהודיע 5 מייל פיינל. לאחר שהמגדל אישר למטוס הנוסעים לבצע הקפת ראיה, הוא ביטל את האישור לגישה של ה- DC-3 והנחה אותו לפנות לעם הרוח שמאלית (המטוסים היו בסוג של "פנימה פנה", ה- DC בצלע בסיס שמאלית מצפון ומולו ה- 738 בצלע בסיס ימנית מדרום). באותו שלב המטוס היה במרחק 8 מייל למסלול והדבר מעט בלבל את הצוות שהתכונן להודיע 6 מייל, כפי שהתבקש. הצוות השתהה וביקש לבדוק שוב את המרשה. הפקח הנחה אותם לפנות מיד שמאלה צפונה. הפקח הנחה את מטוס הנוסעים להמשיך בגישה, עדכן אותם לגבי התנועה והצוות הודיע שיש להם קשר עין. כאשר המטוס הנמוך יותר היה בפניה שמאלית, הם קיבלו התראת RA עם הוראה להנמיך. באותה עת מטוס הנוסעים התקרב אליהם מאחור, במרווח של 500 רגל מעל. מטוס הנוסעים קיבל התראת RA עם הוראה לטפס. באותה עת המטוס היה כ- 9 מייל מהמסלול. ההתראה עברה, אצל שני המטוסים, כעבור שניות בודדות. הצוות החליט להמשיך בגישת הראיה לנחיתה. המטוס השני השלים את ההקפה ונחת.
ניהול תנועה בשדה ללא בקרה, המתבסס על נתוני מיקום המועברים על ידי טייסים, תמיד מזמין צרות (זה איום Threat). על אחת כמה וכמה כאשר מדובר על סוגים שונים של מטוסים, עם מהירויות טיסה שונות. יש חשיבות גבוהה מאד לדיוק בדיווחים. חשוב לנסות לבנות תמונה, הן בעזרת דיווחים, הן בעזרת תצוגת TCAS וכמובן, בקשר עין. יש מקומות נידחים בעולם (ארה"ב לדוגמה…) שבהם עשוי להיות עירוב של תנועות VFR עם IFR והיו מקרים בהם נתקלנו בהפרדות של 500 רגל שהביאו להתראות RA.
לגבי המשך גישה אחרי התראת RA. בדקתי את נתוני הטיסה של המטוס. יש לזכור שהם לא ביצעו גישת מכשירים, אלא גישת ראיה. גם בגישת ראיה יש חשיבות להגיע לפיינל מסודר. לפי נתוני ADS-B באתר Flightradar24 המטוס הגיע לפיינל תוך כדי הנמכה בפניה ימנית וככל הנראה עם קבלת ההתראה שיעור ההנמכה ירד ל- 0. מכיוון שעצירת ההנמכה גרמה לעליית הפוטנציאל, הצוות נאלץ (נאלץ? אין דבר כזה נאלץ) להנמיך יחסית תלול לפיינל, בשלב מסוים מעל 2,000 רגל לדקה. סוף הגישה, עד כמה שאני יכול לראות ברשת- היה מיוצב יחסית. האם זה חוקי? חוקי. האם זה רצוי? כל אחד שיחליט לעצמו. אישית, אני לא בטוח שאחרי RA עם הוראת טיפוס באזור ה- FAF הייתי ממשיך בגישה. לא קורה כלום אם נכנסים להקפה נוספת, קצת יותר רגועה.
ירידה מהמסלול, 8.3.2022
מטוס מדגם B735, של חברת Utair הרוסית, החל בריצת המראה, על מסלול 06, בשדה התעופה Vnukovo ליד מוסקבה. מיד עם תחילת הריצה, המטוס החל לסטות ימינה. הצוות הפסיק המראה אולם לא הספיק להשתלט על המטוס בטרם זה ירד מהמסלול ונתקע בשלג. איש לא נפגע וככל הנראה לא נגרם נזק ממשי. סיבת התקרית אינה ידועה.
התקרית ארעה בשעה 23:34Z. מזג האוויר באותה שעה היה:
UUWW 080000Z 36005MPS 2100 -SHSN BKN005 BKN020CB M04/M07 Q1010 RESHSN R06/590535 TEMPO 0600 +SHSN BKN012CB=
UUWW 072330Z 36004G09MPS 330V040 1200 0800SE R06/P2000U +SHSN BKN007 BKN020CB M04/M06 Q1010 R06/590535 TEMPO 0600 +SHSN BKN012CB=
ירד שלג כבד. המסלול היה חלק ומקדם הבלימה שדווח היה 0.35.
כפי שניתן לראות, הרוח לא הייתה מאד חזקה, – 60 מעלות משמאל 8 קשרים עם משבים עד 18 לערך.
ניסיתי לעקוב אחרי נתוני הטיסה, אולם הקטע הכולל הסעה ותחילת ריצת ההמראה לא מופיע באתרים הפועלים על פי נתוני ADS-B.
מה יכול היה לקרות? רשות התעופה הרוסית Rosaviatsia דיווחה באופן יבש על כך שהמטוס הפסיק המראה במהירות נמוכה וירד מהמסלול. יש להניח שאם היה מדובר על כשל מנוע, הם היו מציינים את זה, מה שלא קרה. כאשר כבה מנוע על המסלול, בפרט במהירות נמוכה מאד, נוצר מומנט אסימטריה משמעותי שעלול לגרום למטוס לסטות הצידה בצורה חריפה, במידה והצוות לא משתלט על כך מיד. השתלטות משמעותה הפסקת המראה. סגירת המנועים מבטלת את מומנט האסימטריה ואת התאוצה ומקלה על ההשתלטות.
סיבה נוספת אפשרית של סטיה במהירות נמוכה הינה האצה לא מאוזנת של המנועים. לא לחינם ההנחיה הינה לפתוח את המנועים, על ציר המסלול, עד ערך מסוים (40%N1 במטוסי 737), לפני לחיצה על TOGA. טעות נפוצה הינה לחיצת TOGA מוקדמת, לפני שהמנועים התייצבו על ערך זה או קרוב אליו. הדבר מביא להאצה לא מאוזנת ומומנט אסימטריה.
אפשרות נוספת הינה פתיחת מנועים מוקדמת להמראה, לפני התיישרות על הציר. בשדה התעופה Vnukovo התיישרות על מסלול 06 נעשית מצפון, בפנייה שמאלית. אם הצוות עולה על המסלול, מאחד המחברים הממוקמים בזווית ישרה למסלול, הטייס המטיס מתחיל לפתוח מנועים להמראה לפני שהמטוס מיושר ומיוצב על הציר, במסלול חלק, מה שעלול לקרות זה שהמטוס יחליק הצידה (ימינה) ולצוות יהיה קשה מאד להשתלט על כך. אמצעי העצירה פועלים מצוין על ציר האורך של המטוס ולא ממש יעילים כאשר המטוס מחליק הצידה.
במכוון ציינתי את העובדה שהרוח הייתה 60 מעלות משמאל ולא מימין. כידוע, רוח צד מכה ב"מפרש" של מייצב הכיוון וגורמת לאף המטוס לסטות אל תוך הרוח, כלומר שאם היה מדובר על השפעה של הרוח, המטוס היה אמור לסטות שמאלה. עוד גורם שיכול לגרום לסטייה הוא תיקון לרוח חזקה משמאל, על ידי הכנסת רגל ימין אז ירידה פתאומית של רכיב הצד, מה שגורם לכך שאף המטוס יסטה ימינה בפתאומיות.
לכל הגורמים שציינתי יש התייחסות בספרות. בכל מצב, בפרט על מסלולים חלקים, יש להקפיד לבצע התיישרות כראוי- לעלות על המסלול עם כוח הסעה ולא יותר. להתיישר על הציר. לפתוח מנועים בצורה מאוזנת לכוח הנדרש ורק אז ללחוץ TOGA. לבצע תיקון מדוד ודינמי לרוח. על כל אלה אנחנו יכולים לשלוט. על כביית מנוע אנחנו לא יכולים לשלוט, אבל צריכים להגיב אליה במהירות.
פינוי איטי, 12.3.2022
מטוס מדגם B739 של חברת KLM נחת, בשעת ערב, על מסלול 33R בשדה התעופה של כווית (OKBK) ופינה מסלול על מחבר E5 (פינוי מהיר) רק כדי לגלות שהוא סגור לרגל עבודות. המטוס נעצר והמתין חצי שעה לגורר שיבוא לסובב אותו, כדי שיוכל לפנות מסלול ולהסיע לעמדה.
קטע של מסלול הסעה E1 היה סגור לעבודות, כמו גם 3 מסלולי הסעה ומחברים המובילים רק אליו. כל זה הופיע ב- NOTAM. הצוות, ככל הנראה לא הבחין בכך, טעה ופינה על מחבר E5 כאשר המחברים הזמינים, באופן מעשי, היו הקרובים יותר לסוף המסלול. למרבה המזל, כנראה שלא היו עבודות על המחבר עצמו, אלא רק על מסלול ההסעה אליו הוא מוביל.
זה מה שהיה כתוב ב- NOTAM:
A0111/22 NOTAMN
Q) OKAC/QMXXX/IV/M/A/000/999/2914N04759E005
A) OKBK B) 2203111615 C) 2206101200
D) H24
E) – PORTION OF TWY E1 BTN INTERSECTION TWY E1 , E9 AND TWY E6 CLOSED
DUE TO CONSTRUCTION .
-TWY E4 , E5 AND E7 CLOSED .
– ALL TRFC TAXI-OUT FROM CARGO CITY , TERMINAL 4 AND TERMINAL 1
TO THE RWY 33R EXPECT TAXING THROUGH TWY E10 TO E6 .
– ALL AIRCRAFT SHALL FOLLOW ATC INSTRUCTION .
כך זה נראה על תרשים השדה:
האם הצוות היה צריך לדעת שהקטע הזה סגור? בוודאי שהיה צריך לדעת. האם צוות סביר יכול לפספס את המידע? בטח שיכול, זה קרה, זה קורה וזה יקרה. כבר פספסו דברים חשובים יותר. מה אפשר לעשות? לעבור בתדריך לטיסה על החומר. לעבור בתדריך לנחיתה על הסעיפים הרלוונטיים ולסמן אותם על התרשים. גם המגדל יכול לסייע, כי המגדל יודע מה סגור ואם נוחתים על מסלול ארוך שכזה ושני המחברים שדרכם צוות סביר אמור לפנות מסלול סגורים- להזכיר להם או להנחות אותם לפנות בסוף. מה היה נגרע מהעולם אם היה נאמר ב- ATIS באיזה מחבר צריך לפנות את המסלול? ככל הנראה כל אלה לא התרחשו. האם יתכן שאורך הטיסה (6 שעות) היה גורם תורם?
נחיתה "עמוקה", 5.3.2022
מטוס מדגם B738 נחת על מסלול 18, בשדה התעופה Waterloo בארה"ב ו"גמר" מסלול. הנוסעים הורדו במדרגות ניידות והוסעו לטרמינל בשני אוטובוסים צהובים (של תלמידים). לא נמסר אם היה נזק למטוס, אבל העובדה שהמטוס לא טס 13 ימים אחרי התקרית, יכולה להעיד על משהו.
מה קרה שם? נתחיל משדה התעופה. השדה המכונה KALO הנמצא בגובה 873 רגל מעל פני הים, כולל שני מסלולים, 12/30 שאורכו 8,399 רגל ו- 18/36 שאורכו 6,003 רגל בלבד. המטוס, ככל הנראה לא היה כבד במיוחד, בהתחשב בכך שמדובר בטיסת פנים, נתיב לא ארוך, 88 נפשות בלבד (שני אוטובוסים צהובים הספיקו). מזג האוויר היה סגרירי, עם רוח דרומית קלה, ראות סבירה. יחד עם זאת, היה דיווח על VCTS, גשם קל וגם ברקים בסביבה. המסלול היה רטוב, ללא ספק.
האם המסלול היה ארוך דיו? אני לא יודע אם הצוות ביצע בדיקה. 6,000 רגל אמור להספיק, בתנאים רגילים, בפרט כאשר המטוס לא כבד. כאשר המסלול רטוב… לא בטוח.
ניסיתי לבדוק את נתוני הטיסה, אבל למרבה הצער, השידור של נתוני ADS-B נקטע בפיינל קצר. מה שניתן כן לראות זה הפרש די משמעותי במהירות הקרקע, בין תחילת הפיינל לבין סופו (ראו טבלה בהמשך). ה- FAF של גישת RNAV GPS למסלול 18 נמצא בגובה 2,600 רגל, כ- 1,800 רגל מעפ"ש. מהירות הקרקע של המטוס בנקודה זה הייתה 130 קשר (כנראה מטוס בתצורת נחיתה, עם רוח אף) והיא נשמרה בערך עד גובה 1,300 מעפ"ש, אז החלה לגדול והגיעה בגובה 500 רגל מעפ"ש ל- 158 קשר. על מה זה עלול להעיד? המטוס עבר, ככל הנראה, מתחת לענן פעיל, כאשר בתחילה קיבל את רוחות האף ולאחר מכן רוח גב. בעוצמה גדולה יותר זה יכול להיקרא Microburst ולהביא לגזירת רוח די חמורה. ככל הנראה שהנתונים לא הצטברו לכדי גזירת רוח של ממש, כי השינוי היה הדרגתי, אבל בכל מקרה מהירות הקרקע, בסוף הפיינל, הייתה גבוהה בהרבה ממה שהצוות ככל הנראה התכוון. מכאן אני יכול רק לשער, שהנתון הזה הביא לנחיתה עמוקה שהצוות, ככל הנראה, לא זיהה בזמן. על מסלול קצר כזה, אין עודפים.
מה אפשר ללמוד מכל זה? כאשר בסביבת שדה תעופה יש מזג אוויר פעיל, זה עלול להביא לשינויים בעוצמת הרוח ובכיוונה, שעלולים להשפיע על מהירות המטוס, בין גזירת רוח של ממש לבין מהירות קרקע שונה ממה שהצוות מתכנן. מכיוון שביצועי המטוס מבחינת אורך מסלול נגזרים ממהירות הקרקע, זה עלול להיות קריטי. צוות חייב להיות ערני לכך.
אלה נתוני הטיסה כפי ששודרו, החל מה- FAF וכלה בנקודה בה השידור נקטע. אפשר לראות איך מהירות הקרקע גדלה בהדרגה. המרווח בין הדגימות- 6 עד 7 שניות. העמודה הימנית- כיוון הטיסה. השנייה מימין מהירות קרקעית והשלישית- גובה מכשירי.
Incident: iAero B738 at Waterloo on Mar 5th 2022, overran runway on landing (avherald.com)
נחיתה בתוך התחום המוגדר, 12.3.2022
כולנו יודעים שעלינו לנחות בתוך ה- TDZ. אני מקווה שברור לכולם שהכוונה הינה ל- TDZ של כיוון המסלול עליו אנחנו נוחתים ולא של הצד ההופכי.
מטוס מדגם ATR72 של חברה הודית נחת על מסלול 24 בשדה התעופה של Jabalpur בהודו. בסוף ריצת הנחיתה הצוות הבחין שהוא עומד לגמור מסלול, ניסה לפנות שמאלה, אולם לא הצליח להימנע מכך והמטוס ירד מהמסלול במעט. הנוסעים ירדו אל המסלול והסתובבו בסביבת המטוס די בחופשיות. הגיעו אלי מספר סרטונים שצולמו בזמן אמת מתוך המטוס ובסביבתו. למרבה הצער אני לא יכול לשתף את הסרטונים, שכן הם לא ברשת, אבל צילומי סטילס מתוכם בהחלט כן, חלקם מופיעים גם בקישור. למרבה הצער שידור ADS-B נקטע בערך באמצע צלע עם הרוח, כך שאין לי נתונים טובים לגבי צלע סופית. מה שבטוח שהמטוס "הציף" ונחת עמוק.
בשדה התעופה Jabalpur, VAJB, יש מסלול אחד, כיוונו 24/06 וארכו 1,988 מטר (6,522 רגל). לשדה יש גישות RNP ו- VOR לשני הכיוונים. מכיוון שהמסלול קצר, אורך ה- TDZ 620 מטר בלבד (קצת פחות משליש מסלול).
הצילום הבא הוא פריים אחד מתוך סרטון שצולם מבעד לחלון ימין של תא הנוסעים. ניתן לראות את הפסים המייצגים את תחילת ה- TDZ של המסלול ההופכי. המטוס היה עדיין באוויר ונגע במסלול 3 שניות לאחר מכן.
המסלול על מפת גוגל, עם סרגל מדידה לידו. ה- TDZ נגמר (או מתחיל, השאלה מאיפה מגיעים) בשני קווים מכל צד של ציר המסלול (לא הסימון של מסלולי מכשירים- 3,2,1 שאנחנו מכירים).
מה נאמר. מטוס ATR אמור לאוכל מסלול באורך כזה, בלי מלח, אבל גם שניצל אפשר לשרוף. ברגע שחורגים מתחום ה- TDZ של המסלול עליו נוחתים, אנחנו בתחום לא מוגדר וכל חישובי הביצועים שלנו לא תקפים. TOGA.
Incident: Alliance AT72 at Jabalpur on Mar 12th 2022, overran runway on landing (avherald.com)
המראה עם כיסויי פיטו, 18.7.2018
מטוס מדגם A333 של חברת התעופה המלזית המריא משדה התעופה של בריסביין. מיד אחרי המראה (בעצם תוך כדי) התגלו בעיות במדי המהירות. במקביל התברר כי יש למטוס נזילה הידראולית באחד המערכות. הצוות נכנס לריתוק לטיפול בתקלות, לאחר מכן חזר לנחיתה. נחתו בשלום אחרי כ- 65 דקות מההמראה.
כפי שידוע לכולנו, תאונה (או תקרית) היא תמיד תוצאה של סדרת כשלים, כמוסים (Latent) ופעילים (Active). לרוב יש כשל פעיל אחד או שניים (כשל פעיל הוא מעשה או מחדל של אדם) ודי הרבה כשלים כמוסים. לעיתים נדירות נתקלים בתקרית שבה יש כל כך הרבה משני הסוגים. ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה את הדוח הסופי שלה לאחרונה ולהלן תמציתו.
המטוס נחת בבריסביין וזמן הקרקע המתוכנן שלו היה 3 שעות בלבד. עקב מכת צרעות באזור, הותקנו כיסויים על שלושת צינורות הפיטו. הכיסויים לא הוסרו והמטוס המריא עם שלושת הכיסויים מותקנים. צילומי מצלמות אבטחה שצורפו לדוח מראים את המטוס בתחילת הדחיפה לאחור, כאשר הסרטים האדומים המוצמדים לכיסויים, מתנפנפים מעל ראשי הטכנאים שליוו את הדחיפה. להלן רשימה של הגורמים התורמים לתקרית (יש הרבה בקישור, לא תרגמתי את כולם):
בהעדר הוראות ברורות, טכנאי מסייע של חברת אחזקה מקומית התקין כיסויי פיטו (כמו שנעשה על מטוסים אחרים באותו יום). הטכנאי המשיך לטפל במטוסים אחרים. הפעולה לא נרשמה בספר.
הטכנאי האחראי מטעם החברה, ראה את הכיסויים שעתיים לפני העזיבה. הוא התכוון לבקש מהטכנאי המסייע המקומי להסירם, אבל שכח מזה…
הקברניט לא צפה שיהיו כיסויים בטיסת סבב. הוא גם לא ראה אותם במהלך הבדיקה החיצונית. התברר שהוא גם לא השלים את כל הסיבוב ודילג על כמה נקודות שעליהם היה צריך להסתכל במהלך הבדיקה החיצונית.
הטכנאי האחראי מטעם החברה לא ביצע בדיקה חיצונית אחרונה כנדרש, הוא הניח שהטכנאי המסייע המקומי ביצע…
איש חברת השינוע שהיה אמור לשגר את המטוס, העביר את השרביט לאדם אחר ממש לפני הדחיפה. לא זה ולא זה ביצעו בדיקה חיצונית כמתחייב בנהלים. זו הייתה ההזדמנות האחרונה לגלות את הכיסויים לפני הטיסה.
תקשורת לקויה בין הטייסים במהלך ההמראה, גרמה לכך שהם לא התייחסו לדגלוני התראה על תקלות מד מהירות, שהופיעו במהירות קרקעית של 50 קשר במהלך הריצה. שני אנשי הצוות נכנסו לעומס קוגניטיבי, מה שמנע מהם לעשות, בזמן, את הפעולה המתבקשת- הפסקת המראה.
הנחיות היצרן, בקשר לקריטריונים להפסקת המראה, אינן מתייחסות במפורש לתקלות מד מהירות.
יש מערכות שתקלות בהן מתבטאות בהתראות ויזואליות וקוליות בתא. תקלות מדי מהירות, גם אם מדובר בשני מדי מהירות, אינן מתבטאות בהתראות כאלה (רק דגלונים).
לכיסויי הפיטו בשימוש על ידי חברת התחזוקה המקומית יש סרטים אדומים קצרים, מה שגורם לכך שיש קושי לראות אותם, בפרט כאשר מדובר על מטוס גדול, בו צינורות הפיטו ממוקמים גבוה מעל קו הראיה.
חברת התחזוקה המקומית הגדילה ראש בשימוש בכיסויים, למרות שאלה לא נדרשו. הטכנאים של החברה לא היו מוסמכים לרשום תקלות בספר.
לחברת התחזוקה לא הייתה שיטה אמינה לרישום כלים וציוד, כך שלא יכלו לזהות, באופן אפקטיבי, שחסרים להם שלושה כיסויים כשהמטוס יצא לטיסה.
עוד רשימה מכובדת של גורמים הקשורים לחברה המפעילה, לקשר בין שירותי האחזקה שלה ושירותי האחזקה המסייעים וכיוצא באלה.
עוד גורמים שהגדילו את הסיכון:
הצוות ניסה לבצע ניתוח תקלה (Troubleshooting) בזמן קריטי והזניח את הטסת זווית העלרוד והכוח הנדרשים בבד"ח מד מהירות לא אמין. הם גם לא ביצעו את בד"ח אחרי המראה.
אחרי הטיפוס הראשוני, הצוות ניהל בצורה יעילה ובתקשורת טובה את המצב.
הכניסה לפעולה של מד מהירות משני, back up speed scale (BUSS), סייעה מאד לצוות והקטינה את עומס העבודה. מד המהירות המשני הוא אופציונאלי לדגם המטוס (זה אומר שיש חברות שלא רכשו אותו).
עד כאן תמצית הדוח. הוא מדבר (די הרבה) בעד עצמו. עוד כמה הערות.
בספרו "ארבע ההסכמות" מציין הסופר דון מיגל רואיס, ארבעה כללים (הסכמות) שבעזרתם אפשר להתנהל בצורה טובה בעולמנו. ההסכמות עוסקות ביחסים בין אדם לחברו ובין האדם לעצמו. שתיים מהן מאד רלוונטיות לענייננו, יחסים בין בני אדם ויחס למקצוע:
אל תניחו הנחות. עשו תמיד כמיטב יכולתכם.
אם נשליך את ההסכמות הללו על תקרית זו- יש מספר בעלי מקצוע, שלא עשו את המיטב שלהם והניחו הנחות. התוצאה הייתה יכולה להסתיים במותם של מאות בני אדם. טכנאי לא רשאי לבצע פעולה בלי לתעד אותה. אם הוא לא יכול לתעד אותה, שלא יעשה אותה או שיוודא שמישהו מוסמך יעשה ויתעד. מה שלא מתועד לא קיים, או יותר גרוע- קיים ומי שצריך לדעת מזה לא יודע. אסור לבעל מקצוע להניח שמישהו אחר יראה או ידע או יגבה אותו. לגבי התנהלות הטייסים. אנחנו מכירים את זה שבטיסת סבב, יש דברים מסוימים שאנחנו פחות שמים אליהם לב, כי אנחנו מניחים שמה כבר יכול להשתנות במטוס בין הטיסה הלוך והטיסה חזור? אז לא. יש דברים שבהגדרה צוות צריך לבדוק רק פעם אחת ולא חייב לבדוק בקטע הטיסה חזור. יש דברים שחובה לעשות גם בקטע הראשון וגם בשני. בדיקה חיצונית קפדנית, לדוגמה.
הסוגייה של הפסקת המראה על תקלת מד מהירות. בחברת Airbus המהירות המפרידה בין תחום האנרגיה הנמוכה והגבוהה הינה 100 קשר. בחברת Boeing- 80 קשר. העקרון זהה. במהירות 80 קשר, ה- PM מכריז את המהירות וה- PF צריך לאשר שמד המהירות שלו זהה. מה קורה אם ה- PF רואה אצלו 100? האם הפרש כזה בין מדי המהירות הוא עילה להפסקת המראה? הרי תקלת מערכת (או מערכות) מוגדרת כעילה להפסקת המראה, רק עד 80 קשר ומעל יש רשימה מוגדרת של תקלות. תקלת מד מהירות אינה רשומה במפורש. אם אצל אחד המהירות היא 80 והשני 100, האם המהירות האמיתית של המטוס גדולה מ- 80? מה אם המצב הפוך? 80 אצל ה- PM ו- 60, או לא מגיב אצל ה- PF? מעבר לזה, ההכרזה והאישור מביאים אותנו לתחום שמעל 80. מה מטרות הבדיקה? האחת- הפרדה מוגדרת בין התחומים. השנייה (לא בהכרח סדר העדיפות)- לוודא שמדי המהירות זהים. אז מה עושים אם מדי המהירות לא זהים? הרי אם לא צריך להפסיק המראה על כך, לשם מה הבדיקה? ניתן לטעון שמדובר על מצב Unsafe to fly. יש עוד סוגייה שצריך לחשוב עליה. אם אנחנו לא יודעים בוודאות מה המהירות שלנו, האם חישובי ההמראה שלנו תקפים? האם הפסקת המראה ב- V1 בטוחה? אני לא מתכוון לפסוק בסוגייה (יש לי דעה), מה גם שאין לי סמכות כזו. העליתי רק מספר נקודות למחשבה.
בכל מקרה- צוות צריך להיות ערני למה שקורה בתא, בכל שלב. אם בהמראה מופיעים דלגוני תקלה, במהירות נמוכה- צריך להכריז על כך בבירור בתא. בהנחה שמי שרואה את זה הוא ה- PM, ההכרזה צריכה להיות ברורה, כך שה- PF ישמע ויבין. הקברניט ממונה על ההחלטה אם להפסיק המראה.
הטסת המטוס. במקרים של תקלה מפתיעה, תקלת מדי מהירות היא בהחלט כזו, יש חשיבות גבוהה מאד לכך שהפעולות המיידיות יתבצעו כנדרש, לרבות קביעת זווית עלרוד וכוח מנוע. זה קשה ויש צורך בריכוז גבוה מאד מצד ה- PF וסיוע מצד ה- PM. אלה פעולות מהזיכרון. אחר כך מתפנים לבצע פעולות אחרות. זה בנפשנו.
לדבר אל הנוסעים, 11.3.2022
במקרים של תקלות ואירועים חריגים, יש רצון או צורך, לפי העניין, לשתף את הנוסעים. יש לכך מספר סיבות. ביניהן- הם הלקוחות שלנו והם צריכים להיות בעניינים. להרגיע את הנוסעים שהמצב תחת שליטתנו.
מטוס מדגם B738 של חברת United, היה בטיסת נוסעים מסנטה אנה ליוסטון. כאשר שייטו בגובה 37,000 רגל, סמוך לעיר אוסטין, נשמע רעש חריג, כמו פיצוץ קטן, מכיוון תא המטען. הצוות החליט לסטות לנחיתת זהירות באוסטין ודיווח לבקרה כי יתכן ויש להם אש בתא המטען. ככל הידוע- לא הייתה התראת אש. המטוס נחת לאחר כ- 20 דקות. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות ניידות, מהדלת הקדמית. הם הונחו להותיר את התיקים שלהם מאחור. אז מה הקשר לכותרת? הקברניט הודיע לנוסעים כי היה להם פיצוץ בתא המטען ויתכן שפרצה בו אש.
נחזור לנושא שלכבודו התכנסנו. אם יש אירוע חריג, רעש חריג מתא המטען או מכל מקום אחר, שאין לו הסבר, זה בסדר גמור, אפילו מתבקש, לבצע נחיתה בדרך, מטעמי זהירות (abundance of caution). כמובן שיש לעדכן את הנוסעים על הנחיתה. השאלה הגדולה היא מה לומר להם. מה ייתן לנוסעים את המידע הדרוש להם ומה ירגיע אותם. טיפ קטן- לספר לנוסעים שהיה פיצוץ בתא המטען, זה לא מועיל וזה לא מרגיע. 90% מהם בטוחים שהמטוס הולך להתרסק. יש להניח שגם הדיילים מבוהלים. לא לחינם התפרסמו כתבות בתקשורת שכותרתן- UNITED PILOT MAKES ‘TERRIFYING’ EXPLOSION ANNOUNCEMENT BEFORE EMERGENCY LANDING.
לגבי פינוי המטוס. במקרה של פינוי חירום, באמצעות מגלשות, יש הוראה מפורשת לנוסעים שלא לקחת את חפציהם. הסיבה- נטילת החפצים עלולה לעכב את הפינוי ויש חפצים שעלולים גם לגרום נזק למגלשות. אנחנו יודעים שנוסעים רבים מתעקשים לקחת את התיקים שלהם בכל זאת. האם ההוראה הזו רלוונטית כאשר מורידים את הנוסעים באמצעות מדרגות?
Incident: United B738 near Austin on Mar 11th 2022, possible fire on board (avherald.com)