2/10/2022
ידיעון בטיחות טיסה 20-22
כשל מערכת גילוי אש במנוע, 20.9.2022
מטוס מדגם B773 של חברת United היה בדרכו מפרנקפורט לסן פרנסיסקו, כאשר הופיעה הודעה על כשל מערכת גילוי האש באחד המנועים. המטוס היה באותה עת כ- 240 מייל צפון מערבית מלונדון, בגובה 32,000 רגל. הצוות ביקש מהבקר לבצע ריתוק במקום ובגובה ולאחר זמן מה ביקשו לסטות לנחיתה בלונדון. בדרך רוקנו דלק. נחתו בשלום.
אמנם מנועי מטוסי ה- 777 של חברת United שונים משלנו, אולם יש להניח שהעיקרון של מערכת גילוי האש דומה. מערכת גילוי האש (וחום יתר) במנועים, מתבססת על שני לופים הממוקמים במעטפת המנוע (Nacelle). שני הלופים אמורים לזהות תנאים של אש, בכדי להפעיל את התראת האש. כאשר יש כשל באחד הלופים, המערכת עוברת אוטומטית לעבודה על לופ אחד שאז די אם הוא יזהה אש כדי לקבל התראה. על כשל בלופ אחד, תתקבל הודעת Status. אנחנו יודעים שהודעות סטטוס מספקות מידע לצוות על כשל של רכיבים מסוימים במערכות, אין להן NNC ואין פעולות לבצע, למעט רישום תקלה. משמעות הודעות סטטוס היא בעיקר לשיגור טיסה. הודעת EICAS (Advisory) על כשל מערכת ההתראה, תתקבל כאשר שני הלופים כשלו. אין ב- NNC הוראות עשה. יש רק תיאור מצב. כאן תפקידו של הצוות לבצע תהליך קבלת החלטות (FOR-DEC זה נקרא אצלנו, יש גם שיטות עם שמות אחרים) ולהחליט האם להמשיך בטיסה. אגב- נכון ש- MEL לא תופס באוויר, אבל על פיו אי אפשר לשגר טיסה עם מערכת גילוי אש לא תקינה במנוע (נדרש לופ אחד תקין לפחות בכל מנוע). יש להניח שהצוות סבר (די בצדק) שזה לא נכון לחצות את האטלנטי ולטוס עוד שעות ארוכות מעל ערבות הקרח של צפון קנדה, ללא מערכת התראת אש במנוע ולכן החליטו לסטות לנחיתה בלונדון. האם מדובר בחירום? לא נמסר האם הצוות הכריז חירום כלשהו. ככל הנראה שלא. אין דחיפות, יש די דלק (אפילו צריך לרוקן) וזמן. לא כל סטיה לשדה משנה, עקב תקלה, היא מצב חירום. נחתו בשלום.
Incident: United B773 near London on Sep 20th 2022, engine fire detection problem (avherald.com)
הנמכת חירום, 17.9.2022
מטוס מדגם B788 של חברת ANA שייט בגובה 43,000 רגל מעל שמי יפן, כאשר התרחשה בריחת דיחוס. הצוות חבש מסיכות וביצע הנמכת חירום. המטוס הנמיך לגובה 9,000 בתוך 6 דקות (ממוצע של 4,000 רגל לדקה). הצוות בחר לבצע נחיתת חירום באוסאקה. בדרכו ביצע ריתוק למשך כ- 20 דקות. לא נמסר על נפגעים או נזק.
43,000 רגל… וואו. זה 100 רגל מתחת לגובה הטיסה המרבי של המטוס. בנוהלי אל-על (OM A סעיף 8.83( נקבע כי בכל עת שהמטוס מופעל מעל גובה 41,000 רגל, טייס אחד ליד ההגאים חייב לחבוש מסיכת חמצן, הדוקה לפנים, אטומה ומספקת חמצן.
נזכרתי בפרסומות שהיו בעבר על אוטובוסים- "מדוע טייסי הקמיקזה היפנים חבשו קסדות"? הרי כידוע לנו הם היו טייסים מתאבדים.. אז למה קסדות? זה היה די מתוחכם. טייסי הקמיקזה לא חבשו קסדות. בתקופת מלחמת העולם השנייה כלל לא היו קסדות לטייסים, בוודאי לא להם. קסדות גם לא אמורות להגן מהתרסקות.
האם אחד הטייסים היפנים חבש מסיכה, לפני בריחת הדיחוס? לא בהכרח. מתברר שהנוהל שלנו מחמיר יחסית ל- FAR לדוגמה. על פי FAR 121.333 החובה לטייס לחבוש מסיכה, מעל גובה 41,000 רגל חלה רק כאשר טייס אחד עוזב את מקומו ונותר טייס אחד ליד ההגאים:
(3) Notwithstanding paragraph (c)(2) of this section, if for any reason at any time it is necessary for one pilot to leave his station at the controls of the airplane when operating at flight altitudes above flight level 410, the remaining pilot at the controls shall put on and use his oxygen mask until the other pilot has returned to his duty station.
למה אצלנו מחמירים יותר? אין לי מענה. בכל מקרה- בריחת דיחוס מתרחשת בעולם בתדירות של אחת למספר ימים. כאשר הצוות פועל בצורה מסודרת ויעילה, לרוב אין נפגעים. מטוס בהנמכת חירום נמצא במצב חירום, בהגדרה. המטוס ונוסעיו בסכנה מיידית ונדרש לו סיוע מידי (פינוי הנתיב על ידי הבקר, לדוגמה). כאשר המטוס מגיע לגובה 10,000 מצב החירום למעשה נגמר, אלא אם יש נפגעים במטוס, שיש צורך להביאם לטיפול רפואי דחוף, או נזק. כפי שזכרנו להכריז חירום, מצב שמחייב פעולה על ידי יחידות הבקרה ולעיתים גם מטוסים אחרים, מן הראוי שנזכור לבטל אותו, כאשר המטוס כבר לא בסכנה ולא נדרש לו סיוע מידי, זאת כדי לא לגרום להפרעה מיותרת לתעבורה האווירית.
Incident: ANA B788 near Osaka on Sep 17th 2022, loss of cabin pressure (avherald.com)
תזוזה לא רצונית של מדפים, 10.8.2022
מטוס מדגם Bombardier CL-600 היה בטיפוס, אחרי המראה מפארנבורו. הגלגלים והמדפים התקפלו כשורה, ידית המדפים הייתה במצב מעלה. בחציית גובה 19, בטיפוס לגובה 35, החלו לפתע המדפים לרדת, באופן לא רצוני. הופיעה הודעה על כשל במערכת המדפים ותצוגת מצב המדפים הראתה כי אלה יורדים, בקצב איטי מהרגיל. כאמור- ידית המדפים היית במצב 0. המדפים המשיכו לרדת, באופן רציף, עד מצב 45 שהוא מצב נחיתה. הצוות השתלט על המטוס, הקטין מהירות, הנמיך ופנה בחזרה לנחיתה בשדה המוצא. בסך הכול המהירות עברה את מגבלת מדפים 45 במעל 100 קשר. הצוות ביצע את הבד"ח של כשל מערכת מדפים, הוריד את הידית ל- 45 וביצע נחיתה רגילה. אף כי חלף מעל חודש מהתקרית, עדיין לא ברור לגמרי מה הנזק שנגרם למטוס.
החקירה עדיין בעיצומה. מה שהתגלה בינתיים- מערכת המדפים של המטוס מופעלת חשמלית. ידית המדפים אינה מחוברת פיזית למנגנון, אלא שולחת אות (כמו FBW). יש למערכת שני מנועים חשמליים. כאשר אחד מהם אינו עושה את עבודתו, קצב הקיפול או ההורדה מואט. מסיבה לא ברורה, ככל הנראה נשלח אות למערכת המדפים להורדה. למערכת יש מנגנון עצירה, שאמור להפסיק את פעולת המנוע החשמלי אם המדפים מגיעים ל- 3 מעלות, ללא פקודה. המנגנון, ככל הנראה, עצר רק פעולה של מנוע אחד והשני המשיך לפעול עד שהמדפים הגיעו, בקצב איטי אבל ללא הפסקה, למצב 45. למרבה המזל הצוות זיהה את האירוע די מוקדם והצליח להשתלט על המטוס.
אירוע מעניין. למטוסים רבים, כולל בצי 777/787 יש מערכות FBW, בהן הידיות אינן מחוברות פיזית למשטחים עליהם הן שולטות והפקודות הינן חשמליות. למערכות אלה יש יתירות רבה, ואמצעי אבטחה רבים, אולם יכול להיות מקרה בו מערכת תפעל באופן לא רצוני ומערכת הגנה לא תעשה את פעולתה. לא תמיד יש NNC לתקלה מסוג זה. על הצוות, במקרים כאלה, להפעיל את ההיגיון הבריא, ידע וניסיון. בכל מצב צריך להיות לפחות טייס אחד המשגיח על נתיב הטיסה, על המטוס ומערכותיו. זיהוי מוקדם של תקלה מתפתחת עשוי להיות מה שמבדיל בין רישום תקלה בספר לבין תאונה.
Special Bulletin S2/2022 – Bombardier CL-600-2B16 (604 variant), D-AAAY (publishing.service.gov.uk)
מה עושים אם המטוס שוקע באדמה רכה? 17.9.2022
מטוס מדגם B737-MAX-9 של חברת United, יצא בלילה גשום לטיסה משדה התעופה של Fort Myers לכיוון יוסטון. טוב, יצא לטיסה זו קצת הפרזה. המטוס נדחף לאחור מעמדת החניה, אולם במהלך הדחיפה וההתנעה ירדו כני הנסע הראשיים מהאזור הסלול של הרחבה אל הדשא הרטוב והגלגלים שקעו בבוץ. על פי המאמר המצורף, הטייסים ניסו להיחלץ מהבוץ בעזרת כוח המנועים, אך ללא הצלחה. בהמשך כיבו מנועים, הזמינו חילוץ והורידו את הנוסעים באמצעות מדרגות. לאחר זמן מה המטוס חולץ מהבוץ. אחרי כ- 4 שעות המטוס יצא לטיסתו.
כמה הערות. אני לא יודע מאיזו עמדה בשדה המטוס הזה נדחף. יש הרבה מאד עמדות חניה בעולם, שמאחוריהן, באזור אליו מתבצעת הדחיפה, יש מרחב מוגבל. לפעמים זה דשא, אדמה רכה ולפעמים אספלט עם PCN פחות מהאזור עליו אמורים לנוע מטוסים ולפעמים עמדה אחרת עם מטוס חונה. על גדרות ומכשולים אני כבר לא מדבר. הצוות יכול לחוש לאן המטוס נדחף ואם הוא "יוצא כיוון". הבעיה- לעיתים קרובות אנחנו עסוקים בהתנעה באותו הזמן בדיוק והקשב המוגבל שלנו לא מספיק כדי לקלוט גם סטייה מנתיב הדחיפה (הנמצא מאחורינו) וגם התנעה חמה. אפשר לחלק את הקשב איכשהו, בעיקר חשובה המודעות. בכל מקרה, אם ירדנו כבר מהשטח הסלול, חלילה לנו מלנסות להיחלץ בכוחות עצמנו. זה לא יעבוד וזה עלול להגדיל את הנזק. זה יכול להיות נזק לכני הנסע, מנועים ששואבים טינופת, או זורקים חפצים זרים לכיוון הזנב, או הכול ביחד. נתקענו- עכשיו זה תפקיד שירותי הקרקע לחלץ אותנו. APU, מנועים כבויים, להתנצל בפני הלקוחות ולנהל את האירוע. לדווח, להזמין סולם. לעיתים קרובות יהיה צורך לפרוק את כל הנוסעים והמטען כדי להקל את המטוס ולאפשר את חילוצו. הדרך הארוכה, לכאורה, היא בסוף הכי קצרה ובעיקר הכי ישרה.
PHOTOS: United Boeing 737 MAX Slides Into Grass at Florida Airport – AeroXplorer.com
גיצים אחרי המראה, 21.9.2022
מטוס מדגם B772 של חברת United (שמככבת אצלי היום ולא בטובתה) היה בטיפוס ראשוני אחרי המראה מניו- ארק (בדרכו לסאו פאולו) כאשר המגדל דיווח לצוות על גיצים שיוצאים מכיוון מנוע שמאל. הצוות דיווח שכל החיוויים נראים רגילים והמשיך בטיפוס. אחרי התייעצות עם מטה תחזוקה של החברה הצוות ביקש לעצור טיפוס בגובה 24 ולהיכנס להמתנה, לפני מעבר לאזור האוקייני. לאחר זמן מה הצוות הודיע על כוונתם לחזור לנחיתה. בדרך רוקנו דלק ונחתו בשלום. היו טענות לפיהן גם דיילים שישבו במושבי הקפיץ שמאחור ראו גיצים יוצאים מהמנוע (אני בספק בעניים הזה). המטוס נחת בשלום והסיע לעמדה.
סרטונים שהופצו ברשתות חברתיות (ראו בקישור) מראים כי הגיצים לא היו מהמנוע, אלא מאזור שורש הכנף השמאלית, תוך כדי קיפול הגלגלים. יתכן שמזווית הראיה של המגדל (המטוס המריא דרומה, כך שהמגדל היה מימינו) זה נראה מצד שמאל והניחו שזה מהמנוע. ככל הנראה משאבת Demand הידראולית (ADP) של מערכת Center, המעורבת בתהליך קיפול הגלגלים, כשלה ונטחנה. חלקים לוהטים ממנה נפלטו לאחור מפתח האוורור ונשרו לקרקע. יתכן שהצוות קיבל הודעת EICAS- DEMAND C1/C2. לא בטוח שבזמן אמת מישהו קישר את ההודעות הללו (אם אכן התקבלו) לדיווח החיצוני. בכל מקרה הצוות החליט שזה לא נכון להמשיך בטיסה ארוכה, מעל האוקיינוס, עם תקלה לא ברורה שעלולה להתפתח והחליט לחזור לנחיתה.
Incident: United B772 at Newark on Sep 21st 2022, sparks from engine (avherald.com)
https://twitter.com/i/status/1572905000866562050
ללכת סביב או לא ללכת סביב? 21.9.2022
מטוס מדגם A320 של חברת British Airways היה בפיינל קצר לשדה התעופה גטוויק, כאשר הופיעה הודעת תקלה על מערכת היגוי הקרקע. הצוות הלך סביב, טיפס לגובה 4,000, נכנס לגישה נוספת ונחת בשלום אחרי כ- 25 דקות. המטוס נעצר על המסלול ולאחר מכן נגרר.
מערכת היגוי הקרקע של מטוסי A320 מופעלת באמצעות פיקוד חשמלי, על ידי לחץ הידראולי מהמערכת הירוקה. אם יש תקלה הידראולית, זה סיפור אחד, המערב מערכות רבות נוספות. אם יש תקלה חשמלית, בגינה מערכת היגוי הקרקע לא תעבוד, זו תקלה מבודדת רק למערכת זו. זו תקלה שאי אפשר לתקן בטיסה ואין מערכת משנית.
האם נכון ללכת סביב בגין תקלה כזו? אני כמובן לא מתכוון לתת תשובה, אלא רק מעלה את הנושא לדיון. מצד אחד, ניתן לומר שבכל תקלה שמתרחשת בפיינל, כדאי ללכת סביב, לבחון את המשמעויות שלה ולחזור "מסודר". מצד שני, יש תקלות שבמבט קצר אפשר להבין שאין להן השפעה על הנחיתה, אולי רק על הפינוי והמשך הסעה. ב- FCTM של מטוס 737, לדוגמה, מצוין במפורש שבמקרה של היגוי קרקע לא שמיש בנחיתה, אפשר לפנות מסלול באמצעות בלימה וכוח לא סימטריים, אולם לא מומלץ להמשיך הסעה כך, שכן הבלמים עלולים להתחמם. כמובן שיש צורך בקבלת החלטה מהירה, על בסיס ידע. ישנן תקלות שיש להן השפעה על תהליך ההליכה סביב עצמו. תקלה הידראולית עלולה לגרום לכך שיהיה צורך ללכת סביב ללא קיפול גלגלים או ללא קיפול מדפים, לא ממש תהליכים שאנחנו מתורגלים בהם ושעלולים להתברר כדי מורכבים. האם זה יותר בטוח מלנחות ישר קדימה? אין לזה פתרון בית ספר ואין שתי תקלות דומות. הליכה סביב אכן יכולה להביא אותנו לנחיתה יותר מסודרים, אבל היא עצמה עלולה להיות בעייתית ונבוא לאחר מכן לנחיתה עם פחות דלק. נחיתה ישירה עם התעלמות מהתקלה, או טיפול זריז מהזיכרון, עלולים לגרום לנו לעשות טעות שעלולה להיות לה השפעה על הנחיתה. אז מה לעשות? לזהות מוקדם. להפעיל את הראש ולקבל החלטה זריזה בצוות, לכאן או לכאן, לרבות המשמעות. FOR-DEC קצר ומהיר. אם יש ספק, ללכת סביב.
Incident: British Airways A320 at London on Sep 21st 2022, nose gear steering failure (avherald.com)
ירידה לים, 24.9.2022
מטוס מטען מדגם B734 של חברת West Atlantic ביצע טיסה מפאריז למונפלייה (דרום צרפת). המטוס נחת על מסלול 12L וגמר את ריצת הנחיתה כאשר אף המטוס טובל במי הים.
למטוס נגרם נזק לכן הנסע הקדמי, המנועים קיבלו חבטה יפה, התיישבו על הקרקע ושתו מי ים וגם תא המכשירים האלקטרוניים שקוע במים, מה שבוודאי יחייב החלפה או לפחות בדיקה של חלקם הגדול. יתכן שיש נזק מבני לאף המטוס. אין ספק שמדובר בתאונה, עם היקף נזק משמעותי. יש סיכוי מסוים שמטוס שעבר אירוע כזה לא ישופץ ויושבת (Total Loss).
בשעת ההתרחשות, מזג האוויר המדווח היה מעונן, עם גשם. הרוח העיקרית הייתה מזרחית (רכיב אף) אולם נרשם גם TEMPO 01015G25KT, משמע שיתכן שהייתה, בזמן הנגיעה, רוח חזקה ומשבית, צולבת עם רכיב גב, על מסלול רטוב. אף כי בדיווח נרשם BECMG NSW, הדיווח שיצא חצי שעה מאוחר יותר כלל רוח צפונית חזקה (רכיב גב) וגשם כבד. האם למצב המסלול ולרוח היה תפקיד בתאונה- זה בוודאי ייבחן בחקירה, אם בכלל תהיה כזו, כי יש נטייה לרשויות מסוימות להשקיע פחות מאמץ בחקירת תאונות של מטוסי מטען, בוודאי אם אין נפגעים.
בדיקה באתר Flightradar24 מראה כי בגובה 100 רגל (הדגימה הבאה הייתה בגובה 0) מהירות הקרקע של המטוס הייתה 170, גבוהה ממה שהייתה בגובה 200 רגל, מה שיכול להעיד על כך שהמטוס נקלע להשפעת רוח גב. המטוס עבר את סוף המסלול במהירות קרקע 62 קשר.
בשדה התעופה של מונפלייה, הממוקם על שפת הים בדרום צרפת, יש שני מסלולים מקבילים 12/30. מסלול אחד קצר וצר והמסלול הצפוני אורכו 8,530 רגל על 45 מטר. למסלול 12L יש גישות RNP/VOR שעוברות מעל מרכז העיר ולכן יש להן זוויות של 3.66-3.7 מעלות. לא להיט. גישות תלולות מחייבות, מן הסתם, שיעורי הנמכה גבוהים. לגישת RNP שיעור ההנמכה הבסיסי הוא באזור 1,000 רגל לדקה, במהירות קרקע 150 קשר. גישה עם שיעור הנמכה גבוה דורשת מהטייס להתאים את שבירת הגלישה, מה שלעיתים מביא לכך שהמטוס ינחת עמוק. נחיתה קצת עמוקה, קצת הצפה, רוח צולבת משבית עם רכיב גב, גשם, מסלול קצר ורטוב… לא צריך הרבה- קצת מזה וקצת מזה ואנחנו יורדים לים.
מהצד השני- למסלול 30R יש גישת ILS והוא, כמה לא מפתיע, המסלול המועדף לשימוש, אלא אם רכיב הגב הוא מעל 8 קשר. על פי ה- METAR המופיע במאמר- הרוח, מספר דקות לפני התאונה, הייתה 090/11, כלומר מעל 8 קשר גב למסלול זה, לכן, ככל הנראה, המגדל היקצה את המסלול ההופכי, שיוצר מטרד רעש בעיר והוא בעייתי יותר לתפעול. יתכן מאד שבמהלך הגישה התנאים מעט השתנו והרוח חגה. יש מצבים בהם המגדל אינו מודע לקושי ולאתגר המקצועי שמציבות החלטותיו ואינו ממהר לשנות אותן. אם מטוס נמצא כבר בגישה, סיכוי נמוך שהמגדל יחליף לו מסלול בשימוש, אם התנאים לא ממש מחייבים.
כל התנאים שציינתי הם איומים שהצוות צריך להתייחס אליהם במסגרת ההכנה לטיסה ובפרט לנחיתה- TEM. לתדרך בהתאם, להגדיר שימוש בבלימה מרבית, ברברס מרבי ואם לא נוגעים באזור המוגדר הולכים סביב. המגדל הוא זה שמגדיר מהו המסלול בשימוש וצריך סיבה טובה מאד לבקש מראש מסלול אחר. כפי שכתבתי למעלה- המגדל לא ימהר להחליף מסלול בשימוש למטוס שכבר נמצא בגישה, אבל אם הטייס יזהה שינוי בתנאים, יבקש ואין תנועה משמעותית בשדה, אולי כן. מציע לשמור ראש פתוח גם לאופציות כאלה.
Incident: Swift B734 at Montpellier on Sep 24th 2022, overran runway on landing (avherald.com)
לא רק כדורגלנים רצים על הדשא, 25.9.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Copa נחת על מסלול 03R בשדה התעופה של פנמה סיטי. במהלך שבירת הגלישה המטוס נסחף מעט ימינה. לאחר מכן תיקן שמאלה, חצה את קו האמצע וירד שמאלה מהמסלול אל הדשא הרטוב. המטוס רץ לאורך זמן במקביל למסלול, על הקרקע הרכה, חצה פינוי מהיר ונעצר. נעשה פינוי חירום דרך המגלשות. לא נמסר על נפגעים.
באזור השדה היו סופות רעמים. הרוח שדווחה בזמן התקרית הייתה 110/11 (80 מימין), עם מסלול רטוב, גשם וענני סופת רעמים. 13 דקות לפני התקרית דווחה רוח 010/3. אפשר להתרשם מהפעילות מעל השדה, לפני דיווחי הרוח, שאמנם לא הייתה מאד חזקה, אבל כיוונה השתנה כל שעה.
בשדה בתעופה Tocumen- MPTO המשרת את עיר הבירה של פנמה, יש שני מסלולים מקבילים מדורגים- 03/21. המסלול עליו נחת המטוס אורכו כ- 10,000 רגל ורוחבו 45 מטר. יש לו גישות ILS. מה גרם לצוות לאבד שליטה ולרדת מהמסלול, כרגע לא ברור. אם חל שינוי פתאומי בכיוון הרוח, מרוח קלה משמאל לרוח צולבת מימין, זה בהחלט עלול לגרום לסטות ימינה, אל תוך הרוח, אחרי הנגיעה. תיקון חריף עלול לגרום למטוס לסטות לצד השני ולעוף מהמסלול.
האם יש לבצע פינוי חירום אחרי אירוע כזה? זה כמובן שיקול הקברניט ואני לא יודע מה הביא אותו להחליט על כך או האם צוות הקבינה והנוסעים החליטו וצוות הטייסים נגרר, בעל כורחו, אחריהם. הרי כפי שניתן לראות, המטוס יושב על האדמה ואין סימני אש. כפי שניתן לראות מהתצלומים, כן הנסע הקדמי קרס, והמגלשות האחוריות היו אמנם תלולות מהרגיל (אם פינוי חירום זה משהו רגיל) אבל בטוחות לשימוש. חלק מהנוסעים יצאו אל הכנפיים. בתצלומים הם נראים מדלגים מעל המנוע לקרקע. כמובן שבמצב בו מתחיל פינוי, המנועים אמורים להיות כבויים. גם אם אנחנו רואים אינדיקציה של דלת שנפתחה ואנחנו עוד מהרהרים, מן הראוי שנכבה את המנועים, כדי שאיש לא ייפגע. את המדפים מורידים ל- 40 כדי שהנוסעים יוכלו לגלוש עליהם לקרקע. אם המטוס "יושב" על המנועים, לחלק מהנוסעים יותר קל לגלוש עליהם. לפעמים מספיק שהנוסע הראשון יעשה זאת וכולם יעקבו אחריו. הוראת וחיצים זה יפה, אבל המציאות לפעמים חזקה יותר. כל עוד איש לא נפגע, מה לנו להלין?
Incident: COPA B738 at Panama City on Sep 25th 2022, runway excursion on landing (avherald.com)
חריגות ממסלולים
מכיוון שזה המקרה השני שלנו תוך יומיים… מצורף קישור לסרט הדרכה, שהופק במשותף על ידי Boeing ו- Embraer העוסק במניעת חריגה ממסלולים. מציע לפנות זמן ולצפות בו. כמובן שהספרות שלנו היא הקובעת, אבל אני מבטיח לכם שאין שום סתירה.
שימוש בתרופות ללא מרשם, 27.9.2017
מטוס מטען מדגם B777 של חברת Etihad ביצע טיסה מאבו דאבי לאמסטרדם, כאשר הוא מופעל בצוות יחיד. במטוס היו גם פקח העמסה ואיש בטחון. עם ההגעה לגובה השיוט, הקברניט יצא למטבח כדי לקחת לעצמו ארוחה. עם הגעתו למטבח הוא קרס ונפל לרצפה. איש הבטחון ופקח ההעמסה ניסו לבצע בו החייאה, אך ללא הצלחה. הקצין הראשון ביצע נחיתת חירום בכווית.
האירוע נחקר על ידי רשות החקירה של האמירויות. בחקירה התברר כי הקברניט עבר בדיקה רפואית תקופתית בהצלחה, רק יום לפני הטיסה במהלכה נפטר. באופן כללי הוא היה איש בריא, עישן ושתה רק מעט והיה בכושר טוב. יחד עם זאת, במהלך השנתיים שלפני מותו, נרשמו בבדיקותיו רמות גבוהות יחסית של שומנים בדם. לא ברמה מסוכנת, למעקב. בחקירה נמצאו בכליו תוספים שונים, ויטמינים אבל גם אספירין וסטטינים. הוא לא דווח על השימוש שעשה באספירין ובסטטינים לרופא התעופתי, בניגוד להנחיות החברה. השימוש בסטטינים, על פי התקנות, היה חייב להיות בפיקוח הרופא התעופתי. החקירה לא קבעה כי השימוש בתרופות ובתוספים הללו גרמה או תרמה למצב אליו נקלע לטיסה. החקירה מצאה כי מותו נגרם כתוצאה מקריסת מערכת לב ריאה, שנגרמה מהיצרות בעורק הכלילי. רמת כולסטרול גבוהה תרמה להיווצרות ההיצרות. השימוש שלו בתרופות הוריד, במידת מה, את רמת השומנים, אולם הדבר נעשה ללא ידיעת הרופא התעופתי, מה שמנע מהרופא את היכולת לנטר באופן יעיל את מצבו של הטייס, או לנבא את הסיכון כי מצב מערכת לב ריאה שלו יתדרדר באופן פתאומי. בדוח ניתנה המלצה לרשות התעופה, לתת הנחיות לרופאים התעופתיים בנושא טיפול ברמת שומנים גבוהה בדם.
ההמלצות שניתנו בדוח החקירה לחברה המפעילה ולרשות התעופה, מעניינות, אבל אנחנו טייסים ומעוניינים לשמור על בריאותנו. עלינו לזכור כי טיסה איננה הסביבה הטבעית של האדם. ישנם מצבים רפואיים שהטיפול בהם עשוי להיות שונה, אם מדובר בטייס או בעל מקצוע אחר, או אפילו אם מדובר בטייס שמתוכנן לטוס או שאינו מתוכנן לטוס. לא לחינם יש מצבים מסוימים, בהם טייס חולה נוטל תרופות, שמקרקעות אותו, כאשר בעבודה אחרת הוא היה יכול לעבוד. אם אנחנו רוצים לשמור על עצמנו ורוצים לקחת תוספים או תרופות מסוימות, עם או בלי מרשם, ויש ספק לגבי השפעתן, מן הראוי שנעדכן את הרופא התעופתי שלנו, כדי שיהיה בתמונה. זה עלול להיות בנפשנו. יש התייחסות לכך ב- OM A, סעיף 6.1.7. בתרגום חופשי- אנשי צוות לא ייטלו תרופות עם או בלי מרשם, או כל סם, או יבצעו כל טיפול, אם הם לא בטוחים לחלוטין שלאלה לא תהיה השפעה משמעותית על יכולתם לבצע את משימותיהם בבטחה. אם יש ספק כלשהו- יש לבקש את עצתו של יועץ רפואי תעופתי. בהמשך יש פירוט לגבי תרופות, תערובות של תרופות בהכנה של בית מרקחת, טיפולים אחרים. למי שיש ספק כלשהוא, מן הראוי שיפעל על פי הכתוב.
B772, en-route, north of Bahrain, 2017 | SKYbrary Aviation Safety
תקלת מנוע בחציית האטלנטי, 27.9.2022
מטוס מדגם B788 של חברת Avianca, שהיה בטיסה מבוגוטה ללונדון, ביצע נחיתת חירום ב- Lajes אשר באיים האזוריים. הצוות דיווח על תקלת מנוע (Trent 1000) והכריז חירום. נחב"ש. לא נמסר האם הצוות כיבה מנוע. החברה פרסמה ידיעה כי המטוס ביצע נחיתת חירום עקב אינדיקציה טכנית.
החדשות הטובות- יש אכן שדה תעופה ששמו Lajes. החדשות הפחות טובות- לפעמים צריך להשתמש בו.
Incident: Avianca B788 over Atlantic Ocean on Sep 27th 2022, engine trouble (avherald.com)
הנמכת חירום, 26.9.2022
מטוס מדגם B737-700 של חברת Southwest שייט בגובה 39,000 רגל, בדרכו מסנטה אנה לדאלאס, כאשר הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 10,000. באותה עת המטוס היה כ- 90 מייל דרום מזרחית מאלבוקרקי. אחרי שהמטוס התייצב בגובה 10,000, הצוות החליט להמשיך לדאלאס, שם נחתו 80 דקות לאחר מכן. איש לא נפגע. מסיכות החמצן לא נפלו בתא הנוסעים.
מה שכנראה ברור זה שגובה הקבינה לא עבר 14,000, שכן בגובה זה היו נופלות המסכות אוטומטית. בהנחה שהצוות פעל על פי ה- NNC, יכולות להיות שתי אפשרויות (בהינתן שמדובר על בעיית דיחוס). האחת תחת הכותרת של אבדן דיחוס מהיר/ התראת גובה קבינה והשנייה כשל במערכת האוטומטית/ שינוי לא מתוכנן בלחץ בקבינה. בשני המקרים, אם הצוות מחליט שהקבינה אינה נשלטת, עליו להפיל מסיכות (מה שלא קרה) ולעבור להנמכת חירום. השגת שליטה על הקבינה, אין משמעותה שמעכשיו הכול בסדר. זה יכול להיות מצב בו שליטה ידנית מונעת מהקבינה לטפס במהירות, אולם היא עדיין מטפסת בקצב איטי. זה לא שחור ולבן. לכן, בסבירות מסוימת, הצוות השיג שליטה על הקבינה, אבל לא רצה למשוך את זה, להגיע למצב של חריגה והעדיף לבצע הנמכת חירום. מזכיר שהנמכת חירום לא מתבצעת בהכרח עקב בעיית דיחוס. זה יכול להתבצע בכל מצב בו הצוות מחליט שיש צורך בהנמכה מהירה. הצוות צריך להפעיל שיקול דעת, במצבים בהם הבד"ח אינו קובע במפורש מה לעשות.
https://avherald.com/h?article=4feeed1a&opt=0
מה עשה הצוות בעקבות נזק חמור במנוע? 4.12.2020
מטוס מדגם B772 של חברת JAL המריא מאוקינווה לכיוון טוקיו. בחציית גובה 17,000 רגל בטיפוס, כשל מנוע שמאל. באותה עת הצוות לא ידע את זה, אבל שני צידי הCowl התנתקו מהמנוע. הצוות חש בזעזוע במטוס ורעידות. רעידות N1 עלו משמעותית. ה- FF ירד וסיבובי המנוע ירדו. עם ירידת סיבובי המנוע הופיעה הודעת ENG FAIL. הצוות עצר טיפוס, כיבה את המנוע, הכריז חירום וחזר לנחיתה באוקינווה. החוקרים אינם מציינים איזה בד"ח בצוות ביצע. הם רק מציינים כי "בסבירות גבוהה" הצוות הכריז חירום ופעל על פי הנהלים, בהתאם להודעה שקיבל. לאחר מכן נכתב כי המניפה הלא מאוזנת, בסבירות גבוהה, גרמה לזה שגוף המטוס המשיך לרעוד עד אחרי הנחיתה.
הדוח, המחזיק 74 עמודים, מתייחס בעיקר למנגנון הכשל של להב המניפה. מדובר במנוע PW4084. אותנו מעניינות יותר פעולות הצוות ומה ניתן ללמוד מהן. לכך יש אזכור מינימלי בדוח. כתוב כי הצוות כיבה את המנוע ופעל על פי הפרוצדורות הנגזרות מההודעות שקיבלו. ניתן להבין שהצוות ביצע בד"ח של ENG FAIL, כי זו ההודעה שהתקבלה. מאידך, ידוע שהיה נזק חמור, אפילו Uncontained ושגוף המטוס רעד החל מקרות הנזק ועד הנחיתה. מכאן אפשר להסיק שהתקה שהייתה להם הייתה Severe Damage. האם ביצעו את הבד"ח המתאים? ככל הנראה שלא. מה ההבדל בין המצבים? הוא כתוב ב- Condition.
Airframe vibrations with abnormal engine indications
מה שמבדיל בין המצב הזה לבין מצבים אחרים זה רעידות מתמשכות בגוף המטוס. ה- FCTM מתייחס לרעידות הנגרמות כתוצאה מנזק חמור והשפעתן על המטוס ויושביו. אף כי הצוות יכול לחוש ולחשוב שהרעידות חמורות, יש סיכוי נמוך שאלה יגרמו נזק למטוס ולמערכותיו, יחד עם זאת יש לנסות להפחיתן. אז למה בכל זאת יש הבדל בין בד"ח של כביית מנוע (נגמר בסגירת ברז הדלק) לבין בד"ח נזק חמור (כולל משיכת ידית אש)? כי הרעידות עלולות להחמיר את הנזק למנוע ולמערכותיו ורצוי לנתק ממנו את מערכות ההידראוליקה, חשמל, פנאומטיקה.
כידוע- אין הודעת EICAS על נזק חמור (למעט מקרה פרטי של נזק חמור לטורבינה במטוס 787) והשימוש בבד"ח נעשה בעקבות זיהוי התקלה על ידי הצוות. נזק חמור לא חייב להיות מלווה בהודעת ENG FAIL, לפחות בתחילת התהליך. התפיסה הרווחת (והנכונה בעקרון) הינה כי צוות מבצע את הבד"חים על פי ההודעות שקיבל. זהו אחד המקרים החריגים בהם צוות מקבל הודעה, אבל לא מבצע את הבד"ח שלה, אלא בד"ח אחר (שבמסגרתו כתוב שאין לבצע את בד"ח ENG FAIL).
תאונת הסעה, 29.9.2022
מטוס מדגם B773 של חברת Korean Air הסיע לעמדת המראה, בלונדון, כאשר קצה כנף שמאל שלו פגעה בהגה הכיוון של מטוס 757 חונה. התאונה ארעה על מסלול הסעה L, מזרחית מטרמינל 2B, בכיוון צפון.
טרם פורסמו נסיבות התקרית. מסלול הסעה L אינו מוגבל למטוסים מדגם זה או אפילו A380. יש שם קו הסעה אחד, כך שגם בזה קשה לטעות. יתכן שהמטוס החונה לא הועמד כראוי, או שהתחיל דחיפה לאחור ונעצר. לעיתים אנחנו מסיעים ברחבות צפופות, כאשר אין לנו אפשרות להעריך מרחקים ומרווחים. אנחנו "בונים" על זה שמרווחי הבטיחות נמדדו. יש להיות ערני ולהסיע על הקו. אם יש מטוס עם משואה מופעלת, להיזהר במיוחד. צוות חונה צריך להיות ערני, אם הוא בולט קצת לאחור. אם מתחילה דחיפה ונעצרת, לעדכן את פקח הקרקע.
נשבר הפין, 22.12.2019
דוגמה איך עבודה לקויה היום, עלולה להביא לתאונה בעוד שנים רבות. מטוס מדגם B738 של חברת United נחת בשדה התעופה של דנבר, נחיתה רגילה לכאורה. במהלך ריצת הנחיתה נשבר פין, בחלקה האחורי של תושבת כן הנסע השמאלי. המטוס נטה לשמאל ונעצר על המסלול, כאשר הוא נשען על כני הנסע הקדמי והימני ועל מנוע שמאל.
ה- NTSB חקרו את התאונה ופרסמו לאחרונה את דוח החקירה. ממצאי החקירה מעלים כי שיפוץ לקוי שנעשה לאותו פין במהלך שיפוץ כללי שעבר המטוס בשנת 2008 (כאשר המטוס היה בן 10) גרם לנזק חום לאותו החלק. כתוצאה מחום היתר במהלך השיפוץ, התפתח בהמשך סדק. הסדק לא התגלה בשיפוץ כללי נוסף שנערך בשנת 2017. הפין נשבר באותה נחיתה, שהייתה רגילה לגמרי.
Accident: United B738 at Denver on Dec 22nd 2019, main gear collapse on landing (avherald.com)
פיצוץ צמיגים, 1.10.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Transavia נחת בשדה התעופה של נאנט. במהלך הנחיתה נקרעו שני הצמיגים של כן הנסע הקדמי. המטוס נעצר על המסלול. למטוס נגרם נזק משמעותי.
על פי התצלום במאמר, נראה כי גוף המטוס מעט מקומט (אקורדיון). נזק לשני צמיגים בכן נסע קדמי בנחיתה נובע, לרוב, מנגיעה עם כן הנסע הקדמי ראשון, או בנגיעה ראשונה או אחרי ניתור (Bounced Landing) שלא טופל כראוי. לא לחינם אנחנו מתאמנים, בתרגילי הסימולטור בניתור בנחיתה. זה יכול להיגמר בכלום וזה יכול להיגמר בתאונה עם נזק גדול.