19/02/2023
ידיעון בטיחות טיסה 4-23
זה לא סופרטנקר, זה מיניטנקר, 6.2.2023
מטוס מדגם B733, של חברת Coulson Aviation, שעסק בכיבוי אש, בדרום מערב אוסטרליה, התרסק בשטח. המטוס עלה באש, שני הטייסים חילצו את עצמם, עם פציעות קלות ופונו לבית החולים בעזרת מסוק כיבוי אחר.
כך נראה נתיב הטיסה, לפני שהמטוס נעלם ממסכי המכ"מ:
כך נראה המטוס ביום טוב יותר:
זה היה הסבב השלישי של המטוס, באותו יום. המטוס נושא עד 15,000 ליטר של חומרים מעכבי בעירה. מה בדיוק קרה שם? האם התאונה קשורה לפעולת הכיבוי או שהייתה תקלה אחרת, אין הרבה מידע. נפתחה חקירה. העובדה שהטייסים חיים, בוודאי תסייע להגיע לחקר האמת, להסיק מסקנות ואולי לגבש המלצות. לפני כשלוש שנים התרסק מטוס הרקולס, של אותה חברה, שגם הוא עסק בכיבוי אש, שלושה אנשי צוות נהרגו. באותה תאונה המטוס ככל הנראה הזדקר.
הנמכה תלולה אחרי המראה, 10.1.2023
מטוס מדגם B788 של חברת Qatar המריא, בשעת לילה מאוחרת, משדה התעופה של דוחא לכיוון קופנהגן. המטוס המריא על מסלול 16L, הגיע לגובה 1,800 רגל לערך ואז, תוך כדי פניה שמאלית, החל להנמיך בשיעור גבוה, עד גובה 800 רגל מעל הים, אז נחלץ מהצלילה, טיפס והמשיך בטיסה ליעד.
ככל הנראה התקרית החמורה לא דווחה לרשויות ולא לחברה, מיד עם התרחשותה והתגלתה מאוחר יותר (אולי באמצעות מערכתFOQA שבחברות מסוימות מחוברת ישירות למחשב של הטייס הראשי). החברה הודיעה כי מתקיימת חקירה פנימית והאירוע דווח לרשויות. מידע לא רשמי גורס כי הקצין הראשון הטיס ידנית, ללא FD. בחציית גובה 1,600 הצוות קיבל Direct לנקודה בהמשך הנתיב. בעת שהקברניט עסק בתיקון הנתיב, הקצין הראשון ביצע את הפניה, איבד התמצאות מרחבית והמטוס החל להנמיך. תוך כדי הנמכה, בשיעור של כ-3,000 רגל לדקה, המטוס גם עבר מגבלת מהירות מדפים. הקברניט התעשת, השתלט על המטוס וחילץ אותו מהמצב המסוכן. מזג האוויר היה טוב ונשבה רוח מסלול קלה.
תקרית חמורה, שעלולה הייתה להסתיים באסון. EFPM-ניטור נתיב טיסה אפקטיבי. זהו כלי עבודה חיוני לבטיחות הטיסה. מוזר שלקח לקברניט די הרבה זמן להבין שהמטוס לא מטפס, שכן התראת Don’t Sink אמורה להתקבל מיד כאשר המטוס מזהה שהוא מנמיך ולא מטפס, אחרי המראה. בספרות היצרן (כנראה של כל יצרן) יש אזהרות כנגד תפעול Heads Down בגובה נמוך, מתחת גובה 10,000 רגל. מרבית האזכורים לנושא מתייחסים להצטרפות, למעט אחד המתייחס לביטול מגבלות גובה בטיפוס אחרי המראה. אותם הכללים תקפים גם לעזיבה. לעיתים קרובות אנחנו מקבלים מרשים, הכוללים מספר הוראות, זמן קצר אחרי המראה (הפקחים בנוי יורק מומחים בזה). גם במקומות אחרים, זה לא חריג לקבל Direct לנקודה עתידית, זמן קצר אחרי המראה. במצב זה צריך ה-PM להכניס ראש ל-FMC, למצוא את הנקודה, להעלות אותה לראש דף ה-LEGS, להמתין להוראת EXECUTE מצד ה-PF (שלשם כך צריך להציץ פנימה) ולבצע. זה לא משחרר את ה-PF מלהתרכז בהטסה, להטיס את המטוס בנתיב הדרוש ובעיקר להתרחק מהקרקע. זה גם לא משחרר את ה-PM מלפקח עליו ולראות שהוא לא מאבד את זה. החיים קשים, אבל זה חלק מהמקצוע. זה נכון שבעתיים, כאשר המטוס מתופעל ידנית. ההנהלה המקצועית, באמצעות ה-OM A, מעודדת אותנו להתאמן בהטסה ידנית. יחד עם זאת, כאשר עומס העבודה עולה, לעיתים זה נכון לוותר על זה, לחבר טייס אוטומטי ולבצע פעולות יותר מורכבות (מורכבות.. בואו, זה בסך הכול Direct) כאשר המטוס בידיים בטוחות יותר. אפשר להמתין כמה שניות לפני ביצוע, לוודא שהמטוס בשליטה.
תגידו בוודאי-הטייסים האלה מקטאר… אז בבקשה. כפי שאנחנו שומעים רבות בקשר, חלק גדול מהטייסים בחברות במדינות המפרץ הם זרים. יכול גם לגלות לכם, שכאשר הייתי נאמן FOQA, לפני כ-15 שנה, הגיעו אליי שני סרטונים של מטוסי 767 שלנו, שאחרי המראה מ-Mumbai מערבה, צללו בתלילות לכיוון הים. אז גם לנו זה עלול לקרות וכל אחד מאיתנו צריך לבנות לעצמו חסמי בטיחות כדי לוודא שזה לא יקרה במשמרת שלו.
Incident: Qatar B788 at Doha on Jan 10th 2023, steep descent after takeoff (avherald.com)
צלילה חוזרת, 18.12.2022
לא רק במזרח התיכון, גם הרחק במערב מתרחשים אירועים כגון זה. להלן תקרית שפרטיה התגלו באיחור רב. מטוס B772 של חברת United, המריא משדה התעופה Kahului בהוואי לכיוון סאן פרנסיסקו. מסיבה לא ברורה, אחרי שהמטוס הגיע לגובה 2,250 רגל בטיפוס, בתוך עננים, הוא צלל לכיוון הים והגיע לגובה 750 רגל בלבד, לפני שנחלץ. כך זה נראה באתר Flightradar24:
כפי שניתן לראות בהיטל הצד (בקישור המצורף יש הדמיה טובה יותר)- המטוס צלל, תוך 13 שניות, בשיעור של כ-8,500 רגל לדקה, ואיבד 1,500 רגל ולאחר מכן עבר לטיפוס בשיעור זהה. עוד נטען כי המעבר מהנמכה לטיפוס היה בעומס של 2.7 ג'י…
שימו לב ששני המטוסים שהיו מעורבים בתקריות הללו הם בעלי מערכת הטסה FBW. מטוסים שבגדול אם אתה עוזב את ההגאים, יתמידו וישמרו את המצב לו הם מקוזזים, למשך זמן מה לפחות. מכאן שצלילה כזו צריכה להיות משהו אותו גרם הטייס, אולי מאובדן התמצאות מרחבית, שאותה איש הצוות השני לא תפס בזמן.
על פי הדיווח של החברה, האירוע לא היה חמור ולא חייב דוח תקרית (Not NTSB reportable). הטייסים הוציאו דיווח וולונטרי. נערך תחקיר פנימי בתיאום עם ה-FAA ובשיתוף איגוד הטייסים. הצוות הפעיל (שביחד יש להם 25,000 ש"ט) נשלחו לתוכנית אימון מתקנת. נשאלת השאלה, אם האירוע היה כל כך מינורי ולא חמור, מה היה הצורך בתוכנית אימון מתקנת… סיכומו של דבר-אין מידע בדוק על התקרית הזו. לנו רק נותר לעבוד על כישורי ההטסה הבסיסיים, על ניטור נתיב טיסה אפקטיבי ושאירוע לא ברור כזה לא יקרה במשמרת שלנו…
Incident: United B772 at Kahului on Dec 18th 2022, pilots filed safety report (avherald.com)
United dive after Maui departure adds to list of industry close calls – The Air Current
כמעט ונפגע חמור, בראות נמוכה, 4.2.2023
מטוס מדגם B763 מטען של חברת Fedex היה בגישת CAT3 למסלול 18L באוסטין, טקסס. המגדל נתן להם אישור נחיתה, אבל עדכן אותם שלפני הנחיתה שלהם ימריא מטוס 737 מאותו המסלול. 4 דקות לאחר מכן, כאשר המטוס היה במרחק של כ-3 מייל מהמסלול, עלה על הקשר מטוס B737 של חברת Southwest והודיע שהוא ממתין לפני המסלול. המגדל נתן להם אישור להתיישר ולהמריא ועדכן אותם שיש מטוס ב-3 מייל פיינל. המטוס בגישה בירר האם הם עדיין רשאים לנחות (מזכיר שמטוס ה-737 עדיין לא המריא) והמגדל ענה בחיוב, אבל שיש מטוס שימריא לפניהם. 30 שניות לאחר מכן המגדל עם ה-737 אם הם ממריאים והם אמרו שעכשיו מתגלגלים. 25 שניות לאחר מתן אישור ההמראה, נשמע על הקשר מישהו (כנראה צוות ה-Fedex) אומר למטוס הממריא להפסיק המראה, אולם הם המשיכו. מיד לאחר מכן המטוס בגישה הלך סביב בגובה 75 רגל והודיע על כך. על פי נתוני ADS-B שהופקו על ידי אתר Flightradar24 (ראו בקישור), כאשר המטוס שבגישה היה בגובה 75 רגל, מעל "המספרים" בתחילת מסלול, המטוס הממריא היה ב-66 קשר, על הפסים של ה-Aiming point. 225 מטר היה המרחק ביניהם. המגדל הנחה את הממריא לפנות ימינה כאשר ניתן, אולם אלה המשיכו על הציר. המטוס שהלך סביב פנה שמאלה ויצא לגישה נוספת, ממנה נחת בשלום.
כמקובל בארה"ב, המגדל נותן אישור נחיתה, הרבה זמן לפני המקובל בשאר העולם, כי אם הכול בסדר אז אין עם זה בעיה ואם ישתנו הנסיבות תמיד אפשר לבטל. זה עקום, אבל זה מה שמקובל אצלם וכדאי שנכיר את זה. זה שקיבלנו אישור לנחות זה לא אומר שהכול בסדר.
אפשר לצפות מכל פקח לדעת, שכאשר מתבצעות גישות בראות נמוכה, צריך לשמור את אזור המסלול נקי ממכשולים, מטוסים וכלי רכב. לכן, לא סביר בעליל לתת למטוס להתיישר, כאשר יש מטוס בגישה כזו בפיינל קצר. בארה"ב אין הכרזה של Low Visibility Procedures אבל זה לא משנה את הכללים המקובלים בעולם. מצופה מפקח במגדל לדעת שלוקח למטוס זמן להתיישר ולהמריא. על אחת כמה וכמה בתנאי התקרחות, כאשר מטוס 737 נדרש להריץ מנועים למשך כ-30 שניות.
התרומה העיקרית להתרחשות התקרית הזו, היא של הפקח במגדל. הוא האחראי על ההפרדות והבטיחות. מצד שני, כפי שאני "שונה" לעיתים קרובות-אין סיבה שאנחנו ניכנס למצב מסוכן, מטעות של פקח או של כל גורם אחר. אפשר לצפות מצוות, שמגיע לקרבת המסלול, בראות נמוכה, להבין שהוא לא יכול להספיק להתיישר, להריץ מנועים ולהמריא, כאשר יש מטוס, בגישת CAT3 במרחק של 3 מייל. זה לא רק עניין של אוויראות, יש כאן גם סוג של קולגיאליות. זה להכניס את עצמך, עם המטוס על כל נוסעיו, למצב מסוכן, כדי לחסוך אולי דקה וחצי בחיים.
האירוע הזה מתחבר לתקרית החמורה, שאירעה לא מזמן, שבה מטוס B777 חצה מסלול פעיל, בקנדי, לפני האף של מטוס ממריא. שני אירועים שהיו עלולים להסתיים בתאונות קטלניות רבות נפגעים. יותר מדי אירועים של בטיחות באזור המסלולים בארה"ב.
https://www.youtube.com/watch?v=fz_UoIGBpbU
איבוד שליטה בגישה-מעקב, 15.1.2023
כזכור-מטוס מדגם ATR72, של חברת Yeti, איבד שליטה, במהלך גישה לשדה התעופה של Pokhara (נפאל) והתרסק. כל הנוסעים והצוות (ככל הנראה 71 בסך הכול) נהרגו.
פיענוח ראשוני של ה-DFDR מראה ששני המדחפים היו מונצים (Feathered), כאשר המטוס פגע בקרקע. השבוע התפרסם הדוח הראשוני, הכולל מידע עובדתי שיכול לשפוך אור הנסיבות. הצוות כלל שני קברניטים, קברניט בוחן שישב בכיסא ימין וקברניט מוסמך נוסף, שהיה בטיסת היכרות לאותו שדה חדש. הקברניט המתאמן ישב משמאל ושימש PF. זו הייתה הטיסה השלישית של הצוות באותו היום.
הצוות קיבל בהצטרפות את מסלול 30 (כמעט גישה ישירה) אולם ביקשו את מסלול 12 (הקפה). הצוות ביצע הקפה מצפון והורידו גרר כרגיל, עד מדפים 15. הכוח על פנל המנועים נקבע על TO. עם תחילת הפנייה לצלע סופית, המטיס קרא Flaps 30. הבוחן השיב לו כנדרש, אולם לא נרשמה, ב-DFDR כל תנועה במדפים, אלא המדחפים עברו למצב Feathered (מונצים). מהירות הסיבוב של המדחפים ירדה ל- 25% ומומנט הפיתול (Torque) ירד לאפס. נשמעה בהקלטה התראה קולית, אולם לא נאמר דבר. ידיות הכוח (Power Levers) נפתחו ל-44% אולם המנועים לא סיפקו כוח, שכן הפיתול היה אפס. הצוות ביצע את בד"ח לפני נחיתה. צוות החקירה מצא כי במהלך הפניה בצלע בסיס, תוך כדי הנמכה, כוח המנוע היה Flight Idle. המנועים היו תקינים. בגובה 500 רגל לערך הורדו המדפים ל-30. ה-PM הציע למטיס להוסיף קצת כוח. המטיס פתח את ידיות הכוח עד 77%, אבל כאמור המנועים לא סיפקו כוח עקב היותם מונצים. ה-PF העביר הטסה לבוחן. בגובה 300 רגל לערך נשמע לראשונה הסטיק שייקר, לאחר מכן המטוס הפיל כנף שמאל וצלל לקרקע.
עד כאן המידע העובדתי מהדוח הראשוני. בצילום הבא אפשר לראות את מערך הידיות בתא של ה-ATR. ניתן לראות שידית המדפים סמוכה מימין לידיות השולטות על פסיעת המדחפים (Condition Levers). כדי להכניס את המדחפים למצב Feather, צריך להרימם קלות לעבור על שגם.
מחשבות נוגות. צוות מיומן ומוסמך, עשה טעות פטאלית. הוא לא לכד את הטעות ונכנס ל"מצב מטוס לא רצוי" ממנו לא נחלץ. טעות מפסקים של קברניט בוחן, שאותה לא זיהה הטייס המטיס, גם הוא קברניט מוסמך. יתרה מכך. במהלך ההנמכה הקברניט הבוחן, ככל הנראה, הבחין בכך שהוא לא הוריד מדפים 30, אבל לא חשב לעצמו שאם לא הזיז את ידית המדפים, איזו ידית כן הזיז… יתכן שהצוות היה מרוכז במה שהיה בחוץ, שדה חדש, הקפת ראייה ולא הקדיש את תשומת הלב הנדרשת לתפעול המפסקים והידיות בתא? האם יתכן שהקברניט המתאמן לא עשה בקרה צולבת על פעולות הבוחן, נתן Respect מופרז?
אצלנו במטוסים יש פחות ידיות. גם אצלנו יש אפשרות להזיז ידית לא נכונה או מפסק לא נכון. כבר היו מקרים בהם צוותים קיפלו מדפים במקום גלגלים, קיפלו או הורידו מדפים לא למצב הרצוי, לחצו TOGA במקום לנתק טייס אוטומטי, הפסיקו משאבות הידראוליות במקום Anti Ice. מן הראוי שכל אחד מאיתנו ישקיע עוד שניה בלבדוק שהוא עושה את הפעולה הנכונה ושהטייס השני יבקר שהפעולה הרצויה אכן בוצעה. זה בנפשנו.
אש מסוללת ליתיום, 7.2.2023
מטוס מדגם B737MAX8 היה בטיפוס, אחרי המראה מסאן דייגו, כאשר סוללת גיבוי של נוסע החלה לעלות באש. צוות הקבינה טיפל באירוע, באמצעות שק ייעודי וכיבה את האש עם מטפים. הטייסים החזירו את המטוס לנחיתה מיידית. נחב"ש. מספר נוסעים נזקקו לטיפול.
מזכיר-לא ניתן לכבות סוללת ליתיום, שעולה באש, באמצעות מטפי כיבוי. סוללה כזו צריך רק לקרר ולבודד. לשם כך יש לנו במטוסים Avsax. הסוללה המתחממת, כאשר היא מתחילה לעלות באש, עלולה להצית חומרים אחרים בקבינה. אותם יש לכבות באמצעות מטפים. ציוד כיבוי הוא משאב בכמות מוגבלת במטוס. בתהליך הן של השריפה והן של הכיבוי, עלולים אנשים להיפגע מכוויות, שאיפת עשן או שאיפת חומרי כיבוי. נדרשת פעולה נחרצת ומהירה של צוות הדיילים ולשים את המטוס על הקרקע בהקדם האפשרי.
Accident: United B38M at San Diego on Feb 7th 2023, battery fire in cabin (avherald.com)
סגירת מנוע בשיוט, 29.1.2023
מטוס מדגם A320, של חברת Air Canada היה בשיוט, בגובה 33,000 רגל, בטיסה מבפאלו למונטריאול, כאשר הצוות ביקש להקטין מהירות, עקב חיתחות. סיבובי המנוע ירדו, אולם מנוע שמאל "הזדקר" בין 50 ל-54 אחוז N1. הצוות סגר מנוע עוד, על פי הבד"ח, המנוע התאושש. הצוות הכריז חירום והמשיך אל היעד, שם נחת אחרי 45 דקות. המנועים המורכבים על דגם המטוס הם מאותה סדרת מנועים של מטוסי 737 שלנו-CFM56.
במאמר לא נרשם האם סיבובי המנועים ירדו, לערכים נמוכים, כי לשם הצוות הוריד אותם, או שהסיבובים ירדו מעצמם. מכיוון שמדובר על שני המנועים, סביר להניח שהצוות סגר מצערות.
מפנה את תשומת ליבכם ל-FCTM פרק 8, בסעיף העוסק ב-OVERSPEED. כל הסעיף עוסק במצב בו המהירות עומדת לחרוג או שכבר חרגה מהמגבלה. במצבים של חיתחות יתכן שהצוות יבקש להקטין מהירות לזו המוגדרת לחדירת מזג אוויר נגיף, או שיבקש להתרחק ממגבלת המהירות MMO, כדי לא לעבור אותה. ה-FCTM מזהיר מפני סגירת מנועים לסרק. בתרגום חופשי – יש להימנע מלסגור מנועים לסרק, פעולה שתוצאתה עלולה להיות האצה איטית של המנוע לכוח שיוט כך שיתכן תיקון מוגזם של המהירות או איבוד גובה. אם אין די בתיקון שהמצערת האוטומטית מספקת, מומלץ להשאיר את הטייס האוטומטי מחובר, להוציא מעצורי אוויר חלקית ובקצב איטי, עד שמורגשת הקטנה של המהירות. כאשר המהירות יורדת מתחת VMO/MMO, להכניס את מעצורי האוויר בהדרגה ובאותו קצב בערך בו הוצאו קודם לכן. יש לצפות לכך שהמצערות יפתחו בהדרגה, כדי להתייצב על מהירות השיוט. במידה ולא, יש לדחוף אותן קדימה בקצב מהיר יותר.
עד כאן מה שאומרת הספרות. במילים פשוטות – לא לסגור מנועים בפראות, בוודאי לא לסרק, אלא להשתמש בקומבינציה של סגירת מנועים לערכי ביניים ואם לא די בכך, אז להוציא מעצורי אוויר, בצורה מבוקרת והדרגתית ולאחר מכן לבצע את הפעולה בסדר הפוך. חלקנו מזנקים על מעצורי האוויר ומוציאים אותם בקצב מהיר, לפני שנתנו צ'אנס למנועים לעשות את שלהם… זו לא כוונת המשורר. הספרות גם מתייחסת למעבר המגבלה, באופן רגעי כ"לא אסון" ומזהירה מפני תיקון פראי, שנזקו עלול להיות גדול יותר מעצם המעבר. לענייננו… לא סוגרים מנועים בשיוט לסרק. לא טוב להם שם ומעבר לזה שהם עלולים להאיץ בחזרה בקצב איטי ולהביא לאיבוד גובה או ירידה חריגה במהירות, מתברר שהם גם עלולים להזדקר. החדשות הטובות הן שהזדקרות מסוג זה, לרוב חולפת והמנוע חוזר לפעול באופן סדיר.
https://avherald.com/h?article=504da4e8&opt=0
תקלת אופק חירום, 4.2.2023
מטוס מדגם B788 של חברת LOT יצא לטיסה מוורשה לניו יורק. כאשר המטוס היה בשיוט, בגובה 38,000 רגל, על גבול פולין עם צפון גרמניה, הופיעה תקלה באופק החירום, ב-ISFD. הצוות החליט לחזור לנחיתה בשדה הבית. נחת בשלום, כשעתיים אחרי ההמראה.
לא נמסר בדיוק מה הצוות ראה, אולם תקלת אופק מלאכותי חירום מתבטאת בדגלון ATT בתוך ה-ISFD. האם יש מה לעשות עם זה בטיסה? אין לתקלה זו צ'קליסט ואין שום הנחיה. ה-MEL כמובן אינו תקף באוויר, אבל אפשר ללמוד ממנו כמה דברים ויש גם זמן לעיין בו. ניתן לשגר מטוס לטיסה ללא רכיב Attitude Indication ב-ISFD, כאשר הטיסה מתבצעת בתנאי VMC וביום וכאשר הטיסה אינה מתוכננת להתבצע לתוך תנאים ידועים או חזויים של טיסה מעל עננים. טיסה טראנס אטלנטית, בוודאי בחורף, אינה יכולה לענות על הקריטריונים הללו. מכאן, השאלה היא האם להמשיך ליעד ולבנות על כך שהמכשיר יוחלף או יתוקן ביעד, או לחזור לשדה המוצא, שם יש לחברה חלפים ותחזוקה. יתכן מאד שאם הטיסה הייתה בנתיב ההפוך, מארה"ב לפולין, היא הייתה ממשיכה ליעד. קודם כל הקברניט צריך לבצע תהליך קבלת החלטות, לקחת בחשבון את כל השיקולים, הסיכונים והסיכויים (בעברית זה נקרא FOR-DEC) ולהגדיר למרכז השליטה האם הוא חותך את הטיסה או שהוא מוכן להמשיך ליעד. החלטה הסופית צריכה להתקבל בשיתוף פעולה. גם אם הקברניט נותן את האופציה להמשיך בטיסה, יתכן מאד שמטה החברה יחליט שמוטב להחזיר את המטוס לנחיתה. במצבי חירום ההחלטה הסופית הינה של הקברניט. במצבים אחרים יש עדיפות לשיקול הדעת של מטה החברה, כל עוד אינו מקטין את מרווח הבטיחות.
במאמר מוסגר… מה קורה ב-LOT? בשלושה ימים היו 3 מקרים ידועים שבהם טיסות שיצאו מוורשה חזרו אליה עקב תקלות. תקלת אופק החירום, תקלת Anti-ice ותקלת Autobrakes.
Incident: LOT B788 at Warsaw on Feb 4th 2023, backup ADI failed (avherald.com)
Surprise & Startle
בסדנאות CRM שאנחנו מעבירים השנה, אחד הנושאים הוא Surprise & Startle. יש הנוטים להתייחס אליהם באותה נשימה, אולם ההבדל בין שניהם גדול. לפי המילון, האנגלי עברי, המילה Startle פירושה בהלה בעוד Surprise פירושה הפתעה. ברור שבהלה עלולה לבוא בעקבות הפתעה. מצורף קישור למאמר, מתוך בטאון Hindsight 34 של Skybrary, העוסק בשתי התופעות הללו וההבדל ביניהן. חשוב להבין כי Startle Reflex היא תגובה לא רצונית נדירה. לעיתים רחוקות בלבד איש צוות יחווה תופעה כזו בטיסה והסיכוי ששני אנשי צוות יחוו אותה במקביל, ברמה שתקשה על תפקודם המקצועי, נמוך מאד. לפיכך, חשוב מאד שנכיר אותה, נזהה מתי איש הצוות שאיתנו נמצא בה ונדע להתערב ולקחת את ההטסה בזמן, עד שיחזור לתפקוד מלא. קריאה מועילה.
חציית מסלול פעיל, 13.1.2023
כזכור, מטוס מדגם B772, של חברת American Airlines חצה את מסלול 04L, על מסלול הסעה J, בשדה התעופה קנדי, כאשר מטוס אחר המריא עליו. ה-NTSB פתחו בחקירה. פרטים ראשוניים מהחקירה מעלים כי המטוס הממריא הפסיק המראה במהירות 100 קשר, ועצר 500 רגל לפני מסלול הסעה J. המרחק בקרוב ביותר בין המטוסים היה 1,400 רגל.
NTSB ביקשו לפענח את ה-CVR של המטוס החוצה, אולם כמובן שהקטע הרלוונטי נמחק, שכן המטוס המשיך ליעד. בוצעו ראיונות לפקחים, שהוקלטו לצורך יצירת תמליל מאוחר יותר. החוקרים ביקשו לזמן את אנשי הצוות של חברת AA, החברה אף פינתה אותם מלוח הטיסות לשם כך. הטייסים סירבו להתייצב לראיון, כל עוד זה יוקלט. ה-NTSB החליטו כי יש צורך להקליט את הראיונות ולתמלל אותם, מאוחר יותר, בעזרת מומחה, כדי להשיג את רמת הדיוק והיעילות המרבית. מכיוון שהטייסים לא הסכימו להתייצב, הוצאו להם צווי הבאה, דרך בית משפט, לעדות (שימו לב שמדובר על עדות Testimony ולא ראיון Interview).
האם הקלטת הראיונות היא פרט טכני בלבד, או שיש לה משמעות נוספת? על פניו, מה ההבדל? הרי המראיין יכול, באותה המידה, לרשום את הדברים. מובן שזה הרבה פחות נוח ויעיל. אם המראיין צריך להעסיק קצרן או לרשום בעצמו, זה מסרבל את כל התהליך. אם מקליטים, אפשר להתרכז בראיון עצמו, להספיק הרבה יותר ולדייק לאחר מכן בתוכן. מתברר שיש הרואים בכך עניין מהותי. יש לא מעט ארגוני טייסים, בארה"ב, הרואים בהקלטה סיכון, מכיוון שהיכולת לשמור על חסיון ההקלטות מוטלת בספק ויתכן שהן ייחשפו, במועד כלשהו. הם גם טוענים כי אין הוכחה שהקלטה, על פני כתיבה, מביאה תועלת לחקירה. נמתין להמשך התפתחויות. נזכיר שהחוקים בדבר שמירת חומר חקירה שונים לחלוטין בארה"ב, יחסית למדינות רבות אחרות. אם בישראל, לדוגמה, יש חיסיון כמעט מוחלט על חומר חקירה, מכל סוג שהוא, בארה"ב חומר חקירה עשוי להיחשף לציבור ב-Docket.
Incident: American B772 at New York on Jan 13th 2023, runway incursion (avherald.com)
HOT SPOT, 23.1.2023
התחרות בין חברות התעופה האמריקאיות בעיצומה, חברת United לא נשארה חייבת. מטוס מדגם B772 של חברת United נחת, על מסלול 04R בהונולולו (PHNL) והונחה לעצור לפני חציית מסלול 04L, עליו נחת מטוס נוסעים קל, מדגם Cessna 208. הצוות נחת, פינה מסלול שמאלה, דרך פינוי מהיר K וחצה את המסלול המקביל 04L וגם את מסלול 08L, מבלי לעצור. מטוס הנוסעים הקל עצר במועד ולא נוצרה קירבה משמעותית בין המטוסים. כך נראית צומת המסלולים:
אזור צומת המסלולים וקושרת K מסומנים כ-HOT SPOT המזהירה בדיוק ממה שהתרחש, שמטוסים המפנים את מסלול 04R על K לעיתים אינם עוצרים לפני צומת המסלולים כנדרש. המגדל יכול היה להציל את המצב מראש, אילו הנחה אותם לפנות בסוף מסלול ולעצור. מזכיר לנו שכאשר יש "נקודות חמות" בנתיב שלנו, אנחנו חייבים לתדרך אותן. לא רק בהסעה לפני המראה, גם בנחיתה ובהסעה אחריה. זה לא פחות חשוב אולי יותר, כי אם לפני המראה אנחנו אמורים להיות בשיא הריכוז, אחרי נחיתה לפעמים יש שחרור מתח, כאילו הטיסה הסתיימה ולא כך הדבר. לא מעט חציות מסלולים ואירועי בטיחות התרחשו דווקא אחרי נחיתה רגילה, לכאורה.
Incident: United B772 at Honolulu on Jan 23rd 2023, runway incursion (avherald.com)
משהו נוזל מהמטוס, 11.2.2023
מטוס מדגם B767 של חברת Delta המריא מאדינבורו לכיוון ניו יורק. זמן קצר אחרי המראה דיווחו נוסעים כי הם רואים משהו דולף מאזור כנף ימין. הצוות דיווח שהיו סדרה של בנגים ולהבות יצאו מצינור הפליטה של מנוע ימין (כפי שניתן לראות בסרטון שבקישור). הצוות עצר טיפוס בגובה 10,000, בתחילה פנה לכיוון אדינבורו, אולם שינה כיוון ונחת לבסוף בפרסטוויק, אחרי כ-20 דקות. בדרכו לנחיתה הצוות כיבה את המנוע. המטוס נחת בשלום והסיע לעמדת החניה, שם ירדו הנוסעים באמצעות מדרגות. לא ברור בדיוק מה הייתה התקלה. הדיווח של הצוות על בנגים ולהבות מהצנ"פ יכול להעיד על נחשול, אולם העדויות של נוסעים על משהו שנוזל מאזור הכנף לפני כן והעובדה שהלהבה התמשכה לאורך זמן, עלולות להעיד אולי על נזילת דלק מהמנוע. נמתין לעוד פרטים.
Incident Boeing 767-332ER (WL) N197DN, 10 Feb 2023 (aviation-safety.net)
Incident: Delta B763 at Edinburgh on Feb 10th 2023, engine shut down in flight (avherald.com)
לא רוצה לטוס, מה תעשו לי? 10-11.2.2023
מטוס מדגם B789 של חברת Air France יצא לטיסה מפאריז לקייפטאון. הצוות עצר טיפוס בגובה 22,000 רגל וחזר לנחיתה. בדרכם לנחיתה כיילו על הטרנספונדר 7700.
לאחר כיממה בפאריז המטוס יצא לטיסה, בפעם למאלה (באיים המלדיביים), כאשר שוב אירעה תקלה הידראולית. הצוות שוב כייל 7700 על הטרנספונדר והחזיר את המטוס לנחיתה בפאריז.
האם הייתה זו אותה תקלה? יש אמירה לפיה אין דבר כזה "תקלה חוזרת", יש תקלה שלא תוקנה כראוי… זו אולי נכון, אבל המציאות מעט שונה. לצורך תיקון תקלות (לא מתייחס ספציפית לתקלה זו) יש לטכנאי חברת התעופה ספר בשם FIM- Fault Isolation Manual. באמצעותו הטכנאים "מבודדים" את התקלה ומנסים לתקן אותה. ישנן תקלות להן יש מספר נתיבים לתיקון. לא בכל תקלה מחליפים את כל הרכיבים של המערכת. יש גם מקום לניסיון אישי של ראש צוות הטכנאים, בבואו לבחור את הנתיב לתיקון התקלה. יש מצבים בהם נבחר נתיב מסוים, התקלה לכאורה מתוקנת, המטוס נבדק ומשוחרר לטיסה. בטיסה התקלה חוזרת. זה לא אומר בהכרח שהטכנאים לא פעלו על פי הספרות או שעשו טעות. מצד שני, ישנם מצבים בהם תקלות אכן לא מתוקנות כראוי והמטוס משוחרר לטיסה, כאשר הוא לא לגמרי תקין.
הכרזת חירום וכיול מוד 7700. אינני יודע מה בדיוק הייתה התקלה והאם אכן מדובר במצב חירום, בו המטוס נמצא בסכנה ונדרשת לו עזרה מידית. זה הקריטריון. לא כל סטייה לשדה משנה, או חזרה לשדה המוצא, הם מצב חירום. זה תמיד לשיקול הקברניט. אף כי יש הגדרה איך להכריז חירום ומה תפקידה של כל "תחנה" השומעת הכרזה כזו, אין בשום מקום הגדרה באיזה מצב על הקברניט להכריז חירום.
Air France 787 Involved In Two Emergencies in 24 Hours – AVS (aviationsourcenews.com)
5 יחידות בקרה, 0 אוויראות, 13.7.2022
מי שטס למדריד יודע שיש, סמוך לפיינל של מסלולי 32, שדה תעופה צבאי בשם Torrejón Air Base. איך מונעים מצב בו מטוס ממריא, על מסלול 22 בשדה התעופה הצבאי, לא יתקרב למטוס בפיינל למסלול 32? יש נהלים… יש קו על דפית נוהל העזיבה שאותו אסור לעבור.
ביום קיץ צח ונאה, בשעת לפני הצהריים, יצא לטיסה מטוס מדגם Citation של חיל האוויר הספרדי, משדה התעופה הצבאי. ככל הנראה זו הייתה "תובלה" של קצין בכיר (Authority on board). המטוס קיבל נוהל עזיבה, הכולל פנייה שמאלית אחרי המראה, במרחק מייל אחד מעזר ניווט (VTZ) הממוקם מיד אחרי סוף מסלול 22, עם מגבלות מהירות בפנייה, לפי קטגוריית המטוס. ה-SID יוצא לנקודה NANDO, הממוקמת כ-68 מייל דרום מזרחית מהשדה. על דפית העזיבה מסומן קו אותו אסור לעבור, כדי לא להתקרב לציר מסלול 32 במדריד. המטוס הממריא חרג מה-SID, פנה שמאלה מאוחר והגיע לקרבה מסוכנת עם מטוס של חברת Air Canada שהיה בפיינל למסלול 32L. המטוס המנמיך קיבל התראת RA לשמור שיעור הנמכה, ראה את התנועה הנגדית, המשיך בגישה
ונחת בשלום. כך נראה הנתיב היחסי בין המטוסים:
אחרי המראה, המגדל של הבסיס הצבאי, העביר את המטוס לקשר עם יחידת בקרה צבאית אחרית. כאשר המגדל זיהה שהמטוס אינו פונה בזמן, הוא ניסה לקרוא לו, אולם אלה כבר לא היו על הערוץ… הטייסים טענו שרדיוס הפניה של המטוס היה גדול משחשבו…
ועדת החקירה הספרדית קבעה כי הסיבה לתקרית החמורה הייתה חריגה של המטוס הצבאי מהמרשה שקיבל.
לא היו המלצות בדוח.
בתקרית היו מעורבות 5 יחידות בקרה שונות, חלקן צבאיות וחלקן אזרחיות. מטס צבאי אחר המריא, זמן קצר קודם, אולם ביצע את נוהל העזיבה כראוי ולא התקרב למטוסים הנוחתים. אילו היה מטוס בפיינל למסלול 32R, המצב היה עלול להיות מסוכן יותר. יתכן שהטייסים הצבאיים נשלחו למאסר (לא נכתב בדוח) אולם לא בטוח שמישהו למד משהו מהתקרית הזו. אחרי תקרית כזו אין שום המלצות? שיפור התיאום בין הבקרות? העברת מידע למטוסים ממריאים, נוחתים? אולי היו פעולות שנעשו בחיל האוויר של ספרד, אולם אלה לא נכתבו בדוח.
לעיתים אנחנו ממריאים משדות תעופה באזורים עם תעבורה צפופה, שדות תעופה גדולים סמוכים (לדוגמה קנדי, ניו-ארק, לה גווארדיה ועוד כמה קטנים בסביבה) , נתיבי עזיבה, הצטרפות ועוד. לא מזיק לדעת מה קורה בסביבה. כאשר טייס ממריא משדה התעופה הצבאי שליד מדריד, חובה עליו לדעת שגם אם אין נחיתות על 32, אז יש המראות על 14… צריך לפתוח עיניים, צריך להסתכל בצג ה-TCAS (אין היום כמעט מטוס שאין לו). צריך לבצע את הוראות המגדל ואת ה-SID, לא לחרוג מקו מסומן, כי הוא שם מסיבה טובה. אוויראות. מודעות מצבית.
Incident: Canada A333 at Madrid on Jul 13th 2022, TCAS RA on final approach (avherald.com)
SMOKE OR FUMES
בשבועות האחרונים דווחו לפחות שלושה מקרים של סטיות לשדות משנה בנתיב, עקב עשן או אד בקבינה/ בתא הטייסים, במטוסי 787.
ב-1.2.2023 סטה מטוס מדגם B789 של חברת British Airways לנחיתה ב-Halifax עקב עשן בקבינה.
ב-10.2.2023 סטה מטוס מדגם B78X של חברת British Airways לנחיתה ב-St. John's עקב עשן בקבינה.
ב-14.2.2023 סטה מטוס מדגם B789 של חברת Air Europe לנחיתה בסאו פאולו, עקב ריח שרוף בקבינה.
בכל המקרים המטוסים נחתו בשלום. בחלק מהמקרים נזקקו אנשי צוות או נוסעים לטיפול. בכל המקרים לא אותר מקור הריח והמטוסים שוחרר לטיסה, לאחר בדיקה מעמיקה.
מקרים של עשן או ריף שרוף הם נדירים, אבל כשהם מתרחשים יש צורך בזיהוי ותגובה מהירה. יש NNC לכך. המשפט הראשון מזכיר לצוות שיתכן שיהיה צורך ב-Diversion. חבישת מסכות ומשקפי מגן (לפי הצורך), יצירת קשר פנים בצוות, תיתן הגנה לצוות ותאפשר לו לתפקד. מכאן פעולה מתואמת, בקבינה יעשו את שלהם ואנחנו נעשה את שלנו ונשים את המטוס בשדה המתאים הקרוב ביותר. מזכיר שלתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב ביותר מאפיינת מצבי חירום מסוימים, אבל לא בהכרח את החמורים ביותר. ישנם מצבים בהם נדרש לנחות מוקדם יותר. ראו הסבר ב- Checklist Instructions בסעיף המדבר על Immediate Landing וגם ב-FCTM פרק 8.
Incident: British Airways B789 near Halifax on Feb 1st 2023, smoke in cabin (avherald.com)
Incident: British Airways B78X over Atlantic on Feb 10th 2023, smoke in cabin (avherald.com)
Incident: Europa B789 at Sao Paulo on Feb 14th 2023, strong burning smell in cabin (avherald.com)
על חשיבות הדיווח המיידי ומבחן הסבירות, 26.1.2023
שני מטוסי 737, של חברת Alaska, שפשפו זנב בהמראה, בהפרש של 6 דקות זה מזה, בשדה התעופה של סיאטל. שפשוף זנב במטוסי 737 בהמראה די נדיר, אבל שניים בהפרש של 6 דקות? שני המטוסים חזרו לנחיתה בטוחה המוצא. מנהל המבצעים התורן של החברה, הורה על עצירה מידית של המראות החברה. צוותים של חברת התעופה החלו לבדוק את המערכות וזיהו, תוך דקות ספורות, כי המערכת השולחת ביצועי המראה למטוסים, שלחה נתונים שגויים. ה"באג" תוקן והטיסות חודשו, תוך פחות מחצי שעה. התברר כי החברה המספקת נתוני משקל ואיזון שלחה נתוני משקל שגויים, נמוכים ב-20 עד 30 אלף ליברות מהמשקל האמיתי. למטוסי ה-737-900 וה-MAX9 ששפשפו זנב, זה התבטא בטעות משמעותית, שהביאה לחישוב כוח וקיזוז שגוי.
יש חברות המקבלות נתוני המראה מחושבים ב-ACARS. יש המקבלות טופס משקל ואיזון והטייסים מחשבים את נתוני ההמראה. בכל מקרה, החישובים מתבססים על נתוני משקל ואיזון המתקבלים מגורם חיצוני לתא. במקרה הזה הטעות גרמה לשני שפשופי זנב ומספר עיכובים, בסך הכול נזק לא גדול מדי. אילולי נעצרו הטיסות, יתכן והיו נגרמים אירועי בטיחות נוספים, אולי אפילו חמורים מאלה. מה שעצר את זה הייתה העובדה שהמידע, על שני האירועים, הגיע מיד למבצעי החברה והיה מי שעשה 1+1 וקיבל החלטה. זה מה שמדגיש את חשיבות הדיווח המיידי על אירועים חריגים. מעבר למשמעות המבצעית שיש לאירוע עצמו, עלולה להיות משמעות חוצה חברה.
מבחן הסבירות. רובנו יודעים בערך מה משקל ההמראה שיהיה לנו. זה מורכב ממשקל הנוסעים (בערך מכפלת המספר שלהם ב-100) והמטען. ה-PAYLOAD לא יכול להיות נמוך משמעותית ממכפלה זו. טעות בסדר גודל שהייתה כאן, במטוס 737 זה כמו לשגר מטוס מלא נוסעים בלי לקחת בחשבון את משקלם או בלי לקחת בחשבון את משקל הדלק, זה סדר הגודל. לצוות מעט ערני זה אמור להדליק נורה אדומה.