19/03/2023
ידיעון בטיחות טיסה 6-23
פגיעת ציפורים וחזרה לנחיתה, 5.3.2023
מטוס מדגם B737-MAX8 של חברת Southwest המריא מהוואנה (קובה) לכיוון פורט לאודרדייל (ארה"ב). במהלך הטיפוס הראשוני, המטוס פגע בציפורים, כאשר לפחות אחת מהן פגעה באף המטוס ואחת חדרה למנוע ימין. המנוע השמיע מספר קולות נפץ ופלט גיצים מכיוון צינור הפליטה. ככל הנראה הופיעה גם התראת אש. זמן קצר לאחר מכן החל עשן לחדור לקבינה. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה ופנה אל מסלול הסעה. עקב עשן בקבינה בוצע פינוי חירום. במקביל עסקו שירותי ההצלה בהתזת חומרי כיבוי על מנוע ימין. לא נמסר על נפגעים. נכון למועד כתיבת שורות אלה-13 ימים אחרי האירוע, המטוס עדיין לא חזר לטיסה.
חדירת ציפורים לכונס האוויר של המנוע, בפרט כאשר המנוע בכוח גבוה, עלולה לגרום לנזק מכני משמעותי. הסימנים עלולים להיות דומים לנחשול (Surge) או הזדקרות מדחס, אולם אלה לרוב חולפים, כאשר נזק פיזי לא חולף. לעיתים קרובות הנזק מתגשם לכדי Severe Damage. בכדי שתתקבל גם התראת אש, צריכה להיות עליית טמפרטורה משמעותית במעטפת (Nacelle). מכאן שככל הנראה הנזק היה משמעותי.
מדוע חדר עשן לקבינה? סביר להניח שהעשן חדר דרך מערכת ה-Bleed של המנוע התקול, בטרם נמשכה ידית האש, אשר אמורה לסגור את ה-PRSOV (הידוע בכינויו Bleed Valve). באחד הצילומים נראות מסיכות חמצן, תלויות מעל שורת מושבים. מסיכות החמצן של הנוסעים מיועדות לשימוש במצבי אבדן דיחוס בלבד, שכן הן אינן אטומות ונשימה דרכן מספקת תערובת של חמצן, המגיע מהמחולל ואוויר מחלל הקבינה. מכיוון שמדובר במספר קטן של מסיכות, סביר להניח שזו הייתה יוזמה פרטית את אחד הנוסעים. בכל מקרה-עשן עלול להעיד על אש (אולי לא במקרה הזה) ועלול להיות רעיל, בפרט אם חשופים אליו לאורך זמן.
הגיעו לידיי סרטונים, בהם נראים נוסעים, במהלך פינוי החירום, נוטלים עימם כבודת יד. ההנחיה לנוסעים הינה להותיר את הציוד האישי שלהם מאחור. ישנן מספר סיבות. אל לנוסעים להתעכב ולעכב אחרים, בעת שהם מנסים לאתר את כבודתם ולגרור אותה החוצה. כל שניה של עיכוב עלולה לעלות בחיי אדם. זכורה במיוחד תאונת מטוס SU-95 במוסקבה, שהתפרק בנחיתה וירכתיו עלו באש. בתאונה נהרגו 41 בני אדם, כאשר מרביתם נלכדו במטוס. לעומתם 34 בני אדם הצליחו להימלט מהמטוס, חלקם עם כבודת היד. אין כל ספק שהעיכוב שנגרם עכב ניסיונם של חלק מהנוסעים להציל את כבודתם, עלה בחיי אחרים שנלכדו מאחור. בתעשייה מחפשים כבר מספר שנים פתרונות לסוגיה. פתרון אפשרי אחד הוא לא לתת לנוסעים להעלות כבודת יד למטוס כלל. פתרון אחר הוא ליצור מנגנון נעילה שלא יאפשר לקחת את הכבודה, אלא אם הנעילה המרכזית שוחררה (זה כמובן לא ימנע עיכוב, כאשר חלק מהנוסעים ינסו להגיע לכבודתם בכל זאת).
סוגיה מבצעית נוספת (קצת פחות מעניינת ישירות את צוות הטיסה, במצב חירום) הינה חילוץ המטוס מקובה. יש מדינות ושדות בהם לא כדאי "להיתקע" עם תקלות טכניות. הוואנה הוא שדה כזה. זה כמובן לא אומר שלצוות הייתה ברירה לטוס לשדה במדינה אחרת. קודם שמים את המטוס בבטחה על הקרקע (תפקיד הצוות), אחר כך חושבים איך לחלץ אותו, את הנוסעים והצוות (תפקיד החברה).
Incident: Southwest B38M at Havanna on Mar 5th 2023, bird strike, engine fire (avherald.com)
תקלת קיפול כן נסע, 12.3.2023
מטוס מדגם B788 של חברת LOT המריא מוורשה לסיאול, אולם לא הצליח לקפל את כן הנסע הקדמי. הצוות טיפס לגובה 17,000 רגל, שפך דלק וחזר לנחיתה. לא ברור האם מדובר בתקלה טכנית או שמישהו שכח להוציא את פין האבטחה.
Incident: LOT B788 at Warsaw on Mar 12th 2023, could not retract nose gear (avherald.com)
דפק את מעטפת המנוע, 11.3.2023
אירוע נדיר, אבל קורה. מטוס מדגם B738 של חברת Turkish, נחת בשדה התעופה Erzurum, בתנאי רוח צולבת חזקה ומשבית. במהלך הנחיתה השתפשפה מעטפת אחד המנועים על המסלול.
בשדה התעופה של Erzurum שני מסלולים מקבילים וסמוכים זה לזה, בכיוונים 28/08, באורך 12,500 רגל כל אחד. השדה ממוקם במזרח תורכיה, בגובה 5,765 רגל מעל פני הים. במאמר לא כתוב על איזה מסלול נחתו וגם אתרי ADS-B לא הקליטו את הקטע האחרון של הטיסה. לפי כיוון הרוח סביר להניח שהנחיתה התבצעה על מסלול 26R (לו יש גם תהליך ILS שאין למסלול המקביל).
מעטפת המנוע נקראת Nacelle. לדפוק את המנוע במסלול, זה תרגיל לא פשוט. למי שרוצה להתעמק, ב-FCTM עמוד 6.28 יש גרף המציין את התנאים בהם ה-Nacelle וחלקים נוספים (מגלש זנב, מסילת המדפים, כן נסע קדמי) יפגעו במסלול. כדי שמעטפת המנוע תיגע במסלול צריך להיות בין המצבים הבאים: זווית עלרוד מינוס 5 מעלות עם הטיה של 11 מעלות, זווית עלרוד של 1 מעלה מעל האופק, עם הטיה של 17 מעלות… כדי לסבר את האוזן, זווית העלרוד הממוצעת בנחיתה רגילה היא 4-7 מעלות (עם הטיה אפסית), כלומר, כדי להגיע למצב של נגיעת מעטפת המנוע במסלול מצב האף בנגיעה צריך להיות נמוך משמעותית מהרגיל וזווית גלגול חריגה מאד.
אז איך זה יכול לקרות? תרחיש סביר בעיניי: המטוס הגיע לנחיתה, בשדה גבוה, עם רוח צולבת חזקה ומשבית, במהירות גבוהה. יתכן שנסחף מעט הצידה במהלך ה-Flare וזה התארך, בניסיון להביא את המטוס לקו האמצע. ה-TDZ התקרב והצוות דחף מעט קדימה, כדי לגרום למטוס לנגוע, תוך כדי תיקון אחרון וחריף לציר. כך קיבלנו מצב אף נמוך, עם הטיה ופגיעת מעטפת המנוע במסלול. תקריות מסוג זה מתרחשות כאשר צוות מגיע לא מוכן כראוי לנחיתה, לא מצליח לייצב אותה במועד ומתעקש. אז כמו שלימדו אותי בשעורי אנגלית, כשהייתי נער צעיר: If you don't succeed at first, try try again… (או-"ההולך סביב היום ילך סביב מחר"). קוראים לזה-Threat and Error Management. אם צוות לא מזהה ולא מתכונן לאיומים כראוי, הוא חשוף יותר לטעויות. אם הוא טועה ולא מזהה את טעותו בזמן, הוא עלול להגיע למצב מטוס לא רצוי. אם הוא לא נחלץ ממנו, הוא עושה אירוע, שמי יודע איך יסתיים…
Incident: THY B738 at Erzurum on Mar 11th 2023, engine pod strike (avherald.com)
דפיקת זנב בנחיתה, 4.3.2023
מטוס מדגם B737-MAX9 של חברת Icelandair ביצע גישה למסלול 33R בטורונטו. המטוס ביצע הליכה סביב אחרי נגיעה (Balked Landing), טיפס לגובה 4,000 רגל, חזר ונחת בשלום. מתברר שבאירוע הראשון המטוס שפשף את זנבו על המסלול. הצוות לא חש בכך, הצוות הבא זיהה את הסימנים על ה-Tail Skid. הקפסולה בתוכו הוחלפה ולמטוס לא נגרם נזק נוסף. המטוס חנה בטורונטו 5 ימים, לאחר מכן ביצע טיסת העברה לאיסלנד ואחרי יומיים נוספים חזר ללוח הטיסות הסדיר.
איך זה קרה? המטוס היה בגישת ILS כאשר ה-GS החל לזייף ולהתנועע מעלה מטה, עד שהטייס האוטומטי התנתק. הצוות המשיך בגישה ידנית. המטוס החל לסטות אל מעל לקו הגלישה. המטיס הוריד אף והגדיל שיעור הנמכה כדי להגיע למסלול, אולם אז זיהה שיעור הנמכה גבוה ומשך כדי להקטינו. תוך כדי התנועה להרמת אף נגרמה נגיעה קשה, עם ניתור. הקברניט הכריז על הליכה סביב.
לזה קוראים בעברית "גישה לא מיוצבת". במצב בו המטוס סוטה, מעל ערך מסוים, מקו הגלישה, הגישה לא מיוצבת. אם נדרשים תיקונים חריגים עם שיעור הנמכה גבוה, כדי להגיע למסלול ב-TDZ, זו גישה לא מיוצבת (יש עוד קריטריונים, לא ציטטתי את כולם).
יש אזהרה מפורשת (Caution) בספרות- Do not attempt to land from an unstable approach
אנחנו לפעמים חושבים שיהיה בסדר, "ניקח את הסיבוב". כל אלה שעשו תאונות בנחיתה חשבו שיהיה בסדר.
Incident: Iceland B39M at Toronto on Mar 4th 2023, tail strike on balked landing (avherald.com)
רעידות במנוע, 10.3.2023
מטוס מדגם B738 של חברת Smartwings המריא מקראצ'י לכיוון דובאי. מיד אחרי המראה החלו רעידות במנוע ימין. הצוות עצר טיפוס בגובה 3,000 והחזיר את המטוס לנחיתה. נמצא נזק ל- 3 להבי מניפה, ללא שיירי ציפור.
האם מדובר על Severe Damage? זה שנמצא נזק ללהבים, עדיין לא מעיד על כך שהתקלה שהייתה לצוות באוויר, מוגדרת על פי ה-QRH כנזק חמור, אם כי יש גבול דק. מה שמגדיר ב-NNC נזק חמור למנוע (737): Airframe vibrations with abnormal engine indications. נתוני מנוע לא נורמליים יכולים להיות מניפה או מדחס תקועים, טמפרטורה גבוהה ועוד, אבל מה שקובע זה רעידות בגוף המטוס. כמובן שאם יש רעידות חזקות מהמנוע, עם חיווי בהתאם, זה עלול להרעיד את המטוס, השאלה היא האם מדובר על אינדיקציה נוספת. לרעידות במנוע יש בד"ח המתייחס לחיווי מעל 4.0 יחידות (737), עם או בלי רעידות בגוף המטוס. הבד"ח (במקרה שלא מדובר על רעידות כתוצאה מהתקרחות) מנחה לנתק מצערת ולסגור מנוע, עד שחיווי הרעידות יורד מתחת ל-4 יחידות, או שהמנוע בסרק. שם יש הערה מעניינת-אם חיווי הרעידות אינו פוחת, כאשר המצערת סגורה, יש לבדוק את שאר החיוויים של המנוע (מי שעוד לא עשה זאת..). אם החיוויים נורמליים, יש לתפעל את המנוע בכוח מופחת. חוץ מהוראה טכנית להעביר את הטרנספונדר ל-TA, בזה נגמר הבד"ח. מעניין. הרי אם יש רעידות חזקות מהמנוע, מן הסתם הם יורגשו בגוף המטוס. אם הן לא מורגשות בגוף ויש רק חיווי, סגירת מנוע לא משפיעה על החיווי והוא נשאר גבוה ושאר החיוויים רגילים, מדוע לתפעל בכוח מופחת (אולי זו בעיית חיווי בלבד) ואם כן אז באיזה כוח בדיוק… מה שהיצרן לא כתב כאן זה מה לעשות אם יש חיוויים לא נורמליים… הבד"ח גם לא נותן "עץ החלטה" המבדיל בין מצבים בהם יש רעידות בגוף המטוס, במקרה כזה אולי אנחנו בכלל בנזק חמור?
בכל מקרה, הצוות צריך לנהל את הטיסה בהתאם. מובן שעם מנוע בכוח מופחת אי אפשר לטוס רחוק ולרוב חזרה לשדה המוצא היא האופציה הטובה. רעידות במנוע לרוב לא מתרחשות סתם כך. במרבית המקרים מתגלה נזק פיזי למנוע, אם כתוצאה מפגיעת חפץ חיצוני או ציפור, אם כתוצאה משבר התעייפות או קומבינציה בין השניים. נזק כזה יכול גם להחמיר לאורך הטיסה.
Incident: Smartwings B738 at Karachi on Mar 10th 2023, engine vibrations (avherald.com)
קח את הזמן…3.3.2023
מטוס מדגם A320, של חברת VARA, היה בדרכו מ-Adelaide ל-Perth (אוסטרליה). כאשר המטוס היה בגובה השיוט, כ-30 דקות לתוך הטיסה, הקצין הראשון סבל התקף לב (כך נכתב, אני לא בדקתי אותו אישית). הקברניט הכריז PAN PAN והחזיר את המטוס לנחיתה בשדה המוצא. נחת בשלום אחרי כ-70 דקות. הק"ר נלקח לבית החולים, התאושש ויצא מזה בשלום.
בדקתי את מפת אוסטרליה. ככל הנראה חזרה לשדה המוצא הייתה האופציה הטובה, בדרך היו מספר שדות עם מסלולים קצרים מאד, אבל 70 דקות? אם האירוע התחיל 30 דקות אחרי המראה, למה לקח 70 דקות לחזור, כאשר על המפה נראה כי זמן קצר אחרי תחילת האירוע המטוס החל לפנות לאחור? אירוע של Incapacitation, בפרט בצוות יחיד, הוא חירום על כל המשתמע. מעבר לזה שנותר טייס לבד על המשמרת, מה עם מצבו הבריאותי של הטייס השני? הסיכון שמצבו יתדרדר? דלק לא חסר. אפשר לטוס ולהנמיך במהירות גבוהה ולהגיע בחזרה בזמן קצר הרבה יותר. בכל מקרה כדאי להכניס את זה למודעות.
Incident: VARA A320 near Adelaide on Mar 3rd 2023, first officer incapacitated (avherald.com)
אחד שעשה את זה מהר, 11.3.2023
סיפור דומה, שאירע בארה"ב. מטוס מדגם B737-MAX8 של חברת United היה בדרכו מגוואטמלה לשיקגו, כאשר הקברניט חש ברע והחל להתלונן על מחושים בחזה. המטוס היה, באותה עת, בגובה 32,000 רגל, 120 מייל דרום מזרחית מיוסטון. הקצין הראשון לקח, הכריז חירום וביצע נחיתת חירום ביוסטון. נחת בשלום בתוך 23 דקות והסיע לעמדת החניה. לא נמסר מה מצבו של הקברניט.
Incident: United B38M near Houston on Mar 11th 2023, captain incapacitated (avherald.com)
הנמכת חירום, 9.3.2023
בדיוק בימים אלה אנחנו מתרגלים הנמכות חירום בסימולטור, אבל יש מי שעושה כאלה בחיים האמיתיים. מטוס מדגם B738 של חברת Norwegian היה בטיסה מאוסלו לבודו, שייט בגובה 39,000 רגל, כאשר אירעה תקלת דיחוס, בעטיה הצוות ביצע הנמכת חירום. מסיכות החמצן של הנוסעים נפלו אוטומטית בקבינה. המטוס הנמיך לגובה 10,000 רגל ופנה דרומה לנחיתה ב-Kiruna, אולם בדרכו לשם פנה חזרה צפונה ובסופו של דבר נחת ב-Narvik. נחתו בשלום, כשעה אחרי שהחל האירוע. לא נמסר על נפגעים או נזק. אחרי מספר שעות המטוס שוגר לאוסלו, בטיסת העברה לא מדוחסת בגובה 10,000 רגל. 
הצצה על נתיב הטיסה מראה דבר מעניין. הנקודה בה החלה הנמכת החירום הייתה סמוכה מאד לנקודת תחילת ההנמכה ליעד ENBO המסומן בנקודה כחולה. אם כך מדוע הצוות בחר לטוס לשדה מרוחק, במקום לנחות ביעד? כנראה שהתשובה טמונה בנתוני מזג האוויר (המטוס החל בהנמכת החירום בשעה 0840 לערך):
ENBO 090920Z 22027KT 0400 SN VV006 M03/M04 Q0991 TEMPO 0300 +SHSN BLSN VV002
ENBO 090850Z 21024KT 0900 -SN VV007 M04/M04 Q0991 TEMPO 0300 +SHSN BLSN VV001
כנראה שהצוות היה עושה Diversion בכל מקרה, שכן תנאי מזג האוויר לא אפשרו להם לנחות (אינני יודע על סמך איזו תחזית הם שוגרו לשם ובאיזה סוג שיגור). בשדה היעד יש מסלול אחד בכיוונים 07/25. לשני הכיוונים יש תהליכי ILS, אולם אין תהליכי LVP ומגבלת הראות, לתהליך CAT1 למסלול 25 למטוס בקטגוריה D הינה R1400M. הראות הנדרשת למסלול 07 נמוכה יותר (R750M), אולם הרוח לא התאימה.
Incident: Norwegian Sweden B738 near Kiruna on Mar 9th 2023, loss of cabin pressure (avherald.com)
הנמכת חירום שלא לצורך, 10.8.2017
תקרית שהתרחשה לפני חמש וחצי שנים ברומניה (למה לוקח כל כך הרבה זמן להוציא דוח סופי, על אירוע לא ממש מסובך?), על מטוס מדגם B734, שדוח החקירה שלה התפרסם רק לאחרונה ואפשר ללמוד ממנה הרבה. המטוס יצא לטיסה משדה התעופה Bacau ללונדון. הצוות הטכני כלל קברניט ותיק, בן 64 וקצין ראשון מנוסה, בן 29 ששימש PF. המטוס טיפס כרגיל, כאשר בגובה 15,000 רגל הקצין הראשון זיהה שיעור טיפוס חריג של הקבינה, שהגיעה באותה עת לגובה 9,000 רגל (הערה- גובה הקבינה בשלב זה אמור להיות 2,000-3,000 לכל היותר ובטיסה נורמלית לא יעבור את גובה 8,000 רגל). הקברניט הורה לו לעצור טיפוס והמטוס הגיע לגובה מרבי של כ-23,000 רגל. זמן קצר לאחר מכן התקבלה התראת גובה קבינה (שעבר 10,000 רגל). הקברניט ביקש מיד הנמכה לגובה 10,000 רגל והבקר אישר, בתחילה גובה 15,000 רגל ולאחר מכן 11,000 רגל שהיה ה-MSA. שניות לאחר מכן נדלקה Master Caution עם נורית Auto Fail (שנדלקה עקב שיעור טיפוס חריג של גובה הקבינה). הצוות לא התייחס להתראה זו. הצוות ביצע את הנמכת החירום ולא לקח הרבה זמן עד שהתראת גובה קבינה פסקה. כ-10 דקות אחרי תחילת האירוע, כאשר המטוס היה כבר בגובה 11,000 רגל, הקברניט הורה לקצין הראשון לבצע את הבד"ח של Cabin Altitude Warning. הקצין הראשון החל לקרוא את הבד"ח (הצוות לא הכריז על ביצוע Memory Items קודם) וגילה שתי פעולות שהצוות לא ביצע: בוחר מערכת הדיחוס לא הועבר ל-MAN ושסתום הפריקה לא נסגר וכן לא הועברו המצתים למצב Continuous. הק"ר העביר את הבוחר ל-MAN, סגר את ה-Outflow Valve וגובה הקבינה החל לרדת במהירות. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה. איש לא נפגע ולא נגרם נזק, למעט הצורך לתקן את התקלה במערכת הדיחוס ולהחזיר לשמישות את מחוללי החמצן של הנוסעים. לא אאריך עוד בתיאור. ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתקרית החמורה הייתה ביצוע לקוי של בד"ח Cabin Altitude Warning or Rapid Depressurization שנדרש כתוצאה מתקלה בבקר השליטה האוטומטי של מערכת הדיחוס.
במטוסינו יש בד"ח להנמכת חירום. הנמכת חירום יכולה להידרש כתוצאה מסיבות שונות, לא בהכרח בהקשר של דיחוס. בהקשר דיחוס-מגיעים לבד"ח זה מתוך שני בד"חים אחרים (737):
Cabin Altitude Warning or Rapid Depressurization/ Auto Fail or Unscheduled Pressurization Change
מגיעים אל בד"ח הנמכת חירום, רק אחרי ביצוע הפעולות של בד"חים אלה והכרזה על הקבינה כ"לא נשלטת" (Uncontrollable). הפעולות של בד"ח Cabin Altitude Warning or Rapid Depressurization נעשות מהזיכרון והן כוללות את העברת בוחר הדיחוס למצב MAN וסגירת ה- Outflow Valve. רק אם סגירתו אינה מביאה לשליטה על גובה הקבינה מחליטים כי הקבינה לא נשלטת ועוברים להנמכת חירום. באירוע הנדון, הצוות יכול היה (אולי אפילו צריך היה) לפעול על פי בד"ח Auto Fail or Unscheduled Pressurization Change (אף כי לא נכתב כך במפורש בדו"ח) כי גובה הקבינה עלה בשיעור חריג, אותו הצוות זיהה. הבד"ח הזה לא נעשה מהזיכרון, אבל ביצועו במועד גם הוא היה עוצר את התהליך, מאפשר שליטה ב-MAN ומונע הנמכת חירום.
הערה: אנחנו לא מפעילים מטוסים מדגם זה (לא NG) אולם מערכת הדיחוס זהה, עקרונות ההפעלה שלה זהים והבד"חים הרלוונטיים זהים לחלוטין.
20170810_RF_YR-BAJ_EN.pdf (gov.ro)
לא קיבלת אישור, מה לא ברור? 5.3.2023
מטוס מדגם E175 של חברת Envoy קיבל אישור להתיישר ולהמתין, על מסלול 13R ביוסטון Hobby. באותה עת היה מטוס B737-MAX8 של חברת Southwest בפיינל של מסלול 4, החוצה מימין לשמאל. המטוס שהתיישר החל בריצת המראה, ללא אישור. פקח המגדל זיהה את הקונפליקט, הורה למטוס הממריא לעצור ולנוחת ללכת סביב. הנוחת הלך סביב 100 רגל מעל גובה המסלול. המטוס הממריא עצר כ-220 מטר לפני חציית מסלול 4. הנוחת נכנס לגישה נוספת ונחת בשלום. הממריא התבקש להתקשר למגדל… הם פינו מסלול, המתינו על אחד ממסלולי ההסעה והמריאו אחרי כ-40 דקות. צילום מסך של הרגע הקריטי, מתוך Flightradar24 למטה.
אני כבר לא מונה את מספר האירועים של קונפליקטים באזור המסלולים, שאירעו בארה"ב בחודשים האחרונים. זו הופכת להיות פנדמיה, מחלה מדבקת, שלמרבה המזל או הפלא, אינה חוצה יבשות, היא מתרכזת בעיקר בארה"ב. יתכן שהמבנה המורכב של שדות התעופה בארה"ב, עם ריבוי מסלולים חוצים, סגנון טיסה ונדב"ר, מזמין את זה, אולם אין סיבה בעולם לחצות מסלול פעיל ללא אישור, או להמריא ללא אישור. בעבר המרשה להתיישרות, בארה"ב, היה Line up and hold. כתוצאה ממקרים בהם טייסים חשבו שנאמר להם Roll, המרשה שונה למה שמקובל בעולם- Line up and wait. כדי לא להתבלבל, הפעם היחידה בה משתמשים במילה Takeoff היא במתן המרשה להמראה וב-Readback שלו. מה שמטריד במיוחד זה שללא ספק האירועים האחרונים היו ידועים או היו יכולים להיות ידועים לטייסים ולהעלות את המודעות שלהם לסיכונים. זה יכול להיות באמצעות חשיפה אישית לחומר או באמצעות מידע המועבר לטייסים על ידי מנהליהם המקצועיים. זה כנראה לא קורה, או שלא קורה מספיק. מזמין אתכם לעיין במאמר מעניין שנכתב בביטאון IVIATION האחרון של איגוד הטייסים העוסק בדיוק בנושא הזה, למה אנחנו לא לומדים (מספיק) מהניסיון (אני כתבתי אותו…). ראו בקישור השני ממנו ניתן להגיע לכל המאמרים שבגיליון.
מה גורם לצוות מוסמך ומיומן (עד כמה מיומן זו גם שאלה, בהתחשב בקצב הגיוסים של טייסים חדשים בארה"ב) לטעות בדבר כזה בסיסי? כל אחד מאיתנו יכול לחשוב על הסיבות ולנסות לוודא שזה לא קורה אצלו. לאלה הטסים לארה"ב ובכלל, לוודא שגם אם זה קורה אצל אחר, זה לא משפיע עלינו. 
בצילום המסך ניתן לראות את המטוס הממריא, משמאל למעלה והמטוס ההולך סביב, משמאל למטה. SWA2699 לא קשור לתקרית, לא עלה בידי להעיף את זה מהמסך…
Incident: Envoy E175 at Houston on Mar 5th 2023, commenced takeoff without clearance (avherald.com)
גליון נוכחי – מגזין isralpa (iviation.news)
התנהגות במצב של חטיפה, נייר עמדה של IFALPA
נייר עמדה מעניין של איגוד הטייסים הבינלאומי, בהקשר של התנהלות צוות הטייסים במקרה של חטיפה. עמדת האיגוד תומכת בכתוב בנהלי הבטחון של ICAO ומצטטת מהם.
בחברות הישראליות המצב עשוי להיות שונה, שכן לנו יש אמצעי בטחון שונים מאשר המקובל בחברות אחרות, אולם זוהי עמדת האיגוד ו-ICAO ואנחנו לא בהכרח מכירים את כל מה שכתוב בנהלי ICAO.
שלומם של הנוסעים ואנשי הצוות הוא מעל הכול. בנייר העמדה שני נושאים עיקריים-אחד עוסק בהתנהלות של שלטונות שדה התעופה בו חונה המטוס החטוף והמדינה בה הוא נמצא והשני התנהלות צוות הטייסים.
בנוגע להתנהלות הצוות, תרגום חופשי: "אף כי למדינות מסוימות עלולות להיות הסתייגויות או מניעה חוקית, באשר להתפנות (Evacuation) הצוות מהמטוס, יש לקחת בחשבון כי עזיבת צוות הטייסים את המטוס, הופכת את המטוס לאתר אירוע חטיפת בני ערובה רגיל. תוך איזון בין האספקטים השונים, הייחודיים למקרה, יתכן שעל פי שיקול דעתו של הקברניט בפיקוד הימלטות צוות הטייסים מהמטוס תשרת בצורה טובה ביותר את האינטרסים של הנוסעים, אנשי הצוות וגורמים אחרים. באופן כללי זה מציב את הנוסעים ושאר הצוות במצב יותר נשלט ומנוהל. האיגוד הבינלאומי מסכים כי מהלך כזה הוא לשיקול הקברניט בפיקוד בלבד וכי החלטה כזו צריכה להילקח רק על סמך העיקרון ששלום הנוסעים והצוות מעל הכול.
מצורף המסמך. ברור שלא בכל מצב ולא בכל מטוס אפשר בכלל להימלט מתא הטייסים, מבלי לעבור דרך תא הנוסעים. מכרזים ל-737 ו-MFF יפורסמו בקרוב..
23pos02-crew-escape-from-hijacked-aircraft.pdf (ifalpa.org)
שניה של חוסר תשומת לב, 14.3.2023
מטוס מדגם A220, של חברת Delta, יצא לטיסת קו משדה התעופה של Syracuse לשדה התעופה La-Guardia. במהלך ההסעה המטוס ירד עם כן הנסע הקדמי אל אדמה רכה בצד שמאל של מסלול ההסעה. המטוס נתקע והנוסעים הורדו ממנו בחזרה לטרמינל.
התקרית ארעה בסביבות 0730 בבוקר זמן מקומי. בשדה שררו תנאי מזג אוויר חורפיים:
KSYR 141149Z 29011KT 3/4SM R28/4500V5500FT -SN BR BKN007 OVC011 00/M01 A2972 
כפי שניתן לראות, המטוס ירד ממסלול ההסעה שמאלה, בקטע נסיעה ישר, לא בפניה. מקרים כאלה מתאפיינים בהסחת דעת אנשי הצוות מהמשימה הפשוטה לכאורה, הסעת המטוס. מסלול הסעה מושלג ואולי מעט חלקלק, ראות מוגבלת ורוח צולבת. די בכמה שניות של חוסר ריכוז, כדי שהמטוס ייסחף הצידה וירד לשול. מי מאיתנו לא תפס את עצמו פעם שהוא לרגע מציץ הצידה, אולי לאייפד (אפילו באפליקציית ג'פסן) ופתאום שם לב שהוא לא בדיוק על קו ההסעה? אם שני אנשי צוות מסתכלים בדפיות, איש מהם לא מסתכל קדימה, זה עד כדי כך פשוט. עבודת צוות נכונה אומרת שאחד עוסק בהסעה והשני תומך ונותן הנחיות, אם יש צורך. במידה והמסיע חש שהוא רוצה להסתכל בעצמו, שיעביר הסעה לטייס השני ויציץ. במידה ושניהם זקוקים להצצה בדפיות, לעצור. אין שום תירוץ לתאונה או תקרית הסעה.
Incident Airbus A220-100 , 14 Mar 2023 (aviation-safety.net)
עוד חדירה למסלול פעיל בארה"ב, 7.3.2023
מטוס E175 של חברת Republic הסיע, בשדה התעופה Washington National להמראה על מסלול 1. המטוס קיבל אישור, מפקח הקרקע, להסיע ישר, על מסלול הסעה J ולחצות את מסלול 4, בדרכו להמראה. הצוות פנה שמאלה, על מסלול הסעה F וחצו את מסלול 1. קודם לכן, קיבל מטוס A319 של חברת United אישור להמריא על מסלול 1. פקח המגדל זיהה את הקונפליקט והורה למטוס הממריא להפסיק המראה. שני המטוסים המשיכו לכיוון תחילת מסלול והמריאו. ראו תרשים למטה-בירוק הנתיב אותו קיבלו, באדום, הנתיב שביצעו.
מידע לא בדוק טוען כי המטוס היה אמור להמריא על מסלול 33, מה שמחייב חציה גם של מסלול 4 וגם של 1 על מסלול הסעה F (בנקודה בה שני המסלולים מצטלבים), אולם המרשה שונה בהמשך להמראה על 1. יתכן שהצוות עדיין לא הפנים את השינוי. שינוי מסלול זה תרגיל לא פשוט שצריך לנהל בזהירות. למרבה הצער יש מקומות בהם מעמידים את צוותי האוויר במצב הזה, לעיתים קרובות מדי. הסיבה לטעות לא הייתה משנה הרבה אילו המטוסים היו מתנגשים. 
האסימון מתחיל ליפול בממשל האמריקאי שיש להם בעיה.
Incident: Republic E175 at Washington on Mar 7th 2023, runway incursion (avherald.com)
Bounced Landing, 10.3.2023
מטוס מדגם B738, של חברת Virgin Australia, נחת בשדה התעופה של סידני. בנחיתה המטוס ניתר לאוויר והנגיעה השנייה הייתה קשה, 3 ג'י. למרבה המזל לא נגרם נזק למטוס והוא שוחרר לטיסה.
על Bounced landing Recovery יש פסקה קצרה בפרק 6 ב-FCTM. המשפט הראשון מתייחס למצב כוח המנועים בנחיתה. ניתור בנחיתה עלול להיגרם כתוצאה מאנרגיה גבוהה. אם המנועים אינם בסרק, יתכן שמעצורי האוויר לא יצאו, עם הנגיעה (אף כי הם דרוכים) מה שיגרום למטוס לנתר. אם אחרי הניתור הטייס סוגר את המצערות לסרק, בתגובה אינסטינקטיבית, עלולים מעצורי האוויר לצאת, כאשר המטוס באוויר, מה שעלול לגרום לאבדן עילוי ומומנט הרמת אף כתוצאה מכך עלולה להתרחש נחיתה קשה ואף נחיתה על הזנב. לא אחזור על הוראות ההיחלצות מהצב, הכתובות שם, כולנו אמורים להכירן. כדי לא להזדקק להיחלצות מהמצב, עדיף לא להגיע אליו. גישה מיוצבת, עם שבירת גלישה בגובה הנכון, אמורה לאפשר הרמת אף קלה להקטנת שיעור השקיעה, במקביל עם סגירת מנועים, כך שיגיעו לסרק ממש לקראת נגיעה במסלול. שבירת גלישה מוקדמת וגבוהה, עשויה לחייב להשאיר כוח מנועים ולסבך את המצב. מה שכתוב ב–FCTM בדוק ועובד.
Incident: Virgin Australia B738 at Sydney on Mar 10th 2023, hard touch down at 3G (avherald.com)
התייעצות עם תחזוקה, 13.3.2023
מטוס מדגם B764, של חברת Delta, היה בדרכו מלונדון לניו יורק. כאשר התקרב לאזור Goose Bay, הצוות הבחין בהתנהגות מוזרה וריטוטים של מדי המהירות. הם ביצעו את הבד"ח של מדי מהירות לא אמינים וככל הנראה השתלטו על המצב. הם יצרו קשר עם מטה תחזוקה של החברה ואלה ייעצו להם לבצע Reset למחשב TMC (Thrust Management Computer) ולחזור ל-VNAV. כשעה לאחר מכן חזרה התקלה, על מכשירי צד ימין. הצוות ביצע את הבד"ח ושוב התייעצו עם תחזוקה. הפעם הכריזו חירום ופנו לנחיתה ב-Bangor. בדרכם לשדה המשנה אירעו עוד תקלות הידראוליות ומדפים. נחתו בשלום (הצוות הזה יקבל פטור מ-LOS). התקלות תוקנו וה-Air Data Module הוחלף. לאחר מכן המטוס ביצע טיסת העברה לניו יורק ואחרי מספר שעות חזר ללוח הטיסות.
אני לא מכיר ספציפית את מערכות מטוסי 767, אבל ההיגיון שלי אומר-אם יש תקלת מדי מהירות, היא זו שתשפיע על חישוב הכוח ועל המצערות האוטומטיות ולא להיפך. אין סיבה ש-Reset למחשב ניהול הכוח, שמפעיל את המצערות האוטומטיות, יעזור לתיקון תקלת מד מהירות או לתפעול בעקבות תקלה כזו. אולי מטה תחזוקה יכול לתת יעוץ בנושא טיפול בתקלה, אבל ממש לא עניינו ותפקידו לייעץ לצוות באיזה מוד טיסה אוטומטית להשתמש. עם תקלת מד מהירות לא משחקים. היא לא תסתדר מעצמה באוויר. בבד"ח Airspeed Unreliable אין סעיף העוסק בתיקון התקלה, רק זיהוי מד מהירות אמין שניתן להסתמך עליו ואם לא, אז פעולות אלטרנטיביות, על פי סוג המטוס ומערכותיו. טיסה אוטומטית, בפרט ב-VNAV היא רמת האוטומציה הגבוהה ביותר, לא בטוח שהמטוס יכול "לאכול" את זה במצבו. פעולה על פי ה-NNC מומלצת בחום וקיצור זמן השהייה באוויר.
הפסקת המראה במהירות נמוכה, 16.3.2023
מטוס מדגם A320, של חברת Swiss החל בריצת המראה, על מסלול 28 בציריך, כאשר אירע כשל מנוע. הצוות הפסיק המראה, במהירות נמוכה, פינה מסלול והסיע ברציפות לעמדת החניה. המנוע מדגם דומה למותקן במטוסי 737 שלנו-CFM56.