צניחה חופשית, 10.10.2021
מטוס מדגם Let L410 המריא משדה התעופה Menzelinsk ברוסיה. זמן קצר אחרי המראה הודיע הטייס על כשל מנוע שמאל ועל כוונתו לחזור לנחיתה. תוך כדי טיסה בצלע “עם הרוח” המטוס צלל לקרקע והתרסק. 16 מתוך 22 יושביו נהרגו.
מטוס Let L410 הינו מטוס תובלה קל, מיוצר על ידי חברת Let Kunovice הצ’כית, משנת 1971 ועד היום. כמובן שמדובר בווריאנטים שונים. למטוס שני מנועי טורבו-פרופ. עד היום יוצרו 1,200 מטוסים. לדגמי המטוס השונים אירעו 116 תאונות, מהן 20 קטלניות, בהן נהרגו 426 בני אדם. המטוס נחשב לאחד ה”מתרסקים” ביותר בתעשייה. המטוס שהתרסק יוצר בשנת 1987.
ASN Aircraft accident Let L-410UVP-E3 RF-94591 Menzelinsk Airport (aviation-safety.net)
בוקר טוב לכולם/ן
חברת British Airways החליטה להוציא מהלכסיקון את הברכה המקובלת- ladies and gentlemen. מספר חברות מכובדות כבר עשו את הצעד הזה קודם, ביניהן Lufthansa, Air Canada ועוד. הסיבה- הרצון לקדם ולקבל שונות מגדרית והכלה. מעתה הברכה תהיה ל- Everyone. אם וכאשר המהלך יאומץ בחברות ישראליות, תהיה בעיה. בעברית פירוש המילה הינו “כולכם” (לדוגמה- “בוקר טוב לכולכם”), כאשר זוהי מילה ממין זכר.
British Airways cabin crew will stop refer to passengers as ‘ladies and gentlemen’ – AIRLIVE
הנמכת חירום, 10.10.2021
מטוס מדגם B735 של חברת Blue Air היה בשיוט, בגובה 35,000 רגל, בדרכו מפראג לבוקרשט, כאשר אירעה בריחת דיחוס. המטוס היה, באותה עת, 140 מייל מהיעד. הצוות ביצע הנמכת חירום לגובה 7,000 רגל, גובה אותו שמר במשך כדקה ולאחר מכן המשיך הנמכה לכיוון היעד. משך ההנמכה מגובה השיוט לגובה 10,000 רגל היה 9 דקות (ממוצע של פחות מ- 3,000 רגל לדקה). משם לגובה 7,000, עוד 4 דקות. נחת בשלום.
מדובר במקרה בו בריחת הדיחוס אירעה בסמוך לנקודה בה המטוס אמור, ממילא, להנמיך לנחיתה. הבד”ח של הנמכת חירום מנחה להנמיך לגובה 10,000 רגל (או MSA, הגבוה מבניהם). למה גובה 10,000 רגל ולא פחות, אם ניתן? מצד אחד יש צורך להגיע, בזריזות, לגובה בו אין צורך להשתמש בחמצן. ההגדרה החוקית הינה גובה 10,000 רגל. מצד שני- כולנו מכירים את הלחץ באוזניים, כאשר מנמיכים בשיעור גבוה. השינוי בלחץ אינו לינארי וככל שיורדים בגובה, הוא יותר משמעותי. לכן נקבע כי יש לעצור בגובה 10,000 רגל, כדי לא “לפוצץ” את האוזניים (Barotrauma) של הנוסעים והצוות. אז מה עושים אם נמצאים כבר קרוב לשדה? מצב החירום נגמר, למעשה, כאשר המטוס מגיע לגובה 10, אלא אם יש נפגעים. אז קצת סבלנות, בעדינות ולאט לאט.
Incident: Blue B735 near Bucharest on Oct 10th 2021, loss of cabin pressure (avherald.com)
אפר וולקני, 11.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Ryanair המריא משדה התעופה הדרומי של טנריף, לכיוון בריסל. בשבועות האחרונים יש התפרצות פעילה של הרג געש, באי Las Palmas הנמצא מערבית מהאי טנריף. במהלך הטיפוס, הצוות זיהה ענן של אפר וולקני ופנה ימינה, מזרחה, כדי להימנע מכניסה אליו. לאחר מכן, כאשר היו מעל צפון האי Gran Canaria פנו שוב לכיוון צפון מזרח. בחציית גובה 22 בטיפוס, הצוות הכריז חירום, ביקש לחזור לנחיתה בשדה המוצא ודיווח על בעיות בשני המנועים. המטוס נכנס להמתנה, בגובה 12, מדרום לאי Fuerteventura ולאחר מכן חזר לנחיתה. הטיסה ארכה שעתיים. נחב”ש.
בקישור המצורף יש תצלום אוויר של אזור האיים הקנריים ונתיב הטיסה ובנוסף תרשימי מידע על אפר וולקני, שהופקו על ידי VAAC Volcanic Ash Advisory Center של טולוז. על פי התרשימים המוצגים, התקפים מגובה פני הים עד גובה 12,000 רגל, הנתיב המתוכנן היה אמור להיות מזרחי מהאזור המסוכן. אלא מה- מדובר בתרשימים המבוססים על תצפיות של מיקום הענן ותחזיות לאן יגיע, עם הרוח. אלה רק תחזיות. בפועל, הרוח עלולה להיות שונה והענן יתפזר למקומות אחרים. הטיסה הזו התקיימה אחרי הצהריים, כך שניתן היה לראות את ענן האפר בעין. בשעת לילה התמונה עלולה להיות שונה. כמוכן, התרשימים, כאמור, מכסים את פלח הגובה מפני הים ועד גובה 12. המטוס נכנס לאפר וולקני מעל גובה זה, שם בהחלט סביר שהענן מתפשט רחוק הרבה יותר.
ב- 20.3.2010 התפרץ הר הגעש Eyjafjallajökul באיסלנד. ב- 14.4.2010 ארעה בו התפרצות משנית, שכתוצאה ממנה החל להתפזר אפר וולקני לכל רחבי יבשת אירופה וחלקו הגיע עד לישראל. אנחנו זוכרים מה זה עשה לתעופה (לא רק). מאז נעשתה עבודה רבה מאד בתחום התעופה, כדי ללמוד איך להפעיל את הענף החשוב הזה, בצד האפר הוולקני. מדובר על שיפור התצפיות והתחזיות, כי לטוס בתוך אפר וולקני זה לא בא בחשבון.
אנחנו, הטייסים, לא מחליטים מתי ולאן להפעיל טיסה, זה תפקיד ההנהלה המבצעית. אנחנו צריכים להשתמש בחומר הנגיש לנו, כדי להימנע מלהיכנס לתוך אפר וולקני. זה אומר להשתמש במפות, זה אומר להשתמש בעיניים, באוזניים ובהגיון. לא להתקרב. במידה וכבר נכנסנו- יש בד”ח. בעקרון הוא אומר לצאת הכי מהר שאפשר. להשתמש במסכות ומשקפי מגן. להפחית כוח מנוע. לנחות בשדה המתאים הקרוב.
במקרה דנן, הצוות הכריז חירום ודיווח על נזקים לשני המנועים. לאחר מכן נכנסו לריתוק, ככל הנראה כדי להפחית משקל באמצעות שריפת דלק. הריתוק בוצע בגובה 12,000 רגל וארך מעל 50 דקות. עד כמה זה נכון, להכריז חירום עקב נזק לשני מנועים ולאחר מכן לבצע ריתוק ארוך מעל הים, כאשר מוגדר לנחות בשדה המתאים הקרוב (מזכיר שזה במונחי זמן) זו נקודה למחשבה. יש גם אופציות סבירות נוספות לנחיתה באזור, באי Fuerteventura וגם Gran Canaria.
תרשים נתיב הטיסה מתוך Flightradar24
יש לציין כי החברה פרסמה, כי למטוס הייתה תקלה טכנית קלה, שבעטיה חזר לנחיתה, והוא לא נכנס לאפר וולקני כלל. אני לא יודע את העובדות לאשורן, אבל הניתוח היפה שכתבתי, בקשר לאפר וולקני, לא חבל לבזבז? רק זאת אומר- אני לא מכיר הרבה תקלות טכניות “קטנות” שבעטיין מכריזים חירום. עם זאת, המטוס עמד על הקרקע כיומיים, מה שמעיד על כך שאם הוא ניזוק מאפר וולקני, אז זה היה “שטחי” בלבד ולא משהו חמור מזה.
EI-ENP – Boeing 737-8AS – Ryanair – Flightradar24
הנמכה מתחת לקו הגלישה, 6.6.2020
ביג דיל… צוות טעה והנמיך מתחת לקו הגלישה והלך סביב… אז זהו שזה באמת ביג דיל, כי זה משליך המון על תחום תפעול שהולך ותופס מקום מרכזי בתעופה- ביצוע גישות המתבססות על דיוק הניווט של המטוס PBN.
מטוס מדגם B787-10 של חברת Etihad הגיע בטיסת מטען מבייג’ין לאבו דאבי. המטוס ביצע גישת RNP Y למסלול 31L. מזג האוויר במהלך הגישה היה אביך, למרות שהדיווח היה CAVOK. הקצין הראשון הטיס. המטוס הגיע לגובה 210 רגל מעפ”ש, 1.3 מייל מתחילת מסלול כאשר הקברניט גילה קשר עין עם ה- PAPI שהראה ארבעה אדומים. הקברניט הורה לק”ר ללכת סביב. הק”ר ביצע הליכה סביב לגובה 4,000, אולם על מסכי המכ”מ נראה כי המטוס היה בגובה 3,700 בלבד. אז התברר כי הצוות השתמש בנתון QNH שגוי, של שדה המוצא במקום של היעד. הנתון שהצוות השתמש בו היה HPA 1009, כאשר הלחץ האזורי היה HPA 998. זה מבטא הפרש של קרוב ל- 330 רגל. הנתון תוקן והצוות נכנס לגישה נוספת, הפעם ILS. יש לציין כי בנקודה בה המטוס היה בגובה 210 רגל מעפ”ש, הוא היה אמור להיות בגובה 463 רגל, על פי קו גלישה של 3 מעלות. אין לי את הדפית של התהליך שבוצע, אולם המינימה לתהליך RNAV GNSS Z לאותו מסלול הינה 440 רגל, לקטגוריה D (787 כלול בה), משמע שמבחינת מדי הגובה של המטוס, הם הלכו סביב מעט מעל המינימה.
ועדת החקירה של האמירויות פרסמה לאחרונה את דוח החקירה ולהלן עיקריו:
הסיבה המשוערת לתקרית החמורה הינה כי הצוות כייל לחץ אזורי (QNH) שגוי. הצוות הלך סביב, כאשר היה במרחק 1.3 מייל מהמסלול, בגובה 210 רגל מעפ”ש, לאחר שראו 4 אדומים ב- PAPI.
הגורמים התורמים היו:
אף כי הקברניט אישר לבקר הגישה כי הצוות מחזיק ב- ATIS המעודכן, הם לא כיילו את נתון ה- QNH שנכלל בו.
הצוות היה בעומס עבודה ועסוק, במעבר ה- TL, בניהול אנרגיה עודפת בגישה, מה שתרם לכך שכיילו נתון שגוי.
הבקר ולאחר מכן הפקח, לא הקריאו את נתון ה- QNH בעת מתן המרשה להנמכה מתחת לגובה ה- Transition ולאחר מכן בעת מתן האישור לגישה.
הצוות לא השתמש ב- VSD (למי שלא מכיר- Vertical Situation Display) לצורך בקרת ההנמכה (הערה- לא בטוח כמה זה היה עוזר, כי גם התצוגה הזו משתמשת בנתון מד הגובה הברומטרי ומציגה את פני השטח ביחס אליו).
אף כי המגדל קיבל התראת גובה נמוך, הפקח לא הודיע זאת לצוות ולא ביקש מהם לבדוק את נתון הלחץ.
בשלבי הגישה הראשונים, הראות הייתה פחות מהמדווחת (היה Haze למרות שדווח CAVOK) מה שאופייני באזור המזרח התיכון, בתנאים של אינוורסיה.
עד כאן עיקרי הדוח. כמה הערות. מבחינתי מדובר בתאונה קטלנית, מטוס באדמה. בפיינל קצר ה- EGPWS לא יתריע מפני קרבה לקרקע. התעופה עוברת, עם הזמן, לשימוש בגישות המבוססות על ניווט פנימי של המטוס, כאשר מערכותיו מקבלות איפוס מיקום מלוויינים ובמקומות מסוימים, מתחנות קרקעיות שתפקידן לתת אות אמין וחזק יותר למערכת. אם היינו רגילים, בגישות ILS או אחרות, לבצע בקרת גובה על פי טווח מאנטנת DME, או מעל עזר ניווט קרקעי, הרי שבגישות RNAV אין לנו בקרה כזו. מיקום המטוס והמרחק מהמסלול (RWY), או מנקודת הליכה סביב (MAP), מבוסס על חישוב ואין לנו דרך אמיתית לבצע בקרת גובה, שתגלה לנו שטעינו בכיול המכשיר. אנחנו יכולים להיות בנקודה הנכונה, על קו גלישה מחושב נכון (BARO VNAV) ולמעשה להיות בגובה שונה לחלוטין. מזכיר שכל יחידת מיליבר (MB) או הקטופקסל (HPA) ב- QNH מייצגת תיקון של כ- 30 רגל. כל יחידת אינץ’ כספית (IN/HG) המקובלת בצפון אמריקה, מייצגת כ- 10 רגל. טעות של 10 יחידות HPA – לדוגמא 1000 במקום 1010- משמעותה שהמטוס נמצא 300 רגל מתחת לגובה אותו מראה המכשיר. בגישת ILS נוכל לגלות זאת יחסית בקלות (אם נבדוק כמובן) כי קו הגלישה מבוסס על אונה המשודרת מהקרקע ולא על חישוב. נוכל לקבל גם התראת GS אם נהיה מתחת לקו הגלישה. לא נקבל כזו בגישת RNAV. גם בגישה המבוצעת ב- IAN לא נקבל התראה, שכן מבחינת מערכות המטוס הגובה מתאים למיקום בתהליך.
יש בתעופה לא מעט “חסמים” מפני טעויות. החסמים, במקרה הזה, הם פרוצדורליים. הצוות צריך להאזין ל- ATIS (או לצפות בו), לכייל את הלחץ על שלושה מכשירים שונים ולוודא שהלחץ נכון. הבקר, כאשר הוא נותן מרשה להנמכה מתחת ל- TL צריך להקריא את נתון ה- QNH. במקומות מסוימים מקובל שגם הפקח, לאחר מכן. כל אלה פרוצדורות. מה קורה אם הצוות טועה והבקר לא מקריא? התרסקות?
יש עוד נתון, זמין בכל מטוס והוא מד גובה אלקטרוני. אלא מה- חוץ מהנתון של המינימה, כאשר בסוגריים מצוין הגובה האלקטרוני (גם את זה אין שום חובה לבדוק), אין בשום מקום בתרשים הגישה, השוואה בין הגובה המכשירי והאלקטרוני. טבלת הגבהים המומלצים בתהליך הינה בגובה ברומטרי. אין שום הנחיה לבצע בדיקה צולבת של גובה אלקטרוני במהלך הגישה.
הדוח לא מתייחס כלל לשימוש במד הגובה המשני, זה שנמצא בין הטייסים. גם בו, במטוס 787, כאשר לוחצים על החלפה בין QNE ל- QNH הלחץ המופיע הוא זה שכויל בו קודם, ואם לא שונה, זה יהיה הלחץ האזורי של שדה המוצא.
אז מה אנחנו יכולים ללמוד מזה? מכיוון שיש חסמים המתבססים על פרוצדורות, עלינו להקפיד עליהן. אם מקבלים ATIS, בהאזנה או בתקשורת נתונים, הדבר הנכון הוא לכייל את נתון הלחץ שמופיע בו ולוודא שבשני הצדדים הוא זהה. להיות Slightly Paranoid. לשמור על ערנות. השדה באבו דאבי, לדוגמא, נמצא בגובה 83 רגל מעל פני הים. יש נתון מד גובה אלקטרוני מול העיניים, ב- HUD ועל המכשירים. כדאי לשים לב אליו ושהוא מראה נתונים הגיוניים.
ברמה של התעופה באופן כללי. הנושא של בקרת גובה בגישה מבוססת BARO VNAV חייב לקבל תשומת לב ופתרון, משהו טכנולוגי, שהוא מעבר לפרוצדורה. כידוע, כל מה שתלוי בגורם האנושי, במועד כזה או אחר, לא יעבוד.
הטמעת לקחים, לרוחב עולם התעופה. בעקרון זה מה שאני עושה כאן, אבל זו החצר הקטנה שלנו, באל-על, בישראל. כמה טייסים, המבצעים גישות דומות בעולם, נחשפים למידע הכלול בדוח החשוב הזה? לצערי מעט מדי. בדוחות חקירה יש לקחים והמלצות. לרוב אלה נכתבות לחברה המפעילה המעורבת (במקרה זה Etihad) או לרשות התעופה של המדינה. האם המלצות אלה לא תקפות, ברמה כזו או אחרת, גם לחברות אחרות בעולם, המבצעות אותו סוג גישה (כמעט כל העולם) או מפעילות מטוסים דומים? במקרים מסוימים יש המלצות ליצרן, שאז, אם (וכאשר…) הן מתקבלות, זה משפיע על כל מפעילי המטוסים שהוא מייצר. מה עם מטוסים של יצרן אחר, שבהם עלולה להיות בעיה דומה? יש בעולם גופים שמטרתם לסנכרן את המידע מהדוחות וליישם אותו, במקומות שניתן. אני לא בטוח עד כמה זה יעיל.
הליכה סביב, 6.12.2019
מה קורה עם הליכות סביב ב- Orly? לאחרונה סקרתי כאן, בשלושה פרסומים שונים, תקרית חמורה שארעה במטוס A350, אחד המטוסים המתקדמים בעולם (טוב, לא ברמה של 787, אבל מתיימר). בסופו של דבר, זה אמנם מקל מאד, כאשר רמת האוטומציה גבוהה, אבל במטוס נוהגים בני אדם. הסיפור הבא התרחש לפני כשנתיים והיה מעורב בו מטוס מדגם B738. כידוע, רמת האוטומציה של דגם זה נופלת בהרבה ממטוסי 787 ומטוסי A350 והדבר ניכר במיוחד במורכבות הביצוע של הליכה סביב.
מטוס B738 של חברת התעופה האלג’ירית ביצע גישת ILS למסלול 25 באורלי. הקצין הראשון הטיס. בחציית גובה 600 רגל, הוא ניתק טייס אוטומטי ומצערת אוטומטית, כהכנה לנחיתה ידנית, כמקובל. עקב חדירת רכב לתחום המסלול, המגדל הורה לצוות ללכת סביב. ההוראה ניתנה מעט אחרי שהצוות ירד מתחת למינימה. הצוות הופתע מההוראה ומעט התעכב בביצועה. הליכה סביב בפועל בוצעה אחרי שהמטוס כבר עבר את קו תחילת מסלול (יש שם Displaced threshold ארוך). בגובה 117 רגל מעפ”ש הק”ר לחץ TOGA. מזכיר- הטסה ידנית לגמרי. הוא הרים את האף לפי הוראות ההטסה, אולם, כזכור, המצערות האוטומטיות היו מנותקות. לאחר שיהוי קצר, הוא פתח את המנועים לאזור ה- 90%. בפועל, המטוס הגיע לגובה מינימלי של 73 רגל, לפני שהחל לטפס. גובה הליכה סביב, 2,000 רגל, היה מכויל ב- MCP. עם פתיחת המנועים והרמת אף, המטוס הגיע לשיעור טיפוס רגעי של 4,000 רגל לדקה. רק בחציית גובה 380 רגל המדפים קופלו ל- 15 והגלגלים הורמו (מזכיר שה”שיר” הינו- Go around, Flaps 15, Positive rate of climb- Gear up). אז, הק”ר הפעיל את ה- Auto throttle. עקב שיעור הטיפוס הגבוה, כבר בחציית 1340 רגל, המערכת האוטומטית (בשלב זה רק FD ולא טייס אוטומטי) התחילה לתפוס גובה 2,000 ועברה למוד ALT ACQ. בשלב זה, המצערות עברו ל- SPD ושמרו את המהירות שהייתה באותו זמן- 171 קשר. הק”ר התיישר בגובה, עם חריגה של 70 רגל כלפי מעלה (תזכרו את הנתון הזה) ואז המנועים נסגרו והמצערות הורידו מהירות ל- 160 קשר. הצוות קיפל מדפים למצב 2 (סליחה? ככל הנראה טעו, במקום לקפל ל- 5). בשלב זה, הק”ר החל פניה שמאלה, לפי נוהל הליכה סביב למסלול זה. ההטיה הגיעה ל- 38 מעלות ונשמעה התראת BANK ANGLE. הק”ר שמר מצב אף של 4 מעלות מעל האופק, כאשר ה- FD הורה על 10 מעלות, כדי לשמור גובה. הק”ר התיישר בכיוון 200, לפי הנוהל. המטוס המשיך להנמיך, בשיעור של עד 1,500 רגל לדקה. בשלב זה הפקח הורה להם לטפס לגובה 3,000 רגל ולפנות עוד שמאלה, לכיוון 160. הקברניט, PM, כייל גובה 3,000 על ה- MCP, מה שגרם למערכת האוטומטית לצאת ממוד שמירת גובה למוד VS ולתת הוראות הטסה לשמור את שיעור ההנמכה שהיה באותו רגע- 1,100 רגל לדקה. המטוס המשיך להנמיך והתקבלו התראות DON’T SINK. בחציית גובה 1,300 רגל בהנמכה, המדפים קופלו למצב מעלה. הק”ר ניתק מצערות, פתח מנועים ל- 70% והרים אף 11 מעלות מעל האופק. בשלב זה התקבל סטיק שייקר קצר. הק”ר הוריד מעט אף. עדיין הוראות ההטסה היו להנמכה. המטוס התיישר בגובה 1,300 רגל לערך והמהירות עלתה עד 292 קשר. בשלב זה הצוות הוריד מדפים למצב 1, תוך חריגה של 20 קשר ממגבלת המדפים. לאחר מכן קיפלו את המדפים שנית. הצוות החל טיפוס, בשיעור גבוה, עד גובה 3,000 רגל, כאשר הוראות ההטסה נותרו להנמכה. רק עם תפיסת הגובה, המטוס עבר למוד שמירת גובה. בשלב זה חובר הטייס האוטומטי. זיעה קרה…
אלופי ה- 737 ישאלו את עצמם, למה לא “תפס” מוד ALT HOLD כאשר המטוס עבר גובה 2,000 רגל לראשונה? החוקרים הצרפתים מסבירים כי מוד זה ייתפס, כאשר המטוס נמצא בתוך 60 רגל מהגובה המכויל ב- MCP בתנאי ששיעור ההנמכה/ טיפוס, הוא פחות מ- 300 רגל לדקה (תודו שחידשתי לכם.. גם לי). את זה הטייס האוטומטי עושה מצוין. מכיוון שהמטוס הוטס ידנית, שיעור הטיפוס היה גבוה מערך זה, עד שהמטוס חרג מהגובה ב- 70 רגל. לאחר מכן המטוס החל להנמיך ביותר מ- 300 רגל לדקה, לכן המערכת נותרה כל הזמן ב- ALT ACQ, מוד די בעייתי… במוד ALT ACQ, שינוי בגובה המכויל ב- MCP מעביר את המטוס למוד VS, תוך שמירת שיעור הטיפוס או ההנמכה הרגעי. זוהי מלכודת ה- ALT ACQ המפורסמת, שרבים וטובים נפלו בה.
החוקרים ציינו מספר גורמים תורמים לתקרית החמורה:
אפקט ה”בהלה” (Startle effect) עקב העובדה שהם נשלחו סביב, בהפתעה, מאוחר בגישה
נתיב ההליכה סביב המכתיב התיישרות בגובה יחסית נמוך ופניה מיידית, מה שמגדיל מאד את עומס העבודה
הטסה “היברידית” תוך שימוש בעירוב של מערכות אוטומטיות, מה שלא שירת את המטרה של תפיסת הגובה בהליכה סביב
“שבר” בשיתוף הפעולה בין אנשי הצוות, מה שניתן אולי להסביר בהשפעת אפקט הבהלה, יחד עם עומס עבודה גבוה הקשורים להוראה המפתיעה והמאוחרת ללכת סביב
הצגת הוראות הטסה לשמירת שיעור הנמכה, על ה- PFD, שאותן יש לאמת מול ה- MCP. יתכן שהדבר תרם לכך שהצוות לא זיהה שההוראות המתקבלות (להנמכה) לא מתאימות לנתיב הטיסה הנדרש (טיפוס).
חוסר בדיקת מערכת למתאם בין הפעולה המתבצעת (כיול גובה גבוה יותר) ותוצאתה (מעבר למוד שמירת שיעור הנמכה), בלי כל התראה לצוות
עד כאן ממצאי הדוח ומסקנותיו. הנושא של הליכה סביב במטוס 737 הוא מורכב. יש תנאים מסוימים וחלון ספציפי, בו הליכה סביב במטוס זה יכולה להתבצע אוטומטית. מחוץ לחלון זה, הליכה סביב לעולם תהיה ידנית, גם אם התחילה, כאשר הטייס האוטומטי והמצערות מחוברים. אין קשר בין הטייס האוטומטי והמצערות. מוד הליכה סביב על FD יכול להתקיים אם הוא מתחיל בהטסה ידנית לגמרי (AP/AT מנותקים) או כאשר טייס אוטומטי אחד מחובר, או לא לפני דריכת ה- FLARE. אז- הטייס האוטומטי יתנתק, המצערת לא. במצבים של הטסה ידנית, על הטייס המטיס ללחוץ TOGA, להרים את האף לפי הוראות ההטסה, לפתוח או לוודא שהמנועים נפתחים לכוח GA. הליכה סביב, במקרים רבים תתרחש בהפתעה. המקרה, אולי היחיד, בו הצוות “מוכן” לזה- הוא בגישה בראות מוגבלת. אם הליכה סביב מתרחשת ביוזמת המגדל, מסיבה לא ברורה , זו הפתעה. הליכה סביב מגישה לא מיוצבת, היא הפתעה מסוג אחר. לא זה המקום לדון בכל המקרים והשפעתם המנטלית על אנשי הצוות.
אז מה צריך לעשות? לעשות. את מה שמתאמנים עליו. יש שיר, הוא עושה סדר בפעולות. עבודת צוות. חייב להיות תיאום. חייבת להיות בקרה על נתיב הטיסה, של הטייס המטיס, שמה שהוא רוצה לבצע, אכן מתבצע ושל הטייס המנטר על אחת כמה וכמה, שכן הוא לא עסוק במטלה הטכנית של שימוש בהגאים. כאשר דברים יוצאים משליטה, להוריד רמת אוטומציה, לסדר את מצב הטיסה לפי הרצוי ורק אז להעלות, שלב שלב. במקרים מסוימים של “מה הוא עושה”, אולי נכון אפילו לעשות RESET ל- FD’s, לייצב מצב טיסה ולהתחיל לבנות מ”א”.
עוד נקודה. למצב בו אליו הצוות הגיע, בהגדרות שלה היום, קוראים UPSET, שכן המטוס לא טס על פי שהצוות רצה. הבעיה הינה הזיהוי וההפנמה, שזה המצב. מודעות מצבית. מה הבעיה איתה? שאתה לרוב לא יודע שאיבדת אותה…
כבר נכתב לא פעם וגם בדוח החקירה של אותה רשות, על תקרית ה- A350, שגובה הליכה סביב יחסית נמוך, בפרט בשילוב של פניה, הוא בעייתי. האם זה ישתנה? האזור של פאריז צפוף מאד ועמוס בתנועה. סביר שבשדה זה לא, אבל גם אם כן, בשדות אחרים אולי ניתקל בזה. זה סיכון שהצוות צריך להכיר ולתדרך מראש.
Loss of altitude during go-around (bea.aero)
קצר בתקשורת והשפעות הקורונה, 3.1.2021
מטוס מדגם A321NEO, של חברת EasyJet, ביצע טיסת סבב מאדינבורו לבריסטול ובחזרה. לפני הטיסה חזור, בעת שהועברה לקברניט ניירת ההעמסה, הוא שם לב שהושבת הנוסעים, בפועל, לא דומה למה שהשתקף בניירת. הערה- בחברה זו, מוגש לצוות נייר בשם LFC- Loading form and certificate, שזה מסמך המתאר את העמסת המטוס והצוות מפיק בעצמו את טופס משקל ואיזון, בעזרת ה- EFB שלו. בקיצור- הקברניט הורה על ספירה של הנוסעים ואכן התברר כי ההושבה שלהם שונה ממה שהופיע בטופס. הצוות ביצע חישוב משקל ואיזון והתוצאה הייתה כי מרכז הכובד חרג קדימה מהמעטפת המותרת. הקברניט הורה לתחנה לבצע הושבה מחדש של הנוסעים ולהנפיק ניירת חדשה. בדיעבד התברר, כי הטיסה הלוך בוצעה כאשר מרכז הכובד מחוץ למעטפת.
איך זה קרה? מתברר כי המטוס שתוכנן לבצע את הסבב הזה היה A320. המטוס הוחלף ל- A321NEO. הדבר היה כרוך גם בהחלפת צוות הטיסה, אבל זה לא לב העניין. מתברר כי יש כמה מעגלים, אליהם מועבר המידע על סוג המטוס שבשימוש. מערכת aircraft management עודכנה כראוי. מערכת departure control לא התעדכנה במועד. האחראי על הסבב (TCO) ידע על החלפת המטוס, אולם לא היה ערני לעובדה שהמערכת לא התעדכנה. הוא העתיק את הנתונים מהמערכת הלא מעודכנת ומתוכם הנפיק את המסמך. למרבה המזל- הקברניט היה ערני.
מה קרה באדינבורו? המתאם היה עסוק בטיפול במטוס אחר ואת הנתונים לא הוציא בעצמו מהמערכת, אלא קיבל אותם, באמצעות מכשיר הקשר, מהנציגים בשער. על בסיס הנתונים הללו הוא העתיק את הנתונים מהמערכת, הלא מעודכנת, אל הניירת אותה הגיש לצוות.
כך, קצר בתקשורת, בין מערכות מידע של החברה, הביא לכך שמטוס יצא לטיסה, כאשר הוא מועמס מחוץ למעטפת. מה הקשר לקורונה? במסגרת הרצון להבטיח את בריאות הצוות, צומצם המגע בין הצוות הטכני בתא ובין צוותי הקרקע. אם בעבר אותו TCO היה מגיש בעצמו את הניירת לתא ומתאם LMC, במידת הצורך, ישירות עם הקברניט, כיום הניירת מועברת למנהל השירות בטיסה ואין מגע אישי.
איך זה שלא קרה דבר, מכך שהמטוס תופעל מחוץ למעטפת? היצרן בדק את הנתונים ודיווח כי לא הייתה חריגה מהמעטפת החוקית. חדי העין יבחינו כי יש הבדל בין המעטפת המופיעה ב- AFM לבין זו המופיעה בספר משקל ואיזון. הראשונה היא המעטפת המגבילה באמת, המבוססת על ניסויי טיסה וחישובים של היצרן. השנייה מבוססת על חישובי הנדסה של החברה, היא מצומצמת יותר ויש בה יותר שולי בטיחות.
תוריד את היד מהמדפים, 14.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת S7 הרוסית, נחת על מסלול 07L בהונג קונג, וביקש לפנות ימינה בפינוי המהיר A7 . בטעות המטוס פנה מוקדם מדי וירד מהשטח הסלול לאדמה רכה. למטוס לא נגרם נזק, נגרר לעמדה ויכול היה לצאת לטיסתו חזרה ללא עיכוב משמעותי. באזור אליו הצוות הפנה את המטוס, יש עבודות להכשרת מסלולי הסעה, שאמורים לחבר את האזור הפעיל כיום לאזור המסלול הצפוני החדש. זה עלול מעט לבלבל.
אז מה הקשר למדפים שבכותרת? אולי אין ואולי יש. כולנו מכירים את זה ששניות בודדות של חוסר תשומת לב, בהסעה, עלולות להביא את המטוס לסטייה משמעותית מהנתיב, בלי שנשים לב. לעיתים אני נתקל בטייסים “חרוצים” (תודה, אבל אין צורך), שמתחילים לבצע את הפעולות של אחרי נחיתה, עוד בטרם המטוס פינה מסלול, בניגוד גמור להוראה הכתובה בספרות. כזכור, התנאי לביצוע הפעולות הוא- When clear of the active runway. אין צורך בהוראה של ה- PF. מה הבהילות? כאשר ה-PM מתחיל בביצוע הפעולות, הוא עם הראש בפנים, הוא לא “עם” ה- PF ולא מנטר את נתיב ההסעה, בשלב הפינוי. הוא גם גורם להסחת דעתו של המסיע (מה הוא עושה? להעיר לו?). אז בבקשה. זהו קטע קריטי, בואו נהיה יחד.
Incident: S7 B738 at Hong Kong on Oct 14th 2021, runway excursion during turn off (avherald.com)
המראה עם ביצועים שגויים, 12.9.2021
מטוס מדגם E190 של חברת KLM המריא משדה התעופה של ברלין וניתק מהמסלול ממש בסופו. מהודעת רשות החקירה של הולנד עולה כי המטוס המריא ממחבר L5, כאשר חישובי הביצועים נעשו ממחבר L7. ההפרש במרחק ההמראה TORA בין השניים- 1,320 מטר.
חקירת האירוע הזה בעיצומה, לפיכך אני לא יודע אם הצוות התכוון להמריא מאיפה שהמריא וטעה בחישוב, או שביצע את החישוב מהמקום בו התכוון להמריא ובפועל המריא ממחבר קרוב יותר. בכל מקרה, זוהי תקרית חמורה. המבחן אינו האם המטוס ישלים את ההמראה שלו, במצב רגיל. זה הצליח להם. הסיפור הוא מה יקרה אם יהיה כשל מנוע ב- V1. תרחיש של הפסקת המראה ייגמר, ללא ספק, מחוץ למסלול. בתרחיש של המשך המראה, יתכן שלמטוס לא יהיה די מסלול להאיץ ל- Vr, לפני סוף המסלול.
הכול מתחיל ונגמר בערנות של הצוות. להיות בעניין. תהליך החישוב הוא קטע רגיש. הצוות צריך לבצע אותו בתשומת לב מלאה, לדעת מה חישב ומאיפה. אם המגדל מציע להתיישר במקום קרוב יותר, זה צריך להדליק נורה אדומה. מודעות. ערנות. עבודת צוות. כתבתי כאן על לפחות שלושה אירועים שהתרחשו בליסבון. שניים של חברת EasyJet ואחד של KLM. לאל-על היה אירוע דומה בניו יורק.
טיל, 6.10.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Transavia היה בטיפוס, בחציית גובה 30,000 רגל, בדרכו מג’רבה (טוניסיה) לאורלי (צרפת), כאשר הצוות זיהה התפוצצות של טיל, בגובה שלהם, בסמוך. בבירור עם הבקר, זה טען כי יש אזור צבאי סגור, 25 מייל מערבית מהם, שם יורים גם טילים… לטענת הצוות, זה היה קרוב יותר (קצת קשה להעריך טווח כזה).
הזדקרות קטלנית, 14.10.2021
מטוס מדגם Antonov An-2T התרסק, מיד אחרי המראה, משדה התעופה Alta Mesa Airpark, קליפורניה. 4 יושביו נפצעו. בקישור השני נכלל סרטון המראה את המטוס מטפס, עם מצב אף גבוה מאד, מפיל כנף וצולל שמאלה, עד ההתרסקות.
Sacramento County plane crash victims expected to recover from injuries, officials say (kcra.com)
נחיתה אחרונה (1)
חברת התעופה Alitalia (AZA) נסגרה השבוע. חברת ה”דגל” של איטליה, הוקמה בשנת 1946. בשנות קיומה החברה סבלה מבעיות תעשייתיות רבות. עד לאחרונה החברה הפעילה 89 מטוסים והיו בה כ- 10,000 עובדים. החברה נסגרה ב- 15.10.2021. במקומה הוקמה חברה אחרת- ITA.
נחיתה אחרונה (2)
ב- 15.10.2021 הפעילה חברת Lufthansa Cargo את הטיסה האחרונה שלה במטוס MD11. למעשה, זה היה המטוס האחרון, מדגם זה, ברישום אירופאי. המטוס, בן 23, ביצע בשירות החברה, 95,517 שעות טיסה. החברה הצטיידה, לאחרונה, בשני מטוסי מטען מדגם B777F, ישירות מהיצרן.
מטוסי MD11 יוצרו משנת 1990 ועד שנת 2000. בסך הכול יוצרו 200 מטוסים, מתוכם כרבע בתצורת מטען. בשנים האחרונות מטוסים אלה משמשים רק לטיסות מטען. לדגם המטוס אירעו בסך הכול 30 תאונות, בהן נמחו 9 מטוסים ונהרגו 244 נוסעים ואנשי צוות. לאורך שנות הפעלתו, סבל דגם המטוס מבעיות שונות. בתחילת הדרך היו בעיות במערכת המדפים. בנוסף, המטוס מעט אכזב בביצועיו ונחשב בזבזני בדלק. מהנדסי החברה ניסו לפתור זאת בעזרת הסטת מרכז הכובד אחורה. הדבר גרם לבעיות תפעול ושליטה, בפרט בשלבי ההמראה והנחיתה. הדבר הקשה על השליטה במצבים של רוח צולבת. כמוכן, מהירות הגישה הייתה גבוהה יחסית, מה שהקטין את מרווחי הבטיחות. הדבר גרם לקשיים מיוחדים בתפעול המטוס , בעיקר בנחיתה.
Lufthansa’s last MD-11 is operating its final flight – AIRLIVE
שקיעה נוגה, 14.10.2021
מטוס מדגם ATR-72 המריא, מתחת לענן CB פעיל. כתוצאה ממעבר בתוך Microburst, המטוס החל לשקוע. הצוות ביצע תמרון התחמקות מגזירת רוח, נחלץ והמשיך בטיסה ליעד.
בקישור המצורף סרטון, שצולם בצד המסלול, בו רואים את התקרית.
מה זה Microburst? בגדול- זרם אוויר יורד, מתחת לענן סערה פעיל. האוויר יורד, פוגע בקרקע ומתפצל. השטח עליו משפיע מיקרוברסט הינו בעומק 2.5 מייל לכל היותר. כאשר מטוס חוצה אותו- בהתחלה הוא מושפע מרוח אף חזקה, לאחר מכן מזרם אוויר יורד ולאחר מכן הרוח מתחלפת לגב חזקה. ההשפעה על האווירודינמיקה של המטוס- ברורה וקטלנית. אז מה עושים? לא נכנסים.
