16.10.2022
ידיעון בטיחות טיסה 21-22
המראה בכוח נמוך, 1.12.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Jet2 האנגלית, המריא, ביום חורף קר, משדה תעופה בשום קוסאמו (אני לא אחראי על שמות של מקומות בפינלנד). המטוס ניתק מהמסלול כ- 400 מטר מסופו. אחרי הניתוק המטוס טיפס בשיעור נמוך מאד. או אז הצוות הבחין שהמנועים היו על 70% N1, פתחו כוח והמשיכו בטיסה.
איך זה קרה? הצוות ביצע טיסת סבב וזה היה קטע הטיסה חזור. מזג האוויר בשדה היה קר, 8- מעלות והמסלול היה מכוסה בשלג בעובי 3 מ"מ. הטיסה חזור הייתה ריקה והיו בה רק שני הטייסים וארבעה דיילים. המטוס היה קל מאד, כ- 52 טון בהמראה. הצוות ביצע חישוב ביצועים על פי המשקל, מזג האוויר ותנאי המסלול (Medium-good). התקבלה המראה ב- Derate 2, שנתן 89% N1. המהירויות היו 93/122/131. המטוס עבר תהליך נגד התקרחות והצוות תדרך את כל הנושאים הרלוונטיים מתוך Supp-16 (Adverse Weather).
הקברניט הסיע את המטוס אל המסלול, עם מדפים מעלה. הצוות הוריד מדפים למצב 5 בהתיישרות. אחרי התיישרות הקברניט העביר את השליטה לק"ר. על פי תנאי מזג האוויר נדרשה הרצת מנועים ל- 70% למשך 30 שניות (?), כדי לבדוק שהמנועים פועלים כראוי. במהלך הרצת המנועים המטוס אמור להיות מוחזק במקומו על ידי לחיצת הבלמים. הצוות היה מודע למצב המסלול ותודרך שבמידה והמטוס יתחיל להחליק, הבלמים ישוחררו וריצת ההמראה תתחיל. כאשר קיבלו אישור המראה, הק"ר פתח מנועים ל- 70%. הקברניט, באותה עת, גחן לפנים ולחץ על ENG כדי להציג את מחווני המנוע המשניים. הוא נשאר עם האצבע על הלחצן כדי לכבות את התצוגה בסיום ההרצה. במקביל, לחץ על שעון העצר כדי למדוד 30 שניות.
כאשר הכוח הגיע ל- 70% המטוס החל להחליק לפנים וגם מעט הצידה. הק"ר, שכנראה לא לחץ מספיק חזק על הבלמים, אמר שהמטוס מחליק והקברניט אמר לו "לשחרר" ולהתחיל בריצה. הק"ר, שהיה מופתע (למרות שהנושא תודרך לפני כן), התאמץ לתקן לציר ושכח ללחוץ TO/GA. המנועים נותרו על 70%. על פי ה- SOP של חברה זו, אחרי לחיצת TO/GA הק"ר אמור להסיר את ידו מהמצערות והקברניט לוקח. גם הקברניט, שלקח את המצערות, לא שם לב שהכוח לא נפתח כנדרש (במה הוא עוד לא הבחין?). במקביל העביר המגדל הודעה בקשר למרשה העזיבה. הקברניט השיב וזה קרה בדיוק בזמן שבו היה אמור להכריז Thrust set. הק"ר היה עסוק במאבק על שמירת ציר. הקברניט חש שמשהו לא בסדר ושהמטוס מאיץ קצת לאט, אבל לא הבין מה הבעיה. גם הק"ר הבחין בכך, אבל שניהם לא אמרו דבר. הקברניט הכריז 80 קשר. שניות בודדות לאחר מכן הגיע V1 שהיה נמוך מאד באותו יום (עקב מצב המסלול). הק"ר זכר שהייתה לו תחושה שהמטוס היה עצל ברוטציה וגם שלא היו לו הוראת הטסה על ה- FD (ברוב החברות בעולם ה- FD הוא Dual Axis (ההוראות במישור האנכי והאופקי נפרדות). הוא התרכז במצב האף. הוא חש כאילו הוא מטיס בסימולטור אחרי אבדן מנוע בהמראה. הוא אמר שצריך עוד כוח ואז הקברניט הבחין שהכוח חסר ופתח ל- 89%. המשך הטיסה התבצע ללא אירועים נוספים.
עד כאן תקציר הדוח. הדוח המלא נמצא בקישור והוא מאד מעניין, בפרט שזה אירוע שעלול לקרות גם לנו, בתנאים דומים. כמה הערות:
לעיתים אנחנו נתקלים בשונות בין נהלי תפעול SOP בחברות שונות. אצלנו באל-על העברת המצערות לקברניט נעשית אחרי בדיקה שהכוח "מסודר" Thrust set. למען הסר ספק- הפסקה הזו נכתבה לפני שנודע לי על התקרית שאירעה, בערב חג הסוכות, בהמראה של מטוס 737 באל-על וללא קשר אליה, התחקיר של תקרית זו טרם פורסם. מתברר שבחברות אחרות יש נהלים אחרים (גם באל-על היה פעם אחרת והק"ר היה אוחז במצערות עד 80 קשר). לכל שיטה יש את יתרונותיה וחסרונותיה. ידיעון זה איננו המקום המתאים לדון בכך.
הרצת מנועים לפני המראה, לווידוא פעולה תקינה של המנוע, אמורה להתבצע כאשר הטמפרטורה 3 מעלות ומטה ושוררים תנאי התקרחות.
Run-up to a minimum of 70% N1 and confirm stable engine operation before the start of the takeoff roll. A 30-second run-up is highly recommended whenever possible.
זה מה שכתוב. בשום מקום לא כתוב שצריך להציג את מכשירי המנוע המשניים (פתיחת מסך תחתון). גם לא כתוב לא להציג… בכל מקרה, אם תהיה חריגה הרי התצוגה אמורה "לקפוץ". כתוב שהרצה של 30 שניות מומלצת מאד, כאשר ניתן. זה לא אומר שחייבים ללחוץ "טופ" ולמדוד 30 שניות בדיוק, אפשר גם בערך.. בכל מקרה, אנחנו לא גיבורי על. לנסות ללחוץ גם על שעון העצר וגם על ENG באותו זמן, זה אומר שהראש לא נמצא איפה שהוא צריך להיות, בקטע קריטי של הטיסה.
מה חסר כאשר לא לוחצים TO/GA? דבר אחד? חסרים כמה…
לא תהיה הכרזה TOGA של ה- PF. הכרזה שה- PM צריך לשמוע ולוודא שהמודים הנכונים מופיעים על ה- FMA. פעם היינו מכריזים עליהם. היום אנחנו רק צריכים לוודא ואם מופיע משהו שלא אמור להופיע, או לא מופיע משהו שכן- להכריז על כך.
מוד המצערות יישאר ב- ARM. הוא לא יעבור ל- N1 וב- 84 קשר לא יופיע THR HLD.
לא תהיה הכרזה Thrust set, כי הוא לא. מצד שני, עלולה להיות הכרזה מתוך הרגל, בלי ממש לבדוק (גם אלה דברים שקורים). הקריאה לא סתם שם, ה- PM מקריא, אבל שני הטייסים אמורים לוודא שהכוח אכן מסודר: Verify that the correct takeoff thrust is set. המשפט הזה כתוב עבור שני הטייסים.
במוד PITCH לא יופיע TOGA. למעשה לא יהיה FD בכלל. מזכיר שאצלנו, במטוסי ה- 737, ה- FD מופיע בלחיצת TOGA כאשר הוא 10 מעלות מטה וב- 60 קשר הוא עולה ל- 15 מעלות אף מעלה. בתצורת Dual Axis גם כן לא יהיה FD בכלל, שכן לא יהיו הוראות במישור העלרוד וממילא עד 50 רגל מעפ"ש אחרי המראה אין הוראת הטסה במישור האופקי.
האצה איטית- כבר הוכח אין ספור פעמים שחושי האדם אינם חדים דיים בכדי לזהות האצה איטית. אבל אם כן… לעשות משהו. במקרה דנן, הקברניט זיהה שהמטוס מאיץ באיטיות, אבל לא הבין למה. אם לא מבינים למה- יש שלוש אפשרויות: להפסיק המראה, להמשיך המראה בלי לעשות כלום או להמשיך המראה עם פתיחת כוח מלא. אי החלטה היא בעצם החלטה להמשיך בלי לפתוח כוח. אופציה לא טובה כל כך.
אצלנו ב- OM A יש התייחסות מפורשת לנושא. בתרגום חופשי- אזהרה: אם במהלך ריצת ההמראה הביצועים מוטלים בספק וההחלטה הינה להמשיך בהמראה, פתח כוח מלא על כל המנועים.
תקשורת בצוות (COM). הקברניט חש שמשהו לא בסדר והמטוס מאיץ בעצלתיים, אבל שמר את זה לעצמו. גם הק"ר חש שמשהו לא בסדר. הם לא דיברו על זה. אולי העלאת הנושא בצוות הייתה מוליכה לזיהוי הבעיה ולפתרון? לא שומרים ספקות בבטן. ספקות מעלים בצוות בקול רם וברור.
יציאה מה- Sequence. אנחנו מונעים על ידי הרגלים ו"צימודים". יש לנו סדר פעולות בכל שלב של הטיסה, שאנחנו מורגלים בו והוא שומר אותנו, לרוב, מלשכוח דברים (לדוגמה- במקביל להורדת גלגלים ומדפים 15, נותנים שני צלצולים לקבינה, מדליקים אורות נחיתה, מתכוננים להקראת בד"ח נחיתה). הסחת דעת ויציאה מסדר הדברים הרגיל עלולים לגרום לנו לשכוח פעולות בסיסיות, שיש ב- Procedure. ערנותנו נדרשת לפינות הללו.
הסיפור הזה יכול להתרחש גם אצלנו בקלות רבה. אני יכול להיזכר במספר מקרים שבהם צוותים המריאו עם כוח חסר, מסיבות שונות. כל אחד מאיתנו צריך לבנות לעצמו הגנות, גם מעבר לכתוב בספרות, כדי להימנע ממצבים כגון זה. הפחתת עומסים, התרכזות בעיקר ומניעת הסחות דעת. אם המגדל קורא לנו בשלב קריטי, בנושא שאינו קשור למה שאנחנו עושים כרגע.. שימתין.
Boeing 737-800, G-JZHL (publishing.service.gov.uk)
מערכת נגד החלקה, 6.10.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Turkish נחת בשדה התעופה Antakya-Hatay בטורקיה ופיצץ את כל ארבעת הצמיגים בריצת הנחיתה. כני הנסע נשחקו, התחממו והחלו לעלות באש. שירותי הכיבוי הגיבו וכיבו את האש. במקביל בוצע פינוי חירום באמצעות המגלשות. מידע לא מאומת גורס שהמטוס שוגר MEL על מערכת Anti-skid.
שדה התעוה Hatay LTDA ממוקם בפינה הדרומית של טורקיה, סמוך לגבול עם סוריה. האזור נקרא אנטיוכיה, על שם אחד… אנטיוכוס. בשדה מסלול אחד- 04/22 שאורכו 3,000 מטר. תנאי מזג האוויר הנוחים שררו בשדה. שיגור MEL ללא AS מגביל מאד את משקל הנחיתה. לגבי תפעול ללא AS- ה- MEL נותן הנחיות מדויקות איך לבצע את הנחיתה (חוץ מ..).
Landing Procedure Review.
- Use minimum braking consistent with runway length and conditions to reduce the possibility of a tire blowout.
- Do NOT apply the brakes until the nose wheel is on the ground and the speedbrakes have been manually deployed.
- Brake initially using light steady pedal pressure. Increase pressure as ground speed decreases. Do NOT pump the brakes.
יש מערכות שאנחנו כל כך רגילים שהן קיימות, שקצת קשה לנו לדמיין את התפעול בלעדיהן. בכל מקרה של תקלה, או שיגור MEL יש לכלול בתדריך לנחיתה את הנגזרות של המצב התחזוקתי של המטוס ולפעול בהתאם. נכון ש- MEL תקף רק לשיגור, אבל גם אם מתרחשת תקלה בטיסה, אפשר לעיין בו וללמוד כמה דברים על התפעול ובוודאי על המשמעויות של שיגור הטיסה לקטע הבא. אנחנו מאד רגילים לתפעל את הרברסרים במצב סרק, עד שלפעמים אנחנו שוכחים שיש להם כוח לעצור את המטוס ולהקל את העומס מהבלמים. גם ה- MEL לא מזכיר את האופציה להשתמש ברברס מלא…
Incident: THY B738 at Antakya on Oct 6th 2022, burst all main tyres on landing (avherald.com)
https://twitter.com/i/status/1577922296810987521
הלך השאסי… 6.10.2022
מטוס מדגם B789, של חברת התעופה האתיופית, נחת על מסלול 07 בשדה התעופה Lubumbashi. בנחיתה נדפק זנב המטוס על המסלול. למטוס נגרם נזק משמעותי. המטוס שוגר בחזרה לבסיסו, לאחר יממה, בגובה 13,000 רגל.
שדה התעופה Lubumbashi נמצא בדרום הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו. גובהו 4,302 רגל מעל פני הים והוא כולל מסלול אחד, באורך 3,200 מטר. למסלול 07 יש גישות ILS. לא הייתה לי אפשרות להוריד מזג אוויר תעופתי לשדה זה, אבל באזור שרר מזג אוויר נאה וחם, עם רוחות מזרחיות/ צפון מזרחיות (רכיב אף/צד למסלול 07).
בשלב זה אין פרטים באשר לנסיבות שהביאו לפגיעת הזנב במסלול. ברור כי מדובר על נזק משמעותי, בפרט כאשר מדובר על מטוס העשוי חומרים מרוכבים.
מכיוון שמדובר על נזק מבני, יש להניח שטיסת ההעברה בוצעה במטוס לא מדוחס. מדוע 13,000 רגל? כי הן שדה המוצא והן שדה היעד גבוהים. השדה באדיס גובהו 7,625 רגל מעל פני הים.
למטוסי 787 יש במערכת ההיגוי הגנה מפני דפיקת זנב. ההגנה אמורה לפעול גם בהמראה וגם בנחיתה. כאשר המערכת מזהה כי דפיקת זנב עומדת להתרחש, היא אמורה להקטין את זווית הגה הגובה, כדי להקטין את הפוטנציאל למגע הזנב עם הקרקע. אין ביטוי לפעולה זו על הסטיק. בתיאור המערכת נכתב כי הטייס יכול להתגבר על מערכת ההגנה, אם נדרש, באמצעות משיכה בסטיק. לגבי המראה, זה די ברור. לגבי נחיתה, לא נכתב במפורש ב- FCOM האם המערכת מתנגדת רק להרמת אף חריגה אחרי נגיעה או שפועלת גם לפני הנגיעה.
מה עלול לגרום לדפיקת זנב כזו, במטוס מתקדם שכזה? מציע לכולנו לעיין בפרק הרלוונטי ב- FCTM, פרק 8. בפרק זה מפורטים גורמי הסיכון לדפיקת זנב בהמראה ובנחיתה. לגבי הנחיתה- הגורם הראשי הינו גישה לא מיוצבת. הגורמים הבאים הינם הצפה ארוכה, קיזוז תוך כדי שבירת גלישה (פחות רלוונטי ל- 787), התמודדות לא טובה עם רוחות צולבות והרמת אף גבוהה מדי בהליכה סביב המתבצעת בגובה נמוך (ככל הנראה שני האחרונים אינם רלוונטיים לתאונה הנדונה).
באשר לגישה לא מיוצבת- צוותים הממשיכים גישה שאינה מיוצבת בגובה 500 רגל, לרוב אינם מצליחים לייצב אותה בהמשך. גישה מיוצבת היא עסקת חבילה. כדי לשבור גלישה כראוי ולבצע נחיתה בטוחה, יש להגיע לחציית מסלול בתוך סל נתונים מוגדר ומיוצב- שיעור הנמכה, מהירות וכוח מנוע (כמובן על ציר מסלול). כל מצב אחר יוצר אילוצים שעלולים לגרום לנחיתה קשה, לרבות פגיעת הזנב במסלול לפני או אחרי נגיעת הגלגלים הראשיים.
מערכת ההגנה (במטוסים בהם היא קיימת) מקטינה את זווית הגה הגובה. הדבר גורם לשקיעה גדולה יותר (במידה והדבר מתרחש לפני הנגיעה). על פי ה- FCTM עדיפה נגיעה קשה על כני הנסע הראשיים, מאשר נגיעה רכה עם הרמת אף חריפה אחריה.
Accident: Ethiopian B789 at Lubumbashi on Oct 6th 2022, tail strike on landing (avherald.com)
שתי תקלות מנוע ביום, 21.9.2022
מטוס מדגם B732 המריא לטיסת פנים בקנדה. במהלך הטיפוס הופיעה הודעת START VALVE OPEN על מנוע ימין. הצוות בדק את מחווני המנוע וראה כי כמות השמן עומדת על "0" וטמפרטורת השמן גבוהה. הצוות ביצע את הבד"ח, כיבה מנוע, הכריז MAYDAY וחזר לנחיתה. טכנאי החברה מצאו מספר תקלות במערכת חיווי כמות השמן. המטוס שוחרר לטיסה עם MEL 79-01, חיווי כמות שמן. בנוסף- החליפו את שסתום ההתנעה ומפסק לחץ.
מקץ 3 שעות המטוס יצא לטיסה נוספת. גם כאן, במהלך הטיפוס, הופיעה תקלת START VALVE OPEN. הצוות נאלץ לכבות מנוע שוב, הכריז חירום PAN וחזר לנחיתה. הפעם בוצעה בדיקה מקיפה של מערכת ההתנעה והחיווט שלה ונמצא מחבר תקול בתא הטייסים. המחבר הוחלף והתקלה תוקנה.
בפעם הראשונה הצוות הכריז MAYDAY ובפעם השנייה PAN PAN… האם זה יכול להיות בגלל שבפעם הראשונה טיסה על מנוע אחד נתנה תחושה של דחיפות ובפעם השנייה הצוות כבר היה רגיל?… ברצינות- אין הגדרה בשום מקום מתי יש להכריז חירום. יש רק הגדרות איך להכריז חירום ומה עושה מי שמקבל את ההודעה. הכרזת החירום, אם ואיזה, הינה החלטת הקברניט, על פי הסיכון בו נמצא המטוס ומיידיות הסיוע הנדרש.
לגבי תיקון התקלה. אני לא מצוי הפרטים, אבל לפי מה שכתוב, הטכנאים ככל הנראה פעלו על פי FIM- ספר בידוד תקלות. לתקלות מסוימות יש מספר סיבות אפשריות. הספר נותן נתיבי תיקון אפשריים. לא בכל מקרה מכסים את כל האופציות האפשריות, שכן אם כל הכיוונים יכוסו, כל החלקים יוחלפו, זה גם יהיה יקר, גם ייקח זמן רב וגם לא בטוח שנדע מה באמת הייתה התקלה. בסמכות הטכנאים לבחור נתיב תיקון, לבצע את כל הבדיקות הדרושות ולשחרר את המטוס לטיסה. במידה והתקלה חוזרת, הולכים על נתיב תיקון אחר.
תקלת START VALVE OPEN. אני לא מכיר את המנוע המותקן על דגם 200, אבל יש להניח שהעיקרון זהה. הטיפול בתקלה בה יש אינדיקציה ששסתום ההתנעה נפתח באוויר, מתמקד בבידוד השסתום ממקורות האוויר שלו. במידה והמקורות מבודדים והאינדיקציה נותרת בעינה, יש סיכוי גבוה שמדובר באינדיקציה שגויה. יש גם אפשרות ששסתום ה- BLEED או הבידוד בין הצדדים לקוי. את זה אפשר לראות על לחץ הסעפת. אם לחץ הסעפת בצד ימין 0, אין מצב שהסטרטר הימני מקבל אוויר. הבד"ח, לפחות במטוסי NG (כאמור- דגם מנוע אחר) אינו מנחה לכבות את המנוע במצב זה.
תקריות במהלך דחיפה לאחור ברומא
שלטונות שדה התעופה של רומא פרסמו לאחרונה בולטין בטיחות, בנוגע לתקריות דחיפה לאחור שהיו בשדה והדרכים למניעת הישנותן.
תקרית אחת, המתוארת בפרסום, נוגעת לשני מטוסים שהחלו דחיפה, בעת ובעונה אחת, מנקודות החניה 612 ו- 501. המטוסים הגיעו לקרבה מסוכנת, אולם לא התנגשו לבסוף. לא פורטו כל הנסיבות של התקרית, אולם ניתנו שתי הנחיות חשובות (תרגום חופשי מאנגלית):
כאשר פקח הקרקע נותן אישור דחיפה לנקודה מסוימת, יש להעביר את המידע למפעיל הדחיפה. במידע ויש אי וודאות לגבי סדר העדיפויות, יש לברר את הסדר עם פקח הקרקע ולהעביר את המידע למפעיל הדחיפה.
ההנחיה הראשונה כמובן Goes without saying. יש שדות (כמו נתב"ג) בהם הפקח נותן הנחייה מפורשת לאיזו נקודה להידחף ולאיזה כיוון להפנות את האף (או הזנב). את המידע חובה להעביר למפעיל ואם לא נעביר הוא ישאל. יש שדות בהם ניתן אישור להידחף, כאשר מן הסתם למפעיל יש הוראות לאן.
לגבי ההנחיה השנייה- השאלה חשובה, אבל עצם העלאתה מותנית במודעות מצבית שלא תמיד יש לנו, כי אנחנו נעים לאחור. מזכיר את התאונה העגומה שארעה בנתב"ג, בה מטוס 767 שלנו התנגש במטוס 737 של חברה גרמנית, כאשר שני המטוסים נדחפו לאחור. במקרה הזה צוותי האויר במטוסים לא היו מודעים למצב המסוכן וצוותי הדחיפה לא ראו את הסכנה המתקרבת (למה לא ראו מפורט בדוח החקירה). שני המטוסים נמחו. אין תחליף לערנות, שלנו עד כמה שניתן ושל צוותי הקרקע.
בתקרית השנייה אליה מתייחס הפרסום- מטוס החל בדחיפה לאחור ללא אישור. בעניין זה הפרסום מזכיר את ההוראות התקפות בשדה התעופה של רומא (יש לנו אותן בדפי REF של השדה, אבל תזכורת):
שימו לב לאנגלית המשובחת בשורה המודגשת באדום… התוכן שלה חשוב- אישור להניע אינו מהווה אישור להידחף!
יסלחו לי הרומאים, הנוהל שלהם דפוק (אבל מה לעשות שהוא מחייב)… לעבור שלושה תדרים כדי לקבל אישור להידחף? זו עוד דוגמה בה מדינה, או שדה, או רשות, מקיימים נוהל מסוים, שהוא בעייתי ומסורבל למשתמשים ועלול לגרום לטעויות. לשנות ולפשט את הנוהל? על זה הם לא חושבים. הם בסדר גמור, שכל המשתמשים יסתדרו. בארה"ב יש הרבה איטלקים.
הכרזת חירום בהפסקת המראה, 2.10.2022
עוד המצאה מעניינת.. מטוס מדגם DH8 של חברת WestJet הקנדית המריא, בשדה התעופה של ויקטוריה (קנדה). במהלך ריצת ההמראה התקבלה התראת תקלה על גנרטור מנוע ימין. הצוות הפסיק המראה, במהירות נמוכה, פחות מ- 80 קשר. במקביל להודעה על הפסקת ההמראה, הצוות הכריז חירום Mayday. אחרי שעצרו וראו מה התקלה, ביטלו את מצב החירום. הצוות הסיע את המטוס לעמדת החניה.
הסוגייה המעניינת, שלכבודה הבאתי את הסיפור הזה, היא נושא הכרזת החירום. מתברר כי יש חברות, בהן נהוג כי בכל הפסקת המראה, ללא קשר לסיבה, הצוות יכריז חירום. האם זה נדרש (לדעתם כן..)? מזכיר- הגדרת מצב חירום Mayday הינה שהמטוס נמצא בסיכון ממשי ונדרשת לו עזרה מיידית. השאלה היא על איזה סעיף מפסיקים המראה. האם על כל Master Caution, שבגינו מפסיקים המראה, צריך להכריז חירום? אני מניח שאם יש התראת אש או נזק חמור כלשהו, הכרזת חירום מתבקשת, אבל בוודאי לא על כל נורית תקלה, או התראת Config. ממילא, יש לדעת שכאשר מטוס מפסיק המראה, הנוהל במגדל הוא להזניק את שירותי הכיבוי וההצלה. ייתכן ששירותיהם ידרשו כדי לטפל במטוס או ללוות אותו בדרכו לעמדת החניה. לעיתים קרובות ההזנקה תתייתר ותבוטל. יש חברות שבהן נהוג, כאשר יש מצב חירום והמטוס מצטרף לנחיתה, לבקש ששירותי הכיבוי וההצלה יהיו בכוננות… נשמע מאד "אוויראי", אבל לא תודה, אין צורך. זהו נוהל סטנדרטי בכל מצב חירום. אחד הטיעונים ששמעתי, לעניין הכרזת חירום, בהפסקת המראה, הוא שלא יהיה מצב שמטוס מפסיק המראה ומטוס אחר ממריא עליו או נוחת עליו. אז להווה ידוע שלא נותנים אישור נחיתה, או המראה, כאשר יש מטוס ממריא על המסלול. אם מטוס מכריז חירום, לא בהכרח שהמטוס הממתין לתורו להמריא או לנחות, ידע במי המדובר. זהו תפקידו של המגדל לנהל את זה, לשלוח סביב או לא לתת אישור המראה. הצעתי: כאשר יש עילה להפסקת המראה- נבדוק רגע מהי ואם יש צורך, נכריז חירום, אם לא, לא.
תקלה וויסות טמפרטורה בקבינה, 9.10.2022
מטוס מדגם B789 של חברת United המריא מלוס אנג'לס לכיוון סידני. עם ההגעה לגובה השיוט הראשוני, 32,000 רגל, הצוות הבחין בתקלת שליטה על הטמפרטורה בקבינה. הצוות פנה לאחור וחזר לנחיתה בלוס אנג'לס. נחת בשלום, אחרי 2:50 מההמראה.
מציע לעיין ב- QRH של CABIN TEMPERATURE. במטוס 787 הוא מופיע עם הודעת EICAS ואייקון של בד"ח. הבד"ח עוסק בארבע אפשרויות- טמפרטורה חמה או קרה, בתא הטייסים או בקבינה. מטרתו (Objective)- להנמיך, ולאחר מכן לספק אוורור אלטרנטיבי לפני שהתנאים בקבינה או בתא הטייסים יביאו ל"נבצרות". אכן- ההנמכה, בהקשר של הבד"ח הזה, איננה כלי להשגת מטרה, היא מוגדרת כחלק מהמטרה.
בלי להבדיל בין המצבים, יש הנחייה להתחיל להנמיך מיידית לגובה 10,000 רגל (או ל- MSA). לאחר מכן הבד"ח מבדיל בין מצב של טמפרטורה חמה או קרה. ההנחיה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב, משותפת לכל המצבים (חם או קר, קבינה או תא הטייסים). אחרי ההנמכה יש להפסיק את ה- PACKS ולהפעיל אוורור אלטרנטיבי. יש עוד סדרה של הוראות בבד"ח (על בד"ח הנייר זה 5 עמודים, אחד הבד"חים ארוכים שיש בספר).
בדקתי באתר Flightradar24 את נתיב הטיסה. התקלה התרחשה לפני השעה 07:57. בשעה זו המטוס הגיע לקצה הטווח שלו משדה המוצא ופנה לאחור. המטוס שמר גובה 32,000 עד 08:50, רק אז החל להנמיך, עשה סיבוב ארוך של התארגנות בים ונחת בשעה 09:37. האם הצוות קיים את ההוראות של הבד"ח? בהנחה שדיווח התקלה, בעיות שליטה בטמפרטורת הקבינה, הוא מדויק- הצוות ממש לא ביצע את ההוראות, שהן די מפורשות. לא הנמיך לגובה 10,000 מיידית (לא מוגדר לעשות הנמכת חירום, אבל הדחיפות להנמיך נרמזת די במפורש בבד"ח, המציע להשתמש במעצורי אוויר כדי להגדיל את שיעור ההנמכה). הם גם לא נהגו על פי הכלל שלתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב זה במונחי זמן. דלק להנמיך לגובה 10,000 ולטוס בגובה זה בחזרה לשדה המוצא, היה גם היה, שכן המטוס היה אמור להגיע לסידני. היה גם די זמן לבצע הרקת דלק וגם לגיטימציה לנחות מעל המשקל. מדוע לא עשו את מה שכתוב? יש מצב שלא נדע…
N25982 – Boeing 787-9 Dreamliner – United Airlines – Flightradar24
נחיתה עם לחץ נמוך בצמיג, 13.10.2022
מטוס מדגם B772 של חברת British Airways נחת בשדה התעופה של גטוויק עם צמיג שלחץ האוויר בו היה נמוך. המטוס נעצר על המסלול (חסם אותו כמובן) למשך 12 דקות ולאחר שנבדק הסיע בכוחו עצמו לעמדת החניה. חברת התעופה דיווחה כי האינדיקציה על לחץ אוויר נמוך בצמיג הופיעה במהלך הטיסה.
מה אומר ה- NNC של TIRE PRESS? לא הרבה. הוא בסך הכול אומר שאם הלחץ נמוך באחד הצמיגים של כני הנסע הראשיים אזי לא להשתמש בבלימה אוטומטית.
זהו? זה כל מה שצריך לעשות? כמובן שלא. כאשר יש לחץ נמוך בצמיג, הצוות לא תמיד יכול לדעת עם זה צמיג קרוע או שהלחץ השתחרר ממנו או שהאינדיקציה שגויה. אם האינדיקציה ללחץ נמוך מופיעה במהלך הטיסה ולא מיד אחרי המראה, זה עשוי להעיד על כך שלא מדובר בצמיג קרוע או תקר של ממש. מן הסתם, אם אין ודאות, יש לקחת בחשבון את האופציה המחמירה- תקר. במידה והצמיג שלם ורק חסר בו לחץ, גם בדיקה חיצונית (במקום שזה מתאפשר) לא בהכרח תיתן מענה. אם החיווי מופיע במהלך הטיסה ויש זמן, אפשר לעיין בספרות ולקבל הנחיות מה לעשות במקרה כזה. ההנחיות מחמירות ויוצאות מנקודת הנחה שיש תקר של ממש בצמיג- Flat Tire. אלה רשומות בפרק 8 ב- FCTM.
Incident Boeing 777-236ER G-YMMA, 13 Oct 2022 (aviation-safety.net)
הפסקת המראה והליכה סביב עקב מרווח קטן, 12.10.2022
מטוס מדגם A320 של חברת EasyJet קיבל אישור להתיישר ולהמריא, על מסלול 07R בברלין, אחרי נחיתה של מטוס אחר. עוד המטוס מתיישר ופותח מנועים, המגדל הנחה אותם להפסיק המראה ולפנות את המסלול במחבר הקרוב. הסיבה- מרווח קטן מדי ממטוס מאותו דגם, של חברת Air France שהיה בפיינל קצר. אותו מטוס נשלח סביב. כך זה נראה באתר Flightradar24 מיד אחרי שהמטוס נשלח סביב.:
מקורות בחברה המפעילה את שירותי הבקרה והפיקוח בגרמניה טענו כי המטוס קיבל אישור להתיישר ולהמריא, אבל לקח לו זמן רב מדי להתחיל בריצת המראה ובכך נוצר קונפליקט.
הרזולוציה של האתר לא טובה כמו של הגרמנים, אבל על פניו נראה שלקח למטוס זמן לא ארוך במיוחד, פחות מדקה, בין התחלת ההתיישרות לבין הפסקת ההמראה. נראה כי המגדל ניסה "לדחוס" את המטוס בין נחיתות, אבל המרווח לא היה מספק. כוונות טובות לעיתים מוליכות לגיהינום…
אנחנו לא אחראים על ניהול התעבורה. יחד עם זאת אנחנו יכולים ליצור תמונה אווירית ולדעת האם יש מטוס בפיינל ובאיזה מרחק. כאשר ניתן אישור להתיישר ולהמריא מיד, זה אומר מיד ושאם לא נבצע זאת ייווצר קונפליקט. לפעמים, בעונת חורף בה אנחנו נדרשים לבצע הרצת מנועים, לא נוכל לעשות המראה מידית. את זה רצוי לומר למגדל, במידת הצורך, כדי שייקח זאת בחשבון.
אמ"ץ שיקאגו, 14.10.2022
מטוס מדגם B739 של חברת United, המריא על מסלול 22L בשיקאגו וספג פגיעת ציפור, במנוע שמאל, במהלך ההמראה. להבות מקוטעות נראו מאזור צינור הפליטה והמנוע הפגין סימני Surge. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה בטוחה מקץ 9 דקות בלבד מההמראה.
בדרכו לנחיתה, על מסלול 09R, המטוס טיפס לגובה מרבי של כ- 3,200 רגל והמהירות לא עברה 240 קשר. לא נמסר האם הצוות נאלץ לכבות את המנוע ובאיזו תצורה בוצעה הנחיתה. המטוס הסיע לעמדת החניה, אחרי נחיתה, ללא שיהוי מיוחד.
פגיעת ציפור (מזכיר- זה אנחנו שפוגעים בציפור) הינה אירוע שיכול להיות מינורי ויכול גם להסתיים בתאונה קטלנית. יש חשיבות רבה לשמור על ריכוז, בקטעים הקריטיים של הטיסה, לזהות אתה המצב ולפעול בצורה יעילה ומקצועית, למרות גורם ההפתעה. הנחיתה על ההדסון היא דוגמה קיצונית (מי שלא ראה את הסרט… מומלץ). אם המנוע ספג פגיעה ויש לו חיווים של נחשול או הזדקרות מדחס, זה מעיד על נזק פיזי. נזק כזה לא מתקן את עצמו וסיכוי טוב שהוא יחמיר עם הזמן. לכן יש חשיבות להנחית את המטוס בזריזות. לא "להתנפל" מה שעלול להביא לגישה לא מסודרת, עם נחיתה לא מוצלחת או צורך ללכת סביב עם מנוע לא הכי בריא. עדיף עוד דקה להתארגן. החילזון מהשפן. במקומותינו ההנחיה, למקרה של נזק למנוע שלא כבה, הינה לבצע גישה ונחיתה כמו על מנוע אחד. המנוע עדיין פועל וניתן להשתמש בו בשוטף לחשמל, הידראוליקה ופנאומטיקה ובמקרה הצורך הוא יכול לתת כוח. לא בהכרח שבכל החברות בעולם זו ההנחיה. איך עושים את זה? במטוסי 737 שלנו- לא בעיה. פותחים את הבד"ח של נחיתה על מנוע אחד ומבצעים אותו. במטוסי 777/787 עם בד"ח אלקטרוני זה יותר מורכב, כי אין בד"ח נחיתה על מנוע אחד שעומד בפני עצמו, זה תמיד בהמשך לבד"ח של תקלת מנוע המוביל לכיבויו. מכאן שצריך "לעבוד" על הבד"ח ולשכנע אותו שהמנוע לכאורה כבוי. פעם ידעתי איך לעשות את זה…
בקישור השני, מקרה דומה שארע במומבאי למטוס Boeing 737 MAX 8. במקרה זה הצוות הבחין בריח שרוף בתא (בשר עוף שרוף) וחזר לנחיתה. אחרי נחיתה התגלו שיירי ציפור במנוע שמאל. במקרה זה לא היו כל חיווים חריגים במנוע עצמו, רק הריח העיד על הפגיעה.
Bird strike Incident Boeing 737-924ER N37413, 14 Oct 2022 (aviation-safety.net)
Incident Boeing 737 MAX 8 VT-YAE, 15 Oct 2022 (aviation-safety.net)
אין כמו טיול עם קרוואן באמזונס, 13.10.2022
אבל לא כשמדובר על Cessna 208B Grand Caravan… בהקשר לנושא הקודם, הנה דוגמה של מטוס שפגע במספר ציפורים אחרי המראה, משדה התעופה סן לורנצו בפרו. הטייסים נאלצו לבצע נחיתת אונס, באזור ביצות בפאתי האמזונס, 14 מייל משדה התעופה ממנו המריאו. למרבה המזל, הנחיתה שבה המטוס נמחה, הסתיימה ללא נפגעים בנפש. 10 הנוסעים ושני אנשי הצוות חולצו, אחרי כמעט 24 שעות בשטח.
ASN Aircraft accident Cessna 208B Grand Caravan OB-2228 Jeberos (aviation-safety.net)
סטטיסטיקה מעניינת בנוגע לפינויי חירום
התרשים המצורף כולל סטטיסטיקה של פינויי חירום, על בסיס נתוני 46 מקרים, שנאספו על ידי NTSB. אני לא יודע בדיוק מי הכין את התרשים הזה, אבל הנתונים בו בהחלט מעניינים. מתברר ש- 70% מהפינויים היו לא מתוכננים מראש. חלקם בעמדת החניה, חלקם בהסעה, בהמראה או אחרי נחיתה רגילה לכאורה. הגורם השכיח ביותר- אש במנוע. זמן ההגעה המהיר ביותר של שירותי ההצלה למטוס היה 2:10 דקות והאיטי ביותר 10 דקות. 20% מהנוסעים נדחפו במהלך הפינוי ו- 12% מהם טיפסו מעל מושבים כדי להגיע ליציאות החירום. ב- 1/3 מהמקרים הייתה לפחות מגלשה אחת שלא פעלה כראוי ורק ב- 10% מהמקרים נעשה שימוש בכל הפתחים והמגלשות. 50% מהנוסעים לקחו עימם את הציוד האישי שלהם (בניגוד להנחיות כמובן). 8% מהנוסעים נפצעו.
