15/05/2022
ידיעון בטיחות טיסה 10-22
מקצוענות נטו
נושא הקשור יותר למקצוענות אבל גם לבטיחות. הטסת בעלי חיים. הוראות כלליות בנושא מופיעות ב- OM A פרק 8.2- Ground Handling. יש הוראות מסוימות בספר משקל ואיזון. הוראות ספציפיות לשירותי הקרקע נמצאות בספר GOM (Ground Operations Manual) שאינו מיועד לשימושנו כטייסים. הטסה של בעלי חיים כמטען (AVI) היא מאד רגישה, כמובן גם הטסת חיות מחמד (PTH). לסוגים שונים של בעלי חיים יש צורך בתשומת לב מיוחדת לאוורור ומיזוג. הקברניט חייב להיות מודע לאופי המטען שהוא נושא ורגישותו ובמקרים מסוימים מקבל את המידע מראש. בעניין הזה- הסיפור המצער הבא:
חוואית תושבת אלסקה, שלה מטעי תפוחים רחבי ידיים, הזמינה מספק בקליפורניה מטען של דבורים. אותן דבורים אינן חיות באופן רגיל באלסקה, אולם היה לה צורך בהן בכדי לעשות את מה שדבורים עושות- להעביר אבקנים בין פרחים ובכך לגרום לכך שהמטעים יניבו פרי. את מטען הדבורים תכננה להטיס בחברת Delta. באורח מוזר ומבלי ליידע את המזמינה, הדבורים לא הועמסו על טיסה ישירה, מקליפורניה לאלסקה, אלא על טיסה לאטלנטה, ממנה המטען היה אמור לעבור לטיסה אחרת לאנקורג'. למרבה הצער, הטיסה לאטלנטה התעכבה, מה שגרם למטען הרגיש לאחר לטיסתו לאלסקה. המטען הורד מהמטוס באטלנטה ואוחסן ליד מחסני חברת התעופה. מן הון להון, מיליוני דבורים מתו מהחום.
למותר לציין שדבורים הם זן הולך ונעלם ומוות של מיליוני דבורים הוא רע מאד לטבע. בלי דבורים אין האבקה, אם אין האבקה אין פרי ואם אין פרי אין חיים. זה לא הנושא לשמו התכנסנו. מקצוענות, ברמת החברה וגם טייסיה. טייס היודע שיש אצלו מטען רגיש, כגון בעלי חיים, חייב לקחת אחריות על מה שקורה. על טופס NOTOC, בו אמורים להופיע הפרטים של מטענים מיוחדים (לא רק מסוכנים) ולעיתים גם על טופס משקל ואיזון, אמורים להיות פרטים על המטען ויעדו. אם מטוס הנושא מטען מיוחד כזה מאחר, או מבצע סטייה לשדה משנה, על הקברניט לוודא שהמטען מטופל כראוי, בדיוק כפי שהוא אמור לוודא שהנוסעים מטופלים כראוי.
הפסקת המראה, 2.5.2022
מטוס מדגם MD83 של חברת Dana Air, שיצא לטיסה משדה התעופה Port Harcourt ל- Lagos (ניגריה) נאלץ להפסיק המראה. המטוס נעצר על המסלול והסיע בחזרה לעמדת החניה. בכניסה לעמדה החלו הבלמים של כן נסע שמאל לעלות באש. המטוס נעצר, צוות הקרקע כיבה את האש, כאשר במקביל הנוסעים ירדו באמצעות המדרגות. איש לא נפגע.
לבלמים של המטוס יש יכולת ספיגת אנרגיה המתבטאת בעליית הטמפרטורה. עלייה מעל סף מסוים עלולה לגרום לאש מהבלמים, בפרט אם מטפטף עליהם שמן כלשהו, משהו לא הכי מופרך בהתחשב בזה שהגלגלים מופעלים הידראולית וכך גם מרבית הבלמים בעולם (787 הוא חריג בנוף). הטמפרטורה של הבלמים עולה ומגיעה לשיאה בערך 15 דקות אחרי פעולת הבלימה. גם הסעה מחממת את הצמיגים ואת הבלמים. הפסקת המראה במהירות נמוכה, לרוב לא תהווה בעיה. אחרי הפסקת המראה במהירות גבוהה, צריך לחשוב טוב האם להמשיך בהסעה בכלל, מיד, או להמתין לקירור הבלמים. גם אם מחליטים להמשיך בהסעה, מוטב שכבאית תעקוב אחרינו ותשים עין, כי אם תפרוץ אש מהבלמים, במרבית המטוסים לא נראה אותה ולא נדע. במקרה דנן זה קרה בכניסה לעמדת החניה, כך שהיה מי שיטפל, אבל זה כבר קרה גם במהלך ההסעה, במקום שלא בהכרח מישהו יראה בזמן.
הנוהל הרלוונטי לנושא הוא Rejected Takeoff Maneuver. אחרי ביצוע הפעולות יש סדרה של נושאים בהם יש להתחשב. הרשימה לא עוסקת במפורש בהחלטה האם להסיע או לא. היא כוללת התייחסות לאפשרות שהצמיגים יתרוקנו מאוויר, אם הפלאגים ימסו, להתריע בפני צוות הקרקע על אפשרות של בלמים חמים (מן הסתם צוות הקרקע בעמדת החניה). יש דרישה לסקור את דרישות קירור הבלמים, אבל זה מתייחס להורדת טמפרטורת הבלמים מתחת לסף בו מותר להמריא (מהו?…). מה לעשות? זה עלינו.
חיתחות חמור, 1.5.2022
קורה לא מעט, אבל לתקרית הבאה עלה בתקשורת סרטון המתאר איך נראה תא הנוסעים אחרי האירוע (רמז.. נראה רע). מטוס מדגם B738 של חברת SpiceJet ההודית היה בהנמכה לנחיתה בשדה התעופה של Durgapur, כאשר המטוס נכנס לחיתחות חמור. באותו שלב המטוס חצה גובה 16 בהנמכה ונמסר כי החיתחות גרם לשינויים גדולים במהירות, מעבר מהנמכה בשיעור 3,000 רגל לדקה לטיפוס בשיעור 2,000 רגל לדקה ובחזרה. בתקרית נפצעו נוסעים רבים, חלקם באופן קשה. גם 3 מאנשי צוות הקבינה נפצעו קשה. הרשות ההודית פתחה בחקירה.
חיתחות במקרים רבים אפשר לצפות, במיוחד אם הוא משויך לעננות מפותחת, שככל הנראה הייתה באזור השדה (אינני יודע אם המטוס חדר או עבר באזור של עננות מפותחת, זה לא כתוב, אם כי בוודאי ייבדק בחקירה). גם CAT אפשר לעיתים לצפות, אם הוא מופיע במפות (איך יוצאים מ- CAT? נכנסים לעננים…). בנימה רצינית יותר- נוסעים חגורים וציוד מאובטח, מקטינים מאד את הסיכון להיפגע מחיתחות. במקומות שיש ספק או חשש, רצוי להורות על הידוק חגורות ו"לסגור" את השירות מוקדם. אם החשש מוגבר- להורות גם לאצד"א להיחגר.
עוד על חיתחות.. 3.5.2022
מטוס מדגם E175 היה בטיסה בשמי אלבמה, כאשר נקלע לחיתחות חמור, בגובה 36,000 רגל. הטייסים דיווחו לבקר כי איבדו חלק מהכנף וביצעו נחיתת חירום ב- Birmingham. אחרי נחיתה המטוס נבדק ונמצא כי כנפון ימין חסר.
הכנפון Winglet הוא לא חלק אינטגרלי מהכנף, הוא מורכב בקצה. יש לו השפעה על האווירודינמיקה של המטוס, אבל לא קריטית. יש מטוסים עם כנפונים בהם ניתן לצאת לטיסה, בתנאים מסוימים, עם כנפון חסר.
חלוקת עבודה בצוות, 6.9.2018
נדמה לי שכתבתי בעבר על האירוע הזה, אבל כעת פורסם דוח סופי, האירוע חשוב ונוגע בכללים הבסיסיים של עבודת הצוות, לכן אני חוזר עליו.
מטוס מדגם B752 של חברת American Airlines היה בהצטרפות לש"ת קנדי, והנמיך לגובה 12,000 רגל, בתהליך. הקברניט היה PF ובמושב המשקיף ישב טייס מחברה אחרת. לקראת התיישרות בגובה 12,000 רגל, הצוות החליף את הלחץ מ- QNE ללחץ האזורי שהיה 30.13. הדבר הביא לכך שהמטוס "טיפס" לגובה 12,100 רגל. הקברניט רצה לתקן את הגובה ובחר FLCH. במקביל, בחר מהירות 250, כפי שנדרש בתהליך. המטוס נכנס להנמכה, המנועים נסגרו לסרק והמצערות עברו ל- HOLD. בשלב זה הקברניט החל לתדרך את הגישה. הוא לא שם לב שהמצערות ב- HOLD ובסרק ושהמהירות מתחילה לרדת, תוך כדי הרמת אף, כדי לשמור גובה. גם הק"ר לא הבחין בכך. הטייס המשקיף העיר 3 פעמים Speed על המהירות היורדת, אולם ללא תגובה מהקברניט או מהקצין הראשון. כאשר המהירות הגיעה ל- 186 קשר, הוא הרים את הטון ואמר לקברניט שהוא צריך לדחוף קדימה Push the nose over. הקברניט שלפתע גילה את המצב, ניתק טייס אוטומטי ומצערות ודחף, תוך כדי פתיחת מנועים מהירה. האצת כוח המנועים גרמה למומנט הרמת אף מה שהביא את הקברניט לדחוף חזק יותר, כדי שהאף לא יעלה. כתוצאה מהדחיפה האגרסיבית נפצעו 3 אצד"א, אשר עסקו בהכנת הקבינה לנחיתה, כאשר הוטחו לכיוון התקרה ונפלו. אחת מהן נפצעה קשה, עם שבר מורכב ביד.
ה- NTSB סיכמו את החקירה כך:
הסיבה המשוערת לתקרית הייתה הכשלון של הצוות לנטר באופן אפקטיבי את מהירות המטוס, מה שהביא לפעולות אגרסיביות של הקברניט על ההגאים, לצורך האצה. פעולות אגרסיביות אלה הביאו לפציעתם של 3 אנשי צוות קבינה.
עד כאן מה שכתוב בדוח. הכלל שאנחנו נוקטים בו הוא להשלים את התדריך לגישה ולנחיתה בשיוט, לפני תחילת ההנמכה. במקרים חריגים, יתכן שהלו"ז ישתבש וניאלץ לעשות תדריך, או לשנות דברים מהתדריך המקורי, במהלך ההנמכה (שינוי גישה, מסלול וכיוצא בזה). בכל מקרה של ביצוע תדריך, בפרט במהלך ההנמכה, שהיא קטע עמוס יותר מאשר שיוט, מן הראוי שהטייס המתדרך, יעביר את האחריות להטסה לטייס השני באופן מסודר. אם זה לא קורה, יהיו מצבים, כמו שקרה כאן, שאיש לא מטיס ואיש לא מנטר.
בעבודה מסודרת, הצוות אמור להחליף לחץ בחציית ה- TL ולא עם תפיסת הגובה. במקרה דנן זה העלה את גובה המטוס ב- 100 רגל, במצב של לחץ נמוך, באופן משמעותי, זה עלול להוריד את המטוס במאות רגליים, לסטות מהמרשה ולפגוע בהפרדה ממטוסים אחרים. "לכל זמן, ועת לכל חפץ תחת השמים" (קהלת פרק ג'). ואני מוסיף- לא רק "תחת השמים" אלא גם בשמיים עצמם, איפה שאנחנו עובדים. לעיתים קרובות יש נטייה אנושית "לעגל פינות" כאשר מדובר בשדה הבית או בשדה מוכר מאד. אין ספק שנת"ק (נמל תעופה קנדי, מחידושי הכותב) שדה מוכר וידוע לכל צוות של American. זו לא סיבה לחפף. סטטיסטית (גם אצלנו) יש יותר אירועי בטיחות באזור שדה הבית.
נוכחות טייס או אדם נוסף בתא עלולה להפריע אבל עשויה גם לסייע. אם כבר יושב טייס נוסף בתא ומעיר משהו… כדאי להקשיב לו כבר בפעם הראשונה. מצד שני, הוא לא אמור לתת הוראות "עשה", מה שעלול לגרום למישהו שהופתע באמת לעשות משהו חריג. מזכיר שהמצב שהמטוס נקלע אליו הוא בהגדרה UPSET. פעולות היחלצות ממצב מוזר אף מעלה, מתחילות בשחרור זווית התקפה. עלול להיות צורך בפעולה אגרסיבית, אבל לעיתים ניתן להשיג את אותו האפקט בתנועה יותר עדינה, מה גם שהמטוס עוד לא הזדקר. פעולת פתיחת המנועים מהירה מביאה למומנט הרמת אף, בפרט במהירות נמוכה, מה שיכול להחמיר את המצב.
הנה כי כן, דיילת תמימה נפצעה קשה, עקב פעולה לא טובה של צוות, בפרט של הקברניט, שנבעה, בעיניי לפחות, מהרגלים לא טובים ושאננות. כפי שכתבתי לא פעם- מרבית אירועי הבטיחות שלנו מתרחשים כאשר אנחנו נופלים בביצוע לקוי של הפעולות הרגילות Normal Procedures. "טיזר"- יש עוד בהמשך…
Accident: American B752 at New York on Sep 6th 2018, abrupt maneuver (avherald.com)
הורדת נתונים
ידוע לכולנו כי במקרה של תאונה מתקיים מרוץ נגד הזמן, כדי לאתר את המקלטים (הקופסאות השחורות שהן בעצם כתומות) הדרושים לצורכי החקירה. גם במקרים של תקריות חמורות, לעיתים יש קושי להשתמש בהקלטות CVR, עקב העובדה שאורכן עד 120 דקות. בתחילת שנה זו (באיחור של שנה) נכנסה תקינה אירופאית חדשה, המחייבת התקנת מקלטי CVR המחזיקים 25 שעות, במטוסים חדשים. הקלטה באורך זה, אף כי היא מועילה מאד לצרכי חקירה, אם וכאשר, מעוררת בעיות אחרות של צנעת הפרט ושמירה על המידע, שכן לרוב היא תכיל קטעי מלל ארוכים מאד מטיסות קודמות. נושא נוסף הוא "הורדת נתונים" Streaming.
בכדי למנוע את הצורך לאתר את המקלטים פיזית, יש "בקנה" 3 שיטות עבודה לפחות (מעבר למה שקיים היום). שיטה אחת הינה מקלטים בעלי יכולת השלכה מהמטוס, כך שבמקרה של תאונה המקלט עצמו ייפלט ולא "ייקבר" בתוך השברים. הוא יהיה גם בעל יכולת ציפה, משדרים עם סוללות עוצמתיות וכיוצא באלה. מקלטים כאלה כבר מותקנים במטוסים מדגמים מסוימים. שיטה נוספת הינה שידור המידע אל תחנה קרקעית, כאשר המערכת מזהה שהמטוס במצב חירום (אל תשאלו איך היא יודעת). כך, ישודר המידע הרלוונטי לפרק זמן מסוים שייקבע, לרבות נתון מיקום מדויק של המטוס. השיטה השלישית הינה שידור רציף של כל הנתונים לתחנות קרקעיות.
מטרת האיגוד הבינלאומי הינה לקדם את הרמה הגבוהה היותר האפשרית, של בטיחות טיסה עולמית ולהיות המייצג של מקצוע הטייס. לספק ייצוג, שירותים ותמיכה לחברי האיגוד ולתעשיית התעופה.
הנה כי כן, המטרה הראשונה של האיגוד, מעבר לייצוג ושירותים לטייסים ולתעשייה, הינה בטיחות הטיסה. מתוך נקודת מוצא זו, ברור שאיגוד הטייסים אינו מתנגד ליוזמות וטכנולוגיות, שמטרתן לשפר את היכולת לחקור תאונות ותקריות ובכך להביא לשיפור בטיחות הטיסה. יחד עם זאת, האיגוד מנסה להשפיע על מקבלי ההחלטות להציב איזונים ובלמים ראויים, כך שהמטרה של איכות החקירה תקבל את צרכיה, אולם לא תהיה פגיעה לא מידתית בצוותי האוויר המעורבים (או אחרים).
בנוגע להזרמת מידע שוטפת, עמדת האיגוד הינה כי הטכנולוגיה אינה בשלה עדיין ויש סכנה לא רק לפרטיות אלא גם לפגיעה במידע עצמו, מה שלא יסייע לחקירה אלא אולי, במקרים מסוימים, עלול להטות אותה.
22pos01-streaming-of-flight-data.pdf (ifalpa.org)
רשאי לנחות על מסלול לא פנוי, 7.5.2022
מטוס מדגם A320 של חברת Volaris קיבל אישור נחיתה, על מסלול 05L במקסיקו סיטי, בשעת לילה, כאשר מטוס דומה קיבל אישור להתיישר, זמן מה קודם והיה מיושר כבר. צוות שהמתין להתיישרות ליד המסלול התריע על המצב והמטוס בגישה הלך סביב בגובה 100 רגל לערך. לא הבנתי את השפה הספרדית שיש בסרטון, אבל ככל הנראה הצוות של המטוס בגישה, שלא היה בטוח, וידא שנית שיש לו אישור לנחות וגם קיבל אישור בשנית.
אירוע כמעט ונפגע חמור ביותר, שהיה עלול להסתיים בתאונה קטלנית. יש קושי להבחין במטוסים בלילה, במבט מאחור. יש מעט תאורה למטוס מהצד האחורי. יש Beacon שמופעל בכל עת שהמטוס בתנועה ויש Strobe שמופעל מרגע חציית קו המסלול ועד עזיבתו בסוף הטיסה. יש גם TCAS.
המטוס המתיישר יכול לגלות קצת ערנות, לשמוע את אישור הנחיתה, לראות בעין שיש מטוס בפיינל ולהציץ בצג ה- TCAS, להבחין בקונפליקט ולהתריע. המטוס בגישה, יכול לראות ולשמוע מטוס מקבל אישור להתיישר (במקרה זה יתכן והאישור ניתן לפני שהמטוס עבר לקשר עם המגדל) לראות את התאורות המנצנצות על קו האמצע של המסלול ולראות ב- TCAS שיש "מטרה" על המסלול. אם הצוות בגישה סבר שאולי יש מטוס על המסלול, זה לא די לברר האם יש להם אישור, מן הראוי לומר לפקח במפורש שיש מטוס על המסלול, כי יתכן שהפקח התחלף או אולי שכח שהוא "יישר" מישהו. כל טייס שנמצא על הקשר ורואה קונפליקט מתפתח, מן הראוי שיתריע. גם כאן, השימוש בשפה המקומית (כמו בצרפת, ספרד ועוד) עלול להיות בעייתי ליצירת תמונה.
הפסקת המראה במהירות גבוהה, 19.4.2022
אירוע מוזר שאין הרבה פרטים לגביו. מטוס מדגם Bombardier C-Series CS-300 של חברת Swiss הפסיק המראה, במהירות גבוהה, על מסלול 18 בפרנקפורט. ה- BFU מסרו כי הפסקת ההמראה התבצעה עקב בעיות שליטה/ הגאים (Control problems).
לא נמסר מה היו הבעיות, רק כי מדובר בתקרית חמורה, שמן הסתם תחקר. כבר אירעו לא מעט תקריות בהן צוות חש קושי לתפעל את המטוס, בעיקר לבצע רוטציה. למרבה הצער, זה מתגלה, לרוב, במהירות גבוהה, אחרי V1. ישנם מטוסים להם יש נועלי הגאים, אלה לא סוגי המטוסים שאנחנו מתפעלים בתעופה המסחרית הכבדה. קשיים ברוטציה (לא מתייחס לנושא הפוליטי) עלולים להתרחש עקב בעיית הגאים ממשית, עקב בעיות העמסה (מרכז כובד לא מתאים לניירת ולמצב המקזז) והיו גם מקרים בהם צוות לא הבחין בכך שהטייס האוטומטי שלו מחובר (כן יש מטוסים שבהם ניתן לחבר ט"א על הקרקע)… זו נקודה קריטית, של להיות או לחדול ממש. במקרה דנן היה מדובר על מטוס נוסעים קטן, לא עמוס במיוחד בנוסעים ובוודאי לא בדלק (טיסה לג'נבה), כך שיכול היה להפסיק המראה, בלי בעיות, גם אחרי V1. בתפעול רגיל של מטוסינו הכבדים, בהם אנחנו מנסים לשמור על המנועים בעזרת הפחתת כוח מרבית, אנחנו עלולים להיות בנקודה קרובה מאד לסוף המסלול, בוודאי במטוס כבד, אבל גם במטוס קל. הקברניט צריך להחליט, תוך שבריר שניה ממש, האם הוא מתעקש לנסות להמשיך את ההמראה, למשוך בכוח, לנסות להתגבר, או להפסיק המראה, אף שזה אחרי מהירות ההחלטה, תחת הסעיף The aircraft Is unsafe or unable to fly. יש לנו הנחיות מדויקות מה לעשות עד 80 קשר וממהירות זו עד V1. אין שום הנחיה מה לעשות אם קורה משהו אחרי כן. כל שיהוי בהחלטה עלול להיות קריטי לתוצאות.
קרבה לקרקע אחרי המראה מהונג קונג, 24.9.2017
מטוס מדגם B748 של חברת Atlas, בשירות חברת Cathay (CX) המריא על מסלול 07R בהונג קונג, פנה ימינה מיד אחרי המראה וכמעט נכנס בהר. המטוס רק הועבר מהמגדל לקשר עם בקרת העזיבה, הבקר הבחין בכך שהמטוס סוטה מנתיב העזיבה, הורה לצוות לפנות מיד שמאלה ולהצטרף שוב ל- SID, הנחה אותם לזרז את הטיפוס לגובה 5,000 והתריע בפניהם על פני הקרקע הגבוהים מימין. בחציית גובה 2,000 הצוות קיבל התראת PULL UP. הקברניט המטיס ביצע את תמרון ההיחלצות. המטוס חלף 670 רגל בלבד מעל המכשול ולאחר מכן המשיך בדרכו ליעד.
רשות החקירה של הונג קונג חקרה את התקרית ולפני מספר חודשים פרסמה את הדוח הסופי שלה. כרגיל, תאונה (או תקרית חמורה) נגרמת כתוצאה מסדרה של כשלים או צירופי מקרים, כאשר זיהוי כל אחד ואחד מהם במהלך הדרך, עשוי למנוע אותה. רוב השלבים בנויים כמנגנוני הגנה (הכתובים בדם) בתוך ה- SOP של הצוות וכרגיל, הצוותים נופלים בפח עקב ביצוע לקוי של הנהלים הרגילים. מה כתבה ועדת החקירה?
הסיבה המשוערת לתקרית הייתה ביצוע שינוי (על ה- FMC) של RF SID RASSE 1E, מה שמחק את הנקודה הפעילה PORPA והפך את הנקודה השנייה PORSH לנקודה הפעילה.
הגורמים התורמים היו:
בתחום ניהול משאבי הצוות- מינוי הק"ר הזוטר לביצוע המשימות וחוסר תקשורת בצוות
הצוות קיבל מרשה לבצע RF SID (RADIUS TO FIX) שהוא לא הכיר
הצוות לא ביצע בדיקה צולבת של הנקודות הראשונות ב- SID.
איך זה קרה?
המטוס הופעל בחכירה רטובה על ידי Cathay ונשא אות קריאה של החברה החוכרת- CX. הצוות כלל קברניט ושני קצינים ראשונים, הצעיר שביניהם לא היה מנוסה בתפעול בשדה זה. הקברניט לא הגדיר במפורש מי ישב בכיסא בעזיבה והקצינים הראשונים חילקו ביניהם את המטלות, כך שהצעיר שימש PM, למרות שהקברניט תכנן אחרת (אבל לא התערב). כך המצב נשאר.
למרות חלוקת התפקידים בתא (אולי בהתאם, אני לא מכיר את נהלי חברת Atlas) הקברניט הזין למחשב ניהול הטיסה את הנתיב שירד בתקשורת נתונים והכיל את נוהל העזיבה RASSE 3A (הערה- לא הנוהל שהתקבל לאחר מכן במרשה). לאחר מכן הקברניט תדרך את העזיבה בהתאם והק"ר ביצע בדיקה צולבת לנתיב שהוזן.
כפי שהזכרתי, המטוס הופעל עם א"ק של CX. המגדל, בטעות, נתן לצוות מרשה לביצוע RF SID שהוא אמור לתת רק למפעילים מקומיים. זאת, למרות שנהלי התפעול של השדה קובעים במפורש שהצוות צריך לבקש SID כזה.
הצוות חש בלחץ זמן להתחיל להסיע, אחרי קבלת המרשה. במיוחד ה- PM אבל הוא לא אמר דבר לקברניט. הצוות "דסקס" בקצרה את ה-SID והגיעו למסקנה שנקודה PORPA איננה אמורה להיות חלק ממנו (?). כך הק"ר מחק את הנקודה הקריטית הזו מדף ה- LEGS והנקודה PORSH הפכה להיות הנקודה הפעילה הראשונה אחרי המסלול. מובן שהציור על ה- ND הראה פניה מיד ימינה, אלא שהצוות לא בדק איך זה נראה על המסך, שכן הם שניהם היו על AMM ועם מסכים על טווח קצר, היעיל להתמצאות בשדה. הצוות הציג את ה- ND רק לקראת המראה, אולם בנקודה זו כבר לא הבחינו בטעות. כדי להוסיף עוד "גרוש ללירה"- על דפיות RF SID לא כתובה האזהרה לא לפנות דרומה לפני PORPA, מה שעזר לצוות להתעלם מנקודה זו.
ב- SOP של המפעיל לא הייתה דרישה, במסגרת נוהל לפני המראה, להציג מוד TERR על ה- ND… ההנחיות בעניין זה כתובות ב- FCTM בדיוק כמו בשאר דגמי בואינג. לא כתוב במפורש בדוח האם הטייסים הציגו את המוד על המסכים שלהם. מאד לא הגיוני להמריא בשדה זה בלי TERR, אבל לך דע.
מטוס מטען גדול היה רחוק אך מעט מלהיכנס לאדמה, בגלל סדרה של כשלים ואי הבנות, בביצוע נהלי תפעול רגילים. קיבלו SID שלא הכירו ולא היו אמורים לקבל. הפעילו אותו ועשו בו שינוי קריטי, בלי לתדרך ובלי לעשות בקרה צולבת, כל זאת תחת תחושה של לחץ זמן ותקשורת לקויה בצוות. לא ראו על ה- ND שהמטוס פונה ימינה אחרי המראה, למרות שכל טייס שממריא בשדה זה אמור להכיר את הבעייתיות של תוואי השטח וזה גם מוצג בבירור על הדפיות. טוב שיש EGPWS. עוד ראינו עד כמה חכירה רטובה מסוכנת.
ירידה מהמסלול, 12.5.2022
מטוס מדגם A319 של חברת התעופה Tibet היה בריצת המראה, על מסלול 03 בשדה התעופה Chongqing כאשר החל להיסחף שמאלה. המטוס ירד מהמסלול, חצה מספר מסלולי הסעה, הותיר מאחוריו את שני המנועים ואת כני הנסע ונעצר. אש פרצה באזור הצד השמאל/ קדמי של המטוס. כל יושבי המטוס (113 נוסעים ו- 9 אנשי צוות) התפנו באמצעות מגלשות. כמה עשרות נפצעו קל. שירותי הכיבוי השתלטו על האש. המטוס נמחה.
הסיבה לירידה מהמסלול לא פורסמה עדיין. זו הזדמנות טובה להזכיר כי תפעול סטנדרטי יכול להפוך למצב חירום בתוך שניות. יש הנוהגים להריץ לעצמם תרחישי חירום בראש, לפני קטעים קריטיים בטיסה, כדי להיות מוכנים. תצלומים וסרטונים משכנעים יש בקישור המצורף. רק לאחרונה פורסם סיכום הבטיחות לשנת 2021 של IATA ואחת הנקודות הבולטות הייתה שלא היו תאונות מסוג RE (חריגה ממסלול) לחברות IATA (290 חברות מאוגדות בארגון). חברת Tibet איננה חברה.
נחיתה קשה, 6.5.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Blue Air נחת על מסלול 24 בנאפולי. הנחיתה הייתה קשה ולירכתי המטוס נגרם נזק משמעותי. רשות החקירה של איטליה סיווגה את האירוע כתאונה, כנראה כתוצאה מהיקף הנזק שנגרם למטוס. אין כרגע פרטים נוספים. בכל זאת, פתור בלא כלום אי אפשר…
שדה התעופה של נאפולי LIRN/NAP כולל מסלול אחד, 06/24, באורך 8,622 רגל/ 2,628 מטר. בצידו המערבי קצה המסלול סמוך לים, אולם באזור יש גבעה נישאה ובים יש אי עם גבעה עליו. בצידו המזרחי אזור הררי. מדרום הר וזוב. ה- MSA של השדה 8,400 רגל, בכל הגזרות. תהליכי המכשירים למסלול 24, לרבות ILS24 עוברים מעל הרים וזווית ההנמכה של כל התהליכים 3.33 מעלות. גם ה- PAPI מסודר לזווית זו. גישות למסלול 06 גם הן עוברות, כאמור, מעל או ליד מכשולים וזווית הגישה היא 3.5 מעלות. זוויות גישה כאלה הן חריגות, מביאות את המטוס בשיעור הנמכה גבוה יותר מהרגיל אל סף המסלול. לזה צריך להתכונן ולתדרך, כי שבירת הגלישה שונה. ברוב המקרים, שאנחנו מגיעים לגישה בעלת זווית תלולה מהרגיל, יש המתדרכים ששיעור ההנמכה בגישה עשוי לחרוג מ- 1,000 רגל לדקה ויש המקלים ומרשים לעצמם "גרייס" עד רגל לדקה 1,500… אני לא מרשה לעצמי ולא למי שטס איתי ובסוף נוכחים שלרוב אין צורך לחרוג מ- 1,000 רגל לדקה. לעיתים רחוקות אני נתקל במישהו שמתייחס לכך ששבירת הגלישה שונה, כאשר המטוס מגיע אל סף המסלול בשיעור שקיעה גבוה יותר ומן הסתם בזווית עלרוד מעט שונה. למה הדבר דומה? כאשר מבצעים גישה לנחיתה בשדה שהמסלול שלו "קמור", עם שיפוע כלפי מעלה בתחילתו, אנחנו מתכוננים לזה. אז אולי מן הראוי שנתכונן, או לפחות נכניס למודעות את הזווית, גם במובן זה. בעקרון אין הבדל בין ביצוע גישה תלולה מהרגיל לבין גישה שבה המטוס עולה מעל קו הגלישה והטייס מתקן על ידי הנמכה תלולה יותר. בשני המקרים המטוס עם זווית עלרוד נמוכה יותר, שיעור שקיעה גבוה יותר וכוח מנוע נמוך יותר, בחציית מסלול. האם לשבור גלישה מוקדם יותר? אני לא מתכוון להיכנס לטכניקת הנחיתה של כל טייס, אבל יש מלכוד מסוים, כאשר מדובר גם במסלול לא מאד ארוך ולא רוצים לגעת עמוק. אז מה לעשות? לעשות. לחשוב, להתכונן. זה חלק מ- TEM.
כך נראים ירכתי המטוס, במבט מלמטה וגם "אקורדיון" מלמעלה.
Accident: Blue B738 at Naples on May 6th 2022, hard landing and tail damage (avherald.com)
הגדרת תאונה או תקרית חמורה, לצורך פתיחת חקירה
על פי ICAO במקרים של תקריות חמורות או תאונות, יש חובה לפתוח בחקירה. ההגדרה התקפה היום מגבילה את האירועים הללו רק לפרק הזמן שבין עליית אדם למטוס לצורך טיסה ועד ירידת כל הנוסעים/ צוות. משמע שתאונות או תקריות חמורות, המתרחשות כאשר המטוס חונה או בזמן תחזוקה, אינן מוגדרות ככאלה תחת הגדרת ICAO, אינן מחייבות פתיחה בחקירה ומשכך, יתכן והלקחים מהן לא יילמדו. הדוגמאות רבות.
IFALPA הוציאה השבוע נייר עמדה, העוסק בסוגיה זו. על פי עמדת הארגון, ההגדרה התקפה של ICAO מצמצמת מדי ויש להרחיבה לאירועים נוספים, המתרחשים בזמן תחזוקה או תפעול קרקעי אחר.
ברקע הדברים, השתתפתי לפני כחודשיים בקבוצת עבודה מצומצמת של ועדת AAP שאני חבר בה ודנו בדיוק במסמך הזה. הדעות היו חלוקות, האם יש מקום לקבוע עמדה כזו, שכן גם כיום, רק כ- 30% מהאירועים המחייבים חקירה אכן נחקרים ומגיעים לשלב דוח סופי. האם אנחנו לא מבקשים משהו שאין סיכוי ממשי שיתממש? ההחלטה שהגענו אליה הייתה שמטרתנו להציב יעד אליו יש לשאוף, גם אם לא תהיה הצלחה של 100%. התוצאה היא העמדה דלעיל (קישור למסמך המלא למטה). האם ICAO יאמצו את העמדה הזו? אם לא ניזום, בוודאי שלא.
POSITION
Any handling and/or maintenance occurrences which lead to serious injuries or substantial damage to the aircraft, even when they take place at a time when there are no persons on-board the aircraft with the intention of flight, are important to flight safety and should be recognized as such by ICAO. IFALPA believes that the current ICAO definitions of accident and serious incident are too restrictive and should be revised to include these occurrences.
22pos02-definition-of-accident-and-serious-incident.pdf (ifalpa.org)