סיכום תעופה שבועי 14 נובמבר 2021
חדירה למסלול פעיל, 17.10.2021
מטוס מדגם B772 של חברת התעופה PIA (פקיסטן) הסיע להמראה בשדה התעופה של טורונטו. המטוס הסיע על מסלול הסעה Q, המוליך לתחילת מסלול 23 ומהווה את האזור המוגן שלו, ללא אישור. באותה עת היה מטוס B773 של חברת Air Canada בגישה לאותו מסלול. המטוס נשלח סביב ונכנס לגישה נוספת. המטוס שביצע את החריגה המריא דקה לאחר מכן. נמסר כי בהמשך הצוות קיבל מהבקר מרשה ישירות לנקודה MCKEE הממוקמת כ- 820 מייל צפון מזרחית מהשדה, אחרי ביצוע תהליך עזיבה SEDOG5 אולם לא טסו בכיוון הנכון, עד שהבקר התערב.
כך נראה אזור תחילת מסלול 23 על מפת גוגל. מסלול ההסעה המפותל המוליך לתחילת המסלול הוא Q. כפי שניתן לראות, כבר בכניסה אליו יש את הסימון של קו העצירה. זה דומה, במידה מסוימת (אצלנו זה יותר מוגזם…) לקו העצירה לפני מסלול 08 בנתב"ג, הממוקם על מסלול הסעה S, הרחק מתחילת המסלול (למעט העובדה שקו העצירה על S הוא בתוך מסלול ההסעה ובטורונטו זה ממש בכניסה).
ברגע של חוסר ריכוז, צוות בהחלט עלול לטעות. חשוב מאד לתדרך את ההסעה קודם, להכיר את המכשלות ובוודאי את ה- HOT SPOTS, על אחת כמה וכמה שזה מצוין במפורש על התרשים (HS3), בדיוק עם תיאור האירוע הזה. לשם כך יש קו עצירה מלא, סימונים אדומים RUNWAY AHEAD, כל החבילה. בל נשכח כי קטע ההסעה הוא קטע רגיש הדורש מהצוות ריכוז מלא.
מה תפקידו של פקח ההסעה? טוב, זה לא התחום שלנו אבל בכל זאת התייחסות. אני זוכר שהייתה תקופה שבנתב"ג, כשהסענו לתחילת מסלול 08, הפקח היה אומר HOLD SHORT OF THE RED STOP BAR. זה נשמע די טיפשי ולא תעופתי (כי קו האורות האדומים מחייב עצירה בכל מקרה) אבל נבע ממספר מקרים בהם מטוסים חצו את הקו ונכנסו לאזור המוגן. נסיבות "מקלות" (ממש לא, אבל בכל זאת) הן שהצוות מצפה לראות את קו העצירה קרוב למסלול ועליו את קו הנורות האדומות. לפעמים תוך כדי הסעה ארוכה הצוות מדלג על זה ולא שם לב.
מה הפקח יכול לעשות? נגיד במקום לתת מרשה כמו לעצור לפני המסלול (HOLD SHORT 23) לתת מרשה לעצור לפני Q. טוב, זה עניינו של הפקח הקנדי, התפקיד שלנו הוא לא ליפול בפחים שהוא טומן.
בעבר טסנו המון לטורונטו, בעיקר צי 767 אבל גם צי 777 בתקופות מסוימות והיום 787. עכשיו אנחנו חוזרים בהדרגה, בתדירות הולכת ועולה, אבל יש לא מעט טייסים המגיעים לשם בפעם הראשונה או לעיתים נדירות. היה לנו רצף והכרנו די טוב את השדה והפחים שיש בו. זה שדה מורכב ועמוס בתקריות של חדירות למסלולים, חציות מסלולים פעילים ועוד. בואו נכיר את השדה, נתמודד מראש עם האיומים (TEM) שלא נצטרף לסטטיסטיקה.
לגבי ההמשך. אני לא רוצה להחמיר, להקל, או לחלק ציונים באופן כללי. לעיתים קורה שצוות מקבל מרשה לטוס לנקודה מסוימת ואינו מזהה אותה מייד על ה- FMC או שבטעות בוחר נקודה אחרת. קורה. לפעמים מדובר בהבנה לקויה של המרשה, לפעמים הנקודה אינה מופיעה בתוכנית הטיסה, אנחנו מכירים את זה מהחיים, זה לא ייחודי לפקיסטנים, למרות שאנחנו ממהרים לתייג. אם יש אי בהירות, משהו לא מסתדר- SAY AGAIN כמה שצריך. אם גם זה לא, עד שמאתרים את הנקודה אפשר לבקש INITIAL HEADING. יש הרבה כלים בארגז, אבל השימוש בהם מותנה בכך שהצוות שואל את עצמו שאלות ומבין שהוא לא בתמונה. כפי שכבר נאמר לא פעם- הבעיה עם מודעות מצבית היא שאנחנו לא תמיד יודעים שאיבדנו אותה…
האם יתכן שהצוות, שלא ניווט לנקודה הנכונה, היה עדיין תחת ההשפעה המנטלית של הטעות שעשה קודם?
Incident: PIA B772 at Toronto on Oct 17th 2021, runway incursion (avherald.com)
החלקה על הקרח, 21.2.2021
משהו לקראת החורף הקרב… מטוס מדגם A350 של חברת Finnair הסיע להמראה בטיסת מטען, בשדה הבית שלו, הלסינקי. באחת הפניות, המטוס החליק על קרח, אחד המנועים שלו פגע בשלט הכוונה והפיל אותו. לשפה של המנוע נגרם נזק קל. בתחילה לא חלחלה ההכרה כי מדובר בתקרית חמורה עקב אבדן שליטה תוך כדי הסעה (ככל הנראה הנזק לא עובר את הסף המגדירו כתאונה) ולפיכך לא בוצעו פעולות בסיסיות לשמירת חומר, כגון נטרול ה- CVR.
רשות החקירה הפינית חקרה את האירוע ופרסמה את הדוח הסופי שלה השבוע. הדוח מתייחס בעיקר לנושא של ניקיון המסלולים ואזורי התנועה בשדה מקרח. מתברר כי עקב השפעות הקורונה, החברה המפעילה את השדה צמצמה כוח אדם (מצלצל מוכר….) וכך למעשה לא הצליחה לספק את השירותים הנדרשים ברמה נאותה. לא מעוניין להעמיק יותר בממצאי הדוח הזה, אלא לעבור לתמונה הכללית והפרטית.
במהלך משבר הקורונה עשו ארגונים רבים התאמות של מבנה ההוצאות להכנסות (או העדר הכנסות). אם ניקח חברת תעופה לדוגמא- יש הבדל בין צמצום מספר הטייסים/דיילים/טכנאים בקו עקב ירידה בפעילות, לבין צמצום כוח אדם במטה החברה או בגורמים התומכים בגופים המבצעיים. במטה החברות יש אנשים שיש להם תפקיד וסדרי העבודה, לרבות נהלים ותהליכים רבים, מתבססים על ממלאי התפקידים הללו. בהיעדרם, הארגון צריך להתנהל אחרת לגמרי. מדובר על סיכון אותו צריך לנהל. אם נלך לדוגמא של התקרית הזו, אם יש די כוח אדם או לא, את המסלול צריך לנקות באותה מידה של אחריות. גם כיום, אחרי שיש שיפור מסוים במצב, עדיין בחברה כמו אל-על יש חדרים נעולים רבים. יש משימות שמי שאמור לבצע אותם היום, לא רק שלא הוכשר לכך קודם (או שהוכשר אבל לא ממש עסק בהן) אלא היום הוא צריך לבצע גם את משימותיו וגם את משימות זה שאיננו. מדובר על עומס עבודה לא רגיל, שעלול להביא לטעויות.
עד כאן בנושא הארגוני. איפה אנחנו נכנסים לתמונה? גם אנחנו סבלנו מאי סדירות גדולה בטיסות. יש בינינו טייסים שהיו בחל"ת תקופות קצרות וגם תקופות ארוכות מאד. מסביבנו יש ים של איומים שאיתם אנחנו צריכים להתמודד, מעבר למיומנות הפחות טובה שלנו, עקב תדירות טיסות נמוכה ממה שהורגלנו.
לגבי החלקה על קרח. ידוע לכולנו כי מסלולי הסעה מטופלים פחות טוב ממסלולי ההמראה והנחיתה. מן הראוי לנקוט משנה זהירות, להסיע במהירות מאד איטית ונשלטת. להגיב מהר על כל סטייה. להכיר שיתכן והרחבות אינן מטופלות כפי שאנחנו רוצים או רגילים ולהתמודד…
ASN News A350 slid off taxiway due to poor ice control on taxiways – ASN News (aviation-safety.net)
נחיתה קשה אבל לא מה שחשבתם, 6.11.2021
מטוס מדגם A350-900 של חברת Ethiopian הגיע לנחיתה על מסלול 03R בשדה התעופה של יוהנסבורג. באותה עת נשבה רוח 320/16, משתנה בין הכיוונים 280-340 (בגדול רוח צולבת חזקה משמאל). המטוס נגע קשה, הלך סביב תוך סטייה מיידית ימינה, ביצע הקפה נוספת ונחת בשלום על מסלול 03L.
פרטים שהגיעו לידיי מראים כי התמונה הרבה פחות מלבבת ממה שנראה מהמאמר התמים.
התצלומים לקוחים מה- NOTIFICATION שהוציאה רשות התעופה של דרום אפריקה, על התקרית. מתברר כי במהלך הגישה הראשונה (ככל הנראה, כי המלל של עדות הטייסים מבולבל וסותר) המטוס לא רק נגע קשה, אלא פגע במסלול עם קצה כנף ימין. הצוות דיווח שלקראת הנגיעה נתקלו ברוח צולבת חזקה ומשבית.
כך נראית הנגיעה הראשונה וההליכה סביב על Flightradar24
Incident: Ethiopian A359 at Johannesburg on Nov 6th 2021, hard landing (avherald.com)
הליכה סביב, 13.11.2021
מטוס מדגם B738 של חברת S7 הרוסית היה בגישת ILS למסלול 36 בשדה התעופה IGNATYEVO ברוסיה, כאשר הצוות החליט ללכת סביב, בגובה 1,800 רגל, עקב תצוגה שגויה של ה- GS. המטוס נכנס לגישת GLS ונחת בשלום.
שדה התעופה IGNATYEVO נמצא בצדה המזרחי של רוסיה, צפונית מקוריאה. בשדה מסלול אחד- 18/36 עם שפע של גישות מכשירים לשני הכיוונים, אבל גישת ILS רק למסלול 36. כמו ברבות מגישות ה- ILS ברוסיה, גובה ה- FAF יחסית נמוך- 1,900 רגל מעל פני הים, שזה בקירוב 1,300 רגל מעל גובה המסלול, במרחק של 3.7 מייל מתחילת מסלול.
אם הצוות, כפי שנכתב ונראה באתרי האינטרנט, הלך סביב בגובה 1,800, מכאן שהוא הלך סביב ממש בתחילת הגישה, אולי אפילו לא תפס את ה- GS. אינני יודע מה הייתה התצוגה, האם היה GS שגוי או לא היה GS בכלל. הנקודה היא הזיהוי של התצוגה השגויה וההחלטה המוקדמת ללכת סביב. כבר היו מקרים של מטוסים שהנמיכו על GS שגוי ולא זיהו את זה, או שניסו לאלץ גישה ולרדוף אחרי קו הגלישה בדרכים אחרות, כאשר לא היה GS שמיש. חשוב מאד לדעת לחתוך. משהו לא מסתדר (בפרט כאשר ה- FAF כל כך נמוך)- לחתוך, ללכת סביב ולהיכנס לגישה נוספת. אם יש אפשרות לבצע גישה אחרת, בתנאי מזג האוויר, מה טוב, שיתקנו את המערכת הקרקעית לא על חשבוננו. במקרה דנן- גישת ה- GLS למסלול 36 בעלת מינימה זהה למינימה של גישת ה- ILS שהיא ל- CAT 1.
Incident: S7 B738 at Blagoveshensk on Nov 13th 2021, go around due to ILS malfunction (avherald.com)
טעות מפסקים מוזרה, 21.10.2021
מטוס מדגם Sukhoi Superjet 100 , של חברת Azimuth הרוסית, שייט בגובה 34,000 רגל, באזור הפיקוח של רוסטוב. לפתע, עקב טעות של הקברניט, הורדו כני הנסע. כתוצאה מכך (אל תשאלו אותי מה הקשר), המטוס חרג מהגובה וטיפס עד גובה 35,000, כך שנוצר קונפליקט עם תנועה אחרת, בנתיב חוצה. הצוות פנה לנחיתת חירום ברוסטוב. לא נגרם נזק.
איך זה קרה? מתברר כי המטוס הציג מספר הודעות תקלה, כתוצאה מבעיות קליטת GPS. הקברניט ניסה למחוק את ההודעות, אבל לחץ בטעות על לחצן הורדה בחירום של כני הנסע. באותה עת המהירות המכשירית הייתה 270 קשר, כאשר מגבלת המהירות להורדת כני הנסע היא 255 קשר.
טעויות מפסקים קרו ויקרו. יש כאן מספר אלמנטים, כולם גורמי אנוש. זה מתחיל מתכנון והנדסת אנוש. איפה ממקמים מפסקים, איך הם נראים והאם מותקנות עליהם הגנות מפני תפעול מקרי. תשאלו את כל מי שטס על מטוסי 737 והפסיק הידראוליקה במקום ANTI ICE. ברמת הצוות- שליחת ידיים למקום לא נכון, בלי בקרה צולבת. אז מה לעשות? לעשות. אין לנו יותר מדי מה לעשות עם תכנון התא, אבל יש לנו הרבה מה לעשות עם הידיים, העיניים והפה. לא שולחים ידיים למפסק סתם ככה, לפני שמסתכלים מה כתוב עליו. לא לוחצים ולא מזיזים לפני שמוודאים שזו הפעולה אליה אנחנו מתכוונים ולפני שמכריזים על כך בתא. הטייס השני בודק שמה שאנחנו רוצים לעשות ועליו הכרזנו, זה אכן המפסק שהאצבע שלנו נוגעת בו. זה כל כך פשוט, כל כך חוסך צרות ולמרבה הצער- במקרים רבים מדי לא מתבצע כראוי.
Superjet climbed into conflict after captain deployed landing-gear in cruise | News | Flight Global
קבלת החלטות, 8.11.2021
מטוס מדגם Bombardier CS-300 של חברת Air Canada היה בהצטרפות למסלול 31, בשדה התעופה לה גוורדיה (KLGA), בגובה 2,000 רגל, כאשר כוח מנוע ימין נסגר באופן לא רצוני. המטוס סיבסב, כוח המנוע ירד ל- 30% ולא הגיב לפקודות המצערת. הצוות הלך סביב (בעצם ביטל גישה כי טרם נכנס לפיינל), כיבה את המנוע ולאחר מכן ביצע סטייה לנחיתה ב- EWR, שם נחת כ- 35 דקות אחרי תחילת האירוע.
המחשבה הראשונה שעלתה לי בראש זה- למה לא להמשיך לנחיתה ביעד, שנמצא ישר לפנים? אז ניסיתי להיכנס לראש של הצוות ולנתח קצת את האירוע.
קודם כל- מדובר במנוע שהוריד סיבובים, לא כבה, עד שהצוות לא כיבה אותו. מכאן שלפחות פורמלית, אין חובה לנחות בשדה המתאים הקרוב עד הכיבוי בפועל. לא אומר שלא רצוי, אבל לא חובה. אולי יש בד"ח שיכול להוציא את המנוע ממצבו, אולי לא.
לה גוורדיה אמנם עושה עלינו רושם כשדה מפואר, ניו יורק וכל זה, אבל יש שם שני מסלולים צולבים, באורך 7,000 רגל בלבד כאשר מסלול 31 וגם מסלול 4 נגמרים במי ה- EAST RIVER. לא להיט לגמור מסלול שם (היו דברים מעולם), או בכלל. מזג האוויר היה נאה, עם רוח צפונית קלה, כך שזה, לכשעצמו, לא פקטור.
ביצועי נחיתה. אם מכבים מנוע, בחלק ניכר מדגמי המטוסים באים לנחיתה בתצורת מדפים שונה מהרגיל ובמהירות גבוהה יותר. זה דורש מסלול ארוך יותר ולכל הפחות צריך לחשב את אורך המסלול הנדרש, לפני הגישה. יש גם משמעות לגודל ההקפה שיש לבצע, כאשר נמצאים באזור רווי תנועה, של 3 שדות עמוסים, למרות שהכרזת חירום עשויה לפנות את הדרך.
מכל הגורמים האלה, אולי יש עוד, המסקנה היא שדרך הפעולה שהצוות בחר הייתה שקולה ולקחה בחשבון אספקטים שקצת קשה לקחת בחשבון כאשר מקבלים החלטה חפוזה. האם היו מקבלים החלטה אחרת במקרה של אש במנוע? אולי. בכל מקרה, מה שחשוב זה לבצע תהליך קבלת החלטות מסודר, שיביא בחשבון את מירב הגורמים האפשריים. לשם כך יש FORDEC. יש תהליכים דומים, עם שמות שונים, זה לא משנה, העקרון הוא הקובע ויש חשיבות על הכרזה שנכנסים לתהליך קבלות החלטות כזה.
Incident: Canada BCS3 at New York on Nov 8th 2021, engine rolled back on approach (avherald.com)
אין נחיתה שגרתית
חריגה ממסלולים (RE-Runway Excursion) היא הקטגוריה שבה מתרחשות מספר התאונות הגדול ביותר והיא השלישית במספר ההרוגים אחרי טיסה נשלטת לקרקע ואבדן שליטה באוויר. מצורף קישור לסרטון, אותו הפיקו חברות Boeing ו- Embraer, העוסק בשלב הגישה והנחיתה. צפיתי בסרטון. הוא מאד ממוקד, תמציתי ולעניות דעתי יש בו בדיוק מה שצריך, לא יותר ולא פחות. ממליץ לפנות 17 דקות ולצפות בו, כל אחד מאיתנו יכול ללמוד משהו ממנו, החל מהמשפט שבכותרת- בלום למען הבטיחות, לא למען הנוחות…
No Landing is Routine – Brake for Safety, Not for Comfort! – YouTube
התראת אש, 9.10.2019
זה אמנם היה לפני שנתיים ולא בדיוק בדגם שאנחנו מטיסים, אבל הדילמה עלולה לתפוס גם אותנו. מטוס מדגם Avro RJ-85 של חברת SAA היה בשלב הרוטציה, בשדה התעופה של Cape Town כאשר התקבלה התראת אש, על מנוע מספר 3 (ימני פנימי). ההתראה פסקה מעצמה בתוך 4 שניות (כנראה לפני הגעה ל- 400 רגל, שם מבצעים פעולות מהזיכרון). הצוות המשיך בטיסה, תוך כדי ניסיון להבין למה התרחשה ההתראה, שימוש במודל ניהול סיכונים והתייעצות עם מטה החברה. עד שהצליחו להשיג את מטה תחזוקה של החברה, כבר הגיעו לגובה השיוט, בדרכם צפונה, ליעד. מטה תחזוקה ייעץ להם לבצע את הבד"ח של אש במנוע, מה שחייב אותם לכבות מנוע ולנחות בשדה המתאים הקרוב. הצוות הפנה את המטוס חזרה והנחית אותו בשדה המוצא, אחרי מעל שעה טיסה. נחב"ש. בבדיקה אחרי הנחיתה לא אותרו סימני אש. בוצעו פעולות אחזקה, המטוס שוחרר לטיסה והתקלה לא חזרה. עד כאן הסיפור.
דילמה. הופיעה התראת אש וחלפה מעצמה. פעולותינו? נקודה למחשבה.
Incident: SA Airlink RJ85 at Cape Town on Oct 9th 2019, engine fire indication (avherald.com)
התרסקות בהליכה סביב, 3.11.2021- מעקב
תקציר הפרקים הקודמים, עם מידע נוסף: מטוס מדגם An-12 של חברת Grodno ביצע טיסת מטען ל- Irkutsk. במטוס היו 5 אנשי צוות ו- 4 מלווי מטען. המטוס ביצע גישת ILS למסלול 30. עם הגעה למינימה (30 מטר) הצוות הודיע על הליכה סביב, עקב מזג אוויר. נתונים ראשוניים ממקלטי המטוס מעידים על כך שהצוות פתח מנועים להליכה סביב, אבל לא זוהו פקודות ניהוג להגאים, משמע- לא משכו בסטיק. מובן שלא היו התראות EGPWS כי המטוס היה מעל המסלול.
TOGA. לפני 5 שנים התרסק מטוס 777 בדובאי, בניסיון ללכת סביב אחרי נגיעה במסלול. הקברניט לחץ TOGA, הרים את האף, אבל לא היה מודע לכך שבשלב זה המצערות לא יפתחו מנועים ל- GA. הצוות לא דחף את המצערות בעצמו ולא וידא כי יש כוח (כנדרש על פי ה- PROCEDURE). המטוס הרים אף, איבד מהירות והתרסק. היו מקרים נוספים, בהם מטוסים התרסקו בצורה דומה. במקרה הנוכחי- בדיוק הפוך. המנועים נפתחו אבל הטייס המטיס לא הרים אף. אז איך המטוס לא נמרח על המסלול? קודם כל כי התהליך התחיל בגובה 100 רגל לערך, שנית- פתיחת מנועים, במרבית המטוסים, גורמת למומנט הרמת אף.
צריך לזכור את התרגולת של הליכה סביב, לשנן אותה ויש המהדרין ומדקלמים אותה בתא בתחילת הגישה, לצורך תזכורת והגברת מודעות. הרמת אף להליכה סביב, זה דבר די טריוויאלי (מניח שייבדק בהמשך מדוע הצוות כאן לא עשה זאת) אבל הנושא של מתי המצערות הן במצב INHIBIT- לא בהכרח צרוב לכולנו. אנחנו מדקלמים TOGA, FLAPS 15/20, POSITIVE RATE -GEAR UP. אבל מי מאיתנו מזכיר שצריך לדחוף את המצערות ידני, אם במקרה נגענו במסלול, גם המצערת האוטומטית מחוברת?
Crash: Grodno AN12 at Irkutsk on Nov 3rd 2021, impacted terrain on go around (avherald.com)
60 שנה, לך תזכור, 10.11.1961
זה היום בו יצא לאור הספר Catch 22.
מלכוד 22 – ויקיפדיה (wikipedia.org)
That's Catch -22 – Catch-22 (1/10) Movie CLIP (1970) HD – Bing video
תאונה בהפסקת המראה- מעקב, 19.10.2021
כזכור- מטוס מדגם MD87 ניסה לבצע המראה, על מסלול 36, בשדה התעופה Houston Executive. הצוות הפסיק המראה. המטוס חצה גדר, הפיל קו חשמל ונעצר בשדה, 300 מטר אחרי סוף המסלול וב- 90 מעלות לכיוון התנועה. המטוס נשרף כמעט כליל (מכלול הזנב לא). 21 יושביו חולצו מהמטוס, כאשר רק 2 מהם נפצעו.
NTSB פתחו בחקירה ויש ממצאים מעניינים. בדיקה של מכלול הזנב, שנותר שלם, הראתה כי הגאי הגובה היו תקועים, בזווית של אף מטה, כך שלא ניתן היה לבצע רוטציה. מתברר עוד כי זוהי תופעה ידועה, שעלולה להתרחש בדגם המטוס, בה הגאי הגובה מתנפנפים ברוח, כאשר המטוס חונה. מעל עצמה מסוימת הם עלולים להיתקע. את זה אפשר לראות בבדיקה חיצונית, אם עושים אותה בצורה קפדנית ויודעים מה לחפש.
התאונה הזו מציפה מספר נושאים תפעוליים רלוונטיים. בדיקה חיצונית. האם אנחנו ערניים מספיק, מחפשים את החריג? בדיקת הגאים אחרי התנעה. האם אנחנו עושים אותה כראוי? הלא הבדיקה מיועדת לוודא חופשיות הגאים (במקרה דנן ברור שהם היו תקועים), אבל ניתן גם לראות האם הם זזים בכיוון הנכון. האם אנחנו משתמשים בכל האמצעים שיש ברשותנו? לא בכל דגמי המטוסים הבדיקה על הסינופטיק נדרשת. במטוסי 777-787 אין דרישה להסתכל בתצוגה, כנראה מכיוון שזה FBW ואין מצב שההגה יזוז הפוך. ב- 737 במרבית המטוסים יש תצוגה, אבל אין דרישה להשתמש בה וניתן לשגר טיסה MEL בלעדיה, ללא תנאים.
נושא נוסף, שהתעשייה אינה עוסקת בו (חוץ ממני?) הוא הפסקת המראה אחרי V1. למעשה אחרי מהירות הרוטציה. אנחנו מכירים בעל פה את התנאים להפסקה עד 80 קשר וממהירות זו עד V1 אבל מעל זה- אין שום התייחסות. מה קורה אם המטוס Unsafe or unable to fly ואתה מגלה את זה רק כשאתה מושך בסטיק? כמה שיותר מהר ש"ירד האסימון" כך ייטב, האנרגיה בהפסקת ההמראה וגם בירידה (חו"ח) מהמסלול תהיה נמוכה יותר ויחד איתה סיכויי השרידות. מספר לא רשמי של חברת בואינג אומר שירידה מהמסלול במהירות עד 60 קשר, היא Survivable…
NTSB Issues Update on Investigation Into MD-87 Runway Excursion Accident
ההתנגשות האווירית הקטלנית בהיסטוריה, 12.11.1996
מטוס מדגם Il-76 של חברת התעופה Kazakhstan Airlines היה בטיסה משימקנט לדלהי. במהלך הנמכה לנחיתה, הצוות קיבל להנמיך לגובה 15,000 רגל, על נתיב G452. באותו זמן המריא מטוס B747 של חברת התעופה הסעודית וביצע נוהל עזיבה PARVI. הבקר הנחה את המטוס המנמיך לשמור גובה 15,000 רגל והתריע בפניו על תנועה נגדית, בגובה 14,000. מסיבה לא ברורה צוות המטוס הקזחי חרג מהמרשה, הנמיך והתנגש עם המטוס הסעודי. שני המטוסים היו באותה עת בתוך שכבת ענן דקה, עם חיתחות קל. בתאונה נהרגו 349 נוסעים ואנשי צוות, רובם במטוס הסעודי.
ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתאונה הייתה ההנמכה של המטוס הקזחי, ללא אישור והעובדה שלא שמר גובה 15,000 רגל כפי שהורה לו הבקר. תרמו לכך: רמה נמוכה של אנגלית, שגרמה לכך שהצוות הקזחי לא הבין כראוי את הוראות הבקר. אוויראות לקויה ו- CRM לקוי מצידו של הקברניט הקזחי, יחד עם חוסר מנהיגות. שאננות וחוסר תיאום בעבודת הצוות הקזחי. העדר קריאות סטנדרטיות CALLOUTS אצל כל אנשי הצוות. אין שום התייחסות לתפקידו של הצוות הסעודי. אין גם התייחסות בדוח למערכת ACAS במטוסים אם הייתה או לא.
עד כאן, בקיצור נמרץ, מה שכתבה הועדה. מאז נעשו שינויים מהותיים בציוד של המטוסים ויש למטוסים הטסים בנתיבי האוויר מערכות ACAS מתקדמות. גם הציוד ביחידות הבקרה שופר מאד ויודע לתת התראות על קרבה וחריגות ממרשה. תאונות מסוג MID AIR COLLISION למעשה נעלמו מהמפה. טכנולוגיה היא חסם די יעיל.
1996 Charkhi Dadri mid-air collision – Wikipedia
MOUNTAIN WAVES
מצורף קישור למאמר מבית SKYBRARY העוסק בתופעה, מתי היא מתרחשת, מה היא גורמת, איך מזהים ואיך נמנעים או מתמודדים איתה. בסוף המאמר יש סרטון לימודי קצר המסכם את העיקר.