13/11/2022
ידיעון בטיחות טיסה 23-22
הנמכת חירום, 1.11.2022
מטוס מדגם B789 של חברת Etihad יצא לטיסה מאבו דאבי למדריד. עם ההתיישרות בגובה השיוט, 36,000 רגל, אירעה בריחת דיחוס. המטוס הנמיך לגובה 10,000 רגל, בתוך 9 דקות. בתחילת ההנמכה הקברניט הכריז על Emergency Descend ואחרי הגעה לגובה 10,000 על סיום ההנמכה. המטוס חזר לנחיתה בשדה המוצא. איש לא נפגע. כרגע לא ידוע מה היו הנסיבות שהביאו לבריחת הדיחוס. על פניו נראה כמו ביצוע "לפי הספר".
Incident: Etihad B789 near Abu Dhabi on Nov 1st 2022, loss of cabin pressure (avherald.com)
ניתוק טייס אוטומטי בשיוט, 21.3.2021
מטוס מדגם A333 של חברת התעופה של סרי לנקה, היה בדרכו מקולומבו לסידני, בשיוט בגובה 39,000 רגל. במטוס היו מספר קטן של נוסעים וצוות. הצוות הטכני כלל קברניט, ק"ר בכיר (טייס שיוט) וקצין ראשון. במהלך השיוט, הקברניט יצא למנוחה וטייס השיוט נכנס לכיסא. הק"ר בכיסא ימין קיבל ארוחה, אולם לא העביר את השליטה על המטוס לטייס השני. בשלב מסוים התנתק טייס אוטומטי 2, הופיעה התראה והמטוס החל להנמיך. טייס השיוט ניסה להשתלט, חיבר טייס אוטומטי 1 אולם זה התנתק שוב. בסך הכול המטוס הנמיך כ- 1,500 רגל, לפני שהטייסים השתלטו עליו והחזירו אותו לגובה.
ועדת החקירה של סרי לנקה פרסמה לאחרונה את הדוח הסופי. הסיבה המשוערת לניתוק החוזר ונשנה של הטייס האוטומטי יוחסה ללחץ שהופעל על הסטיק של הק"ר. לא נקבע מה מקור הלחץ שהופעל על הסטיק.
הועדה עסקה במספר תחומים, בהקשר לתקרית זו.
עבודת צוות. מתברר שלא הייתה תקשורת טובה בין הטייסים. הק"ר שקיבל מגש אוכל לא העביר את השליטה לטייס שלצידו, למרות שכך מוגדר בנוהל החברה.
דיווח- התקרית לא דווחה על ידי הצוות באמצעות דוח תקרית. היא התגלתה באמצעות בקרת FDM (מה שנקרא אצלנו FOQA) באגף מבצעי אוויר של החברה. רק שתהיו בעניינים- לא בכל החברות בעולם הדברים מתנהלים כמו אצלנו, בחיסיון. יש חברות שלא רק מחברות את מערכת FOQA ישר למחשב של הטייס הראשי, אלא גם מאזינות, דרך קבע, ל- CVR… בעקבות הגילוי, אנשי הצוות קורקעו על ידי רשות התעופה המקומית. שתהיו בעניין גם בזה- יש רשויות שבלי חשבון מקרקעות טייסים, אם צריך או לא… רק לאחרונה קיבלתי שאלון סקר, מאיגוד הטייסים של יפן, בו שואלים האם ולכמה זמן מקרקעים טייסים בעקבות אירועים בהם נפגע אדם בחיתחות…
תפקידו של הקברניט בפיקוד. כפי שציינתי, הקברניט היה במנוחה בעת התקרית. טייס השיוט עדכן אותו על האירוע, אבל לא אמר לו בדיוק כמה המטוס הנמיך, כך שהקברניט לא היה ממש מודע לחומרת התקרית ולא חשב שיש לדווח עליה. השיחה ביניהם התנהלה בשפה שהק"ר כלל לא הבין והתמשכה כאשר הוא כבר לא היה בתא, כך שהוא לא היה ממש מעורב. הקברניט לא ברר אתו מה הוא זכר.
שליטה במטוס על ידי הטייסים. כמובן שזו לא הייתה טובה. הם לא היו מתואמים ביניהם ואף לא הגיבו בצורה תכליתית לניתוק הטייס האוטומטי.
מוזמנים לעיין בדוח המצורף, הוא לא ארוך. למרבה הצער, כפי שנהוג במקומות מסוימים, פרקי הניתוח מערבים בתוכם גם מסקנות כאלה ואחרות, אבל עדיין הדוח מעניין.
כמה הערות. גם אצלנו עלולים להתרחש אירועים כאשר הקברניט בפיקוד איננו בתא. גם כאשר הוא במנוחה הוא האחראי על מה שקורה במטוס. חובה על הקברניט השני, המחליף אותו בכיסא, לדווח לו, בצורה אמינה וישרה, על כל אירוע חריג שהתרחש. במידה ויש אי בהירות לגבי פרטים מסוימים, תמיד אפשר לדווח (ללכת על הצד הבטוח) או לבקש מנאמן FOQA לראות את הפרטים/ סרטון. מזכיר שישנה חובת דיווח על אירועי בטיחות, על פי חוק הטייס. מי שמדווח על אירוע, זוכה להגנות אותן מקנה החוק. מי שנכח באירוע ולא דיווח עליו, עובר על החוק.
תיאום בצוות. אצלנו אין מעמד קצין ראשון בכיר/ טייס שיוט. אצלנו תמיד יושב קברניט בתא, גם אם הוא לא בפיקוד. רגישויות וחוסר תיאום בצוות עלולים להיות בכל הרכב, על אחת כמה וכמה בין שני קצינים ראשונים, ע"ע AF447. אגב, כל שלושת אנשי הצוות שהיו מעורבים בתקרית היו בין גיל 31-34. חובה להגדיר בצורה מפורשת מי PF, מי PM. בשיוט זה יותר "גמיש" אבל צריכה להיות הגדרה ברורה.
בטיחות בעת הגשת ארוחות ובכלל. מזכיר מה שכתוב ב- OM A בסעיף 8.3.14.5- אפשר לאכול בו זמנית בתא, בתנאי שרק אחר הטייסים אוכל עם מגש לפניו. במידה ויש טייס אחד בתא, מותר לו לאכול, אבל לא עם מגש (כריך, לדוגמה, זה בסדר). האם כולנו מקפידים על זה? במרבית הזמן לא יקרה כלום, אבל מרפי יכול להביא לנו בריחת דיחוס, או כביית מנוע בשיוט (ב- 737 המטוס יכול להיכנס לצלילה ספיראלית תוך כמה שניות), כאשר שנינו עם מגשים… בהצלחה לנו לצאת מזה ואחר כך להסביר (ולכבס את הבגדים מבחוץ ומבפנים..). העברת ההטסה לטייס שאינו אוכל עם מגש. גם זה צעד מתבקש.
להיזהר במיקום חפצים בתא. לפעמים תיק שלא נמצא במקום המיועד לו או לא מעוגן, כבל חשמל, כבל אוזניות או מיקרופון, יכולים להיתקע בהגאים או בטילר. כל ההוראות כתובות, רק נדרשת מודעות ואחריות.
23._Final_report_-_UL_606_on_21st_March_2021.pdf (caa.lk)
נבצרות קברניט, 27.10.2022
מטוס מדגם B738 של חברת Fly Dubai הייתה בטיסה מטשקנט לדובאי, כאשר הקברניט איבד את הכרתו. הק"ר הכריז חירום וביצע נחיתת חירום בשיראז.
על המטוס הייתה נוסעת, חיילת ישראלית בחופשה. אחרי 10 שעות על הקרקע המטוס המשיך בדרכו עם צוות חלופי והחיילת. האירוע פורסם בתקשורת בהרחבה.
Incident: Flydubai B738 near Shiraz on Oct 27th 2022, captain incapacitated (avherald.com)
מה הלחץ? 28.9.2021
לכאורה לא קשור אלינו הטייסים, אבל התוצאה בוודאי כן. מטוס מטען מדגם B734 המריא מסינגפור לג'קרטה. לקראת סוף ריצת ההמראה כשל צמיג אחד בכן נסע שמאל ומיד אחריו השני. המטוס השלים את ההמראה והמשיך בדרכו. מלבד קול של חבטה עמומה, הצוות לא חש בדבר והגלגלים התקפלו כרגיל. מערכת זיהוי FOD על המסלול בסינגפור, זיהתה מיד את קרעי הצמיגים וגם פאנל שנותר על המסלול והמגדל עדכן את הצוות. אלה החליטו להמשיך בטיסה. הקברניט החליט לפעול על פי הספרות, למקרה של תקר בצמיג של כן נסע ראשי, השתמש יחסית מעט בבלמים ויותר במהפכי הסחב. במהלך ריצת הנחיתה המטוס נטה ו"סחב" שמאלה. אחרי העצירה מדפי שפת ההתקפה לא התקפלו כראוי. המטוס נבדק ונמצא כי שני הצמיגים של כן נסע שמאל כשלו לחלוטין.
אז מה הלחץ?… התברר כי דליפה מהוונטיל גרמה ללחץ נמוך מדי בצמיג, שהותקן קודם לכן באותו כן נסע. הלחץ הנמוך בצמיג זה הביא לעומס יתר על הצמיג הצמוד לו. הצמיג עם הלחץ הנמוך הוחלף, לפני טיסה זו, אולם עומס היתר שסבל הצמיג שנותר, גרם לו לכשל במהלך ריצת ההמראה. עומס היתר על הצמיג התקין, גרם גם לו לכשל ממש לקראת הניתוק.
ישנם מצבים, בהם החלפת צמיג אחד בכן נסע, מחייבת את החלפת הצמיג השני גם כן. זו הסיבה.
כדאי להכיר שישנם שדות בהם מותקנת מערכת היודעת לזהות FOD. אחת החברות החזקות בתחום היא חברת XSIGHT הישראלית. מערכת שלה מותקנת במספר שדות בעולם וגם בנתב"ג. המערכת מספקת מידע למגדל, לגבי גופים זרים על המסלול, בזמן אמת וברזולוציה גבוהה. לזיהוי קרעי צמיג על המסלול, מיד אחרי המראה של מטוס, יש מספר יתרונות. מצד אחד- מניעת המראה של מטוס אחר על FOD. תאונת הקונקורד היא דוגמה קיצונית למה יכול לקרות. קיצור הזמן הנדרש לביקורות על המסלול, הכוונת צוות FOD ישירות לנקודה ועוד יתרונות. מצד שני- ודאות גבוהה לגבי המטוס ממנו נשרו החלקים. המידע יכול לעבור אל הצוות ולסייע לו לקבל החלטות איך לנהל את הטיסה. הכללים לגבי כשל צמיגים כתובים בספרות, לא אחזור עליהם.
https://avherald.com/h?article=50077d4c&opt=0
טעות בכיול לחץ אזורי הגישה
מצורף מאמר מחברת Airbus העוסק בצורך להקפיד על כיול לחץ אזורי QNH נכון בגישה. פורסם כאן בעבר על שתי תקריות לפחות, בהן צוותים כיילו לחץ שגוי, נמוך מהלחץ האזורי האמיתי ובכך ביצעו גישות RNP כאשר קו הגלישה היה מקביל ומתחת לקו הגלישה הרצוי. באחד המקרים, בתנאים של ראות לקויה, הצוות הלך סביב באיחור והגובה האלקטרוני שלו מעל הקרקע הגיע ל- 6 רגל בלבד. ידוע לי שגורמים מקצועיים בעולם וגם אצלנו עוסקים באמצעים למניעת טעויות כגון אלה. במקומותינו לרוב אנחנו מגיעים להצטרפות אחרי שהכנו את הלחץ האזורי הצפוי, על פי ה- ATIS. אז, אם אנחנו מקבלים מבקר הגישה לחץ שונה משמעותית, אנחנו אמורים להתעורר ולברר זאת. אמצעי נוסף שניתן לאמץ, ברמה סבירה של דיוק, הוא בדיקת גובה אלקטרוני מול מרחק מהמסלול. נכון להיום אין נתון כזה על הדפיות. אולי בעתיד יהיה ואז חזקה עליו שיהיה מדויק. כיום, במרבית המקומות בהם אין תוואי שטח חריגים, הקריאה האלקטרונית 1,000 רגל, צריכה להגיע בקירוב במרחק של 3 מייל מהמסלול. אנא עיינו במאמר ובעיקר, היו ערניים לנתון ה- QNH. נהלי החברה הם הקובעים תמיד.
צרות באות בצרורות, 26.10.2022
מטוס מדגם B738 של חברת KLM המריא על מסלול 28 בציריך. הצוות עצר טיפוס בגובה 10,000 והכריז חירום עקב תקלת מקזז ובעקבותיה בעיות שליטה במטוס. הצוות טיפל בתקלה, עבר לקיזוז ידני (אה.. לשם כך יש את הגלגל המוזר הזה ליד הרגל…) ופנה לנחיתה בחזרה בשדה המוצא. בפיינל הצוות דיווח שהמטוס בשליטה והורידו את דרגת החירום. בפיינל קצר קיבלו פגיעת ציפור ואחרי נחיתה שירותי הכיבוי זיהו נזילה מהמטוס. הם ליוו אותו לעמדה, כדי להשתלט על אש אם תפרוץ. המטוס נעצר בעמדה והנוסעים ירדו באמצעות השרוול, כרגיל.
לא מצוין במפורש, אבל על פי השתלשלות העניינים, סביר להניח שהתקלה החלה ב- STABILIZER OUT OF TRIM. זה אומר שהטייס האוטומטי אינו מקזז כראוי. אם הוא ממשיך לא לקזז, יש לנתק טייס אוטומטי ומצערת אוטומטית ולנסות לקזז חשמלית (זה רק ראשי פרקים, הפעולות המחייבות רשומות ב-NNC). במידה והקיזוז החשמלי עובד, אין יותר פעולות, רק רשום לא לחבר טייס אוטומטי ומצערות אוטומטיות (מן הסתם גם לא את הטייס האוטומטי השני). במידה והמקזז החשמלי אינו פועל, יש לעבור ל- Stabilizer Trim Inoperative. ב- NNC הזה מנתקים את מפסקי המקזז החשמלי ומנסים לקזז ידנית. אם זה עובד- נהדר (יחסית). אם לא- ניתן להטיס את המטוס באמצעות הגה הגובה. קשה אבל אפשרי. יש די הרבה פעולות בבד"ח, אבל בכל מקרה נוחתים עם מדפים 15. בשום מקום בבד"ח לא כתוב שיש לנחות בשדה המתאים הקרוב. איך לנהל את הטיסה, איפה לנחות ומתי, זה שיקול הצוות בהתאם למצב. אין הגדרה (אף פעם אין) האם מדובר במצב חירום ברמה MAYDAY, ברמה של PAN PAN או בכלל לא. לשיקול הקברניט, האם המטוס נמצא בסכנה ומה דחיפות הסיוע הדרוש לו. יש להניח שהצוות חש שהמטוס בסכנה וביקש עדיפות, לכן הכריז חירום. הורדת רמת החירום בפיינל, כבר לא מעלה ולא מורידה כלום, שירותי החירום כבר ממילא מחכים והעדיפות כבר ניתנה.
נבצרות של אנשי צוות קבינה, 5.11.2022
בטיסה של Alaska Air, מהוואי לסיאטל, בשלב השיוט, בגובה 34,000 רגל, שני אנשי צוות קבינה חשו סחרחורת והוכרזו כ- Incapacitated. לאחר מכן התאוששו לזמן מה אבל חזרו לחוש ברע. הצוות החליט להסתובב ולחזור להונולולו. בדרכם חזרה הנמיכו לגובה 10,000 רגל. אמנם לא הייתה זו "הנמכת חירום" אבל הנמכה זריזה, בתוך כ- 10 דקות. בגובה זה טסו כ- 40 דקות עד ההצטרפות לנחיתה. נחב"ש. ה-FAA דיווחו כי המטוס ביצע נחיתת חירום עקב FUMES וארבעת אנשי צוות הקבינה נפגעו קל.
אחד זה יכול להיות מקרה, אבל שניים? זה כבר עלול להעיד על משהו רעיל באוויר של המטוס. לזה יש בד"ח מתאים- Smoke, Fire or Fumes. את זה אפשר לבצע גם אם הטייסים לא מרגישים דבר. הבד"ח הזה יכול לפתור את הבעיה. אם לא, צריך להתקדם לבד"ח Smoke or Fumes Removal. לפעמים צריך לדלג ביניהם. מבלי להיכנס לכל הפרטים, יש מצב שבו יש צורך להנמיך לגובה 10,000 ולשחרר את הדיחוס לחלוטין. לא ידוע אם הצוות ביצע זאת, אבל בהחלט יתכן שהם לקחו בחשבון שיש להם מספיק דלק כדי לטוס חזרה בגובה 10,000 והכינו את עצמם למצב בו זה יידרש. זה יכול להיות חלק מניהול איומים, לצפות את הבאות ולהתכונן לתרחיש המחמיר, כאשר הדבר אפשרי מבחינת ביצועים ודלק.
אנחנו יודעים שכשאיש צוות טכני (טייסים), אחד מתוך שניים, מפסיק לתפקד, מדובר במצב חירום, בהגדרה. אין לנו הגדרה מפורשת על מצב דומה אצל צוות הקבינה. נכון להיום בחברת אל-על ויש להניח שבהרבה חברות, הקבינה מתנהלת לרוב בצוותי מינימום. הצוותים הללו אמורים להיות אלה שינהלו מצבי חירום על הקרקע וגם באוויר. כאשר חלקם אינם מתפקדים זה עלול להשליך על בטיחות הטיסה ועל הקברניט לקבל החלטה על דרך פעולה. ראשית לכול, יש לדאוג לבריאותם של אנשי הצוות, לא פחות מבריאותו של כל אדם אחר במטוס. שנית- כי אם יש ירידה במספר אנשי הצוות הכשירים, לא נכון להמשיך בטיסה. אם שני אנשי צוות (או מספר נוסעים, לצורך העניין) חשים ברע, זה עלול להעיד על משהו רעיל באוויר של הקבינה ובמצב כזה יש מקום לעשות את הבד"ח המתאים ולקצר את הטיסה עד כמה שניתן.
Non precision approach, 6.11.2022
מטוס מדגם ATR-42 של חברת התעופה Precision Air Service (…) נחת בשדה התעופה Bukoba בטנזניה, אבל גמר את הנחיתה כאשר הוא שקוע בתוך אגם ויקטוריה. במטוס היו בסך הכול 43 נוסעים ואנשי צוות. 19 מתוכם נהרגו, ביניהם הטייסים. על פי פרסומים שונים, הטייסים נותרו בחיים אחרי התאונה, אולם לא הצליחו להיחלץ מהמטוס ולמעשה טבעו. גוף המטוס נשבר בעת הנפתו מהמים (ראו סרטון בקישור הראשון).
שדה התעופה Bukoba ממוקם על החוף המערבי של אגם ויקטוריה. יש לו מסלול אחד, בכיוון 13/31. מסלול 31 נמצא 130 מטר בלבד משפת האגם. אין לשדה כל עזרי ניווט. נתוני מזג האוויר לשדה חלקיים, אולם ידוע כי בסביבה היו סופות רעמים, גשם כבד ורוחות מערביות קלות. פרטים ראשוניים מעידים על כך שהמטוס ביצע גישה למסלול 13, הלך סביב ונכנס לגישה נוספת, אותה סיים אחרי המסלול, בימה. רק דלת אחת של המטוס נפתחה, השאר נותרו סגורות, כאשר מים הציפו את המטוס.
https://twitter.com/i/status/1589984397641494528
Accident: Precision AT42 at Bukoba on Nov 6th 2022, ended up in Lake Victoria (avherald.com)
ASN Aircraft accident ATR 42-500 5H-PWF Bukoba Airport (BKZ) (aviation-safety.net)
קריסת כן נסע קדמי, 18.6.2021
מטוס מדגם B788 של חברת British Airways היה בהכנות לטיסת מטען, מלונדון לפרנקפורט, כאשר כן הנסע הקדמי שלו קרס. אף המטוס פגע בקרקע ונגרם לו נזק כבד. הקצין הראשון ואיש צוות קרקע נפצעו. השבוע פרסמה רשות החקירה הבריטית AAIB את דוח החקירה שלה.
למטוס היו הודעות EICAS הקשורות לדלתות כן הנסע הקדמי. כדי לשחרר את המטוס MEL היה צורך לבצע בדיקה שכללה הרמה של ידית הגלגלים כן הנסע. הטכנאים שעבדו על התקלה הכניסו את פין האבטחה בחור לא נכון וכך, כאשר הרימו את הידית, כן הנסע התקפל. בכן הנסע הקדמי יש שני חורים סמוכים, כאשר אחד מהם מיועד לפין האבטחה והשני למטרה אחרת. החור הנכון תואם בקוטרו בדיוק את פין האבטחה והחור השני מעט יותר גדול. למרות זאת, הטכנאי שגה. העובדה שיש פוטנציאל לשגיאה כזו הייתה ידועה והיצרן הוציא Service Bulletin וגם Airworthiness Directive עם פתרון למכשלה, על ידי התקן תותב בחור המטעה, אולם הדבר טרם התבצע על המטוס הנ"ל (אגב, בכל מטוסי אל-על הדבר בוצע זה מכבר). כך זה נראה (מתוך דוח החקירה):
אחת המסקנות בדוח החקירה עסקה בשיקול הדעת של המפעילה בעניין הטמעת הכתוב ב- SB וב- AD. לטענת החוקרים, המפעילה לקחה בחשבון שיקולים של בטיחות טיסה, כאשר דחתה את היישום של ההמלצות במסמכים הללו. אילו הייתה לוקחת בחשבון גם את הסיכון לפגיעה בנפש, במצב של קריסה, יתכן שהייתה מקדימה את היישום ולא דוחה אותו. מזכיר שדחיית יישום המלצות של מסמכים כגון אלה כבר תרמה להתרחשות תאונות רבות, בכללן התרסקות מטוס המטען של אל-על באמסטרדם.
Boeing 787-8, G-ZBJB (publishing.service.gov.uk)
מניעת חריגה ממסלולים- פרקטיקות מומלצות לטייסים
לפני כשנה וחצי פורסמה תוכנית גלובלית לפעולה למניעת חריגות ממסלולים- GAPPRE. התוכנית הוכנה על ידי FSF, בשיתוף EUROCONTROL ועברה תיקוף על ידי רשויות וארגונים מרכזיים (כגון EASA, IATA). בתוכנית יש המלצות לפעולה למספר קטגוריות של גופים: מפעילי שדות תעופה, ספקי שירותי ניווט אווירי, מפעילים (חברות תעופה), יצרנים, רגולטורים ( לרבות ICAO), מחקר ופיתוח. באופן טבעי, מכיוון שהטייסים מחזיקים רישיונות המונפקים על ידי הרגולטורים ועובדים אצל המפעילים, אין המלצות לטייסים עצמם, למרות שבסוף "שרשרת המזון", מי שעושה בפועל את התאונות אלו הטייסים. כפי שכתבתי לא פעם, לעיתים קרובות קבלת החלטות של הצוות והמידע שעמד או לא עמד לרשותו לצורך קבלת ההחלטות, הם גורמים מרכזיים בתאונות בכלל ובתאונות מסוג זה בפרט.
איגוד הטייסים של אירופה ECA הרים את הכפפה והוציא קובץ המרכז פרקטיקות מומלצות לטייסים, הנגזרות מהמסמך הנ"ל. בקובץ יש פרק העוסק בשיקולים כלליים ופרקים ספציפיים לכל שלבי הטיסה הרלוונטיים. מצורף קישור למסמך, המחזיק 15 עמודים בסך הכול. בהחלט מומלץ לעיין בו.
מזכיר- הספרות הרשמית של חברת התעופה היא המחייבת. ידע כללי תומך קבלת החלטות, אף פעם לא הזיק לאף אחד.
מצב (חירום) 2, 7.11.2022
מטוס מדגם A321של חברת Jet2 , בטיסה מגראן קנריה למנצ'סטר, ביצע נחיתת חירום בבילבאו (ספרד). הסיבה… תקלות בשירותי המטוס. הנוסעים ירדו ו"התפנו", בטרמינל. אחרי כשעתיים, במהלכם נוקזו מכלי ה- Waste, המטוס המשיך בדרכו.
בתחילת הטיסה אנחנו (זה באחריות אצד"א) בודקים את מצב מכלי המים והניקוז של המטוס. "מים מלא (או כמה שצריך), Waste ריק". מצב בו האייטם השני לא מתקיים, יכול להיות לא נעים, תרתי משמע. סתימה, חוסר יכולת להשתמש בשירותים וכל הנלווה לכך. עלולות להיות לכך השלכות "שירותיות" קשות. גם חוסר במים במיכל עלול להוות בעיה קשה. בדיקה קטנה יכולה לחסוך צרה גדולה.
Jet2 A321 Diverted to Bilbao so passengers could go to the toilet (airlive.net)
המראה על המסלול השגוי, 13.11.2020
מטוס מדגם A320 של חברת Air India התחיל בריצת המראה, על מסלול 30 בשדה התעופה של Chennai, כאשר היה אמור להמריא על מסלול 25. המגדל הורה לצוות להפסיק המראה.
ועדת החקירה פרסמה לאחרונה את ממצאיה. הסיבה המשוערת לתקרית, על פי ועדת החקירה: אבדן מודעות מצבית של הצוות, מה שגרם לכך שה- PF החל בריצת המראה על מסלול שגוי, בלי לוודא שהוא על המסלול הנכון לפי עזרי הראיה ובקרה לקויה של ה- PM על המכשירים.
כמה גורמים תורמים צוינו על ידי החוקרים:
הצוות לא הזכיר את HS4 בתדריך (ראו בתרשים למטה). הצוות לא הבחין בכך שהכיוון המגנטי על המכשירים היה 299 (מסלול 30) ולא 251 (מסלול 25). הצוות מיהר להשלים את הטיסה כאשר הם חשבו על פסטיבל שתכננו להגיע אליו אחרי נחיתה. הצוות היה לחוץ להמריא ביודעם שיש מטוס בפיינל. המראה מאזור הצטלבות המסלולים 25/30, שהצוות לא היה מודע לה. המגדל נתן אישור המראה על מסלול 25, כאשר המטוס התיישר על מסלול 30, מה שגרם לצוות לחשוב שהם על המסלול הנכון.
איך כל זה קרה? הצוות הסיע מעמדת החניה לכיוון מסלול 25 , להתיישרות דרך מחבר C. לצורך שיפור ביצועי ההמראה הם ביקשו, בזמן אמת, להתיישר ממחבר A (בתרשים למטה זה מסלול הסעה ונקודת התיישרות B, שם מסלול ההסעה והמחבר השתנה). מכיוון שנקודת ההתיישרות A למסלול 25 עוברת דרך תחילת מסלול 30, הפקח נתן לצוות להמשיך להסיע על A (כאמור- כיום נקרא B) ולהמתין לפני מסלול 30, על A. יתכן שהצוות התבלבל מהמרשה הזה וסבר לרגע שהוא אמור להתיישר על מסלול 30 (דומה קצת להתיישרות על מסלול 12 אצלנו, דרך עלייה על מסלול 08). בכל מקרה, המגדל, בכל המרשים שלו (למעט נקודת ההמתנה) דיבר במפורש על מסלול 25. הצוות לא נתן לעצמו דין וחשבון לאיזה מסלול הוא עולה, לא יצר תמונה מנטלית מה הוא צריך לראות ולא בדק את הכיוון על המכשירים, בדיקה הרשומה במפורש בנוהל ההמראה (כך זה אצלנו, יש להניח שגם אצלם). ה- PM בכלל היה עם הראש בתא וביצע בדיקות של לפני המראה. כך, עם תדריך לא שלם, חוסר ריכוז, רצון לקצר תהליכים כשהגעה מהירה ליעד היא בראש של הטייסים, הם החלו לרוץ על המסלול הלא נכון. הסעה והכנה להמראה קטעים רגישים וההמראה היא קטע קריטי. אנשי צוות צריכים להיות בריכוז מלא. לא חושבים מה לעשות אחרי נחיתה, לפני שהמראנו. מקרים כאלה התרחשו גם במקומותינו (פרטים במערכת).
Incident: India A20N at Chennai on Nov 13th 2020, rejected takeoff from wrong runway (avherald.com)
ריח חריג בתא הטייסים, 14.6.2022
מטוס A320, של חברת British Airways, היה בגישה ללונדון, כאשר הטייסים החלו לחוש ריח חריג בתא הטייסים. מכיוון שהאירוע החל ממש ביירוט הפיינל, הצוות לא ביצע אף פעולה מתוך הבד"ח של FUMES והמשיך לנחיתה. הצוות הסיע זמן יחסית ארוך לעמדה וגם נאלץ לעצור בדרך למספר דקות. הם שוב חשו בריח החריג. לאחר מכן הגיעו לעמדת החניה, שם לקח זמן רב למערכת ההנחיה לפעול והם המתינו למכוון קרקעי ורק לאחר מכן נכנסו לעמדה. בזמן זה שני הטייסים (בלבד) חשו ברע. לקח עוד זמן עד לחיבור הגשר, כאשר בזמן הזה דיילים הגישו בקבוקי חמצן לטייסים (מסיכות חמצן של בקבוקים ניידים אינן אטומות). אחרי פתיחת דלתות הגיעו שירותי החירום והגישו עזרה לצוות. הקצין הראשון התאושש, אבל הקברניט נזקק לטיפול, עד שהתאושש גם הוא.
רשות החקירה של בריטניה, AAIB פרסמה את האירוע בבולטין. אין שם מסקנות באשר לנסיבות שבגינן התפתח הריח. החוקרים רמזו לכך שגם כאשר אירוע אש, עשן או אד מתחיל ממש לקראת סוף הטיסה והצוות אינו מעוניין לעכב את הגישה כדי לבצע בד"ח, ניתן ואף חשוב לבצע את הפעולות הראשונות, כאשר אצלם (גם אצלנו) בבד"ח הפעולה הראשונה הינה חבישת מסיכות, חמצן 100% במצב EMER.
ניתן ללמוד הרבה מאירוע כזה. תפקוד הטייסים הוא קריטי לבטיחות הטיסה (ובריאותם כמובן). מה שמגן על הטייסים, בכל מקרה של זיהום האוויר, הוא חבישת מסיכות, לפחות במצב 100% ואם יש זיהום, אז מצב EMERGENCY אמור לנקות את המסכה ממזהמים. אסור להתעכב בחבישת מסיכות. במקרה של מטוס מדגם כזה, או 737/777 אצלנו, אחרי נחיתה (על פי הבד"ח גם לפני) אפשר לפתוח חלונות ולאוורר את תא הטייסים.
Airbus A320-232, G-EUUT (publishing.service.gov.uk)
חשיבות הבדיקה החיצונית, 10.11.2022
מטוס מדגם Saab 340B (טורבו-פרופ) ביצע טיסה מקנברה לסידני. מיד אחרי המראה צוות הטייסים קיבל שיחה בהולה מהקבינה. התברר כי רצועה עם אבזם, המשמשת לקשירת המדחף על הקרקע, עפה, פגעה במעטפת המטוס וחדרה לתוכו. שלושה נוסעים נפצעו קל.
הפעם זו הייתה רצועה. הטכנאים ששחררו את המטוס לא שמו לב, כך גם הטייסים ובפרט זה שביצע בדיקה חיצונית. היו מקרים רבים שפינים בכני הנסע לא הוסרו ולא נראו בבדיקה, פאנלים לא סגורים ועוד. בדיקה חיצונית היא חלק מהעבודה. נכון שלרוב היא מתבצעת לפני שהסתיימה הכנת המטוס לטיסה, אבל בדיקה קפדנית יכולה לחסוך הרבה צרות.
התרסקות בים, 9.1.2021
מטוס מדגם B737-500 של חברת Sriwijaya, איבד שליטה, במהלך טיפוס אחרי המראה מג'קרטה והתרסק בים. כל 62 הנוסעים ואנשי הצוות נהרגו. המטוס נמחה. מה שקרה, בקיצור נמרץ- במהלך טיפוס לגובה 11,000 רגל, הצוות ביקש סטייה ימינה מהנתיב לעקוף עננים. הצוות הקטין את שיעור הטיפוס, בחציית גובה 9,800 לערך. מצערת מנוע שמאל נסגרה, כנדרש, שכן הכוח שנדרש לטיפוס היה נמוך יותר. עקב תקלה, מצערת ימין נותרה במקומה והתפתח הפרש בכוח בין המנועים. ככל שמנוע ימין לא הפחית כוח, מנוע שמאל הפחית יותר. המטוס, במקום לפנות ימינה, כפי שהטייסים רצו, החל לגלגל שמאלה (עקב הכוח האסימטרי), כאשר הסטיק נראה מוטה חזק ימינה. בשלב מסוים הטייס האוטומטי התנתק והמטוס נכנס למצב מוזר. הטייסים לא הצליחו להשתלט על המטוס וזה צלל אל הים. התברר שבתקופה שהמטוס הופעל בחברה נרשמו עשרות תקלות על מערכת המצערת האוטומטית ונעשו פעולות תיקון שונות.
ועדת החקירה של אינדונזיה פרסמה השבוע את הדוח הסופי של החקירה ולהלן עיקר הממצאים.
- פעולות התחזוקה שנעשו על המטוס לא עלו על בעיה של חיכוך יתר במערכת המצערות, מה שגרם לכך שהמטוס טס תקופה ארוכה עם תקלות חוזרות ונשנות ולעיתים עם MEL על תקלות במערכת המצערות.
- המצערת הימנית לא נסגרה כנדרש, בהתאם לדרישת הכוח המופחתת, עקב חיכוך. כך מצערת שמאל נסגרה הרבה יותר, כדי לפצות, מה שיצר אסימטריה גדולה בכוח המנועים.
- מערכת המיועדת לנתק את המצערת האוטומטית במצב של אסימטריה גדולה (CTSM) לא פעלה כראוי, עקב נתון שגוי של מצב מחבלי הזרימה והדבר הביא לאסימטריה משמעותית ללא ניתוק מצערת אוטומטית.
- שאננות אוטומציה (Automation Complacency) והטיית האישור (Confirmation Bias), יתכן שגרמו לכך שהצוות לא ביצע ניטור אקטיבי אפקטיבי ולא זיהה את האסימטריה בכוח המנועים ואת העובדה שהמטוס לא מבצע את הנתיב המבוקש.
- המטוס גלגל שמאלה במקום ימינה, כאשר הסטיק היה במצב של גלגול קיצוני ימינה, בקרה לא טובה של מכשירי הטיסה יתכן שהביאה לכך שהטייסים הניחו (לפי זווית הסטיק) שהמטוס מגלגל חזק ימינה ונתנו תיקון הפוך לדרוש כדי לחזור לנתוני טיסה בטוחים.
- העדר הנחיות מדינתיות, בנושא אימון להימנעות והיחלצות ממצבים מוזרים (UPRT) יתכן שגרם לכך שהאימונים לא בוצע ברמה הראויה, כדי לוודא שלטייסים יש את היכולת והידע להימנע ממצבים מוזרים או להיחלץ מהם במהירות.
עד כאן המסקנות. כמה הערות קצרות. ישנן מערכות במטוס שאנחנו לא לגמרי מכירים, אחת מהן תפקידה לנתק מצערת אוטומטית במצב של כוח אסימטרי או הפרש בין המצערות. יש אזכור מינורי למערכת ב- FCOM, אבל יש במערכת מעט יותר. הפרטים מופיעים בדוח ובספרות. תכלס? המערכת הזו לא ממש חשובה לי. אם היא תפעל עקב הפרש בין המצערות, אני מניח שאזהה את הסיבה ואמשיך להטיס את המצערות ידנית, תוך כדי בקרה קפדנית על כוח המנועים. אם כתוצאה מאסימטריה גדולה בכוח המנועים, כביית מנוע או תקלת מנוע אחרת המחייבת סגירת כוח, ממילא אחת הפעולות הראשונות, אם לא הראשונה ביניהן, היא לנתק מצערת אוטומטית ולסגור את המצערת של המנוע התקול (אחר כך לתפעל רק את המצערת של המנוע החי). מה קורה אם המצערות לא מתנתקות, למרות שהיו אמורות להתנתק, זה יותר בעייתי..
מה אומר ה- QRH (737) במקרה של התנתקות מצערת אוטומטית? תנצנץ מנורה אדומה לפני הטייסים. יש לנהל את הכוח ידנית או לחבר מצערת מחדש.
טייסים חייבים לנטר, באופן אקטיבי ואפקטיבי, את נתיב הטיסה ואת מערכות המטוס. כידוע, אנחנו לא ממש אוחזים במצערות במרבית שלבי הטיסה, כך שמצב של הפרש בין המצערות, בדומה למה שקרה כאן, עלול להתרחש גם לצוותים אחרים, בלי שישימו לב. אפשר לראות את ההפרש הפיזי (אם מסתכלים). אפשר לראות על המסך את הפרש הכוח המתפתח בין המנועים (גם כן… אם מסתכלים). אפשר לראות שהסטיק נכנס לזווית לא נורמלית (זה ממש לפנינו, קשה לא להבחין). אפשר לראות שהמטוס לא טס לאן שאנחנו רוצים. כולנו עברנו אימוני UPRT ואנחנו יודעים שמצב מוזר מוגדר היום כל מצב שבו המטוס סוטה מהמצב המיועד לו:
An upset condition is now considered any time an airplane is diverting
from the intended airplane state.
יש כללים איך להימנע מכניסה למצב מוזר. יש הוראות ברורות איך לצאת ממנו, אבל ההנחיה הראשונה הינה:
Recognize and confirm the developing situation.
זיהוי. הכרזה ברורה. זה המפתח לתחילת ביצוע הפעולות. אם זיהינו את המצב נכון, נוכל לצאת ממנו. בשני המצבים המתוארים ב- QRH, הן מצב מוזר אף מעלה והן מצב מוזר אף מטה, הפעולה הראשונה היא ניתוק טייס אוטומטי (יתכן שהוא כבר התנתק מעצמו) והבאה היא ניתוק מצערת אוטומטית. ניתוק AT יכול להיעשות בכמה אופנים, אבל האופן הרגיל (לא במטוסים עם מערכות נפרדות לכל מצערת ושני מפסקים) הוא על ידי לחצני הניתוק שיש על המצערות. לפתע פתאום מגלים שכל מצערת נמצאת במקום אחר? כבר נדע מה לעשות.
הכרת מצבו הטכני של המטוס, חשובה לכל צוות שיוצא לטיסה. לשם כך כדאי לעיין ב- ATL כמה דפים אחורה. אם היו למטוס תקלות במצערות האוטומטיות (לדוגמה) כדאי לשים לב למערכת הזו במיוחד. לתקלות יש נטייה מוזרה לחזור ודווקא בטיסה שלנו.