סיכום תעופה דו שבועי 12 דצמבר 2021
הודעה לקוראים
החל מפרסום זה ועד להודעה חדשה, הפרסומים יצאו במתכונת דו שבועית
הסיפור המרכזי- מצב מוזר בהליכה סביב, 11.9.2021
מטוס מדגם B738 של חברת Tui היה בגישת ILS למסלול 34 בשדה התעופה של Aberdeen, סקוטלנד. כבר בתחילת הגישה, בחציית גובה 5,000, המגדל הודיע לצוות כי יתכן והם יאלצו ללכת סביב, עקב פעילות של מסוק חילוץ. במקרה כזה, אמר הפקח, יצטרכו לטפס לגובה 3,000 בכיוון המסלול. בחציית גובה 2,600 רגל בהנמכה, הפקח הנחה את הצוות ללכת סביב, לטפס לגובה 3,000 ואז לפנות שמאלה לכיוון 270. באותה עת המטוס היה עם טייס אוטומטי אחד מוצמד, גלגלים מטה ומדפים 15 (סטנדרטי לגמרי). מספר שניות לאחר מכן, כאשר המטוס הגיע לגובה 2,250 רגל, הופעל מוד TOGA, מה שגרם לטייס האוטומטי להתנתק. המטוס החל לטפס לגובה 3,000 רגל. מוד ALT ACQ הופיע, אבל בטרם התחלף ל- ALT HOLD (לא משנה, כי ממילא הטיסו ידני) המטוס החל להנמיך, בפניה שמאלית. שיעור ההנמכה המרבי הגיע ל- 3,100 רגל לדקה והמטוס הנמיך עד גובה מינימלי של 1,780 רגל מכשירי (1,565 רגל מעל פני הקרקע). כל זאת, בתנאי IMC. הפקח הבחין בהנמכה הבלתי מתוכננת וקרא לצוות, בדיוק במקביל לפעולת ההשתלטות שלהם והרמת האף בחזרה לטיפוס. תוך כדי התהליך המהירות הגיעה עד 286 קשר, למרות שהמהירות שהצוות בחר על ה- MCP הייתה 200 קשר. המטוס טיפס לגובה, שם הוצמד הטייס האוטומטי. הצוות קיבל הפניה לגישה נוספת, אותה ביצע ללא אירועים נוספים.
ה- AAIB הבריטי פרסמו בולטין, בו הם מעדכנים על התקרית ועל כך שמתקיימת חקירה. החקירה נמשכת ומצוינים בסוף הבולטין הנושאים בהם תתמקד.
ב- 10.8.2014 ארעה תקרית חמורה בחברת אל-על, כאשר מטוס B739 הלך סביב מגישת ILS למסלול 21. ההליכה סביב התחילה בגובה 2,600 רגל והתפתחה למצב מוזר- זווית עלרוד 36 מעלות מעל האופק ומהירות מכשירית שירדה בהמשך עד 109 קשר. המטוס לא הזדקר עקב העומס הנמוך שנבע מדחיפת הסטיק לפנים. בתצלום למטה- המטוס בזווית עלרוד 36 מעלות מעל האופק. המהירות המשיכה לרדת לאחר מכן עד 109 קשר. האירוע נחקר על ידי החוקר הראשי (בהשתתפותי) והתפרסם דוח חקירה שמספרו 101-14. למי
שמעוניין לקרוא- מצורף קישור. בדוח מנותח בהרחבה הנושא של הליכות סביב בכלל ובגבהי ביניים בפרט.
באשר לתקרית המתוארת, אני מרשה לעצמי להקדים מעט את החקירה הבריטית ולנתח את האירוע, על פי הנתונים שבידי, עם השלכה מעשית על תפעול מטוסי 737 בהליכה סביב. הליכה סביב לפני הופעת הודעת FLARE ARMED, במטוסי 737, מתבצעת תמיד ידנית, לא משנה אם חובר טייס אוטומטי אחד או שניים. בכל מקרה, על פי נוהל ILS הכתוב ב- FCOM מצמידים טייס אוטומטי שני רק אם מתכוונים לבצע נחיתה אוטומטית (בעבר זה לא היה כתוב במפורש כך והיו שנהגו להצמיד בכל גישת ILS שני טייסים אוטומטיים, אני ביניהם). כאשר מוצמד טייס אוטומטי אחד, לחיצת TOGA תמיד תנתק אותו, אם כי ה- AT יישאר מחובר ויקנה כוח GA. בשלב ראשון כוח GA מופחת, שיאפשר שיעור טיפוס של 1,000-2,000 רגל לדקה. במידה והמטוס לא מייצר את שיעור הטיפוס הזה, המנועים יפתחו ל- GA מלא. מה קורה אם הטייס המטיס משתהה, אינו מרים את האף למצב הרצוי ואינו מייצר את שיעור הטיפוס המוגדר? המנועים יפתחו ל- GA מלא, אם צריך או לא צריך.
אנחנו נוהגים לומר שהליכה סביב היא חלק מהעבודה. זה נכון, אבל בעיקר במובן שזה אירוע שאינו מחייב דיווח (כמובן תלוי בנסיבות, מזכיר שהליכה סביב מתחת למינימה נחשבת לתקרית חמורה המחייבת דיווח). מכל בחינה אחרת היא אירוע לגמרי לא סטנדרטי, שכן טייס ממוצע מבצע הליכה סביב לעיתים נדירות מאד. אני טס באל-על 22 שנה, טסתי על 4 סוגי מטוסים ואני יכול לספור, בעזרת האצבעות שלי (לא כולל רגליים) כמה הליכות סביב עשיתי (סטטיסטיקה עולמית תמצאו בין היתר בדוח החוקר הראשי). לכן מתאמנים על התרחיש הזה לא מעט בסימולטור. כפי שנותח בהרחבה בדוח הנ"ל, בהקשר של אירוע אל-על, הליכה סביב בגובה ביניים, או מתחילת גישה, כמעט ואינה מתורגלת. אנחנו מדקלמים יפה מאד את השיר של הליכה סביב במינימה, אבל אם זה יבוא בהפתעה, בגובה אחר… כנראה נופתע… הליכה סביב בשלבים הראשונים של הגישה גם לא בהכרח תתבצע בתצורת נחיתה. כלומר- השיר TOGA, FLAPS 20(15), POSITIVE- GEAR UP, לא בהכרח תקף, כי אולי עוד לא הורדנו גלגלים, אולי אנחנו עוד לא במדפי נחיתה ועוד. יתכנו מצבים בהם נאלץ להנמיך תוך כדי הליכה סביב, אז האם יש ללחוץ TOGA או לא? בתקרית המתוארת, הפקח הכין את הצוות כבר בגובה 5,000 לכך שאולי יצטרכו ללכת סביב ואז לטפס לגובה 3,000 על הציר, אבל אם היה שולח אותם סביב בגובה 3,500, מה אז? על מה לוחצים? איך מבצעים הליכה סביב תוך הנמכה? מתי אפשר לצאת ממוד APP (כל זה כאשר אנחנו מדברים על ILS) ללא לחיצת TOGA? יש כאן לא מעט אלמנטים תפעוליים מעניינים, שהצוות צריך להתמודד איתם. מזכיר שגם אירוע אילת התחיל בהליכה סביב בגובה, אם כי שם היה מדובר בהקפת ראייה.
מה יש לנו כאשר הולכים סביב בגובה, לעומת הליכה סביב במינימה? זמן. אם במינימה כל שניה חשובה, בהליכה סביב בגובה אפשר להשקיע כמה שניות מחשבה ולבצע פעולות בהתאם.
חזרה לתקרית לפי שיטת TEM. כפי שכבר כתבתי ואני מניח שכל טייס בר דעת יודע, הליכה סביב, בפרט במטוס 737 הינה איום, הרבה יותר מאשר במטוסי 777/787, עקב העובדה שהטייס האוטומטי מתנתק, אבל לעומת זאת המצערת נותרת מחוברת. ברור שכאשר נדרש ללכת סביב הולכים, שכן במאזן האיומים המשך גישה לא מיוצבת מסוכן יותר מהליכה סביב. אם יש הוראה של הפקח, אין שאלה בכלל. איך מתמודדים עם איום מסוג זה? מודעות ואימון. אחת ההמלצות בדוח החוקר הראשי, משנת 2014, הייתה להתאמן בהליכות סביב מתחילת גישה. הבעיה- זמני האימון קצובים ויש הרבה דברים להתאמן עליהם, כך שגם אם ההמלצה מצוינת ואף אומצה, לא תמיד אפשר לבצע את זה במסגרת האימון.
באירוע עצמו- הצוות קיבל התראה מוקדמת מהפקח ויכול היה להתכונן מראש לאיום. ככל הנראה זה לא נעשה, בוודאי לא בצורה מיטבית, עובדה שהביצוע היה לקוי. מה צריך צוות לעשות כאשר הוא מקבל התראה כזו? להתכונן לתרחיש, לתדרך אותו, להזכיר מה עובד ומה לא. זה המפתח להצלחה. למעשה, בכל גישה במטוס 737, שאינה לנחיתה אוטומטית, הצוות צריך להזכיר לעצמו שלחיצת TOGA תעביר אותו להטסה ידנית, יחד עם התראה קולית, ונורה אדומה מהבהבת, שעלולים להפתיע, גם אם מתכוננים אליהם מראש. הטייס המטיס יבצע את הוראות ההטסה והטייס המנטר יגבה אותו ויפקח על נתיב הטיסה.
ניתוק טייס אוטומטי וחיבורו. נכון שהטייס האוטומטי מתנתק בלחיצת TOGA. מה המניעה לייצב מצב ולחבר אותו מחדש זמן קצר לאחר מכן? לטייס ממוצע לא צריכה להיות בעיה להטיס את ה- FD לזמן מה, אבל זו אופציה.
אז הצוות שלנו (שלהם…) לא התמודד כראוי עם האיום, איבד את המודעות המצבית לקראת ההתיישרות בגובה והחל להנמיך, בצורה לא מבוקרת, תוך כדי פניה. לפקח יש תרומה מסוימת לכך, אבל לא משמעותית במיוחד. הפקח נתן הנחייה שלא צריכה להיות בעיה לבצע- לטפס ורק אחרי הגעה לגובה לפנות. יש פקחים שנותנים הוראות מסובכות מאלה, בשלבים קריטיים, זה לא היה המצב.
מעניין היה לשמוע את ה- CVR או לקרוא את התמליל. למרבה הצער (של החוקרים ושלי) ההקלטה נמחקה, שכן מישהו לא חשב שהתקרית חמורה מספיק כדי לדווח עליה מייד ולהוריד CVR לפענוח. אז כדאי שנבין ש- UPSET בהליכה סביב, בוודאי בתוך עננים, הוא תקרית חמורה שמחייבת דיווח ומחייבת את כל הפעולות הנגזרות מכך, לרבות השבתת המקלטים והורדתם לפיענוח. יש מטוסים שהתרסקו במצבים דומים.
האם ה- PF אמר ל- PM להפנות אותו לכוון 270 אחרי שהגיעו לגובה? האם המטיס החל בפניה, לפני תפיסת הגובה ובשלב זה איבד שליטה? אז כמו שאומרים לאט לאט. לא יקרה כלום אם נעצור בגובה, נייצב את המצב, אולי אפילו נצמיד טייס אוטומטי ואז נפנה שמאלה. אנחנו אמנם אמורים להיות מסוגלים לבצע את התמרון הדרוש גם ידנית, אבל אנחנו לא בתרגול תבנית בקורס טייס ולא נבחנים בזה, אלא בטיסה בטוחה.
המצערות אמורות לתת כוח GA, כאמור. עם המעבר ל- ALT ACQ הן עוברות למוד MCP SPD. המהירות שהייתה בחלון הייתה 200 קשר, כך נכתב. כאשר המטוס החל לצלול, יש להניח שהמצערות נסגרו לסרק, אבל זה לא הספיק כדי לשמור מהירות. כנראה שהמטוס עבר מגבלות מדפים בהרבה.
בתקרית זו, הצוות לא ניהל כראוי את האיום (Threat), ביצע טעות תפעולית ((Error ולכד אותה באיחור. בכך הוא נכנס ל- Undesired Aircraft State. המטוס נכנס למצב UPSET, על פי ההגדרה המרחיבה ובכלל. האם הצוות הכריז UPSET NOSE DOWN? אני מהמר שלא. הזיהוי שהמטוס לא מבצע מה שאנחנו רוצים הוא חשוב, כדי שנפנים את מצבנו ונבצע את הפעולות הנדרשות כדי להיחלץ ממנו. לשם כך מבצעים יום אימון UPRT. בסיכומו של דבר הצוות נחלץ מהמצב, טיפס לגובה ונחת בשלום.
S2-2021_Boeing_737-8K5_G-FDZF (publishing.service.gov.uk)
כשל צמיג בהמראה, 28.11.2021
מטוס מדגם B773 של חברת Royal המריא משדה התעופה של Punta Cana (הרפובליקה הדומיניקנית) לכיוון מוסקבה. לאחר העזיבה התגלו פיסות צמיג על המסלול. הצוות קיבל על כך הודעה והחליט להמשיך ליעד. ביעד המתינו למטוס כוחות כיבוי והצלה. המטוס נחת בשלום. נמצא כי צמיג מספר 9 ניזוק (מה יכול להגרם מצמיג שנקרע- באייטם הבא).
מקרים כגון אלה מתרחשים באופן די תדיר ואירעו גם במקומותינו לא פעם. מקרה דומה אירע לאחרונה בחברת אל-על. מטוס 789 שהמריא ממיאמי השאיר אחריו פיסת צמיג. האירוע דווח לצוות שלא חש בדבר בזמן ההמראה. מכיוון שלא זוהו כל נזקים, כל החיוויים במטוס היו תקינים, הצוות החליט להמשיך ליעד ונחת בשלום בארץ. בינתיים, היה שיהוי לצוות להתכונן וכמובן להגיע לנחיתה במשקל נחיתה ועם כמות דלק המתאימה לסוף טיסה.
הנחיות באשר לתפעול במקרים של נזק לצמיגים מופיעות ב- FCTM פרק 8. מדובר על נזק לצמיג במהלך או אחרי המראה (אם קורה משהו בנחיתה, ממילא אין זמן להתכונן). יש כמובן הבדל בין סוגי מטוסים, שכן כידוע במטוסי 737 יש מנגנון המיועד למנוע כניסה של צמיג כן נסע ראשי קרוע לבית כן הנסע, זה אינו מתקפל וזה משחק שונה לחלוטין. אין לי כוונה לפרט את כל מה שכתוב בספר, בואינג כותבים טוב ממני. יש מצבים בהם הצוות חושד בנזק לצמיג ואז עליו להודיע למגדל, או שהצוות לא חש בדבר וההודעה מגיעה אליו, אחרי שהמגדל מזהה קרעים על המסלול. הודעה למגדל מיועדת להקטין את הסיכון למטוסים ממריאים או נוחתים. כאשר מתגלים שיירי צמיג על המסלול, לעיתים המגדל אינו יודע מאיזה מטוס הם ויתכן שימסרו הודעות למספר מטוסים.
ה- FCTM כותב כי על הצוות לשקול להמשיך בטיסה ליעד, אלא אם יש אינדיקציה לנזק נוסף (חיווי מנוע חריגים, רעידות, כשל מערכת הידראולית, נזילות וכדומה). המשך טיסה ליעד מאפשרת להפחית את משקל המטוס ונותנת לצוות זמן להתארגן ולתכנן את הנחיתה, בתנאים של עומס עבודה נמוך. מובן שמבחינה מבצעית אין דין המראה משדה הבית לשדה נידח, כדין המראה משדה נידח הביתה. יתכן שהבחירה תהיה לנחות בשדה אחר, שאיננו שדה המוצא או היעד, בהתאם לנתונים. לשם כך יש תהליך קבלת החלטות.
במטוסים מתקדמים יש חיווי על הלחץ בצמיגים. זה נותן אינדיקציה נוספת על המצב. באותו פרק 8 יש הנחיות איך לבצע את הנחיתה, כאשר ידוע על תקר לצמיג בכן נסע ראשי, כן נסע קדמי, או במצב של אי ודאות. באופן כללי למטוסי נוסעים יש אפשרות לבצע נחיתה בטוחה גם עם תקר. מובן שיש לעצור אחרי הנחיתה לבדיקה ולבחון האם ניתן להסיע. על אש הפורצת מבלם שהתחמם כבר כתבתי בפרסומים קודמים.
הכול בגלל מסמר קטן, 3.2.2020
טוב, לא בהכרח מסמר ולא בהכרח קטן, אבל העקרון הוא הקובע. לפני כמעט שנתיים התפעמנו מתצלומים של הבזקים שיצאו ממנוע שמאל של מטוס B763 של חברת Air Canada אחרי המראה על מסלול 36L במדריד. דווח אז על מספר הזדקרויות מדחס ובאנגים, שאילצו את הצוות לכבות את המנוע מייד. בנוסף לכך הצוות לא הצליח לקפל את כני הנסע, שכן הידית לא עלתה. הצוות הטיס את המטוס בגובה נמוך לאורך זמן. מאוחר יותר הצליחו לקפל את כני הנסע דרך ביצוע הבד"ח של ידית שאינה עולה ושימוש במפסק ה- OVRD. לאחר מכן הצליחו לטפס לגובה 8,000 רגל. החשד לסיבת התקלה נפל על פיצוץ צמיג. מטוס קרב הצטרף מאוחר יותר למטוס לצורך בדיקה ואישר כי אכן אחד הצמיגים בכן נסע שמאל היה קרוע. המטוס ביצע ריתוק להורדת משקל ונחת על מסלול 32L, 4:10 שעות אחרי ההמראה.
השבוע פורסם הדוח הסופי הספרדי, של חקירת התקרית ויש בו מספר נושאים מעניינים. הועדה קבעה כי הסיבה לתקרית הייתה חפץ מתכתי חד, שהיה על המסלול, גרם לקרע בצמיג מספר 5, בכן נסע שמאל, שהתפוצץ וגרם לשאר הנזקים המשניים.
כשל הצמיג ארע בשלב המהירות הגבוהה של ההמראה, 2 שניות לפני הניתוק מהמסלול. זה השלב בו הצמיג מסתובב במהירות גבוהה מאד ומהירות הקרקע באותה עת הייתה 176 קשר. כתוצאה מפיצוץ הצמיג הוטחו פיסות גומי אל עבר גוף המטוס, בין השאר לכיוון המנוע. פיסות גומי פגעו במעטפת המנוע וחלק מהן עפו לפני הכונס, משם נשאבו פנימה וגרמו לנזקים פיזיים חמורים, שהביאו לתופעות שדמו להזדקרות מדחס. בנוסף לכך נגרם נזק לחיישן ה- TILT מה שמנע יכולת להרים את ידית הגלגלים ולקפל את כני הנסע.
ועדת החקירה התייחסה בהרחבה להימצאות FOD על המסלול והעובדה שזה לא זוהה. בין הביקורת האחרונה של המסלול לבין המראת המטוס המריאו 3 מטוסים אחרים, אולם הועדה לא הצליחה לאמת האם ואיזה חלק נפל, מאיזה מטוס. יתכן מאד שהחלק נפל ממטוס שהמריא קודם לכן, אבל לא זוהה בביקורת. הערה- עובדה זו ממחישה את הצורך הדחוף בהתקנת מערכות לזיהוי FOD על המסלולים. יש מערכות כאלה בשוק (גם מערכית ישראלית, גם טורקית) ואין לי ספק שלא תרחק העת והן יהפכו לתקן מחייב.
הועדה ניתחה את האספקטים התפעוליים של הצוות. הועדה קבעה כי ההחלטה להמשיך המראה, למרות כשל המנוע, בשלב שהתקבלה, הייתה נכונה ומתבקשת. הועדה מצדיקה את החלטת הצוות לפעול על פי בד"ח נזק חמור. 3 הפעולות הראשונות נעשו תוך פחות מדקה (עד סגירת ברז הדלק). הפעולה הרביעית- משיכת ידית אש, התבצעה רק 17 דקות לאחר מכן. יחד עם זאת הרעידות בגוף המטוס ירדו משמעותית כבר עם ביצוע כיבוי המנוע בעזרת ברז הדלק, כך שלא נגרמה כל בעיה מהשיהוי הנ"ל.
הכרזת חירום. הועדה מתארת כי בשלב ראשון המגדל קרא למטוס מספר פעמים, אולם אלה לא ענו שכן הם היו באותה עת בעומס עבודה גבוה. לאחר מכן- הכריזו חירום בנוסח מלא ומפורט, מה שסייע מאד למגדל להבין את המצב ולתת את הסיוע הנדרש.
הצוות ביצע נוהל EFP שהייתה בו סטייה מנוהל העזיבה הרגיל. הסטייה דווחה מיידית לפקח. הועדה מציינת כי במקרים של אבדן מנוע, בפרט במקומות בהם עלולה להיות בעיית ביצועים, הפקח אינו יודע מה הנתיב שיבחר הצוות לבצע ולכן יש חשיבות גבוהה לדיווח מוקדם, מה שאכן נעשה במקרה זה.
המטוס התקשה לצבור גובה, הן בגלל משקל ההמראה המרבי, כיבוי המנוע והן בגלל העובדה שכני הנסע נותרו מטה. למעשה, עקב עומס העבודה, הטייסים ניסו לקפל גלגלים בפעם הראשונה רק 3 דקות אחרי המראה, למרות שהיה נדמה להם שזה קרה מוקדם יותר. הצוות חשד כי מקור הבעיות שלהם בצמיג, עקב העובדה שהריחו גומי שרוף דרך מערכת המיזוג. בכל התשדורות לבקרה תיארו את מצבם, אבדן המנוע, העובדה שלא יכלו לקפל גלגלים וכוונותיהם. לבסוף הצליחו לקפל את כני הנסע רק 9 דקות אחרי המראה, כאשר הם היו בסך הכול 1,000 רגל מעל פני השטח, באזור העירוני של מדריד. הרמת כני הנסע שיפרה משמעותית את המצב.
בדיקת ראיה על ידי מטוס קרב, בוצעה לקראת סוף הטיסה, בעזרת מטוס F-18. לצורך הבדיקה כני הנסע הורדו שנית, נצפו על ידי הטייס והצוות קיבל דיווח על העובדה שצמיג אחד קרוע. הסוגייה של בדיקת ראיה מורכבת. מצד אחד זהו משאב שניתן להשתמש בו, אם הוא זמין. מצד שני לעיתים המידע שיתקבל עלול להיות מוטעה, שכן לא בהכרח שטייס הקרב יידע לאבחן את הבעיה. עלולה להיות גם בעיית שפה. מתברר ששימוש באמצעי זה לא ייחודי לישראל.
קבלת החלטות באשר להמשך הטיסה, מנותחת על ידי הועדה. הצוות לא היה משוכנע, בשלב ראשון, כי יש לו בעיה של צמיג, בנוסף לכשל המנוע. המידע הבדוק הגיע מהמגדל רק למעלה משעה אחרי המראה. כאן הצוות נקלע לסיטואציה המחייבת החלטה בין הנחיות סותרות. כשל מנוע מחייב נחיתה בשדה המתאים הקרוב, במונחי זמן. מצד שני, מדובר על מדריד, שדה גבוה, משקל כבד של המטוס. ההמלצה לגבי נחיתה עם תקר הינה להפחית משקל עד כמה שניתן. לשרוף דלק קל יותר, כאשר לא ניתן לבצע הרקה, עם כני נסע מטה. מצד שני, שדה גבוה, מטוס כבד… כני נסע מטה גורמים פגיעה קשה בביצועים. דילמות. בגדול הועדה משבחת את תהליך קבלת ההחלטות והתנהלות הצוות.
התנהלות מול הקבינה- מתוארת כרגועה ושקולה, לרבות דיבור לנוסעים והסברת המצב. יחד עם זאת, הקבינה לא הוכנה ל- BRACE. הקברניט לא סבר שזה נדרש.
לסיום… הקברניט החליט להמתין ולהסיע לעמדה בכוח המנוע (היחיד). המשמעות הייתה המתנה של 50 דקות לקירור הבלמים, שנעשה גם בעזרת מאווררים של הכבאים. הועדה טוענת (החוקרים כנראה התאהבו בקברניט) כי החלטתו נכונה, שכן האופציה השנייה הייתה פינוי חירום דרך צד ימין. אז רק לעדכן את החוקר הספרדי- ניתן היה לעשות פינוי חירום דרך שני הצדדים, כי לא פרצה אש בכן הנסע אבל ממש לא היה צורך בכך. אפשר היה גם לפנות מסלול ולהמתין רבע שעה לסולמות ניידים. אפשר היה להיגרר, בלי צורך להשתמש בבלמים.
סיכום: אחד מתרחישי האימה של כל קברניט הינו המראה במשקל כבד, בשדה גבוה, עם כשל מנוע בהמראה וגלגלים לא תקועים למטה. זה מה שקרה לצוות הזה. בסך הכול הם ניהלו סיטואציה מורכבת, בצורה מקצועית והביאו את המטוס לנחיתה בטוחה. האם אפשר היה לעשות דברים מסוימים אחרת? מה עדיף, לנחות במשקל כבד, עם נזק לצמיג, עקב העובדה שנותרנו עם מנוע אחד או להמתין? אלה דילמות (אני לא כותב כאן מה דעתי בנושא). לשם כך אני מציג את הסיפור ונותן קישור לדוח החקירה. ממליץ לקרוא לפחות פרק הניתוח ושכל אחד יעשה את ניתוח המצב לעצמו בסגנון חיים הכט ("מה אתם הייתם עושים"?).
in-006-2020_final_report_nm.pdf (mitma.es)
אבדן שליטה, 2.12.2021
מי שסבור שהתרחישים המתורגלים בסימולטור, של UPSET, הם הזויים, שיחשוב שנית. מטוס, מדגם A321 של חברת S7, המריא משדה התעופה של Magadan, ברוסיה, בלילה, בתנאי מזג אויר קשים מאד שכללו שלג כבד, עננות, התקרחות וראות מוגבלת. לפני המראה בוצע De Icing. זמן קצר אחרי המראה המטוס נכנס להתקרחות כבדה. מדי המהירות החלו לזייף, כאשר שלושת מחשבי ה- Air Data כשלו. במקביל התנתקו הטייס האוטומטי והמצערות. בתוך כך המטוס טיפס מגובה 5,000 רגל עד כ- 8,000 רגל, כאשר משם החלה הנמכה רדודה עד גובה 5,000 רגל לערך, ככל הנראה מתוך כוונה לחזור לנחיתה. לאחר מכן, במשך 7 דקות לערך, המטוס עבר טלטלות מטורפות, שכללו בין היתר הזדקרות ומצבי אף קיצוניים. הטייסים הכריזו חירום עקב בעיות שליטה במטוס. המטוס גלגל מספר פעמים סביב צירו, להטיות שהגיעו עד 49.8 מעלות לצד אחד ועד 91.1 מעלות לצד השני. זוויות העלרוד נעו בין 23.9- (אף מטה, הרבה צבע חום ב- PFD) לבין 43.8 (אף מעלה, כחול…). במקביל המטוס טיפס מגובה 5,000 רגל לגובה 14,351 ומיד הנמיך בתלילות לגובה 5,084 רגל. בהמשך גובה הטיסה נע בין 4,500 עד 13,500 לערך, עד שהטייסים הצליחו לייצב את המטוס. הטייסים החליטו לסטות לשדה משנה Irkutsk, מרחק 4.5 שעות טיסה. נחתו בשלום. לא נמסר על נפגעים בין אנשי הצוות או הנוסעים. לא נמסר על נזק למטוס. נכון לעת כתיבת מאמר זה, המטוס על הקרקע, כך שסביר להניח שנגרמו נזקים.
אחרי הנחיתה התגלו משקעי קרח בסמוך לפתחים הסטטיים וצינורות הפיטו וכן על הכנפיים. נפתחה חקירה, הן בטיחותית והן פלילית, כמקובל ברוסיה. רוב הסיכויים שצבר התקלות של מכשירי פיטו החל בהתקרחות. מנתונים שפורסמו מספר ימים אחרי התקרית מתברר כי בוצע De Icing לכנפיים ולמייצב הגובה בלבד, דו שלבי, עם חומרים מסוג 1 ו- 4. גוף המטוס לא טופל, למרות שנצברו עליו כמויות גדולות של שלג, בשעתיים וחצי שהיה על הקרקע. עם הפעלת חימום החלונות, קרח נמס וזלג. משקעים אלה, ביחד עם שלג שהמשיך לרדת, קפאו באזור אף המטוס, לפני צינורות הפיטו וגרמו להפרעה משמעותית בזרימת האוויר אל שלושת הצינורות, מה שכמובן חימום פיטו לא יכול לפתור.
התקרחות והצטברות של שלג על המטוס אינם משחק, הם Killer Items. המשקע הלבן הזה גם מוסיף משקל רב, גם גורם לשיבוש משטר הזרימה והתכונות האווירודינמיות של המטוס, גם עלול לתקוע או לגרום נזק למשטחי היגוי וגם, כפי שאנחנו רואים כאן (החקירה עוד בתחילתה) לגרום לשיבוש קריאת מדי המהירות ו/או הגובה. לא תמיד אנחנו לגמרי בתמונה איך נראה המטוס ובאילו משטחים יש לטפל. במקרים כאלה, רצוי להחמיר. מן הראוי לשלוט היטב בנהלים הקשורים לטיפול בהתקרחות, לא אחזור עליהם, הם מופיעים ב- OM A וגם ב- FCOM. רק מעוניין להזכיר את הבדיקות הנדרשות, כדי לוודא שהמטוס מוכן וכשיר להמראה. Pre-Take-off Check שבה על הצוות להעריך האם זמן ההמתנה הרשום בטבלה, בהתאם למשקעים ולסוג הטיפול, עדיין תקף. תכלס- בדיקה זו כרוכה במצב המטוס, כפי שהגדרנו אותו לפני שעשינו טיפול, סוג הטיפול והזמן שחלף, בהתאם לעוצמת המשקעים באותו הזמן. הבדיקה השנייה Contamination Check Pre-Take-off Check. זו בדיקה של המשטחים הקריטיים של המטוס, אותה עושים כאשר אין באפשרותנו להעריך, באופן אפקטיבי, בעזרת הבדיקה הקודמת, את מצב הזיהום של המטוס, או כאשר עברנו את זמן ההמתנה המוגדר ויש ספק באשר לאפקטיביות של הטיפול שנעשה. בדיקה זו צריכה להיעשות בראייה ממש ומכיוון שאין באפשרותנו לראות את כל המטוס מתוכו, צריכה להיעשות על ידי אדם מוסמך מבחוץ. במידה ולא ניתן לדעת, יתכן שיהיה צורך לבצע את כל הטיפול מחדש.
האם במצב שתואר בתקרית זו, הבדיקות הללו היו עוזרות? כנראה שלא, מכיוון שהצוות, מלכתחילה, ככל הנראה התעלם מהצטברות השלג על גוף המטוס וביקש טיפול רק על הכנפיים והמייצב. מכאן שגם אם היה עמוק בתוך זמן ההמתנה, מצב המטוס מבחינת הצטברות השלג והקרח היה לא ראוי לטיסה.
בדיוק לשם כך אנחנו מתאמנים, בתרגיל הנוכחי ב- UPRT ובתקלות של Unreliable Airspeed. תקלות אמת של מכשירים אלה, יגיעו עם הרבה מאד רעש רקע. התראות מהירות גבוהה, התראות הזדקרות אמיתית או לא. ירידה בדירוג מערכת ההטסה. הרבה מאד עומס עבודה. כאשר יש תקלת מדי מהירות, אנחנו מכירים את זה שיש טבלאות של כוח מנוע וזווית עלרוד. האם הנתונים הללו אמינים כאשר יש התקרחות כבדה על הכנפיים והגוף? הצרות באות בצרורות. חשוב מאד לעבוד בצורה מתואמת, למרות ה- Startle effect. להתאושש, להגדיר מהו המצב המוזר שבו אנחנו נמצאים ולתפעל אותו. לייצב את המצב. לאחר מכן, אחרי שגמרנו לייצב את המטוס, לבדוק מה מצב הלקוחות מאחור. במקרה דנן סביר להניח שכולם היו חגורים, כי זה היה אחרי המראה. במקרים אחרים נוסעים וצוות עלולים להיפצע קשה. לקבל החלטה לאן לטוס. איך אומרים ברכת הגומל ברוסית, גומלסקי?
Serious incident Airbus A321-271N VQ-BGU, 02 Dec 2021 (aviation-safety.net)
נגיעה בצד המסלול, 30.11.2021
מטוס מדגם B773 של חברת Qatar היה בגישה סופית למסלול 01R בשדה התעופה של Brisbane, בתנאי גשם חזק. הקברניט הטיס. בחציית 300 רגל מעל פני השטח, הצוות גילה קשר עין, למרות הגשם הכבד. בגובה 200 רגל מעפ"ש המטוס החל להיסחף מעט ימינה מהציר והקצין הראשון הכריז על כך. הקברניט תיקן. בכל זאת, המטוס החל להיסחף ימינה ונגע בצידו הימני של המסלול, כאשר הצמיגים של כן הנסע הימני רצים על קו תאורת שול המסלול. הקברניט הצליח לתקן לציר. במהלך הפינוי הופיעה התראת לחץ נמוך בצמיג. הקברניט עצר את המטוס לבדיקה. התגלה נזק לארבעה צמיגים. המטוס נגרר לעמדה. לא נגרמו נזקים נוספים.
על פי ה- METAR, שפורסם במרווחים קצרים יחסית, במהלך הגישה הרוחות חגו, מרוח מזרחית קלה, עם כיוונים משתנים, לכיוון רוח צפון מערבית קלה ולאחר מכן לרוח דרום מערבית עם כיוונים משתנים. הראות הייתה מוגבלת, בסביבות 3,000 מטר בגשם כבד. מזכיר שהראות המדווחת היא לפי מה שהמגדל רואה והיא לא בהכרח דומה למה שהצוות רואה מהחלונות שלו, עם מפלי המים עליהם. השפעת הגשם על הראות מהמגדל שונה מהותית מההשפעה על חלונות תא הטייס, גם בגלל הזווית, גם בגלל מהירות הטיסה.
אנחנו נוטים להתייחס להשפעת הגשם הכבד בגישה, על מקדם הבלימה. זהו אלמנט חשוב מאד מרגע שהגענו למסלול, אבל השפעת הגשם הכבד עלולה להיות יותר משמעותית עוד קודם, בהגבלת ראות וגרימת טעויות אופטיות. גישה בגשם כבד מעיקה. הגשם חובט בחלונות, המגבים עובדים בקצב ולא תמיד מצליחים לפנות שדה ראייה מספק. בכל זאת אנחנו במוטיבציה גבוהה לראות, לפעמים רואים מה שנדמה לנו ומתעלמים מזה שאנחנו לא רואים מספיק טוב. כבר דווחו בעבר מקרים רבים של נחיתה מחוץ לתחום המסלול, בתנאים כאלה. גשם כבד לרוב יבוא מתחת לענני סופות רעמים, גם אם בדיווח לא במפורש נכתב CB. עננים כאלה מביאים גם רוחות חזקות (למרות שלא נשבו כאלה בזמן התקרית), משביות ומשתנות.
לציר המסלול חייבים להיצמד בשיניים, עם תיקון לרוח, כנדרש. כאשר המטוס נסחף הצידה מהציר, צריך לבצע תיקון כפול. קודם כל לפנות לכיוון הציר ולהגיע אליו. אחר כך להוציא קצת תיקון ולשמור עליו. ככל שאנחנו מתקדמים בגישה ויורדים בגובה, התיקון הופך להיות קשה יותר. אם נצרף לזה שינוי מסוים בעוצמת הרוח או בכיוונה, זה הופך להיות קשה עוד יותר. תוסיפו לזה ראות מוגבלת ותקבלו מתכון בדוק לירידה מהמסלול. הצוות צריך לדעת מתי לחתוך. לשם כך יש את נוהל גישה מיוצבת. מזכיר את המשפטים הבאים: המטוס נמצא בנתיב הנכון (Flight Path). רק תיקונים קטנים בכיוון או בעלרוד נדרשים כדי לשמור עליו. כאשר נדרשים תיקונים חריפים, הגישה אינה מיוצבת והכלל הוא "אל תנסו לנחות מגישה לא מיוצבת".
למה לא התקפל כן הנסע הקדמי? 8.12.2021
מטוס מדגם B788 של חברת Tui המריא במנצ'סטר מתוך כוונה להגיע למקסיקו. אחרי המראה, בעת קיפול הגלגלים, כן הנסע הקדמי לא התקפל. הצוות עצר טיפוס, נכנס לריתוק ולאחר כמעט שעה חזר לנחיתה. המטוס חנה על הקרקע זמן רב, מה שיכול להעיד על כך שלא היה מדובר בפין אבטחה, אלא בתקלת אמת.
ה- NNC המתאים לתקלה זו (787) הוא GEAR DISAGREE. התנאי הוא שמצב כני הנסע שונה ממצב הידית. המטרה- להוריד גלגלים באמצעות המערכת המשנית, או לנחות עם כני הנסע שיש (שנעולים מטה).
לבד"ח יש שני נתיבים. הראשון- כאשר הידית מעלה (אחרי המראה) והשני, כאשר הידית מטה (לקראת נחיתה). לגבי המצב הראשון, הבד"ח אינו מנחה לבצע שום פעולה. הוא רק נותן מידע על כך שתצרוכת הדלק בטיסה עם כן נסע מטה גבוהה יותר והביצועים נפגעים. הוא גם אומר אילו בד"חים לא צריך לבצע.
למה לא כתוב להוריד גלגלים? כי זו פעולה של Normal Procedure שהצוות צריך לעשות לפני נחיתה. מתי להוריד אותם? זה כבר שיקול הצוות, לגבי מיקום ועיתוי הנחיתה. האם מותר לבצע הורדה והרמה מחדש? לא במטוס זה. יש דגמי מטוסים בהם רשום במפורש לבצע זאת, אבל אלה לא נמצאים בצי אל-על. גם במטוס 737, בו, בתרחיש מסוים (פתח ידיות הורדת בחירום לא סגור כראוי) זו פעולה נדרשת, זה לא רלוונטי למצב שכן נסע אחד לא עלה.
Incident: TUI B788 at Manchester on Dec 8th 2021, could not retract nose gear (avherald.com)
החלפת מסלול המראה
מצורף קישור לסרטון מבית Skybrary העוסק בהחלפת מסלול המראה, תוך כדי הסעה. הסרטון קצר, מכיל כמה כללי זהב לכל המעורבים, הטייסים, המגדל, חברת התעופה. אלה לא מחליפים את ההנחיות שיש אצלנו בספרות.
החלפת מסלול המראה כרוכה בשינויים רבים הכוללים חישובי ביצועים, נתיב הסעה שונה (לפעמים קצר יותר, עם משמעות לגבי הכנת הקבינה להמראה וחימום המנועים), נתיב עזיבה שונה (למרות שלעיתים נתיבי העזיבה למספר מסלולים נקראים באותו שם). יש צורך לחשב, לשנות נתונים ב- FMC וה- MCP, לתדרך ועוד _במטוסי 787 שינוי מוחק גם את ה- Step climbs, אבל בזה אפשר לטפל מאוחר יותר). את כל אלה אנחנו רגילים לעשות בעמדה, לפני התנעה. גם כאשר אלה נעשים בשלב ההכנות לטיסה, עלולות להתרחש טעויות קריטיות וקרו. על אחת כמה וכמה כאשר זה מתבצע בלחץ של זמן, תוך כדי תנועה. זו הסחת דעת ברמה הגבוהה ביותר.
רצוי לעשות כל שינוי כזה, בעמידה. גם אם נראה לנו שזה ייקח הרבה זמן ולא ניתן לעכב את השיירה, אני די בטוח שלבצע את השינוי בעמידה, בעמדת המראה, בצורה מתואמת ומסודרת, ייקח פחות זמן ויתבצע בצורה יותר זהירה ומסודרת, מאשר אם ננסה לעשות את זה בזריזות תוך כדי הסעה. בכל מקרה- אחד מכין, השני בודק ומתדרך. כדי שלא נשכח דבר נכתב עבורנו צ'קליסט. יש לעבור עליו, בפירוט. הוא יגן עלינו. אם אין מנוס אלא לבצע תוך כדי תנועה, אז להקפיד שאחד רק מתעסק בהסעה, רצוי בקטע ישר ללא פניות, השני מכין את מה שצריך. אחר כך מחליפים תפקידים (במידה ויש טילר כמובן..). ריכוז מירבי נדרש תמיד, אבל במצב כזה במיוחד.
אם נתייחס לעקרונות TEM, הרי שהחלפת מסלול הינה איום. לעיתים ניתן לצפות אותו מראש. לפעמים המגדל מקצה מסלול שונה ממה שתכננו, אבל לבקשתנו אנחנו יכולים להיצמד לתכנון. לעיתים אנחנו יכולים לשאול את המגדל או לבקש מה שמתאים לנו מראש. כל אלה יעזרו לנו לא להיכנס לאיום של הצורך להחליף מסלול בזמן לא נוח, מה שעלול להגדיל את הסיכון שנעשה טעות, שאם לא נלכוד, תביא אותנו למצב לא רצוי ומסוכן.
Changing Departure Runway While Taxiing | SKYbrary Aviation Safety
נבצרות של איש צוות, 6.12.2021
מטוס מדגם B737-8 MAX של חברת WestJet המריא משדה התעופה של קלגרי לאטלנטה. זמן קצר אחרי הגעה לגובה השיוט, אחד הטייסים איבד יכולת תפקוד עקב אירוע רפואי. הדיילים פינו את הטייס מהתא לקבינה, שם קיבל טיפול מרופא ושתי אחיות. במקביל, הטייס השני הכריז חירום והחזיר את המטוס לנחיתה בקלגרי.
בכדי לא להיכנס לכל הניתוחים שוב, מציע לעיין בדוח החוקר הראשי 67-14, העוסק בתקרית דומה, שהתרחשה בחברת אל-על, כאשר הקצין הראשון התעלף בתא הטייסים, בטיסה לוונציה. הקברניט הנחית את המטוס בדוברובניק. הרבה אספקטים תפעוליים מקבלים התייחסות שם. מצורף קישור.
Incident: Westjet B38M near Calgary on Dec 6th 2021, one of the pilots incapacitated (avherald.com)
כליא ברק
לפני מספר שבועות הבאתי בפרסום זה מאמר בנוגע לפגיעות ברקים במטוסי נוסעים. כידוע יש הבדל משמעותי בין מטוסים עשוי סגסוגות מתכת, לבין מטוסים עשויים חומרים מרוכבים, מבחינת המוליכות והשפעות פגיעת ברק. עקב תכונות המוליכות הנמוכה של החומרים המרוכבים, הברק עלול להתרכז בנקודת הפגיעה הראשונית ולגרום נזק משמעותי. לכן, על מטוסים העשויים מחומרים אלה מותקנות רשתות דקות מנחושת, האמורות לספק את המוליכות הדרושה ולהגן על מבנה המטוס מנזקי הברק.
מתברר כי גם בהתקנת רשת נחושת עלולה להיות גלומה סכנה, אם היא מותקנת באופן לקוי. EASA פרסמו לאחרונה אזהרה, באשר להתקנה לקויה של רשתות הגנה מפני ברקים, על מספר מסוים של מטוסי A350. על פי המסמך, ב- 13 מטוסים הותקנו הרשתות באופן כזה, שבשילוב עם התקנה לקויה של אביזר נוסף, בעת פגיעת ברק עלול להיווצר ניצוץ, שעלול להצית את אדי הדלק במיכל הכנף, לגרום לפיצוץ ולאבדן מטוס (לא עלינו).
EASA issues warning over A350 lighting protection flaw (aerotime.aero)
משק כנפיים
צילום נדיר של מטוס ריסוס, שניה לפני שהתרסק, עקב קריסת הכנפיים בנקודת החיבור לגוף. הטייס נפצע.
Accident Embraer EMB-202A Ipanema PT-UZI, 10 Dec 2021 (aviation-safety.net)