11.12.2022
ידיעון בטיחות טיסה 25-22
כשל מנוע בתחילת ריצת ההמראה, 26.11.2022
מטוס מדגם B738 של חברת GOL הברזילאית התיישר להמראה, על מסלול 17R בסאו פאולו. עם תחילת ריצת ההמראה, אירע כשל חמור במנוע שמאל והצוות הפסיק המראה, במהירות נמוכה. המטוס פינה מיד ימינה, על המחבר הראשון שם נעצר. רסיסים וחלקים מהמנוע התפזרו לאורך נתיב הריצה הקצרה, מה שהביא לסגירת המסלול לצורך ניקוי, למשך כשעתיים.
מה הביא לכשל החמור במנוע, עוד מוקדם לקבוע, לא בטוח שתתבצע חקירה (השאלה היא האם הנזק יוגדר Uncontained או לא). מה שמעניין אותנו, כטייסים, אלו ההשלכות שיש לאירוע כזה עלינו. ההמראה היא קטע קריטי בטיסה. בתחילת ריצת ההמראה, המנועים מאיצים מכוח נמוך, לכוח המראה. אחרי פתיחה לכוח הראשוני, המיועדת להבטיח האצה אחידה של המנועים, לוחצים TOGA וכוח המנועים עולה במהירות. בנקודה כזו, אם מתרחש כשל מנוע, נדרשת תגובה מהירה מאד של הצוות. כאשר מנוע אחד מאיץ כרגיל והמנוע השני לא, נוצרת אסימטריה הולכת וגדלה, שיוצרת מומנט סיבסוב חזק. בשלב זה עדיין אין השפעת הגאים. מה שיכול לנהג את המטוס על הקרקע הם היגוי הקרקע (בעזרת הדוושות והטילר) ובלמים. הדבר החשוב ביותר, שאותו חייבים לבצע מיד (שניה אחרי ההפתעה) זה לסגור מנועים. זה מבטל מיידית כמעט את כל האסימטריה (עדיין נשאר משהו, כי מנוע אחד עובד בסרק והשני לא). כל שיהוי בתגובה, עלול להתבטא בירידה מהמסלול, במיוחד במסלול חלק.
כמובן שיש לבצע את נוהל הפסקת ההמראה, כפי שהוא כתוב ב- QRH, בהתאמות הנדרשות. הקברניט מחליט, מכריז ואמור לקחת את השליטה (על פי הנוהל התקף). הקצין הראשון אמור להכריז החוצה על הפסקת ההמראה. הפעולות הראשונות הרשומות הינן סגירת מנועים, ניתוק מצערת אוטומטית ולחיצה על הבלמים, או וידוא שמערכת הבלמים האוטומטית פועלת כראוי. את המנועים חשוב מאד לסגור מיידית, מהטעם שנרשם כבר למעלה. מערכת RTO עדיין לא נכנסת לפעולה, מה שאומר שיש לבלום ברגליים. אנחנו במהירות נמוכה, כך שהבלימה אינה פקטור מאד משמעותי במישור של העצירה, יותר שמירת כיוון ומניעת ירידה מהמסלול. ניתוק AT חשוב מאד, כי אם לא ננתק, המצערות ירוצו קדימה שוב… הרמת מעצורי אוויר ושימוש ברברסרים, פעולות הרשומות בנוהל (כי הנוהל אינו מתייחס לשלבים השונים בהמראה, אלא גנרי), אולם ברור שבמהירות נמוכה, כאשר המטוס בעצירה, אין להן משמעות אמיתית ויתכן שהצוות לא יידרש להן.
מה עושים אחרי עצירה? אנחנו מתאמנים בסימולטור על הפסקות המראה, אבל לא תמיד עד שהסיפור מסתיים, כי לפעמים הוא רק מתחיל. הנוהל אומר שאחרי עצירה, יש לבצע את הפרוצדורות הנדרשות. מהן? אם יש אש במנוע, אנחנו יודעים, יש לנו בד"ח אש ויש לנו אפילו בד"ח אש על הקרקע. במצב של כשל מנוע, איזה בד"ח עושים? יש סדרה של "נקודות" להתייחסות. הנקודה האחרונה בנוהל אומרת:
Completion of Non-Normal checklist (if appropriate) for the conditions which caused the RTO
מן הסתם, אם יש כשל מנוע מסוג זה בהמראה, זה כרוך בנזק פיזי למנוע. מן הראוי לבצע את הבד"ח המתאים ולאבטח את המנוע, למרות שאנחנו על הקרקע והמנוע ממילא כבוי ולא מסתובב. חלק ניכר מהפעולות, מן הסתם לא יהיה רלוונטי למצב (כי המטוס לא באוויר), אבל לעבור עליהן בהקראה בכל מקרה. בד"ח מטוסי 737 משותף לאש, נזק חמור והיפרדות מנוע ומפנה, אם אנחנו על הקרקע, לבד"ח אש על הקרקע. זה לא בהכרח מתאים למצב. לקרוא ולבצע מה שרלוונטי, בצורה מסודרת (זה תמיד נכון).
האם אפשר או רצוי להסיע בחזרה לעמדה? אין לנו מושג מה מצב המנוע או האם נגרמו נזקים נוספים למטוס. אולי יש נזילת דלק, הידראוליקה? אפשר להיעזר בשירותי הכיבוי וההצלה לקבלת דיווח ובכל מקרה ליווי אם נחליט להסיע. לקבל מידע גם מהקבינה. אולי בכלל נכון להניע APU, לכבות את המנוע השני ולהמתין לגרירה? יש לנו קבינה לנהל, עם נוסעים ואנשי צוות שעלולים להיות מבוהלים ואולי אפילו ליזום פינוי חירום שלא לצורך. יש לא מעט מנהלות. הכי חשוב- לעצור, להירגע, להוריד דופק ולהתחיל לנהל.
באל-על היה מקרה דומה, לפני עשר שנים. גם שם היה נזק במנוע, בתחילת ריצת ההמראה, ההמראה הופסקה והמטוס פינה מסלול. מי שמעוניין לעיין בדוח החקירה, בקישור השני. מומלץ לעיין בסעיפים העוסקים בהתנהלות הצוות וגורמי חברה אחרים, אחרי כשל המנוע ופינוי המסלול.
למה כדאי לבצע את הנוהל ככתוב…3.12.2021
מטוס מדגם B737MAX8 של חברת Singapore נחת בשדה הבית ופינה מסלול. תוך כדי הסעה, דיווח להם מטוס אחר כי נראה עשן יוצא מכן הנסע השמאלי שלהם. הצוות עצר וביקש מהמגדל דיווח האם הם רואים משהו. המגדל לא ראה דבר והצוות החליט להמשיך בהסעה לעמדה. עם הגעה לעמדה התגלה כי הצמיג השמאלי חיצוני היה קרוע והצמיג השמאלי הפנימי ניזוק גם הוא. איך זה קרה? ועדת החקירה הסינגפורית פרסמה לאחרונה את דוח החקירה הסופי. להלן המסקנות באשר לגורמים המשוערים לתקרית:
- הנזק לצמיגים ארע כתוצאה מהחלקה (Skidding). הצמיגים החליקו מכיוון שגלגלי (יותר נכון בלמי) כן הנסע השמאלי היו "נעולים" במהלך הנחיתה. נעילת הבלמים אירעה מכיוון שהטייס המטיס (קצין ראשון בכיר) לחץ על הברקסים לפני שהוציא את מעצורי האוויר ידנית, פעולה אשר אמורה לוודא שמשקל המטוס נח על כני הנסע (Weight on Wheels). הלחיצה על הבלם השמאלי הספיקה כדי לגרום לגלגלים להינעל.
- בנחיתה בפנום פן (קטע הטיסה הקודם) מעצורי האוויר יצאו כתוצאה אחרי וכתוצאה מהוצאת הרברסים. מכאן שחיישני מצב אוויר/ קרקע, חשו במצב קרקע. לכן לא היה מצב של בלם נעול או החלקה.
- בנחיתה בסינגפור, למרות הוצאת רברסים, מעצורי האוויר לא יצאו שכן המטוס עוד חש מצב "אוויר", מכיוון שהק"ר ביצע נחיתה מאד עדינה. הוא לחץ על הבלמים, מה שגרם לגלגלים של כן הנסע השמאלי להינעל.
- הפעולה של הצוות, בה הוא ציפה ליציאת מעצורי האוויר עם הוצאת הרברסים, לא הייתה על פי דרישות ה- MEL להוציא את מעצורי האוויר ידנית.
עד כאן מסקנות החקירה. רקע. המטוס שוגר עם MEL על מערכת ה- Antiskid. ספרור הסעיפים שלהם שונה ממה שיש בספרות שלנו. הסעיף המתאים אצלנו הוא 32-02-02, בספרות שלהם 32-42-01. בנוסף, המטוס שוגר עם MEL על מערכת הבלימה האוטומטית- מספרו אצלם 32-42-03.
הסעיפים ב- Operations של יציאה ללא Antiskid דומים. להלן הסעיפים הרלוונטיים (מתוך דוח החקירה) ההדגשות בשחור הן שלי:
MEL 32-42-01 (Antiskid system inoperative, Operations):
(a) Base take-off and landing performance in accordance with the aircraft manufacturer’s Airplane Flight Manual (AFM) for Antiskid inoperative.
(b) Set Autobrake system OFF.
(c) Operate the speedbrakes manually.
(d) Use AFM antiskid inoperative braking procedure for rejected take-offs and landings, including the following guidance:
(i) Use minimum aircraft braking consistent with runway length and conditions to reduce the possibility of a tyre blowout.
(ii) Do NOT apply aircraft brakes until the nose wheel is on the ground and the speedbrakes have been manually deployed.
(iii) Brake initially using light steady pedal pressure and increase the pressure as ground speed decreases. Do NOT pump the brakes.
הצוות לא פעל על פי ההנחיות הכתובות כלשונן. בנחיתה בפנום פן, כאשר הקברניט הטיס, הוא דרך את מעצורי האוויר והופיעה נורית Speedbrakes do not arm. הודעה זו הזכירה לצוות שעליהם להוציא מעצורי אוויר ידנית, אחרי נחיתה והקברניט הוריד החזרה את הידית. בנחיתה, הקברניט התכוון להוציא את מעצורי האוויר ידנית, אבל בטעות הוציא רברסרים קודם. עם הוצאתם, על הקרקע, התרוממה גם הידית ומעצורי האוויר יצאו מעצמם. בטיסה חזור לסינגפור, הקצין הראשון הטיס. הוא שאל את הקברניט האם עליו להוציא את מעצורי האוויר ידנית, או שדי בכך שהוא יוצא את הרברסים ואלה יצאו לבד. הקברניט אמר לו שאפשר כך ואפשר כך. בהערות לדוח החקירה נכתב שמבחינה טכנית, כאשר מוציאים רברסים על הקרקע, מעצורי האוויר ייצאו אוטומטית, גם אם הידית הייתה מטה (יש עוד שני תנאים, כמפורט בפרק 9 ב- FCOM), אולם זה לא נחשב הוצאה ידנית של מעצורי האוויר, כפי שנכתב ב- MEL לעשות. הקצין הראשון החליט להוציא רברסים ועל ידי כך לגרום למעצורי האוויר לצאת. הוא ביקש לבצע נחיתה רכה מאד ובלימה עדינה. לדבריו הוא חשש שנחיתה יותר קשה תחייב בלימה חזקה יותר ותביא לנזק לצמיגים (הפוך גוטה). עם הנגיעה הרכה, הק"ר הוציא את הרברסים וציפה שהמעצורים יצאו, תוך כדי שהוא מתחיל לבלום. מכיוון שאלה לא יצאו מיד (כי המטוס טרם עבר למצב GROUND), הקברניט הזכיר לו והוא הוציאם ידנית. באותו שלב ננעלו הבלמים של כן נסע שמאל ונגרם הנזק לצמיגים. הצוות לא חש דבר, חוץ מזה שהם ראו חפץ שחור טס וחולף לידם מצידו הימני של המטוס, אבל לא ידעו מה זה וחשבו שזה FOD כלשהו. הצוות פינה מסלול והחל להסיע לעמדה. כאמור- קיבלו הודעה ממטוס אחר על עשן מיתמר מכיוון כן הנסע, עצרו, ביקשו מהמגדל לבצע בדיקת ראיה. הפקח מהמגדל הודיע להם שהוא לא רואה כלום (לא שלחו רכב). הם בדקו את תצוגת טמפרטורת הבלמים ומכיוון שלא ראו שום דבר חריג, המשיכו לעמדה.
עד כאן הסיפור. כמה הערות. כאשר יש שיגור MEL, בפרט על מערכת קריטית כזו, חובה על הצוות לקרוא, להבין ולבצע את ההוראות הכתובות ב- OPERATIONS ככתבן וכלשונן. אם כתוב לא לדרוך בלמים אוטומטיים (לא יעבדו), לא לדרוך מעצורי אוויר (לא יעבדו אוטומטית) ולהוציא אותם ידנית- יש לכך סיבה וכך יש לעשות, בלי התחכמויות. את הרברסים אפשר (טכנית לפחות, לא ממש רצוי) להתחיל להוציא 10 רגל מעל המסלול, אבל מעצורי האוויר לא יצאו עד שהמטוס יחוש במצב קרקע. זה יכול לעשות את כל ההבדל. המחשבה שנחיתה רכה מאד תהיה יותר נכונה במצב זה, ממש לא נכונה. נהפוך הוא. כאשר הנחיתה עדינה, המטוס כמעט ולא מאבד מהירות בנגיעה. כאשר הנחיתה "נורמלית", מעט יותר מורגשת, חלק מהמהירות נגרע כבר מעצם המגע עם המסלול. המגע הזה גם חשוב לטובת ה- Spin-up של הגלגלים ומאפשר תחילת בלימה בזמן.
נורית SPEED BRAKE DO NOT ARM… יש אומרים שלא רק שהיא מעידה על כך שהפונקציה האוטומטית של מעצורי האוויר לא נדרכה ולא תפעל (הניסוח המדויק מופיע ב- FCOM פרק 9), אלא שזו הוראה DO NOT ARM… אל תדרוך.
על הקרקע, אם הקברניט רואה שמעצורי האוויר לא יצאו, מוטב שיוציאם בעצמו, מאשר להגיד לקצין הראשון המטיס להוציאם. זה גם בצד שלו וגם מקצר את התהליך.
אם יש דיווח חיצוני על עשן מכן נסע (או מכל מקום אחר) עוצרים ומבקשים בדיקת ראיה. בדיקה של הפקח מהמגדל, זה פשוט לא רציני. צריך מישהו, או רכב כב"ה, או רכב הכוונה, שיגיע אל קרבת המטוס ויבדוק בעיניים, מקרוב. במקרה הזה המטוס הצליח להסיע ולהגיע לעמדה, ללא נזק, מעבר לצמיגים. במקרה אחר זה יכול להיות מטוס שרוף, עם נפגעים.
b737-8max-(9v-mbf)-tyre-damage-on-landing-changi-airport-03-dec-21-final-report.pdf (mot.gov.sg)
החליק בסיבוב, 30.11.2022
מטוס מדגם B773 של חברת EVA נחת בשדה התעופה של Vancouver, ביום חורפי ומושלג. מטוס פינה את מסלול 08L על מסלול הסעה M5 ופנה ממנו מערבה למסלול הסעה M. בפניה המטוס החליק, כן הנסע הקדמי ירד מהשטח הסלול ונתקע באדמה הרכה ומכוסת השלג. איש לא נפגע ולא נגרם נזק.
בזמן התקרית מזג האוויר כלל רוח מסלול חזקה ומשבית. ראות נמוכה, שלג כבד, עננות נמוכה, טמפרטורה 00 ולחץ נמוך.
בדיקה באתר Flightradar24 (משם נלקח הצילום שלמעלה) מראה כי מהירות ההסעה ביציאה מהמסלול ובפניה הייתה נמוכה מאד, קשרים בודדים. 10 קשר לקראת הפניה ועד 3 קשר לקראת ירידה מהמסלול (בצילום).
חורף, מסלולים חלקים ומכוסי שלג. מסלולי הטיסה לעיתים מחורצים, מנוקזים, עוברים ניקוי. מקדם בלימה מדווח לעיתים על ידי טייסים שנחתו, לעיתים בעקבות מדידה על ידי מכשיר ייעודי, לעיתים גם וגם. על המסלולים זה לא תמיד מספיק ומטוסים מחליקים. על אחת כמה וכמה על מסלולי הסעה. אלה מקבלים הרבה פחות טיפול, לרוב אין עליהם דיווחים והמטוס אינו נע עליהם בהכרח בקווים ישרים, אלא נאלץ לפנות. כידוע, אמצעי הבלימה של המטוס מיועדים לפעול על ציר האורך של המטוס, לא כאשר המטוס בפניה או מחליק. יתרה מזו, אם נושבת רוח חזקה ומשבית על המסלול, כאשר המטוס פונה ממנו הרוח נושבת מהצד ולעיתים גם מכיוון הזנב. הדבר עלול לתת את ה"דחלה" הקטנה שתעזור למטוס לרדת מהמסלול. לפעמים מהירות נמוכה מאד היא לא מספיק נמוכה. לעיתים אין ברירה אלא להשתמש ברברס גם בהסעה, כדי לבלום את המטוס, כאשר אמצעי הבלימה האחרים אינם מועילים. ישנם מצבים בהם הנחיתה מאד מאתגרת. הצוות מתכונן אליה בקפדנות ועושה אותה בצורה מקצועית ובטוחה. בל נשכח, אחרי כך יש את ההסעה לעמדה. קטע מנהלתי, אבל נדרשת לו מקצוענות, תשומת לב וזהירות. הטיסה נגמרת במונית.
שפשוף זנב בהמראה, 1.12.2022
מטוס מדגם A321של חברת LATAM המריא משדה התעופה של סנטיאגו (צ'ילה) לכיוון קונספסיון. הצוות עצר טיפוס בגובה 18,000 רגל וחזר לנחיתה בתוך 30 דקות מההמראה.
שדה התעופה של סנטיאגו ממוקם בגובה 1,555 רגל וכולל שני מסלולים מקבילים 17/35 באורך של מעל 12,000 רגל.
מהתצלום בקישור אפשר להתרשם שהשפשוף היה משמעותי ונגרם נזק פיזי לירכתי המטוס. בזמן כתיבת שורות אלה המטוס עדיין על הקרקע. יש עדויות לכך שהיה מדובר בטעות העמסה.
לפני קרוב ל- 20 שנה, מטוס מטען מדגם B742 של חברת אל-על הסיע אל מסלול ההמראה בלוס אנג'לס. היגוי הקרקע של המטוס היה מעט לא יעיל. מטוס אחר דיווח כי מעת לעת יוצא מעט עשן מכיוון גלגלי כן הנסע הקדמי בהסעה, במיוחד בפניות. הצוות הסיע את המטוס חזרה לעמדת החניה. בבדיקה שנערכה למטוס ולמטען התברר כי זה הוטען על פי תוכנית שגויה שלא השתקפה כלל בניירת. רק במזל התקבל דיווח שהחזיר את המטוס לעמדה, שכן פתיחת מנועים להמראה הייתה מעמידה את המטוס על הזנב.
בחברת אל-על תפעול של טיסות "מאסף" אינו שגרתי. יש חברות בהן מטוס יכול לעבור מספר יעדים, לאסוף ולהוריד נוסעים בכל נקודה. במקרה כזה, שזכור לי, מטוס 737-800 של Transavia נעמד על הזנב עם פתיחת מנועים להמראה. התברר כי חישובי משקל ואיזון שנעשו בתחנת ביניים לא היו נכונים והמטוס לא הוטען כראוי.
האם צוות הטייסים יכול לזהות בעיית העמסה? זה קשה מאד, תלוי בנסיבות, אבל כדאי להיות ערניים. במידה והמטוס מוטען עם מרכז כובד אחורי יותר ממה שמשתקף בניירת והקיזוז אינו מתאים לנתוני האמת, יש מצב שהמטוס ישפשף זנב בהמראה.
מה עושים אחרי שמשפשפים זנב בהמראה? לא סביר ששפשוף ברמה כזו לא הורגש על ידי הטייסים ו/או הדיילים מאחור. מדובר באפשרות ממשית לנזק מבני. הכלל הראשון במצב כזה הוא לא להעמיס על מבנה המטוס על ידי דיחוס ולפנות לנחיתה בשדה המתאים הקרוב. זה אומר לא לטפס וזה אומר, במקרים רבים, חזרה מידית לשדה המוצא, לרבות נחיתה מעל המשקל המרבי, אם נדרש. מה גרם לצוות לטפס לגובה 18,000 רגל? מזרחית משדה התעופה יש אזור הררי, עם MSA 25,200 רגל. הנתיב לקח את המטוס דרום מערבה, לאזור בו ה- MSA נמוך בהרבה. על פניו לא נראה שהייתה הצדקה לטפס או להאריך את הטיסה. לעיתים צוות סובל מהטיית המשכיות התכנון (Plan Continuation Bias) ומסרב להאמין שקרה לו משהו שמחייב שינוי בתוכנית. כדאי להכיר את ההטיות השונות, להתגבר עליהן ולעשות את הדבר הנכון מקצועית.
Accident: LATAM A321 at Santiago on Dec 1st 2022, tail strike on departure (avherald.com)
הכול בגלל טבעת קטנה, 20.7.2021
מטוס מטען מדגם B748 של חברת UPS המריא מהונג קונג לכיוון דובאי, כאשר עניינים התחילו להשתבש. מיד אחרי המראה התקבלה אינדיקציה של מעבר מגבלת N1 של מנוע מספר 1 (שמאלי קיצוני). עוד הצוות מטפל בתקלה זו, בגובה 1,500 רגל הופיעה התראת אש במנוע. הצוות ביצע את הפעולות הנדרשות, לרבות פריקת שני בקבוקי כיבוי אש. האש לא כבתה. הצוות החזיר את המטוס לנחיתה מידית, מעל מגבלת המשקל. התראת האש פסקה בפיינל קצר, 9.5 דקות אחרי הופעת ההתראה לראשונה. המטוס נעצר על המסלול ושירותי הכבאות ניגשו אל המנוע כדי לכבות את האש. 22 דקות אחרי העצירה, כאשר הכבאים עדיין התיזו מים על המנוע כדי לקררו, הופיעו שוב עשן ואש, למשך 40 שניות. האש כובתה. למעט נזק למנוע, לא נגרם למטוס נזק כלשהו.
ועדת החקירה של הונג קונג פרסמה השבוע את הדוח הסופי. הוא ברובו עוסק בעניינים טכניים, אבל מעניין אותנו הטייסים, בהקשר של הסיבות בגינן עלולה להתרחש תקלה, לפרוץ אש והעובדה שזה לא נגמר עד שזה לא נגמר.
מקורו של כל האירוע בהתקנה לקויה (במפעל ייצור המנוע GE), של טבעת איטום, על שסתום עוקף במערכת ניהול הדלק (FMU), מה שהביא לנזילת דלק ולאש.
נזילת הדלק מה- FMU התחילה כבר בסרק. בסוף ריצת ההמראה הופיעה התראה על מעבר מגבלת סיבובי מנוע. למה זה קרה? כתוצאה מנזילת הדלק, נוצר הפרש בין כמות הדלק שעברה דרך השסתום לבין כמות הדלק שהגיעה למנוע. ווסת המנוע חש שאין לו די דלק וכדי למנוע את כביית המנוע, פקד על הזרמת יותר ויותר דלק, מה שהביא למעבר מגבלת N1. כך הווסת נקלע ל"מאבק פנימי" בין הצורך להגן על המנוע מפני כבייתו לבין הגנה על המנוע מפני מעבר מגבלה… עקב כך, המנוע לא הגיב לסגירת המצערת על ידי הטייסים.
נזילת הדלק הייתה בלחץ גבוה, מה שגרם לרסס ואדי דלק. כל עוד המנוע פעל, הייתה זרימת אוויר חזקה דרך המנוע ומסביבו, רסס הדלק לא הגיע לנקודת ההצתה. כיבוי המנוע סגר גם את שני שסתומי הדלק (HPSOV ו- SPAR) כאשר דלק כלוא בצנרת ביניהם. שסתום המעקף היה אמור להיות פתוח (לשחרר את שאריות הדלק) אבל עקב ההתקנה הלקויה נותר סגור. כך נותר דלק כלוא עם לחץ גבוה בצנרת, מה שגרם להמשך הרסס. כיבוי המנוע וכניסתו למצב של Windmilling הביא לירידה של זרימת האוויר במנוע וכך הרסס, שנגע באזורים חמים במנוע, ניצת. פריקת שני בקבוקי כיבוי האש לא כיבתה אותה, שכן עדיין היה לחץ דלק בצנרת שהביא לרסס, שהגיע לאזורים חמים במנוע, גם אחרי שפגה השפעת גז הכיבוי. עם הזמן הלך הלחץ בצנרת המבודדת ופחת, עד שמקץ 9.5 דקות כבר לא היה רסס דלק והאש כבתה מעצמה, ממש לפני נחיתה.
על הקרקע, שירותי הכיבוי וההצלה טיפלו במנוע והתיזו עליו מים לקירור. אחרי זמן יחסית רב, ניצתה שוב אש. הסיבה- עקב האש שפרצה קודם לכן, ניזוקו חלקים במנוע, לרבות צינורות ואטמים ודלק טפטף על חלקים במנוע שעדיין היו מעל לטמפרטורות הנדרשות להצתת הדלק. מכיוון שהיה מדובר בכמות קטנה של דלק, היא הספיקה ל- 40 שניות של אש ולא יותר וכל זאת כאשר הכבאים נמצאים בסמוך.
סיכום… כל האירוע התחיל מהתקנה לקויה של טבעת איטום, שהביאה לנזילה, למלחמה פנימית בווסת המנוע, חוסר שליטה על הסיבובים. דווקא כיבוי המנוע, במצב הזה הוא זה שגרם לכך שהאש פרצה. על הקרקע האירוע התחדש גם אחרי שנראה היה שהסתיים.
מה אנחנו יכולים להבין מזה בתור טייסים? אנחנו לא מכירים ולא צריכים להכיר את כל הרכיבים של המנוע, הווסת שלו, השסתומים שלו. אנחנו פועלים על פי האינדיקציות שיש לנו, מזהים את התקלה ומבצעים את ה- NNC הנגזר ממנה. לפעמים פעולות נכונות שאנחנו מבצעים, במצבים מסוימים, עלולות להחמיר את מצבנו, אבל אין לנו מנוס מלבצע אותן. אם המצב מחמיר, אנחנו נפעל על פי הנתונים החדשים. זרימת אוויר מסביב ובתוך המנוע בטיסה, יש לה אפקט מצנן וגם יכולה להרחיק דלק מהחלקים החמים של המנוע. אחרי נחיתה אין זרימת אוויר כזו והמנוע עלול לעלות באש (ע"ע תאונת מטוס 777-300 בסינגפור). על הקרקע, גם אם נראה לנו שהכול נרגע, לא להוריד ערנות, עד שיש וודאות שהאירוע מאחורינו. לא לוותר על ליווי וטיפול של שירותי הכבאות וההצלה.
Incident: UPS B748 at Hong Kong on Jul 20th 2021, engine fire (avherald.com)
INCIDENT EVA Air Boeing 777 skids taxiway at Vancouver Airport – AIRLIVE
המראה (או נחיתה) על מסלול מקוצר
מצורף קישור לסרטון, מבית Skybrary העוסק בסיכונים הכרוכים בהמראה על מסלול מקוצר לעבודות. הסרטון מיועד קודם כל לפקחים ומפעילי שדות תעופה, אבל יש בו נגיעה גם לתפקיד הטייסים.
Reduced TORA (SKYclip) | SKYbrary Aviation Safety
חריגה מעבר לתחומי המסלול המקוצר…30.11.2022
למי שלא צפה בסרטון שבסעיף הקודם, להלן תזכורת למה כדאי לו.
מטוס מדגם B738 , של חברת Virgin Australia, המריא על מסלול 19L בשדה התעופה של Brisbane. 871 המטרים האחרונים של המסלול היו סגורים לעבודות ונותרו 2,689 מטר להמראה. למרות זאת, המטוס המשיך את ריצת ההמראה אל תוך חלק המסלול שהיה סגור ורק אז ניתק. נפתחה חקירה.
איך נראים צמיגים של מטוס שהפסיק המראה במהירות גבוהה? 4.12.2022
מטוס מדגם B738 הפסיק המראה, במהירות 146 קשר, בשדה התעופה של בגדד. כך נראו הצמיגים.
Incident: Iraqi B738 at Baghdad on Dec 4th 2022, rejected takeoff (avherald.com)
"כמעט ונפגש" על המסלול, 14.11.2022
ה"פריים" התמים הזה מסתיר סיפור שעלול היה להיגמר רע מאד. מטוס מדגם B738 של חברת Virgin Australia (זה שנראה משמאל בתצלום) נחת על מסלול 25 בסידני. באותו זמן המתין מטוס מדגם A380 של חברת Singapore להמראה על מסלול 34L. המטוס הנוחת פינה מסלול ימינה ושוב ימינה למסלול ההסעה המקביל ועבר לערוץ הקרקע. באותו זמן קיבל המטוס הכבד (זה שנראה גדול יותר, בצד התחתון של התצלום) אישור להמריא. פקח הקרקע נתן למטוס המסיע אישור לחצות את מסלול 34L כאשר המטוס הכבד היה בריצת ההמראה. הצוות הערני של המטוס המסיע עצר ובירר עם הפקח את הנושא וזה הורה להם לעצור לפני חציה וכך עשו. המטוס הממריא כבר היה באוויר כאשר חצה את קו מסלול ההסעה עליו המטוס המתין. נפתחה חקירה, המתמקדת בטעות של פקח הקרקע.
ערנות יפה מאד של הצוות המסיע. החיים שלנו מלאים באיומים, שעלולים להגיע ממקומות לא צפויים. באופן רשמי, שמירת תמונה אווירית והפרדות בין מטוסים, אינם באחרית צוותי האוויר תחת כללי IFR. תפקידם של הפקחים והבקרים לשמור על ההפרדות והבטיחות. אלא מה, זה הישבן שלנו במטוס. אין סיבה בעולם שאנחנו נשלם בחיינו על טעות של פקח או כל בעל תפקיד אחר. ערנות ומודעות מצבית מעולם לא הרגו אף אחד, העדרם דווקא כן.. מתברר שיש שדות תעופה מכובדים בהן חציית מסלול פעיל עשויה להתבצע על תדר Ground ולא Tower. אנחנו לא קובעים למגדל איך לנהל את התדרים שלו, אבל את העיניים והאוזניים שלנו.. אנחנו מנהלים.
אחרון הענקים
השבוע "נגלל" מטוס הג'מבו, דגם 747-800 האחרון משערי מפעל בואינג ליד סיאטל. מספר 1,574 בקו הייצור. מטוס המטען מיועד לחברת ATLAS.
המטוס האייקוני, שטס לראשונה בפברואר 1969, שינה את עולם התעופה. פרק הייצור של הסדרה נגמר, אבל המטוסים ימשיכו לטוס עוד שנים רבות.
BREAKING The last Boeing 747 ever built has rolled out of the Everett factory – AIRLIVE
מגיע, לא מגיע… 4.12.2022
מטוס מדגם B748 (הכוכב של הידיעון הנוכחי), של חברת Lufthansa, המריא משיקאגו לכיוון פרנקפורט. הצוות עצר טיפוס בגובה 12,000 רגל, הנמיך לגובה 10,000 רגל עקב בעיה במערכת הדיחוס. אחרי 20 דקות לערך, המטוס טיפס לגובה 25,000 רגל, בכיוון נתיב הטיסה. אחרי 50 דקות בגובה זה, המטוס הופנה לאחור, הנמיך לגובה 20,000 רגל, ביצע ריקון דלק ולאחר מכן הוחזר לנחיתה בשדה המוצא, שם נחת כ- 3:45 אחרי שהמריא.
איך אומרים FOR-DEC בגרמנית? אין לי מושג מה התרחש בתא הטייסים, אני יכול רק לשער, על פי הפרטים הידועים. ישנן תקלות במערכת הדיחוס, שכאשר המטוס משוגר MEL עליהן הוא מוגבל לטיסה בגובה 25,000 רגל. יתכן מאד שהצוות חווה תקלה במערכת הדיחוס, שבמקרה שהמטוס היה משוגר איתה, היה מוגבל לגובה זה. תחילה הרהרו בדבר, בעודם טסים בגובה 10,000 והגיעו (אולי) למסקנה שאפשר לנסות להשלים את הטיסה. אלא מה- יש הבדל בין שיגור טיסה עם מערכת תקולה, לבין תקלה המתרחשת בזמן הטיסה. לדוגמה- מטוס 737 המשוגר עם PACK אחד לא שמיש מוגבל ל- FL250. אותו PACK, אם כשל באוויר, אינו מכתיב הנמכה לגובה זה. יתכן שהצוות עשה תהליך קבלת החלטות בתא והחליט שמוטב להם להגביל את עצמם ל- FL250 עקב תקלה ולכן טיפסו לגובה זה, תוך כדי המשך טיסה בנתיב. אחרי זמן מה בגובה, אולי חישבו והבינו שאין להם די דלק כדי להשלים את הטיסה והחליטו לחזור. כאמור- כל זה הערכה שלי, לא מתבסס על מידע מהצוות.
כמה נקודות נוספות. ישנם מצבים בהם אם הצוות נכנס להמתנה, או עוצר טיפוס לזמן מה כדי לטפל בתקלה או לקבל החלטות, הוא "שורף" לעצמו את האופציה להמשיך בטיסה, כי הוא שורף את רזרבות הדלק. לפעמים אין מנוס מכך, אבל ישנן תקלות שהטיפול בהן אינו מחייב עצירה או הנמכה. מטוס שמשוגר MEL המגביל אותו בגובה, מקבל דלק לשם כך. לא סביר שלמטוס יהיה במכליו די דלק לבצע טיסה בגובה כזה, כאשר התקלה המגבילה אותו מתרחשת סמוך לתחילת הטיסה. חציית אוקיינוס במצב כזה, (למרות שמדובר על מטוס עם 4 מנועים) חושפת את המטוס לסיכון גדול יותר, במקרה שתתרחש תקלה חמורה שתחייב אותו לסטות לשדה משנה מרוחק. די הרבה נקודות לחשוב עליהן, במסגרת תהליך קבלת ההחלטות בצוות. נראה שבסופו של דבר הצוות לקח החלטה בטוחה, אף על פי שהתמהמה. אגב, למחרת המטוס שוגר באותו נתיב וביצע אותו בגובה 35,000 רגל. באתר ממנו אני מצטט נרשם שזו הייתה טיסת העברה. המטוס עמד לאחר מכן יומיים וחצי בפרנקפורט וחזר
ללוח הטיסות הרגיל.
Incident: Lufthansa B748 at Chicago on Dec 4th 2022, pressurization problems (avherald.com)