10/07/2022
ידיעון בטיחות טיסה 14-22
מודעות מצבית, לא מה שחשבנו
בסדנאות CRM של עונה זו (העונה בקרוב נגמרת, חכו מה מצפה לכם בעונה הבאה..) אחד הנושאים שנסקרו ונדונו היה המודעות המצבית Situational Awareness.
הבה נכיר מונח חדש- Distributed Situation Awareness- DSA. מודעות מצב "מחולקת" (או "מפוצלת" ברוח הזמן). במערכת "סוציוטכנולוגית" (מורכבת מגורמי אנוש וגורמים טכנולוגיים) אין אף גורם לו יש תמונת מצב מושלמת, הנדרשת בכדי להפעיל את המערכת באופן מושלם. לכל גורם במערכת יש ראיה שונה של המצב, למרות שלכאורה נמצאים בפניהם אותם הנתונים. מחקר שתמציתו מוצגת במאמר שבקישור, גורס כי אין טעם לנסות להביא את כל הגורמים לתמונת מצב זהה, אלא לבצע התאמות שיאפשרו למערכת לקבל את ה"תמונה הגדולה" הנכונה, מה שיאפשר למערכת לתפקד באופן יעיל ובטוח. אחד הדברים המעניינים בגישה זו הוא כי היא מתייחסת לראשונה לתפקידן של מערכות טכנולוגיות ותמונת המצב שיש להן. הדבר תפס תאוצה עם הכנסת מערכות הכוללות אינטליגנציה מלאכותית, אבל לא רק. מערכות טכנולוגיות ניזונות ממקורות מידע ויוצרות מודעות מצבית, שלעיתים מתבטאת בפעולה שהמערכת עצמה עושה או בנתונים שהמערכת מציגה לגורמי האנוש הנמצאים איתה באותה סביבת עבודה. כולנו מכירים את המקרים בהם מערכת פתאום מבצעת משהו שלא רצינו ואנחנו לא מבינים למה. לעיתים קרובות המערכת עושה בדיוק מה שהיא תוכננה ותוכנתה לעשות (אני לא מתייחס לתקלות טכניות). אנחנו מכירים היטב את הבעיות הנובעות מסטייה או חסימה של אותות GPS. זה עלול להביא את מערכות המטוס לשגיאה בניווט ואף להתראת EGPWS שגויה וכל זאת כי תמונת המצב של המערכת שגויה. מאידך, אם אנחנו מודעים לבעיה מראש, אנחנו יכולים "לנטרל" את עיקר השפעותיה. יש לשים לב היטב לחילופי תמונת המצב בין האדם למערכת וממנה אל האדם.
לדברי מחבר המאמר, כאשר מודעות מצבית לקויה מובילה לתאונה (לדוגמה AF447) יש צורך להקדיש תשומת לב למערכת כולה ולאו דווקא למקומות בהם גורם יחיד כזה או אחר איבד את התמונה. מכיוון שנדרשת מודעות מצבית של מספר גורמים העובדים ביחד, בכדי לתפעל את המערכת, אין זה נכון, במסגרת חקירה, לחפש מי איבד את מודעות, אלא איך המערכת ככלל איבדה אותה. מחבר המאמר גורס כי כשל ב"מודעות מצבית מחולקת" לרוב מערב כשל בהעברת מידע, הקשור לתמונת המצב, בין גורמים אנושיים וטכנולוגיים במערכת.
המאמר הינו חלק מסדרת מאמרים בנושא ביצועי אנוש, מבית Skybrary. קריאה מהנה.
זיהום בדלק, 15.4.2022
מטוס מדגם A330 של חברת התעופה הדרום אפריקאית SAA ביצע טיסת סבב, בין יוהנסבורג לבין אקרה (גאנה). אחרי דחיפה לאחור לקטע הטיסה חזור, המנועים לא הניעו, עקב זיהום הדלק בכמויות ניכרות של מים. המטוס הוחזר לעמדה והמים נוקזו. הטיסה נדחתה ביממה. למחרת הטיסה יצאה, כאשר על סיפונה 25 אנשי צוות (4 טייסים, 20 דיילים וטכנאי אחד) ואיתם 184 נוסעים. הפעם המנועים הניעו.
המטוס המריא והכול התנהל לכאורה כרגיל. כאשר המטוס שייט בגובה 41,000 רגל, מעל בוצוואנה, החלו להופיע "נחשולים" בשני המנועים. באותה עת המטוס היה כ-150 מייל צפון מערבית משדה התעופה Gaborone ו- 310 מייל ליוהנסבורג. המטוס הנמיך לגובה 19,000 רגל והמשיך בדרכו ליעד, כאשר לאורך הדרך הופיעו נחשולים על שני המנועים מעת לעת, כולל בגישה הסופית. המטוס נחת בשלום. טיסתו הבאה הייתה אחרי למעלה מחודש. נפתחה חקירה, על ידי הרשות של גאנה.
מפרסומים בעיתונות מתברר כי ספק הדלק הרגיל של חברת SAA באקרה (Total) לא סיפק להם דלק באותו האירוע, אלא ספק אחר (Puma). אחרי שבוצעו למטוס ניקוזים, המטוס שוחרר לטיסת Ferry בחזרה לשדה הבית, אבל בפועל הטיסה הופעלה כטיסת קו רגילה, עם נוסעים.
הקברניט שהפעיל את הטיסה (Vusi Khumalo) הינו אותו הקברניט שהפעיל, לפני שנה וחצי, טיסה מיוחדת מיוהנסבורג לבריסל, לצורך הבאת חיסונים. הטיסה יצאה עם סדרה ארוכה של אישורי חריגה מיוחדים מרשות התעופה של דרום אפריקה (באותה עת חברת SAA הייתה למעשה מושבתת). אחרי המראה, המטוס כמעט הזדקר והופעלה תכונת Alpha Floor, כל זאת, כנראה כתוצאה מטעות של הצוות בהזנה או בקרה על המשקל שהוזן ל- FMC. התקרית כלל לא דווחה והמידע עליה הגיע דרך הודעה אוטומטית של מערכת תקשורת הנתונים של המטוס. הצוות אף סירב להשתתף בהמשך בתחקיר אליו זומן. בטיסה חזור בוצעה חריגה גדולה מנהלי הרעש של בלגיה.
אם חשבתם ששני אירועים כאלה עלולים להציב בסימן שאלה את הקריירה של הקברניט, תחשבו שוב. הקברניט מונה, אחרי אירוע הדלק, להיות מנהל הדרכת אצ"א של החברה (למרות שהוא כלל לא בוחן מוסמך).
כפי שנכתב קודם לכן- אחרי שהחלו הנחשולים במנוע, המטוס עבר בקרבת שדה תעופה גבורונה. מדוע הקברניט לא הנחית את המטוס בשדה הזה? אין לכך הסבר. חברת התעופה, כרגיל יש לומר, טוענת שבשום שלב הנוסעים והמטוס לא היו בסיכון. ברור.
האם יתכן שהקברניט, הבין שהוא עושה משהו שאסור לו לעשות ולוקח נוסעים על טיסת העברה? האם יתכן שהוא חשב ש"יהיה בסדר" אבל כשהדברים החלו להשתבש, ממש לא רצה שהעברה הזו תיחשף בציבור, כאשר יבצע נחיתת חירום ובפרט במדינה שכנה? האם יכול להיות שזו הסיבה שגרר מטוס, עם זיהום חמור בדלק ומנועים "משתעלים" לכיוון שדה הבית? אולי. גם על סמך הנתונים שפורסמו, אנחנו יכולים ללמוד משהו, בעיקר מה לא לעשות.
PressReader.com – Digital Newspaper & Magazine Subscriptions
נוסיף עוד 10 קשר ונמריא, 13.12.2017
שמעתי פעם מפקח בחברת אל-על שהתייחס להתקרחות "קלה" על הכנפיים כך. מה הבעיה, נוסיף כמה קשרים ונמריא, יהיה בסדר, חבל על הזמן ועל הכסף שעולה תהליך Deicing. אני מקווה ומאמין שאנחנו כבר מזמן לא שם. אם יש דבר שלא חוסכים עליו- זה תהליך ניקוי הכנפיים מהתקרחות, לפני המראה. פשוט אין לנו מושג כמה השפעה יש לשכבת קרח דקה (איך בדיוק אנחנו יודעים כמה דקה היא) על הביצועים. שכבת קרח מגדילה את משקל המטוס, משבשת את משטר הזרימה על הכנף ועל גוף המטוס, פוגעת בעילוי ומוסיפה גרר. עכשיו שכתבתי את הסיכום… הסיפור. הוא אמנם נוגע לתפעול מעט שונה משלנו, מטוס טורבו-פרופ, בשדה לא מבוקר, אבל יש גם ממנו מה ללמוד.
מטוס מדגם ATR-42 ביצע סדרת טיסות פנים בקנדה. במהלך גישה לשדה התעופה Fond-du-Lac המטוס נקלע לתנאי התקרחות. הצוות הפעיל את האמצעים נגד התקרחות (Boots) והמשיך בגישה. הצוות לא הבחין בפגיעה בביצועים. בדיקה של נתוני DFDR אחרי התאונה (ספוילר- המטוס התרסק אחרי ההמראה מאותו השדה) הראתה כי הייתה פגיעה של 10% בעילוי ותוספת של 28% בגרר. כאמור- הצוות לא ממש הבחין בכך.
על הקרקע, למטוס היה סבב של כשעה, בתנאי התקרחות, עם טמפרטורה מתחת לאפס. באותו זמן מנוע ימין המשיך לפעול במהלך סרק, עם מדחף נעול (לא מסתובב). הקצין הראשון עשה סיבוב חיצוני. הוא לא היה מצויד בסולם (זה מטוס עם כנף עילית) וגם לא בפנס, אבל גם כך, הצליח לראות, כאשר עמד על סף דלת תא הנוסעים, כי יש התקרחות על הכנף. הוא עדכן את הקברניט, כאשר חזר תא ואף אמר לו שהוא הופתע מכמות הקרח שיש על המטוס. הוא הצביע גם על עצמים בסביבה שעליהם היו גבישי קרח, בתור אינדיקציה. הקברניט לא ממש התייחס ורמז שהוא לא מודאג.
המטוס הסיע והמריא. מיד אחרי הניתוק, הקברניט הורה לקצין הראשון לקפל גלגלים. במקביל לפעולת הקיפול, המטוס החל לגלגל שמאלה. הקברניט הגיב מיד בפקודת גלגול ימינה. המטוס הפך הטיה לימין ולאחר מכן לשמאל וימין חליפות. מצב האף עלה והופיעה התראת הזדקרות. לא נפרט את כל התהליך, אבל המטוס הצליח לטפס עד 142 רגל מעפ"ש בלבד, צלל בהטיה שמאלית, פגע בעצים והתרסק. המטוס נמחה. למרבה המזל (תלוי של מי) רק נוסע אחד נהרג, מספר נוסעים נפצעו ונותרו בחיים. נתוני DFDR הראו כי הפגיעה בעילוי הייתה 25% ותוספת ההייתה גרר בשיעור של 58%, כתוצאה מההתקרחות. זוכרים את המנוע הימני שפעל תוך כדי הסבב הקרקעי- זו הסיבה שהייתה יותר התקרחות על כנף שמאל מאשר על כנף ימין, מה שגרם לפגיעה קשה יותר בעילוי ותוספת גרר משמעותית יותר בכנף שמאל.
לא אפרט את כל המסקנות של ועדת החקירה, רק כמה נקודות העשויות לעניין אותנו, גם בתפעול של מטוסי תובלה גדולים, בשדות קצת יותר מסודרים. את עיקרי הדברים רשמתי למעלה. יש לנו בנהלי התפעול כללים ברורים מתי ואיך לבצע תהליך הרחקת קרח. לא משחקים עם זה, אף אחד לא מבקש מאיתנו "לחסוך" בהוצאות על זה. אם אתם חושבים שתהליך Deicing הוא יקר- נסו תאונה (עזבו שאתם יושבים בעצמכם במטוס)…
ניהול סיכונים. כאשר החברה הנדונה החלה טיסות לשדה זה, היא לא ביצעה ניהול סיכונים ראוי, לנושא הסיכונים הכרוכים בהתקרחות. כמוכן- למרות שהתנאים היו ידועים, הצוות והמשגר של הטיסה (אחריות משותפת) החליטו להמשיך בתוכנית הטיסות כרגיל.
אמצעים נגד התקרחות- האמצעים נגד התקרחות בסוג המטוס לא נועדו ולא היו יכולים להסיר את כל הקרח מהכנפיים, בוודאי לא למנוע הצטברות של קרח במהלך הסבב. בואו נכיר את התכונות של מערכות המטוס שלנו, מה הן יכולות לעשות ומה לא. מערכות מניעת ההתקרחות בעיקרון מיועדות להרחיק קרח מאזור שפת ההתקפה של הכנף במהלך הטיסה והגישה, הן לא מתוכננות ולא יכולות להרחיק קרח ממשטח הכנף כולו, בוודאי לא למנוע הצטברות על הכנף ולא לטפל בהתקרחות שכבר קרתה. לשם כך יש ספקי שירות קרקעיים. אם אין- לא ממריאים.
כאשר עושים בדיקה חיצונית, בוודאי בתנאי התקרחות, חייבים להצטייד באמצעים מתאימים. אם צריך סולם- אז צריך. בשעות של ראות לקוי – חובה פנס. אחרת- לא רואים. לפעמים יש מצבים בהם צריך פיזית לגעת כדי לחוש או למדוד עובי של שכבה (רלוונטי במטוסים מסוימים בעיקר לגבי CSFF כפור כתוצאה מדלק קר בכנף). במטוס המדובר הייתה כנף עילית. איך בדיוק אנחנו יודעים מה מצב ההתקרחות על מייצב הגובה שלנו? אם יש על הכנף, ככל הנראה יש גם על המייצב. אם יש ספק לגבי זה- מבקשים לבצע ניקוי גם עליו.
חישובי הביצועים שלנו להמראה הם מאד עדינים. אנחנו מקפידים ברמת הקשר הבודד, שבריר אחוז בכוח המנוע ובמצב המקזז, אז בוודאי שלא יעלה על הדעת שנמריא כאשר הכנף שלנו לא נקייה, עם פגיעה בשיעור לא ידוע בעילוי ותוספת גרר.
תאמרו בוודאי שאין דמיון בין מטוס טורבו-פרופ עם מנוע פועל על הקרקע לבין מטוסינו. אז זהו שיש. יש מצבים בהם המטוס מושפע משמש, רוח או משקעים מכיוון מסוים ובכך נוצרת התקרחות לא שווה בין הכנפיים או בין שני צידי מייצב הגובה. זה כמובן רלוונטי למצבים בהם מחליטים לא לבצע ניקוי (ניתן בתנאים מסוימים כאשר מדובר על כפור כתוצאה מדלק קר). חובה לצאת עם כנפיים נקיות, ברמה המוגדרת ובכל מקרה חייב להיות איזון.
ועדת החקירה הגיעה למסקנה כי באותה החברה נוצרה נורמה לפיה ממריאים עם כנפיים לא לגמרי נקיות, חלקית בגלל שבשדה (לא רק בשדה הזה) לא היו די אמצעים זמינים, הן לצורך ביצוע הבדיקה החיצונית והן לצורך ניקוי הקרח. נורמות זה דבר שעובד עד שזה לא. אנחנו לא רוצים להיות הראשונים לגלות שנורמה רעה הורגת.
עוד נורמה שלילית זה להתעלם מזה שטייס המשנה מוטרד מתנאי התקרחות (או ממשהו אחר, לצורך העניין). אי אפשר "לבטל" את תחושותיו ב"יהיה בסדר". צריך קצת יותר מזה. יש מצבים בהם רצוי שהקברניט עצמו יצא ויבדוק את המצב. מצידו של טייס המשנה- לא להסתפק ב"יהיה בסדר" כאמור. זה גם הישבן שלך במטוס.
AT43, vicinity Fond-du-Lac SK Canada, 2017 | SKYbrary Aviation Safety
במטוס יש חור, 1.7.2022
מטוס מדגם A380 של חברת Emirates המריא מדובאי לכיוון בריסביין (אוסטרליה). במהלך ההצטרפות הצוות ביקש ששירותי ההצלה יחכו לו, מחשש שיש להם תקר באחד הצמיגים, שנגרם עוד בשלב ההמראה. המטוס נחת בשלום, כיבה מנועים ונגרר לעמדת החניה. למרבה ההפתעה התגלה חור גדול מאד, בגוף המטוס, מאחורי שורש כנף שמאל (אזור לא מדוחס). ההשערה היא כי החור נגרם כתוצאה מאביזר מתכתי שניתק מאזור כן נסע קדמי, אולי ניתז מהקרקע אל גוף המטוס וחורר אותו. בנוסף נמצא צמיג קרוע בחלקו. המטוס שוחרר לטיסה חזרה לשדה הבית אחרי יומיים. יש דיווחים לפיהם אחרי כשעה טיסה נשמע קול פיצוץ מצידו השמאלי של המטוס. יתכן שבתחילה נגרם חור קטן ולאחר מכן, עם העלייה בגובה והמהירות, נקרע חלק גדול יותר מהמעטה.
הצוות חש, ככל הנראה, במכה כלשהי, במהלך ריצת ההמראה. ההשערה ההגיונית הינה תקר או צמיג קרוע. מה עושים במצב כזה? יש הנחיות ב- FCTM. יש שונות מסוימת בין דגמי המטוסים. בספרות של 777/787 נכתב כי ניתן, במקרה כזה, לקפל את הגלגלים כרגיל. הספר מציע לעדכן את המגדל, בכדי שניתן יהיה לבצע בדיקה על המסלול. יש מצבים הפוכים, בהם המגדל מעדכן את הצוות. על פי ההנחיות- על הצוות לשקול להמשיך ליעד, אלא אם יש אינדיקציה לנזק אחר במטוס. במידה וממשיכים ליעד משקל המטוס ירד, ככל שהמטוס ישרוף דלק והזמן יספק לצוות אפשרות להתכונן לנחיתה ולהכין את שדה היעד. זה מה שהצוות עשה. ככל הנראה לא היו אינדיקציות חריגות במטוס, חוץ מהרעש החריג שנשמע. במהלך הטיסה, שארכה 13.5 שעות, נשרף דלק רב, שאחרת היה צורך לרוקן. הצוות הגיע מוכן. נחת בשלום. פחחות- אחר כך.
נזילת דלק, 5.7.2022
מטוס מדגם B738-MAX של חברת SpiceJet היה בדרכו מדלהי לדובאי, כאשר הצוות חשד בנזילת דלק ממיכל הכנף. הצוות פנה לנחיתת חירום בקראצ'י, שם נחת מקץ 20 דקות לערך.
מדוע חשד הצוות שיש לו נזילת דלק ממיכל הכנף ולא מהמנוע, לא מוסבר. אם נעיין בבד"ח של מטוס 737 (בהנחה שהבד"ח של מטוסי MAX דומה) הרי יש בד"ח רק לנזילת דלק מהמנוע. במידה ויש דלק במיכל המרכזי והוא מזין את המנועים, הבד"ח מנחה קודם כל להפסיק את משאבות הסנטר ולאחר מכן להמשיך בבדיקות. בבד"ח יש אמת מידה להגדרת נזילה מהמנוע והיא שינוי בחוסר האיזון בין המכלים של 230 ק"ג או יותר ל- 30 דקות. כלומר- אם יש שינוי בהפרש הכמויות בין המכלים של פחות מ- 230 ק"ג ל- 30 דקות, מבחינת היצרן זה לא מוגדר כנזילת דלק מהמנוע על כל הנגזר מכך, כיבוי המנוע, נחיתה בשדה המתאים הקרוב וכיוצא באלה. אם הצוות מוצא שאין שינוי כזה, הוא יכול לחזור לניהול דלק רגיל, אבל זה לא אומר ניהול טיסה רגיל, כי בכל מקרה נוזל (או נזל) דלק מאיפה שהוא ויתכן שכמות הדלק אינה מספיקה כדי להשלים את הטיסה. מכיוון שכאמור משאבות הסנטר בכל מקרה מופסקות, הרי שגם אם קרתה תופעה של נדידת דלק בין המכלים והתמלאות מיכל כנף מעל הקיבולת שלו (דומה לתקרית של מטוס ה- 787 שנחת בגואה ותקריות עבר ב- 777 וב- 737), הפסקתן גורמת לכך שהמנוע יצרוך דלק ממכלי הכנף וכמות הדלק בהם תרד (כך שאם הייתה דליפה מהנשם של מיכל העודפים, זו אמורה להיפסק מיד).
בכל מקרה של חשד לנזילה, הבד"ח מנחה לקיים מעקב של כמויות הדלק והזמן. זה כלי חשוב מאד לאיסוף נתונים וקבלת החלטות. FORDEC מתחיל באות F. Facts.
Incident: Spicejet B38M near Karachi on Jul 5th 2022, suspected fuel leak (avherald.com)
בלון, 3.7.2022
מטוס מדגם B777 של חברת Qatar היה בגישה לשדה התעופה של סאו פאולו כאשר בלון (כדור פורח) חצה את נתיבו, על ציר מסלול, על קו הגלישה. המטוס תמרן, עקף את הבלון והמשיך בגישה. מטוסים נוספים גם הם עקפו.
הנושא של עצמים מעופפים באזור שדות תעופה ובכלל הוא בעייתי ועלול לגרום לתאונה. אני אישית חלפתי על פני בלון, בגובה 41,000 רגל… הישמרו לנפשותיכם מאד…
Incident: Qatar B773 at Sao Paulo on Jul 3rd 2022, hot air balloon on final approach (avherald.com)
הקפות ונחיתות בראיה.
שלושה אירועים של גישות ראיה. האחד נגמר בהליכה סביב בגובה נמוך, ושני האחרים נגמרו בנחיתה על המסלול הלא נכון. למרבה המזל ללא נפגעים או נזק.
ב- 22.8.2019 ביצע מטוס 737-800 טיסת פנים בקוריאה, מסיאול להיאקורי. שדה היעד הוא שדה מעורב אזרחי/ צבאי ויש לו שני מסלולים מקבילים- 03L/R כאשר המערבי (L) משמש בעיקר תנועה אזרחית והימני את התנועה הצבאית. באותה שעה המסלול הימני (שכאמור לרוב אינו משמש מטוסים אזרחיים) היה סגור לעבודות. המרווח בין המסלולים בסך הכול 210 מטר. המרשה ניתן בבירור למסלול המערבי (03L) ואושר על ידי הצוות. גם נתוני הרוח והאישור לנחות ניתנו לשדה הזה. הצוות תדרך גישת ראיה. הקברניט הטיס והק"ר הכין לו EXTENDED CENTERLINE למסלול הנכון. אלא מה, בסופו של דבר הקברניט ביצע גישה למסלול הימני, כאשר רוב הזמן הראש שלו בתוך התא. המסלול הימני עשוי בטון בהיר, לכן נראה יותר בבירור מהמסלול השמאלי, העשוי אספלט. שני הטייסים ראו את המסלולים אולם איש לא העלה תהיה על כך שהם התיישרו על ציר המסלול הימני. לאחר מכן הק"ר העיד שהוא היה עסוק יותר בניטור מכשירי הטיסה ופחות שם לב לתמונה שבחוץ.
ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה כי הקברניט לא זיהה את המסלול בשימוש וביצע גישה למסלול שגוי, שהיה סגור ונסע עליו רכב. הגורמים התורמים היו כי הקברניט לא ביצע זיהוי פוזיטיבי ומעמיק וכי הקצין הראשון לא ניטר בצורה מספקת את נתיב הטיסה.
B738, vicinity Hyakuri Japan, 2019 | SKYbrary Aviation Safety
אם בקוריאנים נפלה שלהבת מה יגידו אזובי הקיר האמריקאים? הם הביאו שני אירועים בחודש יוני 2022.
ב- 8.6.2022 ביצע מטוס מדגם B752 מטען של חברת Fedex טיסת לילה לשדה התעופה Tulsa באוקלהומה. בשדה יש שלושה מסלולים- 26/8 שאורכו 7,376 רגל, מסלול 18L/36R שאורכו 10,000 רגל ומסלול 18R/36L שאורכו 6,100 רגל. הצוות, שהגיע מדרום, קיבל אישור לבצע הקפת ראיה למסלול 18L. במהלך ההנמכה, לעם הרוח מערבית, המטוס יצא מהעננים בגובה 10,000 רגל והקצין הראשון ראה את המסלולים מימינו. הקברניט, שהטיס, ביקש מהק"ר לסמן לו EXTENDED CENTERLINE על ה- ND. בסוף עם הרוח המטוס פנה לבסיס, התיישר על ציר המסלול המערבי ונחת על 18R. באותת עת, בשעת לפנות בוקר, לא הייתה כמעט תנועה בשדה וכל התחנות עבדו על אותו ערוץ. הפקח כלל לא שם לב שהמטוס ביצע גישה למסלול המקביל, עד שהצוות דיווח לו על כך, כאשר פינה מסלול.
ה- NTSB פתחו בחקירה והנתונים מסתמכים על הדוח הראשוני, שגם הוא מלא בטעויות מביכות. בדוח יש טעות במספרי המסלולים וכן נכתב בו כי המטוס פינה מסלול על L5 כאשר אין כלל מסלול כזה בשדה. ניחא, מטעויות בדוח חקירה אף אחד עוד לא נהרג.
במקרה דנן מדובר בטעות של הצוות, שהייתה עלולה לעלות ביוקר רב, שכן מדובר במסלול קצר ב- 4,000 רגל מהמסלול עליו תכננו לנחות. אילו היו מעט יותר כבדים, זה יכול היה להיגמר אחרי סוף מסלול. המסלולים המקבילים רחוקים אחד מהשני בערך 1 מייל, הם נמצאים משני צידי השדה, כאשר הטרמינל והמגדל נמצאים ביניהם. איך קרה שצוות עשה שגיאה גסה כזו? מדובר היה בטיסת לילה השלישית ברצף של אותו הצוות, מבין 5 מתוכננות. הקברניט ביצע את ההקפה לכיוון שהוא לא רואה. הוא ביקש מהק"ר לסדר לו קו מוליך אל המסלול. האם יתכן שהק"ר הכין לו את הקו למסלול הלא נכון? האם יתכן שהקברניט לא ביצע בדיקה צולבת על מה הק"ר שלו הכין? את כל אלה אני מקווה שה- NTSB יחקרו ושהפעם יעשו הגהה על הדוח.
Incident: Fedex B752 at Tulsa on Jun 8th 2022, landed on wrong runway (avherald.com)
ב- 21.6.2022, ביצע מטוס מדגם B737-9 MAX של חברת United גישה לפיטסבורג, שם נחת על מסלול 28L במקום מסלול 28C עליו קיבל אישור לנחות. בתחילת ההצטרפות הצוות קיבל לבצע גישת ראיה למסלול 32 והכין את הנתונים ב- FMC בתור גיבוי ועזר להתמצאות (זה עזר?…). לאחר מכן נשאלו האם הם יכולים לעבור לגישת ראיה למסלול 28C והשיבו בחיוב. הק"ר הכין בתור גיבוי גישת RNP לאותו המסלול. זמן קצר לפני כן נתקלו בבעיית אוטומציה, עם מעבר ל- CWS שהסתדר אחרי זמן קצר. בפנייה לפיינל המסכים בתא הטייסים חשכו לרגע, כאשר המטוס היה לקראת נקודה SUPPR הנמצאת 5.5 מייל על ציר מסלול, בנתיב גישת ה- RNP. הקברניט השתמש ב- HDG SEL ו- LVL CHG והתיישר בפיינל, אלא שהוא התיישר לכיוון המסלול השמאלי. כאשר המטוס היה 2 מייל מהמסלול, על ציר המסלול השמאלי, הצוות ביקש שוב אישור וקיבל אישור לנחות על המרכזי. הפקח שם לב לכך שהמטוס מיושר למסלול הלא נכון, בפיינל קצר, אולם העדיף לא לומר דבר שכן המסלול היה פנוי.
האירוע רק התרחש לאחרונה וטרם נחקר. הפרטים מבוססים על דוח ראשוני של NTSB.
Incident: United B39M at Pittsburgh on Jun 21st 2022, landed on wrong runway (avherald.com)
גישת ראיה היא גישת ראיה. מי שמנסה להטיס אותה בעזרת מכשירים, צריך להיות זהיר מאד שלא להזניח עזרי ראיה, אשר צריכים להיות בעדיפות. הצוות צריך לתדרך מהם עזרי הראייה ומה הם מצפים לראות בכל קטע של הגישה. אם יש שני מסלולים מקבילים- זה Threat שמן הראוי לתדרך אותו. התעסקות יתר בהכנסת גישות או עזרים אחרים ל- FMC במהלך גישה, מזמינה צרות. הספרות שלנו מזהירה מפני תפעול HEADS DOWN מתחת גובה 10,000. הכנת עזרים להתמצאות היא דבר חיובי, אבל יש לבצע אותה בצורה זהירה ולעשות בדיקה צולבת מדוקדקת, לא פחות ממה שעושים בגישת מכשירים. בארה"ב יש נטייה למגדלים לתת ולטייסים לקבל גישות ראייה, הרבה יותר מאשר במקומות אחרים בעולם. במקרים רבים מדובר בצורך של המגדל "לצופף" גישות ולקצר תהליכים. מה התירוץ כאשר מדובר ב- 4 בבוקר ואין בכלל תנועה בשדה? אם צוות מבצע טיסת לילה ויש חשש מעייפות, עדיף לבקש ILS. כל האירועים הללו התרחשו כאשר הקברניטים הטיסו. כל אחד שיסיק את המסקנות לגבי זה.
פגיעת ציפור, אש ופינוי חירום, 2.10.2021
פורסם לראשונה בסיכום הבטיחות של 10.10.221. מועלה שוב לאחר שהתפרסם דוח החקירה של NTSB.
מטוס A320 של חברת Spirit החל בריצת המראה, באטלנטיק סיטי, כאשר ארעה פגיעת ציפור במנוע ימין. הצוות הפסיק המראה במהירות נמוכה (60 קשר) ועצר. המגדל ברר האם הם צריכים סיוע ואלה ביקשו שהמגדל ישלח כבאיות. המגדל הבחין באש מכיוון מנוע ימין והודיע על כך וזמן קצר לאחר מכן הופיעה התראת אש מנוע. אחרי כמעט שתי דקות הצוות הודיע כי הם מבצעים פינוי חירום. הפינוי נעשה דרך הדלתות מצד שמאל ודלת ימין קדמית. השמאלית האחורית נפתחה ראשונה ולאחר זמן מה גם הקדמיות. במקביל הגיעה כבאית למקום וטפלה באש. מספר נוסעים נפגעו קל במהלך הפינוי.
דוח ועדת החקירה שפורסם השבוע קובע כי נשר צעיר נשאב למנוע. הפגיעה גרמה לשבר להב מניפה. שבר הלהב גרם לנזקים חמורים במנוע ולקרע בצנרת הדלק, מה שהביא לכך שדלק הותז על החלקים החמים של המנוע וגרם לאש. בתחילה האש הייתה ללא התראה והצוות, לאחר שהפסיק המראה, ביקש שישלחו כבאיות. בהמשך הופיעה התראת אש בתא. מובן שבמצב כזה אמצעי כיבוי האש של המנוע עצמו אינם יכולים לכבותה, למעט העובדה שסגירת ברז הדלק ומשיכת הידית אמורים להפסיק את אספקת הדלק למנוע הבוער.
לא אחזור על כל מה שכתבתי בפרסום הקודם. התייחסתי למספר אלמנטים. האחד הוא הנטייה של הנוסעים לקחת את כבודת היד. הדבר עלול לעכב פינוי חירום ולהביא אפילו לנפגעים בנפש. זוהי צרה שהתעשייה מנסה להתמודד איתה, כרגע לא בהצלחה מרובה. כיום, כאשר יש בעיות טיפול בכבודה בשדות רבים בעולם, עוד הרבה יותר נוסעים לוקחים עימם הרבה יותר כבודה לתוך תא הנוסעים. בהצלחה לנו.
אלמנט נוסף הוא אי הוודאות. כאשר מטוס מפסיק המראה עקב פגיעת ציפור שמביאה לכשל מנוע, אין לו ממש מושג מה קורה במנוע או בסביבתו. בנוהל הפסקת המראה רשום, כי אחרי גמר הפעולות ועצירת המטוס- Perform procedures as needed. איזה פרוצדורה הצוות צריך לעשות? לפעמים זה לא לגמרי ברור. אם מדובר בתקלת מנוע, אולי בד"ח כביית מנוע ENG FAIL מצד שני, אם אנחנו על הקרקע, אולי כדאי להחמיר וללכת לבד"ח נזק מנוע הכולל משיכת ידית אש? בביצוע בד"ח אש מדובר גם על שחרור בקבוק ואנחנו לא נוהגים לשחרר למנוע שאין בו התראת אש. כמובן שאני לא במעמד לתת הנחיות, אני רק מעלה שאלות ונקודות למחשבה, שיתכן שצוות יידרש אליהן בזמן אמת. אימוני סימולטור, לרוב תרגול הפסקת המראה מסתיים אחרי גמר הפעולות הטכניות של העצירה.
כפי שאנחנו רואים כאן, המנוע ניזוק קשה והחלה אש חיצונית. אנחנו מכירים את הבד"ח החדש של אש מנוע על הקרקע ואת השינוי שהוכנס לבד"ח אש לפיו הקברניט צריך לעלות במערכת הכריזה ו… Advise the cabin. מה בדיוק? מה הוא צריך לעדכן את הקבינה, כאשר יש לפעמים מצב שבקבינה יודעים טוב ממנו מה קורה?.. הרעיון מאחורי ההכרזה הוא שהקברניט צריך להראות שהוא שולט באירועים, כדי שלא יבוצעו פינויי חירום שלא לצורך. האם הוא באמת שולט? במקרה דנן, הצוות והקברניט הנחו את הנוסעים להמשיך לשבת, כאשר הנוסעים ראו, הרבה לפני הקברניט, שהמנוע הימני עולה באש. מובן שהנוסעים קמו והחלו לנוע לכיוון הפתחים, חלקם עם הכבודה שלהם ביד. פינוי החירום, להזכירכם, התחיל מדלת שמאל אחורית, כאשר מנוע שמאל עדיין פעל.
התרחיש הזה לא פתור עד תומו ואי אפשר לתת פתרון בית ספר. אני מדמה את המצב לכרכרה רתומה לסוס, כמו אלה שעגלונים מפעילים בסנטרל פארק. לסוסים יש כיסויים ליד העיניים, כדי למנוע מהם הסחות דעת ושינועו רק קדימה, תחת שליטת העגלון. הם לא יכולים לראות מה שיש מאחור, לשם כך יש את העגלון והוא שולט. במקרה שלנו, אנחנו גם הסוס וגם העגלון. אנחנו רואים רק מה שיש מקדימה, אבל אנחנו, לכאורה לפחות, שולטים. יש הרבה מאד אי וודאות ואנחנו צריכים להכיר בזה. בכדי לשלוט באירוע אנחנו צריכים להיות זריזים, להתכונן לתרחישים שונים ולאסוף מידע במהירות, כל זאת על רק Startle Effect שאנחנו ללא ספק נימצא תחת השפעתו.
Report_ENG22LA002_104029_7_6_2022 1_43_03 AM.pdf
הרכבה לקויה, 19.5.2020
מטוס מדגם B737-800 של חברת iAero ביצע טיסה בין ויקטורוויל לסאן דייגו. במהלך הטיפוס הצוות שמע והרגיש רעש פיצוץ חריג. מכיוון שלא היו כל חיווים חריגים, הצוות החליט להמשיך ליעד. אחרי נחיתה התגלה שהיו חסרים פאנלים במייצב הכיוון ונזק במייצב הגובה.
איך זה קרה? על פי דוח החקירה של NTSB שהתפרסם לאחרונה (החוקרים לא בדקו את המטוס פיזית, אלא הסתמכו על מידע שקיבלו), הסיבה נעוצה בהתקנה לקויה. לא כל הפאנלים אותרו וגם לא כל הברגים האמורים לחזק אותם למקומם. מבין אלה שאותרו נמצא שחלקם לא היו הברגים הנכונים (Part Number לא נכון) והיו ארוכים מדי. לאותו חלק בחזית המייצב הנקרא Dorsal Fin נערכה ביקורת כ- 3 חודשים לפני התקרית, לאיתור פגמים וקורוזיה. על פי ההוראה הטכנית, יש לסמן את הברגים, במהלך הפירוק, בכדי שניתן יהיה להשיבם, כל אחד למקומו, שכן מדובר בברגים עם אורכים שונים. סביר להניח כי באותו מקרה הברגים לא הוחזרו למקומם בסדר הנכון, שכן הסיבה המשוערת בה נקב הדוח הייתה הרכבה לקויה.
יש לנו כבר שני מקרים בידיעון של היום (המקרה דנן והמקרה של Emirates) בהם צוות חש ושמע רעש חריג מתישהו בטיסה והמשיך ליעד. בשני המקרים המטוס נחת בשלום, למרות הנזק.
Accident: iAero B738 enroute on May 19th 2020, dropped parts of vertical tail (avherald.com)
כשזה דחוף- נוחתים מיד, 8.7.2022
מטוס מדגם B738 של חברת American Airlines היה בטיסה משיקאגו לבפאלו, כאשר הצוות החל להריח עשן בתא הטייסים. הדבר החל כאשר המטוס חצה גובה 23,000 רגל בטיפוס. הצוות הכריז חירום וביקש לחזור לנחיתה בשיקאגו, אולם זמן קצר לאחר מכן שינו את דעתם וביקשו הכוונה לנחיתה ב- Grand Rapids (KGRR) שהיה ישר לפנים. המטוס נחת לאחר כ- 20 דקות. בתוך כך הצוות דיווח על ריח עשן בקבינה. אחרי נחיתה עצרו על המסלול כדי לברר מה קורה מאחור. אחרי זמן מה דיווחו כי ריח העשן נעלם וביקשו להסיע לעמדת חניה.
בהסברים לבד"ח נרשם כי יש להדגיש כי לעשן נמשך, או אש שלא ניתן לוודא פוזיטיבית שכובתה לגמרי, יש לבצע את ההנמכה המוקדמת ביותר, נחיתה ופינוי חירום. מה קורה אם היה עשן, המטוס נחת ועכשיו אין עשן? קודם כל, כאשר אנחנו על הקרקע כבר מצבנו טוב יותר. בסוף יש לצוות שיקול דעת.
Incident: American B738 near Grand Rapids on Jul 8th 2022, smoke in cockpit (avherald.com)