תאונה קטלנית, 5.10.2021
מטוס מדגם Dassault Falcon 20C של חברת Sierra West Airlines האמריקאית, התרסק, במהלך גישה לשדה התעופה Thomson-McDuffie בג'ורג'יה. שני הטייסים נהרגו, המטוס נמחה.
מנתונים שהתפרסמו נראה כי המטוס הנמיך בשיעור חריג, 1,600 רגל לדקה, כאשר היה במרחק של 1.1 מייל מהמסלול, בגובה 200 רגל. מה הייתה הסיבה שהמטוס הנמיך בצורה חריגה כזו, טרם הוברר. התאונה ארעה בשעת צהרים ומזג האוויר באזור השדה היה נאה. לעומת זאת, המטוס עבר מזג אוויר פעיל לפני ההנמכה לשדה. נמתין לתוצאות החקירה. כפי שניתן לראות מהתצלום שלמטה, מטוס המנהלים היה בתצורת מטען.
פגיעת ציפור ואש במנוע, 2.10.2021
כרגיל, זו הייתה רק ההתחלה. מטוס A320 של חברת Spirit החל בריצת המראה, באטלנטיק סיטי, כאשר ארעה פגיעת ציפור במנוע ימין. הצוות הפסיק המראה במהירות נמוכה (60 קשר) ועצר. המגדל ברר האם הם צריכים סיוע ואלה ביקשו שהמגדל ישלח כבאיות. המגדל הבחין באש מהאזור שמתחת למנוע ימין והודיע על כך ובמקביל הופיעה התראת אש מנוע. אחרי כמעט שתי דקות הם הודיעו כי הם מבצעים פינוי חירום. הפינוי נעשה דרך הדלתות מצד שמאל ודלת ימין קדמית. השמאלית האחורית נפתחה ראשונה ולאחר זמן מה גם הקדמיות. במקביל הגיעה כבאית למקום וטפלה באש. איש לא נפגע בתקרית.
עכשיו- פירוק האירוע לגורמים. מעניין שבמהירות כה נמוכה, פגיעת ציפור גרמה לנזק כה משמעותי, שהיא הצליחה לשבור להב שלמה של המניפה (ראו תצלומים במאמר). יש להניח שהצוות חש ברעידות חזקות מהמנוע. הנזק היה כה משמעותי, שהאש פרצה זמן קצר אחרי העצירה וחרגה אל מחוץ למנוע. כידוע- אמצעי הגילוי וכיבוי האש מותקנים בתוך מעטפת המנוע. מכאן שברגע שאש חורגת מחוץ למעטפת, עם או בלי התראת אש, אמצעי הכיבוי לא יועילו, אלא רק התערבות חיצונית.
במרבית המקרים, אש בלתי נשלטת כזו תוביל לפינוי חירום. מקרה מפורסם בו אש כזו, בעוצמה רבה הרבה יותר, לא הביאה לפינוי חירום היה בסינגפור, כאשר מטוס B773 נחת, עם מנוע פועל ותוך הפעלת רברס, עם נזילת דלק. הסיבה שלא בוצע פינוי הייתה כי מפקד יחידת הכיבוי הודיע לצוות לא לבצע פינוי כי הם "שולטים באש". כפי שהתברר לאחר מכן- "שולטים באש" בלשון הכבאים זה לא אומר שהאש כבתה וכי הוא לא התכוון להורות לקברניט מה לעשות, אלא רק לייעץ. הקברניט אמר, בדיעבד, כי אם היה יודע מה מצב האש היה מבצע פינוי ללא היסוס… למטוס נגרם נזק עצום, אבל איש לא נפגע.
לענייננו. המטוס נעצר. הצוות ביקש שישלחו כבאיות ומספר שניות לאחר מכן התחילה התראת האש. את זה אפשר לדעת, כי בהקלטת ATC- בתשדורת הראשונה בינם לבין המגדל לא נשמע ברקע פעמון האש ובתשדורת השנייה, 20 שניות לאחר מכן, כאשר המגדל דיווח על אש מתחת למנוע, היא נשמעה. סרטון שחזור של האירוע בקישור למטה.
מה קרה בתוך המטוס? בתחילה, הצוות סבר שלא יהיה צורך בפינוי. יש סרטון ברשת, מתוך הקבינה, בו נראים נוסעים נעמדים ולוקחים את כבודת היד שלהם מתאי האחסון, כאשר צוות הדיילים צועק להם להישאר לשבת. בשלב מסוים מתחילות צעקות בקבינה כי יש אש והאש נראית גם בסרטון, מבעד לחלון. בשלב זה, מרבית הנוסעים עומדים ושואלים מה לעשות, כאשר רובם כבר מחזיקים בידיהם או על גבם את התיקים שלהם וחלקם נאבקים בתאי האחסון.. רק לאחר כשתי דקות מתחילת האירוע, נשמעת הודעה רפה על פינוי, כאשר הקברניט מסביר במערכת הכריזה כי הם פגעו בציפור שגרמה נזק למנוע ימין. רק אז, הדיילים מתחילים בתרגולת שלהם וצועקים לנוסעים פקודות לגבי הפינוי. בין היתר- לעזוב את כל הכבודה (בטח…) וללכת לכיוון הפתח.
סרטון נוסף (לצערי אין לי קישור, תאמינו לי), צולם מהטרמינל. בסרטון רואים את המטוס עוצר על המסלול ומה קורה עד שמתחיל הפינוי ממש. הסרטון מתחיל שניות אחרי שהמטוס נעצר ומיד מתחילים לראות אש, מתחת למנוע ימין, למרות שהסרטון מצולם מהצד השמאלי אחורי. אחרי כ- 30 שניות נפתחת דלת שמאל אחורית, המגלשה נפרשת ו…מתנפנפת לאחור (יש צילום של הרגע הזה, בקישור למטה). מה זה אומר- שמנוע שמאל עדיין פעל. מובן שהנוסעים לא גולשים, כי אי אפשר. מי יזם את פתיחת הדלת, זה לא ידוע כרגע, אבל מכיוון שבסרטון שצולם בתוך הקבינה הצוות צועק לנוסעים לשבת, בשלב הזה, יכול להיות שזו הייתה יוזמה של נוסע… אחרי דקה, המגלשה "התיישרה" מה שמרמז על כך שמנוע שמאל כובה. 90 שניות אחרי שנפתחה הדלת האחורית, נפתחו הדלתות הקדמיות והמגלשות נפרשו, מה שמראה על פרק הזמן שלקח, מתחילת האירוע ועד למתן הוראת הפינוי. רק אז, אחרי שנפתחו הדלתות, הגיעה למקום הכבאית הראשונה. מה שיפה זה שבאותה עת נראה שהאש כבר די דעכה.
אלה הפרטים שיש לנו כרגע. כמה הערות. לאחרונה הכניסו בחברת בואינג בד"ח חדש- אש על הקרקע. מטרת הבד"ח, כפי שנמסר לנו, למנוע מצבים של פינוי חירום שלא לצורך, על ידי מתן הודעה לקבינה להישאר ישובים. מצד שני, במידה וצריך לבצע פינוי- פרק הזמן עד ההחלטה והביצוע אמור להתקצר. במקרה דנן- המטוס עצר, עקב פגיעת ציפור. יש להניח שבשלב ראשון, הצוות לא ידע שיש לו אש, כי לא הייתה התראה. לכן- קודם כל עצרו והקבינה הייתה אמורה לשבת (יתכן שנמסרה הודעה של הקברניט, לא מופיע בסרטונים). לאחר מכן- הופיעה אש חיצונית, מתחת למנוע (מניח שמדובר על נזילת דלק בוער, כי אחרי כשתי דקות האש דעכה) וזמן קצר לאחר מכן – התראת אש בתא. אני רק יכול לשער כי חוץ מהדיווח של המגדל, הגיעו גם דיווחים מהקבינה. מכאן- לוח הזמנים צריך להיות קצר מאד. על אש חיצונית אי אפשר להשתלט, באמצעים הנמצאים ברשותנו. במקרה דנן נראה היה כי הרוח הקלה שנשבה, הייתה מכיוון האף, כי העשן התמר אחורה וימינה. עלולים להיות מקרים, בהם הרוח צולבת והאש תתפשט אל גוף המטוס ותשרוף אותו. בכל מקרה- הפעולה, ההחלטה והביצוע, צריכים להיות תכליתיים. כפי שכתבתי כבר הרבה מאד פעמים (הטייסים של Spirit לא קראו), יש מצבים בהם אתה לא נוסע לשום מקום בכוח המנוע שלך. יש מצבים בהם תגלה שמישהו יזם פינוי חירום, רק כי יופיע בתא חיווי על דלת פתוחה. עשה את בדח הפינוי וכבה את המנוע החי מיד. פרקי הזמן שנמדדו באירוע הזה, ארוכים, ארוכים מדי. להסביר לנוסעים, תוך כדי הפינוי, שהייתה פגיעת ציפור במנוע… עם כל הכבוד, זה באמת לא הדבר שהקברניט צריך לעסוק בו בשלב הזה.
כבר רבות נכתב ונאמר על התנהגות הנוסעים בקבינה, במצבי חירום. מתברר כי הדבר הראשון שהציבור עושה כשקורה משהו- להפעיל את המצלמה בנייד. מצד אחד- זה לא הדבר שבעדיפות, מצד שני, יש לנו הרבה חומר לימודי… הועלו מחשבות בתעשייה, על מניעת הכנסת כבודת יד לקבינה, נעילת תאי האחסון וכיוצא באלה דברים. בינתיים, לא קרה כלום, הנוסעים ממשיכים לקחת איתם את התיקים לפינוי.
שורה תחתונה. המצבים שאנחנו עלולים להתמודד איתם, מאד דינמיים. הפסקת המראה עקב פגיעת ציפור, שלב ראשון. מה הסיכוי שזה יוביל לאש? ברוב המקרים לא. יש מקרים שכן. רצוי להשתמש בכל מקורות המידע. מחוונים, דיווחים מהמגדל, מטוסים, קבינה. ליצור תמונה מנטלית של מה קורה ולפעול בהתאם.
בד"ח אש, 14.7.2020
במהלך טיסה של מטוס מדגם Canadair CRJ-900, החלו להופיע ריחות משונים של חריכה. הצוות ניסה לאתר את המקור, אולם ללא הצלחה. רק אחרי זמן יחסית ממושך, הופיעו ניצוצות מכיוון החיבורים של חימום החלון הקדמי של הקברניט. הקברניט הפסיק את מערכת החימום, אולם בינתיים תפסה אש בקצהו של בד"ח נייר שהונח במקום. הקברניט תפס אותו בקצהו, השליך על הרצפה וכיבה עם בקבוק מים. למרות שהניצוצות הפסיקו, עם כיבוי המערכת והאש בד"ח הצוות חבש מסיכות, הכריזו חירום וביצעו נחיתת חירום בשארלוט (היעד המקורי).
השבוע פורסם הדוח הראשוני של חקירת התקרית, אולם אלה עיקריו, עם עוד קצת צבע, לגבי הבירורים שהצוות עשה, מוזמנים לעיין. כמה הערות. מתברר כי הצוות חש בריחות מוזרים בתא, במשך זמן ארוך, זמן שבו עשו בירורים שונים, עיינו בספר המטוס וכיוצא באלה. מה לא עשו? את מה שצריך לעשות, כאשר יש ריחות משונים במטוס… לחבוש מסיכות ולבצע את הבד"ח של אש, עשן, ריח שרוף. מתי עשו את זה? אחרי שהאירוע כבר נגמר, כבר לא היו ניצוצות, לא ריח, לא אש ולא עשן. נקודה שנייה הינה ההתייחסות לחלונות המטוס. המרווח בין ה"דשבורד" ובין החלונות, אינו מקום אחסון. יש מטוסים בהם חיבורי החשמל לחימום החלונות נמצאים שם ומגע עם גוף זר עלול לגרום לקצר ולאש. בכלל לא בטוח שזה לא מה שקרה כאן. מעבר לזה, יש דברים שעלולים לגרום לשריטות לחלון, לא חבל? גם לגבי חלונות הצד- אותו הדין. איך מתמודדים עם הצורך לשים כיסויים נגד שמש? בזהירות… יש לא מעט כיסויים, פרטיים, שהם "קפיציים" ובהיקפם חוט מתכת. לא רעיון טוב שהחוט הזה יבוא במגע עם מערכת חימום החלונות. נכון שיצרני המטוסים לא נתנו לנו אמצעים טובים מספיק להתגונן מפני השמש, אבל זו לא סיבה לשרוף את המטוס.
Incident: PSA CRJ9 near Charlotte on Jul 24th 2020, the blazing checklist (avherald.com)
מצב בלתי נשלט בהליכה סביב, 4.2.2020
על התקרית החמורה הזו כתבתי פעמיים. כאשר פורסמה לראשונה היה נדמה כי האירוע נבע מגזירת רוח. בפעם השנייה (פרסום זה מיום 18.7.2021) אחרי פרסום הדוח, אז התברר כי התראה על גזירת רוח צפויה היא שהתחילה את האירוע, אבל כל השאר היה מעשה ידי הצוות. האירוע נותח בהרחבה בדוח החקירה ובמסגרתו הוצגה אנימציה של האירוע. מצורף קישור לסרטון, מאתר Mentour Pilot, המנתח את האירוע בצורה מאד מפורטת. למי שיש זמן ורצון- מומלץ. תודה לאיתי פוטשניק שהפנה אותי לסרטון.
אש במנוע אחרי המראה, 18.4.2018
מטוס מדגם A333 של חברת Delta היה בטיפוס ראשוני, אחרי המראה מאטלנטה, כאשר הצוות קיבל אינדיקציה על אש במנוע ימין. הצוות הכריז חירום וחזר לנחיתה. מיד אחרי הנחיתה התייצבו הכבאיות ליד המטוס, התיזו קצף למנוע והאש כבתה. הנוסעים הורדו באמצעות מדרגות (לא בוצע פינוי חירום). למטוס נגרם נזק משמעותי, באזור מנוע ימין והמתלה שלו. השבוע פורסמו מסמכי החקירה (Investigation docket) ומהם עולים פרטים מעניינים. ראשית- האירוע סווג מחדש כתאונה ולא תקרית חמורה. התברר כי 3 ימים לפני התאונה נראתה נזילת דלק קלה מתחת למנוע ימין. נוצרה שלולית קטנה. צוותים טכניים של החברה בדקו את המטוס, זיהו את מקור הנזילה המשוער (הפרטים בקישור) והחליפו מספר רכיבים. לאחר מכן ביצעו בדיקה והמטוס נמצא שמיש. יומיים לאחר מכן, שוב התגלתה נזילה דומה. המטוס נבדק, אותר המקור המשוער (אחר), הוחלפו מספר רכיבים, בוצעה בדיקה והמטוס שוחרר לטיסה. במהלך החקירה התברר כי בספרות הטכנית (AMM) של המטוס, התרשימים שלפיהם יש להתקין רכיבים מסוימים במערכת הדלק, אינם מוצגים כראוי ועלולים להטעות.
מה שמעניין, מעבר לנושא הטכני, הוא הנושא של פינוי חירום- כן או לא. באירוע הנדון, פרצה אש במנוע. כבאיות התייצבו ליד המטוס וכיבו את האש. הצוות החליט לא לבצע פינוי חירום, בניגוד לאירוע של Spirit.
Accident: Delta A333 at Atlanta on Apr 18th 2018, engine fire (avherald.com)
לך סביב! 28.8.2021
מטוס מדגם A319 של חברת American Airlines היה בגישה לשדה התעופה של דאלאס. הצוות קיבל מבקר הגישה לבצע גישת ראייה למסלול 18R, אישר והועבר לקשר עם המגדל. המטוס התיישר בפיינל של מסלול 18L. המסלול היה סגור, וכלי רכב שונים עליו. המגדל אישר להם לנחות על מסלול 18R. המגדל אף הוסיף כי המסלול השמאלי סגור. הצוות המשיך בפיינל של מסלול 18L. המגדל הודיע להם ללכת סביב. הם לא ענו. המגדל קרא להם שנית, ללכת סביב, אולם ללא תגובה. רק בפעם השלישית, הצוות ענה והלך סביב, בפיינל קצר.
שדה התעופה DFW כולל 7 מסלולים. על המסך של Flightaware אפשר לראות את מערך המסלולים ואת נתיב הטיסה. צמד המסלולים 18L/R הוא הצמד המקביל בצד המערבי של השדה.
מה גרם לצוות "נורמטיבי" להכנס לנחיתה על המסלול הלא נכון ולא ללכת סביב, לא בהתראה הראשונה וגם לא בשניה? נתחיל מהנוהג, המאפיין את התעופה בארה"ב, לבצע Visual approach. הנוהג הזה מוריד הרבה עומס מהפקחים, גם עוזר לצמצם מרווחים. מצד שני, הוא פותח אפשרות לטעויות. אם צוות מתכונן לתהליך ILS למסלול מסוים, הוא יכול כמובן גם לטעות בזה, אבל זה יותר נדיר מאשר טעות אופטית. קיבעון. מה שקראנו פעם "לאנוס את השטח". הצוות צריך לשאול את עצמו, כל הזמן, כל אחד בפני עצמו וביחד, האם הם מול המסלול הנכון. הטסה ידנית, בראייה, דורשת יותר תשומת לב לנתוני הטיסה בתא, בניגוד לטיסת מכשירים, במיוחד אוטומטית, בה המטוס שומר נתונים, או שלכל הפחות נותן הוראות לשמירתם. זה מעמיס יותר גם את ה- PM שמסייע ל- PF. אין ספור מקרים ארעו, בתעופה האמריקאית, של מטוסים שביצעו גישה למסלול לא נכון, או על המקביל, בגישות ראייה. האם לא נכון לבצע גישת ראייה? לפעמים נכון ואפשרי, אבל הצוות צריך להיות מודע לכך שעומס העבודה שלו גדל ולפצות על כך בהכנה טובה ובחינת התמונה, כל הזמן.
Incident: American A319 at Dallas on Aug 28th 2021, on short final to closed runway (avherald.com)
טיסה ארוכה
חברת Qantas ביצעה השבוע (5-6.10.2021) את הטיסה הארוכה ביותר בתולדותיה, מבואנוס איירס (ארגנטינה) לדרווין (צפון אוסטרליה). הטיסה בוצעה במטוס B787-9 וארכה 17:25. 9,333 מיילים, 15,020 קילומטר. הטיסה בוצעה ב"מעגל גדול" והנתיב חצה מעל אנטרקטיקה (לכל שוחרי תיאוריות הקונספירציה, לפיהן כדור הארץ שטוח). כל הטיסה התבצעה באור יום. בטיסה זו הוחזרו לארצם 107 אוסטרלים, שנתקעו בדרום אמריקה, עם סגירת היבשת לכניסות מבחוץ. אני לא יודע לגבי השיאים שנקבעו בטיסה, אבל להיתקע שנה וחצי בחו"ל…
ככה נראה נתיב הטיסה. מעניין איך נראה הצוות אחרי הטיסה.
התרסקות מטוס פילאטוס, 3.10.2021
מטוס מדגם Pilatus PC-12/47E התרסק, זמן קצר אחרי המראה משדה התעופה Linate ליד מילאנו. בתאונה נהרגו כל 8 יושבי המטוס. בין ההרוגים, הטייס, דן פטרסקו, איש עסקים רומני ידוע. המטוס התרסק על בניין, שהיה בשיפוצים (היה וגם יהיה), כך שלא נהרג על הקרקע איש.
המטוס המריא צפונה וביצע פניה ימנית מסביב לשדה, בערך 270 מעלות, עד כיוון מערב. הוא חלף דרומית לשדה, אז נכנס לצלילה, מגובה 5,300 רגל ועד הפגיעה בקרקע. מה גרם למטוס להיכנס למצב של צלילה זה, יבדק על ידי ועדת החקירה. בקישור השני יש סרטון בו נראה המטוס בצלילה, מתוך רכב נוסע.
דן פטרסקו היה איש עסקים, בן 68 במותו, מיליארדר שעסק בנדל"ן. למי שהשם "מצלצל" מוכר, זה לא דן פטרסקו שחקן הכדורגל בעבר.
https://aviation-safety.net/wikibase/268299
גרירת מטוסים
חברת התעופה של סינגפור החליטה להוציא משירות 7 מטוסי A380. לרוב, החברה הייתה שולחת לחו"ל מטוסים, להיגרט. הפעם, החליטו בחברה לגרור את המטוסים לרחבת מרכז התערוכות של שדה התעופה צ'אנג'י, שם ייגרטו בהמשך. הסיבות לביצוע הגריטה במקום מרובות, הן מופיעות במאמר המצורף. לגרור מטוסים כאלה, על כבישים… מבצע לוגיסטי לא פשוט. סרטון בקישור. אגב, שני המטוסים הוכנסו לשירות בשנת 2009 בלבד.
Two Singapore Airlines A380s have been seen towed along public road to be scrapped – AIRLIVE
עובר? לא עובר.
מטוס שהיה שייך לחברת Air India, הוצא משירות ונמכר, הובל, על גבי משאית, לגריטה ביעד לא ידוע, ליד ניו דלהי. לקראת הנסיעה הוסרו מהמטוס הכנפיים והזנב. זה לא הספיק. בדרכו, בכביש סואן, המטוס נתקע בגשר הולכי רגל, כך שחלק מהמעטפת העליונה התקלף ממנו. למרבה המזל הגשר לא התמוטט.
איך משתחררים משם? אין ברירה, צריך לרוקן אוויר מגלגלי המשאית, לקדם אותה, עד שהמטוס ייצא מתחת לגשר, אז לנפח שנית ולהמשיך בנסיעה. זו לא הפעם הראשונה שתאונה כזו מתרחשת בהודו ובעולם בכלל.
Viral Video: Air India Plane Gets Stuck Under Bridge Near Delhi Airport (ndtv.com)
סגירת מנוע לא רצונית, 23.9.2021
מטוס מדגם B737-700 של חברת Westjet טיפס לגובה השיוט, 35,000 רגל בטיסה פנימית מקלגרי לפורט מק-קיי בקנדה. עם ההתיישרות הגובה, מנוע שמאל נסגר לסרק, בלי פקודה וללא תזוזה במצערת. הצוות סגר את המצערת, פתח אותה חזרה והמנוע התאושש וחזר לתפקוד תקין. למרות זאת הצוות הכריז חירום והחליטו על נחיתה באדמונטון.
על הקרקע המטוס נבדק וה- EEC הוחלף. אחרי טיסת מבחן המטוס שוחרר לקו. למה נחתו בדרך? אני יכול להעריך כי הצוות לא רצה לנחות בשדה היעד, שהוא קצת "חור" והעדיף לנחות באדמונטון, שהוא שדה מרכזי, עם שירותי תחזוקה נאותים והיה ממש סמוך לנתיב הטיסה. למה להכריז חירום אם שני המנועים פועלים כשורה? זו שאלה טובה, אולי יש בסיפור פנים נוספות שאנחנו לא מכירים.
איזה בד"ח עושים? הרי אין בד"ח ל- Engine roll back. יש בד"ח שנקרא Engine Limit or Surge or Stall, שכולל בתוכו גם תנאי: There is no response to thrust lever movement or the response is abnormal. זה יכול לכסות גם תנועה לא רצונית של כוח המנוע, ללא פקודה מהמצערת. הבד"ח אומר, בדיוק מה שהצוות עשה. לנתק את ה- AT (בצד הרלוונטי), לסגור מצערת (עם Confirm דיר בלאק) עד סרק או עד שהנתונים מתייצבים. עד כאן מהזיכרון. אחר כך פתיחת מצערת בזהירות. אם הכול בסדר, אפשר להמשיך לתפעל את המנוע כרגיל. כפי שכבר נכתב לא פעם- זה שניתן לתפעל את המנוע כרגיל בטיסה, זה לא אומר שאפשר להפעיל את הטיסה כרגיל. יתכן שהתקלה תחזור. מובן שאחרי נחיתה צריך לרשום תקלה, כלומר רצוי ששדה היעד יהיה כזה שניתן יהיה לספק שירותי תחזוקה ולצאת ממנו בפרק זמן יותר קצר ממה שלקח לאוסטרלים בארגנטינה. מכאן זה כבר שיקול מבצעי של החברה והקברניט.
Incident: Westjet B737 near Edmonton on Sep 23rd 2021, engine rolled back (avherald.com)
זה שעולה וזה שיורד
שתי דפיקות זנב, אחת בהמראה ואחת בנחיתה.
27.9.2021, מטוס מדגם B752, של חברת United, המריא מדנבר וטס לניו ארק. אחרי נחיתה התגלה כי המטוס דפק את הזנב, בהמראה. למטוס נגרם נזק משמעותי והאירוע הוגדר כתאונה.
מטוס מדגם זה אינו רגיש במיוחד למרווחי זנב, להבדיל מהדגם הארוך- B753. מה גרם לתאונה? האם זה היה משקל ואיזון? מצב מקזז? האם תפעול חריף? סטיק לרוח? מניח שזה ייבדק.
האם הצוות לא הבחין בדבר? הכול נראה להם נורמלי, או שהם "הדחיקו" תחושות. מה עם צוות הקבינה במטבח האחורי? לא הרגישו בדבר חריג? להמשיך בטיסה כרגיל, אחרי דפיקת זנב, זה אסור. אין לבנות דיחוס, מחשש לנזק מבני חמור. אם יש ספק קל- חוזרים לנחיתה.
Accident: United B752 at Denver on Sep 27th 2021, tailstrike on takeoff (avherald.com)
בתאריך 23.9.2021, נחת מטוס דגם A321 בהונולולו. מהגישה הראשונה, למסלול 04R המטוס הלך סביב בגובה הצ'ק (מתחת 50 רגל). לאחר מכן ביצע נחיתה אחרונה. אחרי נחיתה התברר כי המטוס דפק את הזנב. הנזק כנראה משמעותי, כי האירוע הוגדר כתאונה. לא ברור אם המטוס דפק את הזנב במהלך ההליכה סביב או בנחיתה האחרונה. ידוע על לא מעט מקרים, בהם מטוסים שהלכו סביב בגובה נמוך מאד, דפקו זנב. התמרון נקרא Rejected landing. אין בספרות הוראות מיוחדת לתמרון הזה, לעשות את נוהל הליכה סביב הרגיל. כדאי להשגיח ולא להרים את האף בקצב מהיר מדי, מה שעלול לגרום להקטנת מרווח הזנב ויותר התמדה לכיוון הקרקע, הדבר שאנחנו בדיוק רוצים למנוע. גם פתיחת המנועים מביאה מומנט חזק להרמת אף, בפרט במהירות מכשירית נמוכה. אין חשש גם מנגיעה במסלול, תוך כדי התהליך, רק כדאי מאד שזה יהיה עם הגלגלים ולא עם הזנב. רבים שואלים למה אחת הדוגמאות לתקריות חמורות, המחייבות דיווח מיידי לחוקר הראשי, הינה הליכה סביב אחרי גובה ההחלטה. זו אחת הסיבות.
Accident: Hawaiian A21N at Honolulu on Sep 23rd 2021, tail strike on landing (avherald.com)
ענייני צמיגים
כמה מאיתנו מתעניינים בדברים השחורים האלה, שנמצאים מתחת למטוס ונקראים צמיגים? למרבה הצער לא הרבה. גם בהדרכות מבנה מטוס, בקורסי הסבה, לא משקיעים יותר מדי בהכרת הצמיגים. אולי רובנו מכירים את זה שיש הגדרת לחץ אוויר ליציאה לטיסה (מהו?) וכתובה איפשהו מגבלת מהירות צמיגים להמראה (כמה?). אז זהו, שצמיגים זה הדבר שמחבר אותנו למסלול. זה הדבר שמחליק במסלול מזוהם. זה הדבר הראשון שסופג את האנרגיה בנחיתה. זה הדבר שנושא את משקל המטוס. בהקשר זה- שני אירועי צמיגים, במטוסי 787.
מקרה ראשון, מטוס B789 של חברת Air Canada שהמריא מאטלנטה למיאמי. הצוות קיבל אינדיקציה של לחץ נמוך באחד הצמיגים. כל שאר החיוויים היו רגילים והצוות החליט להמשיך למיאמי. על המסלול ממנו המריאו לא נמצאו קרעי צמיג. אחרי נחיתה הוחלפו שני צמיגים (7/8) ומכלולי הבלמים שלהם.
Incident: Canada B789 at Atlanta on Oct 4th 2021, loss of tyre pressure (avherald.com)
מקרה שני, מטוס B788 של חברת American Airlines המריא ממיאמי לדאלאס. במהלך הטיפוס הראשוני דיווחו שהיה להם תקר וביקשו לחזור לנחיתה. נחתו בשלום, פינו מסלול ונגררו לעמדת החניה. איך הם ידעו שהיה להם תקר? האם שמעו רעש חריג? האם הייתה להם אינדיקציה דומה לזו שהייתה לקנדים? לא נמסר אם קיבלו דיווח מהמגדל. הם – בניגוד לקודמיהם, החליטו לחזור.
Incident: American B788 at Miami on Oct 6th 2021, blew tyre on departure (avherald.com)
למה צוות אחד החליט להמשיך והשני לחזור? אין שני מקרים זהים. תלוי מה שדה היציאה ושדה היעד. תלוי מה בדיוק המידע שיש בידי הצוות. יש חומר על כך בספרות, בעיקר ב- FCTM. שווה לחזור עליו לעיתים ובוודאי, כחלק מתהליך איסוף המידע וקבלת ההחלטות בזמן אמת.
חזירים
בשדה התעופה של אמסטרדם החל ניסוי, במסגרתו שוחררו 20 חזירים לרעות בין המסלולים. המטרה- להרחיק ציפורים. לחזירים גודר שטח של שני הקטר, בין מסלולים 18R-18C. בשטח זה מגדלים סלק סוכר, שנאסף לאחרונה. שייריו מהווים מוקד משיכה לציפורים.
Guess why 20 pigs will move freely between runways at Amsterdam Schiphol Airport – AIRLIVE
נייר עמדה של איגוד הטייסים הבינלאומי, בנוגע להפרעות בקליטת GPS
כולנו מכירים את הנושא המטריד הזה, של הפרעות בקליטת GPS באזור המזרח התיכון, אם זה Jamming (חסימה) או Spoofing (הסטה) של האותות. זה נושא שאי אפשר להפריז בחשיבותו, בפרט כאשר התעופה המודרנית מתבססת יותר ויותר על אמצעי ניווט פנימיים של המטוס, שדיוקם מתבסס על קליטת אותות מלוויינים. לאחרונה הוציא איגוד הטייסים הבינלאומי נייר עמדה בנושא. לעיונכם.
21pos07-disruption-of-satellite-based-signals.pdf (ifalpa.org)
נייר עמדה של איגוד הטייסים הבינלאומי, בנושא אבדן קשר רדיו
מטוסים בנתיבי טיסה לעיתים מאבדים קשר רדיו עם יחידות הבקרה, מסיבות שונות ומשונות. זה יכול להיות כתוצאה מרשלנות, זה יכול להיות כתוצאה מטעות אנוש, זה יכול להיות כתוצאה מתקלה ועוד. כידוע, אחריות הבקר, או הפקח, לשמור על ההפרדות בין המטוסים. לשם כך הוא צריך קשר רדיו עם כל התנועות שבאזור שתחת אחריותו. לעיתים, אבדן קשר עלול ליצור "עצבנות" ביטחונית, שבעטיה יוזנקו מיירטים לכיוון התנועה החשודה. מצורף נייר עמדה של האיגוד הבינלאומי בנושא. לעיונכם.
21pos08-loss-of-communication-with-atc.pdf (ifalpa.org)
נייר עמדה של איגד הטייסים הבינלאומי, בנושא נשים בתעופה
יש נשים בתעופה, אבל אחוז הנשים העוסקות במקצוע הטייס, נמוך בהרבה משיעורן באוכלוסייה. מה הסיבות ומה יש לעשות בנושא, בכדי לקדם את השיתוף של נשים במקצוע הטייס, בנייר העמדה של האיגוד הבינלאומי. לעיונכם.
21pos09-women-in-aviation-why-diversity-equity-and-inclusion-matter.pdf (ifalpa.org)
נורמות, 4.10.2019
זה קרה לפני שנתיים. מטוס מדגם AN-12 בתצורת מטען, שהגיע בטיסה מויגו (ספרד) התרסק בפיינל קצר לשדה התעופה של לבוב. השבוע פורסם הדוח הסופי. בסופו של עניין, המטוס ביצע גישת ILS, הנמיך מתחת לקו הגלישה עד שפגע בעצים. מעט לפני הפגיעה נשמעה הודעת "מינימה", הצוות כמובן לא ראה את המסלול, אולם איש מהם לא הגיב והמטוס המשיך להנמיך, עד הפגיעה. בתאונה נהרגו 5 מתוך 8 יושבי המטוס (יש במטוסים אלה צוות גדול). המטוס נמחה.
השבוע התפרסם הדוח הסופי ולפיכך בחרתי בכותרת. אנשי הצוות כולם היו מוסמכים והכירו היטב את השדה ואת הגישות, אבל הנורמות שלהם ושל החברה… התברר כי הצוות חרג בהרבה מזמני העבודה והמנוחה הנדרשים בתקנות. ועדת החקירה סבורה כי ההנמכה, מתחת לקו הגלישה, נעשתה שלא במודע, כאשר העייפות המצטברת של הצוות תרמה לכך. עוד קבעה הועדה, כי המטוס (ככל הנראה כי אין רישומים) המריא משדה התעופה של ויגו במשקל שחרג ב- 5.4 טון מהמשקל המרבי (כמעט 10%), הגיע באיחור גדול לגובה השיוט המתוכנן וצרך דלק רב בנתיב. אז מה זה קשור לתאונה? כי לא נותר להם די דלק ללכת לשדה המשנה בקייב.
אנחנו מגלים שוב ושוב, איך תרבות ארגונית, נורמות, לחצים מבצעיים שונים, בסופו של דבר מביאים לתאונות.