01/05/2022 

ידיעון בטיחות טיסה 09-22

זה שעולה, או זה שלא עולה, 14-16.4.2022

מטוס מדגם B789 של חברת United, המריא מלונדון לכיוון דנבר. הצוות עצר טיפוס בגובה 11,000 רגל, נכנס לריתוק והודיע כי הם צריכים לשפוך דלק ולחזור לנחיתה, עקב תקלה טכנית. המטוס נחת בשלום כשעה ורבע אחרי המראה. החברה הודיעה כי הטכנאים היו צריכים לטפל באינדיקציה כלשהי. לא נמסר מה בדיוק ארע, אולם הסברה הינה כי כן הנסע הקדמי לא עלה, או לפחות הייתה אינדיקציה כי הוא לא נעול מעלה. למחרת המטוס יצא לטיסה לדנבר ויום לאחר מכן מדנבר ליוסטון.

אותו מטוס בדיוק, יומיים לאחר מכן, המריא מיוסטון לכיוון לונדון וכן הנסע הקדמי שלו לא עלה. הצוות הכניס את המטוס לריתוק, רוקן דלק והחזיר את המטוס לנחיתה.

נסיבות האירוע לא ברורות וסביר להניח שלא נדע יותר. בכל זאת אפשר לדון בתקריות הללו מעט.

זוהי תצוגת מצב כני הנסע על מסך EICAS

במצב רגיל- מופיעה התצוגה העליונה. כשכני הנסע נעולים מטה- מלבן ירוק DOWN. תוך כדי הרמה או הורדה- מלבן מקווקו. אחרי הרמה- לבן, למשך 10 שניות ולאחר מכן אין תצוגה.

במצב לא רגיל, תופיע תצוגה מפוצלת (כמו זו שלמטה). אם כן נסע קדמי במהלך תנועה, יהיה מלבן מקווקו. אם כן נסע יישאר נעול מטה, יופיע מלבן ירוק DN.

לגבי התקרית המדוברת- אם כן הנסע נותר נעול מטה, אמור היה להישאר מלבן ירוק DN. אם הוא נותר במצב ביניים, מלבן מקווקו. בכל מקרה, מצב שלושת כני הנסע מוצג.

ה- NNC שיופיע הוא  GEAR DISAGREE. הוא לא עוסק בניסיון נוסף להרמת כן הנסע שלא עלה. חוץ ממידע על תצרוכת הדלק, הבד"ח לא אומר מה לעשות. על הצוות להחליט מתי להוריד את הגלגלים ולבצע זאת כרגיל, עם הידית. אם כני הנסע ינעלו מטה כנדרש, תחזור התצוגה הרגילה של מלבן ירוק DOWN. אם לא.. אותו הבד"ח, למצב ידית מטה. הפעם יש פעולות לעשות, עד למצב של נחיתה על חלק מכני הנסע, אם נדרש.

Incident: United B789 at London on Apr 14th 2022, indicator light needed maintenance (avherald.com)

Incident: United B789 at Houston on Apr 16th 2022, gear did not come up (avherald.com)

רברס, 8.4.2022

מטוס מדגם A320 של חברת TAP ביצע גישה למסלול 30 בקופנהגן. בשלב מאוחר של הגישה (להבנתי אחרי נגיעה במסלול) המטוס החל להיסחף שמאלה. הקברניט החליט ללכת סביב. המטוס התקשה להאיץ ולטפס ו"גירד" את גגות הבתים בישוב סמוך. לאחר זמן מה המטוס החל לצבור גובה ומהירות. הצוות טיפס לגובה 3,000 רגל, נכנס לגישה על מסלול 22L ונחת בשלום. מזג האוויר היה נאה ורוח קלה נשבה.

בתחילה היו שמועות כי המטוס פגע עם קצה כנף שמאל במסלול, אולם לא נמצאו סימנים לא על המסלול ולא על הכנף. מובן שנפתחה חקירה, שכן מדובר בתקרית חמורה, בנסיבות שהיו עלולות להסתיים בתאונה.

רשות החקירה של דנמרק פרסמה ממצאים ראשוניים. לפיהם, בשלב מאוחר של הגישה (לא מצוין במפורש אם המטוס כבר היה על המסלול או לא) הצוות החליט ללכת סביב. עם בחירת מצב TOGA (במטוסי Airbus מדובר על פתיחת מצערות למצב, אין לחצן כמו במטוסי Boeing) המטוס החל להיסחף שמאלה, לא צבר גובה ולא מהירות. הצוות התקשה לשלוט במטוס. הצוות הבחין באינדיקציה על רברס לא נעול במנוע שמאל, שהיה בסרק. לא נכתב במפורש מה היה מצב המצערת, האם נפתחה או נותרה תקועה על מצב סרק. הצוות הצליח להשתלט על המטוס, להאיץ ולטפס, ביצע את הבד"ח הרלוונטי (לא כתוב במפורש האם כיבו את המנוע, אבל סביר שכן) והכריז חירום. הפקח נתן להם הכוונה לגישה למסלול 22L  עליו נחתו בשלום. אחרי נחיתה המטוס נראה עם 3 דלתות מתוך הארבעה של מהפך הסחב פתוחות (ראו תצלומים בקישור).

יש במטוסי Airbus אבטחה כפולה כנגד יציאה לא רצונית של הרברס. על המצערות יש שתי ידיות, המכונות Triggers (הדקים), אותן ניתן להרים רק כאשר המצערות במצב IDLE, כך שאם המצערות לא במצב סגור, פיזית אי אפשר להפעיל רברס. חיישני מצב אוויר קרקע צריכים לשדר שהם "לחוצים", מה שאומר ששני כני הנסע הראשיים על הקרקע.

במידה וה- FADEC חש כי הרברס יצא (למרות כל האבטחות) הוא מורה לכוח המנוע לרדת ל- IDLE. הרברס במנועי מטוס זה בנויים מארבע דלתות שנפתחות כמניפה, מסביב לחלקו האחורי של המנוע. מעבר לגרר הגדול, הרברס משפיע על משטר זרימת האוויר מסביב לכנף ואף על תפקוד מערכת המדפים. אם הרברס יצא, בצורה לא רצונית, אין לטייס דרך לקפלו באוויר. הבד"ח מורה לכבות את המנוע ולנחות בהקדם.

החקירה בתחילתה. ברור שמדובר על תקרית חמורה ביותר, שעלולה הייתה להסתיים באבדן שליטה והתרסקות.

איך זה קרה שחלק מדלתות מהפך הסחב היו בחוץ? האם מדובר בתקלה במסגרתה הרברס נפתח חלקית מעצמו, או שמא הצוות ניסה ללכת סביב אחרי הפעלת הרברס וחלק מהדלתות, בתהליך, לא נסגרו? אני מניח שהחקירה תיתן מענה לשאלות הללו.

אני מזכיר כי ההנחיה בספרות של בואינג (יש להניח שזה נכון גם למטוסי סילון אחרים) היא לא ללכת סביב אחרי הוצאת רברס. להנחיה זו יש מספר סיבות. האחת, הברורה מאליה הינה בעיית ביצועים. השנייה עלולה להיות תקיעה של הרברס במצב ביניים. הרברס לא מתוכנן לפעולה של פתיחה וסגירה מידית, תוך כדי תנועה.

כבר אירעו מספר תאונות בעולם של מטוסים שהתרסקו אחרי ניסיון הליכה סביב אחרי הוצאת רברס. ברור שזה לא הפקטור היחיד. בדרך כלל זה מתחיל בגישה לא מיוצבת, עודף פוטנציאל ונחיתה עמוקה מאד, שהצוות מזהה באיחור. התאונה המפורסמת ביותר הייתה למטוס B738 של Air India Express במנגלור, בחודש מאי 2010. בתאונה נוספת שאירעה לאותה חברה, באוגוסט 2020, המטוס גמר מסלול, ירד במדרון והתרסק. במהלך ריצת הנחיתה, שהחלה באוברשוט גדול מאד, הקברניט קיפל את הרברס, אחרי שכבר הוציא אותו ואז נמלך בדעתו והוציא אותו שנית. אני סבור שהוא חשב ללכת סביב אחרי הוצאת רברס (אם זה קרה פעמיים באותה חברה, מה זה אומר על הלך המחשבה בחברה זו?), אחרת אני לא מוצא הסבר לפעולה זו. בכל מקרה, אותו כבר אי אפשר לשאול על מה הוא חשב, כי למרבה הצער הוא נהרג בתאונה, יחד עם הקצין הראשון.

סיכומו של דבר- גישה מיוצבת, שליטה במטוס. אם הגישה לא מיוצבת, עודף פוטנציאל, לזהות מוקדם וללכת סביב באוויר. אם נחתנו והחלנו בפעולת הוצאת הרברס, זה כרטיס בכיוון אחד. גם אם הנחיתה, חלילה, תיגמר ב-Over run, עם ירידה מהמסלול במהירות נמוכה, סביר להניח שהתוצאה תהיה לאין ערוך טובה יותר מאשר לנסות ללכת סביב בשלב מאוחר כזה. מכיוון שזו הנחייה חד משמעית, אין מה להתלבט בכך.

Incident: TAP A320 at Copenhagen on Apr 8th 2022, reverser opened on TOGA, overflew buildings at very low height on go around (avherald.com)

סיכום שנת 2021 בבטיחות טיסה

IATA פרסמו לאחרונה את סיכום שנת 2021. בשורה התחתונה, שנת 2021 הייתה שנה טובה לבטיחות טיסה, חלק מתהליך ארוך של שיפור בבטיחות, שאנחנו, כל אחד במסגרת תפקידו, תורמים לו. כמה נתונים מעניינים:

בשנת 2021 אירעו 26 תאונות, יחסית ל- 35 בשנה הקודמת. לעומת זאת, מספר התאונות הקטלניות עלה מ- 5 ל- 7. מספר ההרוגים ירד מ- 132 ל- 120.

הערה ראשונה: כפי שאנחנו יודעים, יש הרבה מקום למקריות בנתון זה, שכן מספיק תאונה אחת במטוס מלא נוסעים, כדי להקפיץ את נתון ההרוגים, בעוד תאונה דומה, באותו מטוס, כאשר יש בו מעט נוסעים, עלולה להטות את התמונה לטובה. מטרתנו הינה לטפל בגורמים התורמים להתרחשות תאונות ולנסות למנוע אותן, עד כמה שניתן. אם אין תאונה, זה לא משנה אם זה היה במטוס מלא או ריק.

הערה שניה: מדובר על נתון  נומינלי, שאיננו לוקח בחשבון את מספר קטעי הטיסה (אליהם יש התייחסות בהמשך).

בשנת 2021 בוצעו מעט מעל 25 מיליון קטעי טיסה, עלייה של 16% יחסית לשנת 2020, אולם עדיין 55% פחות ממספר קטעי הטיסה שבוצעו בשנת 2019. השפעות הקורונה.

בשיעור התאונות חל שיפור עצום, ירידה (ירידה זה שיפור) מ- 1.58 תאונה למיליון קטעי טיסה ל- 1.01 למיליון קטע טיסה בשנת 2021. מדובר בשיעור התאונות הנמוך בעשור האחרון. שיעור התאונות הממוצע הרץ, של חמשת השנים האחרונות, עומד על 1.23, הוא הטוב ביותר בעשור האחרון.

נתון חשוב ביותר- לחברות IATA היו בשנת 2021 אפס תאונות קטלניות, אפס הרוגים. שיעור התאונות מבין חברות IATA היה 0.44 תאונות למיליון קטעי טיסה.

תרגיל חשבוני קצר. על פי שיעורים אלה, אם אדם יטוס כל יום, במשך 68,493 שנה, יש לו סיכוי סטטיסטי להיות מעורב בתאונת מטוס. יש לו רק כ- 25% סיכוי שזו תהיה תאונה קטלנית וגם אז לא בטוח שהוא עצמו ייהרג. אם הוא טס באופן קבוע במטוסים של חברות ב- IATA, תכפילו את נתון השנים ב- 2.3.

קטגוריות התאונות הקטלניות הראשיות, בשנת 2021:

• איבוד שליטה באוויר LOC-I, 3 תאונות עם 75 הרוגים
• טיסה נשלטת לקרקע CFIT, 2 תאונות עם 32 הרוגים
• מצבים סופיים אחרים, 2 תאונות עם 14 הרוגים

קטגוריות ראשיות של תאונות לא קטלניות:

• נחיתה עם כן נסע מקופל, או שן נסע שקרס בנחיתה (5)
• דפיקת זנב (4)
• נזק במהלך טיסה (3)
• נחיתה קשה (2)
• התנגשות על המסלול (2)
• נחיתה מחוץ למסלול או על המים (1)

חריגות ממסלולים: בין חברות IATA היו 0 (אפס) תאונות מסוג זה בשנת 2021, לראשונה מזה 15 שנה.

האזורים שבלטו לרעה בשיעורי התאונות היו אפריקה (AFI) עם 5.56 למיליון קטעי טיסה ואזור מדינות חבר העמים (בריה"מ לשעבר CIS) עם 4.07. בשני אזורים אלה וגם באזור הפסיפי/ אסיאתי (ASPAC) היו 7 התאונות הקטלניות, רק אחת מהן במטוס טורבו סילון, השאר במטוסי טורבו- פרופ.

חברות IATA והחברות בעלות הסמכת IOSA (יש שאינן חברות IATA אולם מבצעות ביקורות IOSA) היו בעלות רקורד בטיחות משופר, עם שיעור תאונות ביחס של כ-1 ל- 9 יחסית לחברות שאין להן הסמכת IOSA (יש תמורה בעד האגרה). למותר לציין שכל החברות המסחריות הישראליות בעלות הסמכת IOSA.

בשנה זו לא נמחה אף מטוס השייך לחברות הרשומות באזורי צפון אפריקה והמזרח התיכון.

לא אכנס לכל הפרטים של הדוח. הוא מהווה מקור מידע מצוין, אולם לא פחות חשוב מזה- כלי עבודה לניהול בטיחות. ב- IATA פועל צוות גדול של ניתוח וסיווג תאונות. חברים בו, בין היתר, נציגים של חברות תעופה מובילות, יצרניות המטוסים וגם נציגים של איגוד הטייסים.

מיקוד הארגונים העוסקים בבטיחות הטיסה, הינו בהפחתת הסיכונים המבצעיים, בקטגוריות הבאות, לפי סדר החשיבות הנובע מהסיכון לתאונה, להיותה קטלנית ולמספר ההרוגים בפוטנציה. שימו לב לנושא הראשון ברשימה, הנובע מהיציאה מהמגפה, שהוא חריג ואנחנו מקווים שלא לאורך זמן יהיה צורך לעסוק בו. שני הנושאים האחרונים ברשימה, לטעמי, צריכים להיות במקום יותר גבוה, כי יש להם השפעה משמעותית על כל הקטגוריות האחרות (כאשר קבלת החלטות בטיסה, הוא חלק מהגורם האנושי).

Restart of Operations

Loss of Control — In-flight (LOC-I)

Controlled Flight into Terrain (CFIT)

Mid-Air Collisions (MAC)

Runway Excursions (RE)

Unstable Approaches

Ground Damage

Tail Strikes

Human Factors

In-Flight Decision-Making

IATA – IATA Safety Report

התרסקות המטוס הסיני, 21.3.2022

כזכור- מטוס מדגם B738 של חברת China Eastern "נפל" מהשמיים והתרסק, מעט לפני TOD לגוואנגז'ו. בתאונה נהרגו כל הנוסעים ואנשי הצוות.

לפני מספר ימים שחררו הרשויות הסיניות את הדוח הראשוני. בקצרה: אנשי הצוות היו כשירים ומורשים לביצוע משימתם, כך גם אנשי הצוות הטכני שטיפלו במטוס. כאשר יצא לטיסה, המטוס היה תקין והטיפולים שעבר עמדו בכל הקריטריונים. לא היה במטוס מטען המוגדר "מסוכן". לא הייתה כל תקשורת חריגה בין המטוס ויחידות הבקרה. מקלטי ה- CVR וה- DFDR נמצאו. הם ניזוקו קשה, אולם נעשים מאמצים לחלץ מהם את המידע. החקירה נמשכת.

China Eastern Airlines Plane Crash Initial Report: Here’s the Full Text – Bloomberg

מה יכול לקרות כשעוקפים עננים? 2.5.2015

זה סיפור די ישן, אבל הדוח הסופי שלו, בגרסה אנגלית, פורסם לאחרונה. מטוס מדגם B772 של חברת Air France ביצע טיסה קצרה, בין שדה התעופה של Malabo (גינאה המשוונית) לבין Douala (קמרון). הטיסה בוצעה בגובה 9,000 רגל (FL090) מה שיכול להעיד שזה באמת היה לג קצר. הצוות ביקש לבצע עקיפת עננים, מהצד הצפוני של הנתיב והדבר אושר לו. אחרי גמר העקיפה (שהייתה רחבה למדי), הצוות ביקש לטוס לכיוון היעד. זמן קצר לאחר מכן התקבלה התראת מערכת EGPWS – PULL UP. הצוות ביצע את תמרון ההיחלצות, טיפס לגובה 13,000 רגל וההתראה פסקה. המטוס המשיך ליעדו ונחת בשלום.

ועדת החקירה סכמה את הגורמים התורמים כך:

הצוות התרכז ברצונו לעקוף מסה של עננים. החריגה הגדולה מהנתיב הביאה לכך שגבהיי הבטיחות שצוינו בתוכנית הטיסה כבר לא היו תקפים.

שני אנשי הצוות השתמשו בתצוגת מכ"מ (אף אחד לא על TERR).

דפית השדה, בה עשו שימוש ובה נראו שני השדות, הייתה NOT TO SCALE מה שהביא לכך שלא ניתן היה לקבל תמונה אמינה של המכשולים יחסית לנתיב הטיסה.

גבהי הבטיחות MORA/GRID MORA אינם מופיעים על ה- ND של מטוסי 777.

בזמן פתיחת הנתיב על ידי החברה לא נעשה ניהול סיכונים לנתיב עצמו, כך שקרבה למכשולים בסמוך לנתיב לא זוהתה כסיכון.

הפעלת התראת EGPWS והתגובה המיידית של הצוות מנעו תאונה.

עד כאן מה שנכתב בדוח. התרשים מופיע בקישור ובדוח, אבל חשוב להציגו כאן, לטובת הדיון. כפי שניתן לראות, הצוות לא טס את הנתיב בכלל. מכאן שנתיב שהיה אמור לעבור מעל הים, נכנס עמוק ליבשה ועקף, בלי ידיעה, הר שגובהו מעל 13,000 רגל. כל זאת כאשר הצוות בתצוגה מכ"מ.

הצוות כלל קברניט ושני קצינים ראשונים. זמן הקרקע היה קצר ולכן ערכו את התדריך לטיסה זו כבר לפני הנחיתה. בתדריך לא דובר על מזג אוויר בנתיב (כי הוא קצר). הנתיב אחרי המראה כלל פניה ימינה, עקב תוואי הקרקע, אולם מיד לאחר מכן הצוות הבחין בתאי הסערה, שחצו את הנתיב ודרומה ממנו. שני אנשי הצוות היו עם תצוגת מכ"מ. במהלך הטיסה לכיוון צפון/ צפון מזרח (במקום מזרחה), הצוות ראה החזרים על המכ"מ. אחד ההחזרים היה הר קמרון. הקצין הראשון, שהיה PF, הבחין בשתי צלליות חזקות, האחת ממש מול המטוס (הוא חשב שזה ההר) והשנייה מימין. הוא רצה לבדוק האם מדובר על קרקע והעביר לתצוגת TERR. הוא נותר בתצוגה זו למשך 6 שניות בלבד וכתוצאה מדגימה זו, החליט כי הצללית ממול הינה ההר והצללית מימין היא שגויה. 10 דקות אחרי ההמראה, המטוס היה 6 מייל צפון מערבית מפסגת ההר. הקברניט (PM) הציע לפנות ימינה ולהצטרף לשדה היעד. הק"ר הפנה את המטוס לכיוון 120. תוך כדי הפניה הגובה מעל פני השטח של המטוס ירד והתקבלה התראת TERRAIN AHEAD. הק"ר (שסבר כנראה שההר משמאל) המשיך בפניה עוד ימינה ואז התקבלה התראת TERRAIN PULL UP. שני המסכים עברו לתצוגת TERR והפכו "אדומים". הק"ר החל לבצע את תמרון ההיחלצות. ניתק ט"א, דחף מצערות והרים אף (עד 15 מעלות בלבד) אולם נותר בפניה עד שהטייס ממושב המשקיף הזכיר לו ליישר כנפיים. ההתראה פסקה לקראת גובה 12, שאז הק"ר המשיך בפניה עד כיוון 150. הקברניט אמר לו לעצור טיפוס, אולם הוא התמהמה והטיפוס נפסק בסופו של דבר בגובה 13. משם המטוס הצטרף לנחיתה.

בעניין התמצאות מרחבית יש לציין כי עקב הקרבה בין השדות הצוות עשה שימוש בדפית אחת בו שניהם מופיעים (כאמור NOT TO SCALE). בגלל תכונה זו, הדפית לא תיארה בצורה טובה את פני השטח, כך שהצוות לא היה ממש מודע לנוכחות הר גבוה סמוך לנתיב, הם סברו שההר הרבה יותר רחוק (ראו תרשים בעמוד 11 בדוח).

כפי שצוין- אצל הק"ר צץ ספק לגבי החזרי המכ"מ, מה זה קרקע, מה ענן ומה לא קיים. הוא העביר לתצוגת TERR לזמן קצר, אבל לא שיתף את חברי הצוות האחרים בספקות שלו.

כמה הערות. מודעות מצבית היא טריקית, כי אנחנו לא יודעים מתי איבדנו אותה. כאשר חורגים מנתיב, כדאי מאד לפתוח שבע עיניים ולהגביר ערנות, כי אנחנו בקרקע לא חקורה (תרתי משמע). אם יש ספקות למי מאנשי הצוות- שיציף אותם. צריך סיבה מאד משכנעת להחליט שהחזר על המכ"מ הוא FALSE. כדאי להתייעץ עם אנשי הצוות האחרים לפני שמתעלמים מהחזר שכזה. כדאי לזכור שלתצוגת TERR לוקח מספר שניות "לנגב" את המסך.

כידוע, ברוב מטוסינו אין אפשרות להציג מכ"מ ו- TERR ביחד. חריגים בעניין זה מטוסי 787 שיש להם MINI MAP ומטוסים בהם יש VSD, תצוגה שיש עליה TERR באופן קבוע. מאז שקראתי על התקרית הזו לראשונה, סיגלתי לעצמי הרגל להציג  VSD כל הטיסה. חלוקת מטלות. במטוסים בהם אי אפשר להציג גם וגם, חשוב לעשות חלוקה, לפיה טייס אחד מפעיל מכ"מ והשני TERR. כמובן שאם טסים בוודאות מעל האטלנטי, זה די מיותר, כלומר בסופו של דבר זה חוזר למודעות מצבית בסיסית של הצוות.

תמרון היחלצות יש לבצע כפי שהוא כתוב. במקרים רבים מדי צוותים מגיבים באיחור להתראה או שלא מבצעים את כל הפעולות כנדרש. במקרה הזה, מה שעשו הספיק, למרות שלא הרימו אף לזווית המוגדרת ותחילת התהליך הייתה בהטייה. המטוס היה על הכתף הצפונית של ההר. המשך הפניה, אחרי ההתראה הראשונה, היה אמור להרחיק את המטוס מההר, אבל למעשה קירב אותו. ביצוע התמרון צריך להיות זריז, תכליתי ועם גיבוי של ה- PM לוודא שכל הפעולות נעשו. לא מפסיקים לטפס עד שההתראה פסקה ויש ודאות שאנחנו נקיים ממכשולים. MORA הוא נתון טוב, אבל לשם כך אתה צריך לדעת איפה אתה נמצא והנתון הזה לא נמצא מול העיניים.

Activation of EGPWS warning while flying around cloud masses, execution of an emergency manoeuvre, at night, en-route at FL90 (bea.aero)

SMOKING KILLS

טיסה 804 של חברת Egyptair יצאה מפאריז לקהיר, בתאריך 19.5.2016 על מטוס מדגם A320. כאשר המטוס שייט, בגובה 37,000 רגל, בין כרתים למצרים, המטוס צנח מהשמיים אל הים והתרסק. הצוות לא שידר דבר. מעט לפני היעלמות המטוס מצג המכ"מ, שידר ה- ACARS שלו אות שהעיד על אש בתא שירותים ובאזור האוויוניקה. כמוכן נקלטו שתי תשדורות ELT. בתאונה נהרגו כל 66 הנוסעים ואנשי הצוות.

החקירה נערכה על ידי הרשות החוקרת של מצרים. הרשות הצרפתית BEA השתתפה בחקירה באופן פעיל, שכן המטוס המריא מצרפת. המקלטים פוענחו בצרפת, בפיקוח החוקרים המצרים. שברי המטוס והגופות התגלו אחרי מספר ימים. על שברי המטוס נראו סימני אש. שלטונות מצרים הודיעו כי אותרו שיירי חומר נפץ על חלק מהגופות וכך החקירה הועברה לתובע הכללי של מצרים ויצאה מידי הרשות לחקירת תאונות. הצרפתים הכחישו את המידע וביקשו להמשיך את החקירה, אולם המצרים סרבו. במקביל, נפתחה חקירה פלילית גם בצרפת. במסגרת זו גם נטען כי המטוס לא היה כשיר לטיסה. אבל… לא לשם כך התכנסנו.

הטענה של החוקרים הצרפתים הינה כי האש במטוס החלה בתא הטייסים, כאשר הקברניט הצית סיגריה. הוא לא שם לב שבוחר החמצן היה על EMERGENCY מתחילת הטיסה, מה שגרם לכך שהאוויר בתא הטייסים היה רווי חמצן. ככל הנראה טכנאי העביר את בוחר החמצן ל- EMERGENCY לפני הטיסה ואנשי הצוות לא הבחינו בכך. השלטונות המצרים אינם מקבלים את התיאוריה הזו. מסיבה זו ומהסיבה שהמצרים מנהלים חקירת אירוע טרור חסויה, לא התפרסם עד היום דוח סופי וככל הנראה דוח חקירה בטיחותית לא יפורסם לעולם. כנראה דוח חסוי שהועבר לשופט החוקר בצרפת הודלף איכשהו לעיתונות.

EgyptAir Flight 804 – Wikipedia

https://www.mako.co.il/news-world/2022_q2/Article-e0e82ed477a6081026.htm?utm_source=Twitter&utm_medium=NewsChannelPost&partne=rNewsChannelTwitter

בעיות שליטה במטוס בגישה, 5.4.2022

בידיעון הקודם נכלל מאמר בנושא בעיות שליטה שהיו, לכאורה, למטוס מדגם B773 של חברת Air France בגישה לפאריז. כאמור- BEA פתחו בחקירה (הפעם זה המגרש הביתי שלהם). השבוע הם הוציאו פרסום לעיתונות.

נלך לעיקרי הדברים. הק"ר הטיס תהליך ILS26L. בגובה 1670 רגל מעל פני הים (1354 רגל מעל גובה סף המסלול) הוא ניתק ט"א והמשיך בהטסה ידנית (מצערת אוטומטית, כרגיל). הוא עשה כמה תנועות בהגאים, במשך 15 שניות, שהמטוס ביצע. ההטיה לא עברה, בשלב זה, 2 מעלות והמטוס ישב על ציר מסלול. לאחר מכן, במשך כ- 10 שניות בוצעו פחות פקודות על הסטיק. לאחר מכן הק"ר החל לתת פקודות היגוי רבות יותר, בקצב יותר מהיר. האמפליטודה הייתה עדיין קטנה והגלגול ימינה או שמאלה לא עבר הטייה של 3 מעלות.  לאחר מכן הק"ר נשמע מביע פליאה לגבי זווית ההטיה (שכאמור הייתה בפועל קטנה). הוא החל לתת פקודות היגוי חריפות יותר, כאשר ממוצע זווית הגלגול של הסטיק, באותו קטע, הייתה 6 מעלות שמאלה. המטוס החל לסטות שמאלה, בהטיה שמאלית קטנה. הקברניט הביע הפתעה על כך שהמטוס החל לסטות מהציר שמאלה. בגובה 1115 רגל, כאשר המטוס היה בהטיה של 7 מעלות שמאלה והסטיק היה בזווית גלגול של 16 מעלות, הצוות החל בהליכה סביב והק"ר לחץ TOGA. עד אותו השלב המטוס היה עדיין בתוך החלון של הגישה המיוצבת (לא סטה יותר מנקודה מה- LOC).

נתוני ה- DFDR מראים כי באותו שלב שני הטייסים נתנו פקודות היגוי על הסטיק. זווית הגלגול של הסטיק הגיעה ל- 27 מעלות שמאלה וזווית ההטיה ל- 15 מעלות, כאשר המטוס היה עם זווית עלרוד של 12 מעלות אף מעלה. הקברניט העיר על כי המטוס נסחף שמאלה. בשניות שלאחר מכן נרשמו נתונים המראים על ניתוק (desynchronization) של הסטיקים זה מזה (באמצעות מנגנון Jam Override). במישור העלרוד- הקברניט אחז את הסטיק עם דחיפה קלה לפנים כאשר הקצין הראשון משך מספר פעמים בעוצמה. במישור הגלגול, נרשמו שני קטעים של חוסר סנכרון, עקב פקודות היגוי הפוכות. 4 שניות לאחר מכן בוצעה לחיצה שניה על TOGA (לא נכתב על ידי מי), המנועים נפתחו לכוח GA מלא ובהמשך זווית העלרוד הגיעה ל- 24 מעלות. הק"ר הכריז POSITIVE CLIMB וקיפל גלגלים (בתחילה הוא היה PF, לא נמסר מתי ואיך בוצעה ההחלפה). צפצפת התצורה נשמעה, כי הם לא קיפלו מדפים 20 בתחילת ההליכה סביב. כאשר מי מהטייסים לחץ בטעות על ה- PTT, נשמעו ברקע התראות תצורה וגם התראת ניתוק ט"א, שכן אחד הטייסים לחץ בטעות אל לחצן הניתוק, כאשר זה כבר היה מנותק. בשניות הבאות שני הטייסים המשיכו לתת פקודות היגוי מנוגדות, הקברניט דחף והק"ר משך. בהמשך הקברניט לקח והפך להיות היחיד שהטיס את המטוס.

הצוות ניתח את האירוע וסבר שהיו לו בעיות שליטה במטוס. הם לא הבחינו ולא דיברו על כך שהם נתנו פקודות היגוי סותרות ומוגזמות. הם הודיעו לבקר כי היו להם בעיות שליטה. כאשר התארגנו לגישה נוספת הם סברו שהם יכולים להשתמש בבטחה בטייס אוטומטי וביקשו לבצע גישה למסלול 27R  , עליו נחתו ללא אירועים נוספים.

בפרסום לעיתונות נרשם כי לא נמצאו תקלות במערכות המטוס וככל הידוע המטוס ביצע את פקודות ההיגוי שניתנו לו. החקירה נמשכת.

עד כאן מה שפורסם. כאמור עוד לא הסתיימה החקירה אבל ממה שאנחנו יודעים אפשר כבר ללמוד כמה דברים. מודעות מצבית. ככל הנראה הק"ר איבד קצת את המודעות, מה שגרם לו, למרות שהיה על הציר, לתת פקודות היגוי מוגזמות, בעיקר שמאלה. הטסה- מטוסי נוסעים, בפרט מטוסי FBW לא מטיסים בפקודות היגוי מוגזמות ולא מבצעים תיקונים גדולים לכיוונים משתנים. מטיסים בפקודות עדינות ובהטיות קטנות.

אין מצב ששני טייסים מטיסים במקביל. פשוט אין. יש נוהג, בין טייסי אל-על (נאמר לי שזה לא מקובל בחברות אחרות, לא בדקתי את כולן) שהטייס המנטר שם את היד על הסטיק, בפרט כאשר מדובר בק"ר מטיס וקברניט מנטר. זה בסדר גמור, כדי לאפשר התערבות מהירה. התערבות מהירה יכולה להיות תנועה חד פעמית (כמו משיכה קלה אם מרגישים שהמטוס עומד לנגוע כבד). אם יש צורך ביותר מזה- הקברניט צריך להודיע "אני לוקח" או להניח לק"ר להתגבר. אסור להטיס, לאורך זמן, שני טייסים במקביל. זה לא טוב אם הפקודות מנוגדות ולא טוב באותה מידה אם הפקודות הן לאותו כיוון. מסתמן מכל מה שנכתב בפרסום הנ"ל כי היה מדובר יותר בבעיית שליטה בצוות  מאשר בעיית שליטה במטוס. נמשיך לעקוב.

BEA_-_Press_Release_270422.pdf

FIRE WHEEL WELL, 20.4.2022

מטוס מטען מדגם B744 של חברת Cargolux המריא משיקאגו לכיוון לוקסמבורג, כאשר במהלך הטיפוס הראשוני הופיעה התראה על אש בבית כני הנסע. הצוות הודיע על כך למגדל וסיפר גם כי ההתראה פסקה. הפקח הודיע להם כי לא ראה שום דבר חריג. הם סיפרו למגדל כי בכל מקרה הם יצטרכו להמתין לפחות 20 דקות כדי לוודא שהאש כבתה, ביקשו לחזור לנחיתה ולרוקן מעט דלק. נחתו בשלום אחרי כ- 35 דקות מההמראה.

אם הפקח ראה משהו או לא, זה ממש לא משנה את אופן הפעולה של הטייסים. הצורך להמתין 20 דקות כדי לוודא שהאש כבתה מיועד רק לעניין קיפול כני נסע, לטובת ביצועים, מה שלא רלוונטי במקרה זה, כי ממילא ההנחיה הינה לתכנן לנחות בשדה המתאים הקרוב (שדה ההמראה, במקרה זה). התראת אש בבית כני נסע היא התראה חמורה מאד, אף כי אין לה MEMORY ITEMS. משהופיעה ההתראה, יש לבצע את הפעולות, שהן בגדול להוריד את כני הנסע ולהשאיר אותם למטה (יש לשמור על מגבלת המהירות לתפעול כני הנסע). הורדתם מיועדת לכבות את האש. במטוסי 787 יש פעולות נוספות, כגון תפעול מערכת ALTN GEAR, מה שמשאיר גם את דלתות כני הנסע פתוחות ולהוריד את ידית מעצורי האוויר לפני ביצוע הפעולות (ניתן להשתמש בהם לאחר מכן, אבל לא לדרוך אותם לנחיתה, מחשש שיצאו באוויר). ההנחיה הינה לתכנן נחיתה בשדה המתאים הקרוב. אם יש צורך להרים את כני הנסע, מטעמי ביצועים (תצרוכת דלק) צריך להמתין 20 דקות אחרי שההתראה כבית. האם לרוקן דלק? ההנחיה לנחות בשדה המתאים הקרוב ביותר, הינה במונחי זמן, מה שמרמז על כך שהורקת דלק לא צריכה לבוא על חשבון קיצור זמן הטיסה. אפשר להבין את הרצון להגיע לנחיתה במשקל יותר קל, עם כן נסע שלא ברור מה מצבו, אבל היצרן, כשכתב את ההנחיה הזו ככל הנראה שקל את הנושא והחליט להנחות כך.

Incident: Cargolux B744 at Chicago on Apr 20th 2022, wheel well fire indication (avherald.com)

ברד כבד, 21.4.2022

מטוס מדגם B788  של חברת Aeromexico ביצע טיסת קו בין טיחואנה למקסיקו סיטי. הטיסה התבצעה בגובה 39,000 רגל, אחריה המטוס החל להנמיך לכיוון היעד. המטוס נכנס לריתוק, תוך כדי הנמכה מגובה 27,000 רגל לגובה 20,000 רגל ולאחר מכן הצטרף לנחיתה רגילה, לכאורה. אחרי נחיתה התגלו נזקים קשים לכיסוי של אף המטוס, שברים בפנסי נחיתה וחורים במדפים. הסברה היא כי מדובר בגושי קרח שפגעו במטוס, מה שמכונה אצלנו ברד. לא ידוע כרגע, לא נכתב במאמר, מתי הנזקים התרחשו, באיזה מיקום ובאיזה גובה.

באזור השדה היו ענני סופות רעמים, כפי שניתן לראות מה- METARS. בתצלום לווין אינפרא אדום המצורף לקישור נראה כי כל האזור היה אדום, מה שמעיד על עננות פעילה. על פניו זה נראה כי המטוס עבר מתחת לענן פעיל, שבו היו זרמי אוויר יורדים המכילים גושי ברד גדולים. מעניין כי לא דווח על חורים בכנפיים עצמן, רק במדפים, שהציפוי שלהם, מן הסתם, חלש יותר מאשר הציפוי של הכנף ושל גוף המטוס. החומר ממנו עשוי הראדום הוא רך ולעיתים די מזומנות אנחנו רואים בו נזקים קשים כתוצאה מפגיעות ברד, ציפורים וכיוצא באלה. אין לעבור בתוך ענן פעיל ולהימנע מלעבור מתחת.  ההוראות מפורטות ב- OM A  8.3.10.2.

Accident: Aeromexico B788 near Mexico City on Apr 21st 2022, in flight damage to nose cone and wings (avherald.com)

בלון

זה מה שראו טייסים במטוס 737 בשמי ברזיל, בגובה 35,000 רגל.

https://twitter.com/i/status/1520079236991795200

תאונת הסעה, 29.4.2022

כזו לא הייתה לנו מזמן. מטוס מדגם B738 של חברת GOL הסיע לעמדת החניה, אחרי נחיתה בשדה התעופה Campinas (VCP) . תוך כדי הסעה כנפון שמאל חתך את קצה הזנב של מטוס E195 של חברת AZUL שהיה בעמדת החניה שלו. בשלב זה אין לי פרטים מדויקים לגבי מיקום התאונה בשדה, אבל כפי הנראה הטייסים של המטוס המסיע לא הבחינו בפגיעה, כי בסרטון שהגיע אליי נראה שהם המשיכו להסיע ולא עצרו.