מטוס מטען, מדגם B763, המריא על מסלול 14L, בשדה התעופה של בוגוטה. ככל הנראה, עקב בעיית ביצועים, המטוס המריא PACKS OFF. אחרי המראה, גובה הקבינה טיפס עד 12,000 רגל והצוות עצר טיפוס בגובה 15,000 רגל, תוך שהם מבצעים את הבד"ח (כנראה CABIN ALTITUDE) ללא הצלחה (משמע כנראה לא השתלטו על גובה הקבינה). הצוות ביקש להנמיך לגובה 10,000, בהכוונת מכ"מ. במהלך ההנמכה, שבוצעה לכיוון השדה, קיבלנו התראת TA TCAS ממטוס סמוך, מה שחייב אותם לתקן את הכיוון. בעודם מתקנים לכיוון חדש קיבלו התראת CAUTION TERRAIN… הצוות הכריז PAN-PAN וביקש לחזור לנחיתה בבוגוטה. במהלך ההצטרפות הקבינה הפכה נשלטת שוב (מעניין למה…). המטוס ביצע נחיתה מעל המשקל המרבי. לאחר מספר שעות יצא לטיסתו המתוכננת.

כמה נתוני רקע. שדה התעופה של בוגוטה, בירת קולומביה, כולל שני מסלולים ארוכים ומקבילים בכיוונים 14/32. הוא ממוקם באזור הררי. גובה השדה 8,358 רגל מעל פני הים. גובה הבטחון האזורי, על מפות ג'פסן, בסביבת השדה, נע בין 15,000 רגל ל-16,100. המטוס המריא, בפניה שמאלית, צפונה. ה-MSA בצד הצפוני, עד 50 מייל מהשדה (רדיוס חריג) הוא 15,000 רגל. עקב פני השטח הגבוהים ממזרח, הפניה שמאלה צפונה חייבת להתבצע במרחק קצר מסוף מסלול ובמהירות המוגבלת ל-185 קשרים לכל היותר.

כתוצאה מגובה השדה, יש פגיעה בביצועי המטוסים, מה שמחייב, לעיתים, לבצע המראות ללא BLEEDS או ללא PACKS. העובדה שהשדה הוא בגובה 8,400 רגל לערך (המגבלה להמראה ונחיתה, של מטוסים רבים היא 8,400), לא משנה את המבנה של מערכת הדיחוס/מיזוג ואת ההתראות. התראת גובה קבינה מתקבלת בגובה 10,000 רגל. מכאן והלאה אני כותב את התרחיש הסביר, בעיניי. בכל מקרה, אם יש אספקת אוויר לדיחוס הקבינה או לא, שסתום הפריקה עושה את עבודתו ומתחיל להיסגר בהמראה. אם אין אספקת אוויר הוא יישאר סגור. אם הצוות לא החזיר את ה-PACKS לפעולה סמוך אחרי המראה, הקבינה, ככל הנראה, טיפסה, בפיגור מסוים אחרי המטוס וכאשר הוא חצה גובה 12,000 רגל, התקבלה התראת גובה קבינה (כי הקבינה חצתה 10,000 רגל). הצוות לא רצה לעצור טיפוס לפני גובה 15,000 רגל, שכן זה גובה הבטחון והגובה שמעליו צריך להיות באחת הנקודות בנתיב העזיבה. כאן, כנראה עצרו והחלו לבצע את הבד"ח של התראת גובה קבינה… זה אומר כמובן לחבוש מסיכות וליצור קשר פנים. לאחר מכן, בהתאם לסוג המטוס, את הפעולות הנדרשות. יש מטוסים בהם הפעולות מתבצעות אוטומטית והצוות צריך רק לבדוק אם הקבינה נשלטת ואם לא, להכריז על הנמכת חירום. כך גם ב-767. יש מטוסים בהם הצוות צריך להעביר את בוחר השליטה למצב MANUAL, לסגור את שסתום הפריקה ואז לראות אם הקבינה נשלטת. אם היא לא, אז לבצע הנמכת חירום (על איך קובעים אם היא נשלטת, בפעם אחרת). אם ניקח לדוגמה את ב-QRH של 737 (למיטב ידיעתי גם 767) הרי לא כתוב בשום מקום (לפחות לא בבד"ח של התראת גובה קבינה…) לבדוק שה-BLEEDS וה-PACKS פועלים…

למטוס 777 (גם למטוסים אחרים), יש נוהל של המראה ללא PACKS. הנוהל מגדיר להפסיק אותם לפני המראה. יש להחזירם למצב AUTO אחרי סגירת מנועים ל-CLB ולפני חציית גובה 3,000 רגל מעל פני השדה. במקרה של בוגוטה, גובה סגירת הכוח, נניח 1,500, הוא בקירוב גובה 10,000 רגל מעל פני הים. אם הצוות עמוס וקצת מתעכב, הקבינה עלולה לעבור גובה 10,000. אם הצוות יבצע בד"ח CABIN ALTITUDE WARNING, הוא יגלה שבשום מקום לא כתוב לוודא שה-PACKS במצב אוטומטי… הסיכוי לשכוח, במצב כזה, גבוה.

באופן כללי, NNC מבוסס על כך שהמפסקים והמערכות נמצאים במצבם הנורמלי בטיסה. אינני מכיר מספיק טוב את המערכת של מטוס 767, אולם בהחלט יתכן שהצוות, שקיבל התראת גובה קבינה, לא זכר באותו רגע, שבעצם הסיבה שהמטוס לא בונה דיחוס  היא בכלל שהוא ללא PACKS… כך, ברגע שהמטוס הנמיך בחזרה, הקבינה חזרה להנמיך, יחד עם המטוס ואולי הצוות אז נזכר שהוא צריך להפעיל PACKS. כל זה אחרי שהוא קיבל פתור ממבחן סימולטור תקופתי, אחרי שקיבל גם התראת TCAS וגם TERRAIN…

נמתין לממצאים נוספים. בינתיים משהו שאפשר ללמוד מזה. תפעול בשדה גבוה או מוגבל ביצועים הוא Threat (איום). אם אנחנו נדרשים לבצע פעולה לא רגילה, כגון המראה ללא BLEEDS או PACKS זה איום נוסף, שחייבים להתמודד אתו ולתדרך אותו. אם זה מתבצע בשדה שגובהו קרוב לגובה בו תתקבל התראת גובה קבינה, הפעולות צריכות להיות מתואמות ובזמן קצר, כדי להימנע מקבלת ההתראה. אם כל זה מתבצע כאשר גם התפעול עצמו דורש פניה הדוקה ובמהירות מוגבלת, במטוס כבד, זה עלול ליצור עומס עבודה על הצוות, שיעזור לו לשכוח להפעיל את ה-PACKS. מובן שכשמתקבלת התראה, הדורשת לבצע פעולות מהזיכרון, שומה עלינו לבצע אותן, אבל כדאי לשלב מתישהו פעולה שתחזיר את המפסקים למצבם הנורמלי. מי יודע, אולי זה יפתור את הבעיה ותהפוך את הקבינה לנשלטת.

אנו נתקלים, לעיתים, בתקלות, שבגינן מופיעות תופעות אחרות, המחייבות טיפול. לדוגמה-תקלת BLEED (במטוסים שיש כזה) שבעקבותיה הקבינה מתחילה לברוח, בהדרגה. יש שיאמרו שצריך לטפל בתקלה או בתופעה החמורה יותר, כלומר בבריחת הקבינה. יש שיאמרו שאם נטפל בבעיית ה-BLEED ממילא אולי נפתור את הבעיה החמורה יותר. אני כמובן לא במעמד של להגדיר מה לעשות ואין שני מצבים דומים, אבל כדאי, בכל מקרה, להפעיל את הראש וההיגיון. קבלת החלטות, גם אם היא בטווח מידי (איזה בד"ח לעשות קודם) ולא בהכרח עם הכרזת FOR-DEC, תמיד צריכה להתחיל ב-FACTS.