בדיחה ישנה מספרת על אופנוען, על סוזוקי, שנוסע בכביש מהיר ועובר על פני מכונית. כשהוא חולף, הוא צועק לנהג שאלה: "מכיר סוזוקי"? הנהג בטוח שהאופנוען מהתל בו, מאיץ ועוקף את האופנוע. אחרי כמה שניות האופנוען חולף על פניו שוב וצועק לו שוב: "מכיר סוזוקי"? הנהג מוותר. אחרי כמה מאות מטרים הוא רואה את האופנוען, מרוח לצד הכביש. הוא ניגש לסייע לו ושואל אותו למה הוא צעק לו אם הוא מכיר סוזוקי. האופנוען עונה לו, "רציתי לשאול אותך אם אתה מכיר סוזוקי ויודע איך לוחצים על הברקסים".

התקרית הבאה התרחשה בשדה התעופה בזלצבורג. מטוס מדגם 195E, של חברת Austrian, הגיע לנחיתה, על מסלול. 15 זו הייתה טיסה חזור מפרנקפורט, של אותו הצוות. מזג האוויר היה חורפי. עקב תחזית לאפשרות של גזירת רוח, הצוות תדרך את נוהל ההיחלצות, עוד לפני ההמראה. המטוס עבר, בפיינל, דרך גשם כבד, שגרם לרעש חזק מאד בתא והמגבים הופעלו במהירותם המרבית. מהירות הגישה נקבעה על 130 קשר. הפיינל בוצע ברוח גב חזקה, אשר התחזקה, בחציית גובה 1,000 מעפ"ש, עד 24 קשרים. באג המהירות הועלה ל-133 קשר.
שניה לאחר מכן, כאשר המטוס היה במרחק 2.3 מייל מסף המסלול, נפלה רוח הגב ל-4 קשרים והשינוי הפתאומי הביא להתראת WINDSHEAR. הצוות הופתע מכך (למרות שב-ATIS היו התראות על גזירת רוח) ובתחילה קפא ולא הגיב. לאחר 4 שניות, כאשר המטוס הגיע ל-650 רגל מעפ"ש, הקברניט, שהיה PF, הלך סביב. הוא החל להרים את האף ודחף את המצערות קדימה, לזווית ממוצעת של 75 מעלות. לאחר מכן הוריד יד מהמצערות ומשך, בשתי ידיו , את הסטיק, עד זווית אף מעלה של 14 מעלות. שני הטייסים, באותו שלב, היו בטוחים שהמצערות נדחפו קדימה מספיק כדי להפעיל את מוד TOGA, אולם זה לא הופעל. כתוצאה מכך מערכת ההטסה האוטומטית לא נתנה הוראות להליכה סביב. גרוע מזה, המצערות האוטומטיות נותרו במוד SPEED, כך שהמצערות נסגרו, כדי לשמור על מהירות 133 קשר. מובן שהמנועים גם לא סיפקו כוח GA. המטוס טיפס בשיעור נמוך. כתוצאה מהרמת האף והכוח החסר, המהירות ירדה עד 113 קשר. הקומבינציה של המהירות הנמוכה, עם מצב האף והתמרון, הפעילה התראת קרבה להזדקרות, למשך 2 שניות. המדפים קופלו למצב 4 בגובה 1,110 רגל מעפ"ש. זמן קצר לאחר מכן קופלו גם הגלגלים. מוד TOGA הופעל לראשונה רק 73 שניות אחרי התראת גזירת הרוח וכוח המנועים התגבר. הצוות השלים את ההליכה סביב, טיפס לגובה 10,000 רגל, שם ביצע ריתוק של מספר דקות, לאחריו נכנס לגישה נוספת, ממנה נחת בשלום.

במסגרת המידע העובדתי, בדוח החקירה, צוין הרקע המקצועי של הטייסים. הקברניט המנוסה צבר כ-15,000 שעות טיסה בסך הכול. עם זאת, על דגם המטוס הספציפי היו לו 400 שעות טיסה בקו בלבד. במקביל הוא היה בוחן מוסמך על שני דגמי Fokker. על דגמים אלה הוא היה מנוסה הרבה יותר. הקצין הראשון, לעומתו, צבר רק כ-450 שעות טיסה, רובם על דגמי מטוסים דומים למטוס המעורב בתקרית.

ברקע הדברים. במערכת המצערות של המטוס יש שתי אפשרויות להפעיל מוד TOGA. או על ידי לחיצה על לחצני TOGA או על ידי העברת המצערות לזווית DETENT TOGA. לא ניכנס לכל ההסברים הטכניים.

ועדת החקירה הצביעה על הממצאים הבאים (בין היתר): ה-PF החליט ללכת סביב, כנדרש, בעקבות התראת גזירת רוח. המצערות לא נדחפו מספיק קדימה, כדי להפעיל את מוד TOGA. גם לחצני TOGA לא הופעלו. משכך המצערות נותרו במוד SPEED. אף המטוס הורם לזווית גבוהה בהרבה מהדרוש (14 מעלות במקום 8). עקב החריגה מהתמרון המוגדר ורכיב רוח הגב, המטוס כמעט הזדקר (קיבל סטיק שייקר). בשני המקרים, הן התראת גזירת רוח והן התראת הזדקרות, התמרון מחייב ניתוק AT והדבר לא התבצע. ככל הנראה שהצוות הושפע מאפקט ההפתעה והבהלה, מה שגרם לו לתפקוד מאוחר ונמוך. עקב כוח המנוע החסר, שיעור הטיפוס בהליכה סביב היה נמוך. הקברניט ביצע אימון היחלצות מגזירת רוח כשנתיים לפני התקרית, אולם זה התבצע על דגם 100 Fokker ולא על הדגם אותו הטיס בתקרית. יחד עם זאת, שני הטייסים עברו את ההדרכה התיאורטית הנדרשת.

הסיבות המשוער ות לתקרית:
הצוות חרג מהתמרון הנדרש, כנראה עקב אפקט ההפתעה והבהלה (Startle and Surprise). הפעלה מאוחרת של מוד TOGA.

כמה הערות. מדובר בסיפור ישן. רק לאחרונה Skybrary חזרו אליו. הוא מציף מספר נקודות רלוונטיות. אחת מהן היא תפעול דגמי מטוסים שונים. בעולם התעופה היו מספר תאונות ותקריות חמורות, על רק של הטסת דגמי מטוסים שונים, במקביל. במקרה המדובר, הקברניט היה מנוסה מאד על Fokker והרבה פחות על Embraer. הוא טס על שני הדגמים במקביל ושימש בוחן על Fokker. כאשר נכנס למצב בו נדרש תמרון חריג, עליו התאמן רק על הדגם השני, הוא ביצע פעולות שאולי היו יותר מתאימות לדגם השני, אבל לא בהכרח לדגם המטוס עליו טס באותו היום. אני אומר (עוד אחת מהאמירות שלי..) שכשקורה משהו חריג, כל אחד חוזר למה שהוא היה. קברניט 744B חוזר להיות טייס 15F. אפקט הבהלה מגדיל את הסיכוי שכך יקרה. יש מצב שקברניט Embraer חוזר להרגליו מה Fokker. כיום, באל-על, יש צי אחד שמפעיל מטוסים בשיטת MFF. נכון שמדובר, על פי התקנות, בשני "וריאנטים", של אותו "טיפוס", אבל עדיין, מדובר במטוסים שונים, עם לא מעט מערכות שונות. חברת בואינג השכילה, אמנם, להגיע למצב בו תחושות ההטסה מאד דומות, התמרונים זהים והפעולות מהזיכרון זהות, אבל עדיין אלו מט וסים שונים. צי 737 אמנם אינו כזה, אבל יש מטוסים עם התקנות מעט שונות. תוסיפו על זה שבמקביל חלקנו טסים במילואים, לפעמים על יותר מסוג מטוס אחד ותקבלו מצב מורכב, המהווה Threat. אפשר להוסיף על זה עוד איומים הנובעים מהתקופה. לא ארחיב. אפשר לחיות עם זה, עובדה, אבל כדאי להיות מודעים.
לא טסים עם שתי ידיים על הסטיק. אין תמרון (למעט אולי תקלת מקזז או Reversion Manual) המצריך שתי ידיים (או יותר) על הסטיק. פרט לשלב ההמראה, אחרי 1V, בכל תמרון אנחנו עובדים עם יד אחת על הסטיק (אצל Airbus זה קל, גם ככה אי אפשר לשים עליו שתי ידיים, בגלל מיקומו) ויד אחת על המצערות. יש תמרונים המחייבים ניתוק מצערת. זו פעולה חשובה, אחרת המנועים עלולים לעשות דברים שלא התכוונו אליהם. על ה-PF לבצע את הפעולות וה-PM צריך לנטר ולראות שהוא אכן ביצע אותן.

חובה על שני אנשי הצוות, המטיס והמנטר, לבדוק שהפעולות שהם מבקשים (נדרשים..) לבצע אכן מתבצעות. כמובן שהתנאי הראשון הוא שנדע מה אנחנו רוצים לבצע ואיך זה אמור לבוא לידי ביטוי במטוס (חשוב במיוחד כיום, כאשר אנחנו מכריזים בתא רק מה שלא מתבצע כנדרש). אם אנחנו הולכים סביב, או שעושים תמרון אחר, יש פעולות טכניות לביצוע. לדוגמה-בחירת מוד TOGA (אם על ידי לחיצה או, במטוסים שבהם זה עובד אחרת, על ידי הבאת המצערת למיקום המתאים). ה -PF צריך להכריז על התמרון, להכריז על הפעולה ולוודא, שהפעולה התבצעה. כמו שבתחילת ריצת המראה מכריזים TOGA, כך גם בכל שלב אחר של הטיסה. אנחנו מדברים אל המטוס דרך ה -MCP, לחצנים וכיוצא בזה, הוא מדבר אלינו דרך ה-FMA. הכרזה, פעולה, תגובה. אם משהו חסר, הפעולה הדרושה לא התבצעה. גם כך, במצב של הליכה סביב בגובה נמוך, או תמרון היחלצות מגזירת רוח או קרבה לקרקע, כל שיהוי עלול להיות קריטי.

עוד נקודה אליה התייחסו החוקרים, גם בפתיח של הדוח וגם בדוח עצמו, שאלת הדיווח. יש חשיבות עצומה לדיווח אמין, מדויק ובזמן. במקרה דנן, הדיווח הראשוני על האירוע, הגיע כבר ביום בו התרחש והוא תיאר תקרית רגילה. הדיווח תיאר, באופן לקוני, שהמטוס נקלע לגזירת רוח בגובה 1,300 רגל , הצוות ביצע תמרון היחלצות והליכה סביב, נכנס לריתוק עד לשיפור המצב ונחת בשלום. כמו שאומרים "אמת (בערך, כי גזירת הרוח אירעה בגובה נמוך בהרבה) אבל לא כל האמת". רשות החקירה של אוסטריה קיבלה את הדיווח ו"תייקה" אותו, כעוד דיווח שגרתי. רק כחודשיים לאחר מכן, כנראה לאחר תחקיר פנימי שבוצע בחברה, הגיע דיווח על סטיק שייקר, במהלך תמרון ההיחלצות. רק השוואה בין הפרטים גילתה שמדובר באותו אירוע. כתוצאה מכך האירוע הוגדר כתקרית חמורה ונפתחה חקירה, אבל חלק ניכר מהחומר כבר לא היה זמין. למרבה המזל, היה חומר שנאסף לטובת התחקיר הפנימי והוא הועבר לרשות, לשימושה.

אני לא פוסל את האפשרות, שהצוות דיווח מה שהוא זכר. אני מכיר אירוע, מלפני כעשור, בו צוות שלנו קיבל סטיק שייקר בגישה. הצוות דיווח על התקרית, אבל הפרטים שהם דיווחו היו שונים מהותית ממה שהתגלה בתחקיר. אני לגמרי מאמין לצוות שהם דיווחו אמת, כפי שהם חוו וזכרו אותה.

כאשר יש תקרית, חובה עלינו לדווח עליה , על פי חוק הטייס (law the s’It). אם יש ספק לגבי חומרתה, להחמיר. מזכיר שעל פי נהלי החברה, בעדכון A OM האחרון (11.1.1) אחרי כל תקרית, לא משנה חומרתה, צוות ישוחרר לטיסה רק באישור רא"ג טייס ראשי וסטנדרטים (תתרגלו לשם החדש). במקרה של תקרית חמורה (עליה חובה לדווח מיד) זה מחייב את אישור החוקר הראשי (ראש הרשות לחקירה בטיחותית בתעופה).