מטוס מדגם A320, של חברת Air France, הצטרף לנחיתה בשדה התעופה Pointe-à-Pitre, הממוקם ב Guadeloupe. אמנם זה לא נרשם במפורש בדוח החקירה, אבל ככל הנראה הקברניט (היושב מצד שמאל) הטיס. הצוות הצטרף בשעת לילה, במזג אוויר מעונן חלקית וגשום. הראות הייתה 4,000. הצוות הצטרף למסלול 12, כאשר בדרכם דנו על האפשרות לבצע תהליך ILS או הקפת ראיה, אם יתאפשר. כאשר התקרבו לשדה, הצוות ראה את אזור המסלול וביקש לבצע הקפה ימנית למסלול 12 (כי הם מיהרו). תוך כדי הנמכה לגובה 2,000, הקברניט סגר מצערות לסרק, מה שניתק את ה-AT. לאחר מכן הצוות הוריד מדפים עד מצב 2. ה-PM הפעיל את מצב הגישה על ה-MCDU. המטוס פנה לצלע בסיס, הצוות הוריד גלגלים ומדפים למצב 3. הצוות לא ראה את המסלול, עקב מסך של גשם. בשלב זה ההטיה הגיעה ל-28 מעלות. הפקחית נתנה אישור נחיתה ומיד התריעה בפני הצוות "בדקו גובה" (שכן התקבלה התרעת MSAW, עקב שיעור הנמכה גבוה). באותו רגע שיעור ההנמכה היה 1,570 רגל לדקה וגדל ל-2,060 רגל לדקה. הצוות אישר את קבלת אישור הנחיתה, אבל לא התייחס להתרעה. הפקחית חזרה על ההתרעה וה-PM השיב שהם בודקים. מיד לאחר מכן שיעור ההנמכה ירד בחדות. הצוות הבחין שהם לא מיושרים עם המסלול אלא משמעותית בצד ימין והחליט ללכת סביב. תוך כדי הגישה הגובה המינימלי שהמטוס הגיע אליו היה 460 רגל ובהליכה סביב המהירות ירדה עד 10 קשרים מתחת מהירות הגישה (מזכיר שהמצערות היו מנותקות במהלך הגישה). לאחר מכן הצוות הצטרף לגישת ILS ונחת בשלום.

רשות החקירה של צרפת חקרה את התקרית. הצוות היה ותיק ומנוסה. הקברניט היה מוצב באותו שדה וביצע בו מספר פעמים הקפות ראיה, אך מעולם לא בלילה. הק"ר ביצע הקפת ראיה בלילה שבוע קודם. עדויות הצוות מעניינות. בפרט העדות של הקברניט, שהעיד שבתחילה הם היו בקשר עין עם המסלול, אולם בפניה לצלע בסיס הוא לא ראה את המסלול עקב מסך של גשם. הק"ר סיפר שעומס העבודה מנע ממנו להסתכל החוצה ולנטר את הנתיב בצורה יעילה. הקברניט לא שמע את התרעת הגובה הנמוך הראשונה של המגדל. הק"ר לעומתו שמע (אבל לא אישר), בדק לחץ QNH ושם לב שהסקאלה על ה-ND של הקברניט הייתה של 20 מייל ושינה לו אותה ל-10 מייל. רק אחרי שינוי הסקאלה וההתרעה שניה הצוות הבחין שהם בצד והלכו סביב בגלל זה, לא כל כך בגלל התרעות הגובה הנמוך.

ועדת החקירה קבעה כי הגורמים התורמים לכך שהצוות בחר לבצע הקפת ראיה היו:

• הרצון לאופטימיזציה של נתיב הטיסה וזמניה…
• הרצון של הצוות להתאמן בכישורי טיסה, ללא אוטומציה.
• השימוש התדיר בתהליך זה בשדה.

הגורמים התורמים לכך שנאלצו ללכת סביב:

• האיום, אותו לא זיהו בשלב ההכנות והתדריך, של ישיבת ה-PF בכיסא שמאל, בהקפה דרך צד ימין.
• הערכת חסר של הסיכון בהיתקלות בקרעי עננים, בגובה נמוך, במהלך ההקפה.
• ההחלטה להשתמש ברמת אוטומציה המתאימה לגישת ראיה באור יום, מה שהביא לעומס עבודה גבוה של הצוות והוריד את רמת הביצועים של שניהם.

בנוסף, החוקרים רשמו "לקחים בטיחותיים", העוסקים באיזון העדין שבין הרצון לשמור ולהתאמן על כישורי טיסה, שימוש  ברמות אוטומציה שונות מול עומס העבודה של הצוות. לדבריהם אפשר בהחלט לטוס ללא מצערת אוטומטית, אבל רצוי לבצע זאת בגישה ישירה, על קו גלישה סטנדרטי, כאשר ירידה לרמת אוטומציה של מצערות מנותקות, בהטסה ידנית, בתנאי ראיה מוגבלים, בגישה שאינה ישירה, בלילה, עם עננות, עלולה ליצור אפקט מצטבר של ירידה ברמת הביצועים ומרווחי הבטיחות.

כמה הערות. בחברת אל-על, כמו גם בחברות אחרות, יש פילוסופיה ונהלים, המעודדים אימון בהטסה ידנית, תחת הנחיות מסוימות. מצד אחד, מדובר באימון, לשיפור מיומנויות טיסה. מצד שני, אין שום כוונה לצמצם את מרווח הבטיחות, שכן אנחנו מטיסים נוסעים וטיסותינו אינן מוגדרות טיסות הדרכה או אימון. במילים אחרות, אף נוסע לא שילם במיטב כספו כדי להשתתף בטיסת אימון.

הקפת ראיה אפשר לעשות, אבל בהחלט רצוי להקפיד שהתנאים יאפשרו זאת. כלומר, בראיה. צוות צריך להשתדל לא ליפול לבור של הטיית "המשך לפי התוכנית" (Plan Continuation) , כך שאם החלטנו שעושים הקפת ראיה, נתמיד בזה גם אם נכנסנו לענן ואיבדנו קשר עין. אם מאבדים קשר עין עם המסלול, בלילה (גם ביום), בפרט כאשר ההטסה היא ידנית וגם המצערות מנותקות, הקשב שהצוות מקדיש להסתכלות החוצה וחיפוש, עלול להיות חסר מאד, כדי לפקח על נתוני הטיסה. זה זמן טוב ללכת סביב. ממש לא בעיה להגיע להטיה מוגזמת או לשיעור הנמכה מסוכן. אם ה-PF רוצה לעשות הקפת ראיה כזו, הוא צריך לנהל את העומס בתא (WLM), כך שה-PM יוכל להיות אתו ולנטר את נתיב הטיסה ולא יהיה עסוק במנהלות.

על פי נהלי אל-על (OM A 8.1.5.2) טייס משנה לא יכול לשמש PF ב-Circling (הקפה מגישת מכשירים) אבל בהחלט יכול בהקפת ראיה (Visual Traffic Pattern). מאד רצוי לא לבצע הקפה כזו, בהצלבה (אל הצד הרחוק ממושב ה-PF) שכן זה מאד מקשה על שמירת קשר עין עם הקרקע והמסלול, גם כשהתנאים סבירים.

 לפעמים, כפי שהוכח גם כאן, החילזון מהשפן. צוות רוצה לקצר תהליכים, לקצר את הטיסה ולחסוך דלק,  אבל מוצא את עצמו לא רק מסתכן שלא לצורך, גם נאלץ ללכת סביב, להאריך את הטיסה ולשרוף עוד דלק.