בידיעון 5-24, שפורסם ב-10.3.2024, הבאתי את האירוע הזה לראשונה, עם מעט פרטים ראשוניים. מטוס B737-MAX8, של חברת United, שירד מהמסלול, בעת פינוי, ביוסטון. כן הנסע השמאלי קרס והמטוס ניזוק. NTSB חוקרים את התאונה ולאחרונה פרסמו דוח ראשוני.

הקברניט היה ותיק ומנוסה, הק"ר גם הוא מנוסה, אבל פחות. הצוות הוציא ATIS של יוסטון ושם לב למצב המסלולים. על מסלולי 26L/R המצב המדווח היה 3/3/3. על מסלול 27, הקברניט זכר שהוא ראה 5/5/5 למרות שהדיווח בפועל היה 3/3/3.

בהצטרפות הצוות קיבל את 26L אולם הקברניט ביקש מהק"ר לבקש את 27 (כי סבר שמצב המסלול טוב יותר) ואכן, הצוות קיבל ILS27. הפקח ביקש מהצוות להתגלגל ולפנות בסוף מסלול. הקברניט שינה את מצב הבלמים מ-2 ל-1. הגישה בוצעה בתנאי מכשירים והצוות גילה קשר עין בסביבות 800 רגל. הקברניט זכר שראה שהמסלול יבש. הק"ר זכר שראה שהמסלול רטוב…

הנגיעה הייתה רגילה, בתוך ה-TDZ. מעצורי האוויר יצאו והקברניט הוציא IDLE REV (נותרו במצב IDLE עד הסוף). 5 שניות אחרי הנגיעה, הקברניט הוריד את מעצורי האוויר, מה שניתק את הבלמים האוטומטיים. המטוס המשיך להתגלגל. הוא החליט לא להאט משמעותית, גם לנוחות נוסעים. הקברניט העיד שבערך 6,000 רגל לפני סוף מסלול, הוא החל לבלום ברגליים, אבל חש שהבלימה לא מייצרת תאוטה כפי שציפה. נתוני DFDR הראו שהבלימה החלה בפועל 4,000 רגל לפני סוף מסלול. כשהמטוס הגיע ל-1,000 רגל (אורות אדומים על קו האמצע) לסוף המסלול, נשמעה התרעת מערכת RAAS. הקברניט נהיה מודאג ולחץ יותר חזק על הבלמים. כאשר המטוס התקרב לסוף מסלול, הוא החליט לפנות לקושרת האחרונה. הוא השתמש בהיגוי קרקע ולחץ בחוזקה על הבלמים.

עם תחילת הפינוי, הקברניט הרגיש שהמטוס רועד ומיטלטל. הוא שחרר מעט בלמים, מה שהרגיע את הרעידות וכשבלם שוב, אלה התחדשו. המטוס החליק הצידה מהשטח הסלול, כן הנסע השמאלי נתקע בדשא ונשבר, כאשר פגע בבטונדה. המטוס התיישב על הקרקע, כאשר הוא נשען על מנוע שמאל. נתוני DFDR ו-ADS-B הראו כי 1,000 רגל לפני סוף מסלול המטוס היה ב-72 קשר קרקעי, 500 רגל לפני סוף מסלול 57 קשר קרקעי. בתחילת הפינוי 39 קשר קרקעי ובירידה לשול-22 קשר.

עד כאן הפרטים שפורסמו עד כה. החקירה נמשכת. כמה הערות בינתיים. אם יש מספר מסלולים בשדה (ולא מדובר על שלג שאותו מנקים), סביר להניח שמצב המסלולים השונים יהיה דומה, לפחות לא שונה משמעותית. מוזר שנתונים משודרים ב-ATIS אבל הצוות לא רואה או שומע אותם, או רואה ולא מבין. מוזר שטייס אחד רואה מסלול רטוב והשני יבש. בניית מודעות מצבית בצוות חשובה. תכנון הבלימה הוא נושא קריטי. פינוי מהיר אפשר לעשות, רק על HST. אנחנו בני אדם וחלשים בהערכת תאוצה או תאוטה, אנחנו חייבים לקחת "ספיירים". אסור לנסות "לשפוט" לעצירה בסוף מסלול ואם בכל זאת, אז ללכת תמיד לכיוון יותר מחמיר. אני לא יודע ולא נכתב אם הצוות בדק ביצועים ולפי זה הקברניט קבע מצב 1, או שזה היה על פי תחושת ישבן. אני לא מכיר טייסים באל-על שמשתמשים במצב בלמים 1, גם לא על מסלול יבש, בטח לא על מסלול רטוב (גם 5/5/5 זה רטוב). מעצורי אוויר הם כלי קריטי להשגת תאוטה. הורדת מעצורי אוויר מבטלת את הבלימה האוטומטית, זאת שאמורה להבטיח לנו עצירה בטווח שרצינו. אסור להגיע למצב שמתקרבים לסוף מסלול ורק אז מזהים שהמטוס לא עוצר כראוי. אם יש ספק באשר לבלימה, חייבים להשתמש מיד בכל האמצעים, בלימה מרבית, מעצורי אוויר (גם אם הכנסנו אותם קודם) ורברסרים. אם צריך, גם להוציא אוזניים מהחלון. על מסלול רטוב מוגדר להשתמש ברברסרים, מעל IDLE. אני רוצה להימנע מלהגיע למצב, אבל אם רואים את סוף המסלול מגיע והמטוס מאט, אבל לא מספיק, עדיף להשקיע את כל המשאבים בלעצור ישר לפנים, מאשר לנסות לרדת לקושרת שאיננה HST. המטוס בולם מצוין כאשר הוא נע על ציר האורך שלו. בפניה הבלמים פחות אפקטיביים, המטוס עלול להחליק הצידה ולרדת מהמסלול. שמעתי פעם מנציג של היצרן, בכנס כלשהו, שאם המטוס יורד מסוף מסלול, במהירות איטית, הנזק הפוטנציאלי נמוך לאין שיעור מירידה לשוליים. בואו לא ננסה.