מטוס מדגם B738, של חברת Copa, נחת, על מסלול 03R, בשדה התעופה של פנמה. במהלך ריצת הנחיתה המטוס ירד מהמסלול, רץ במקביל לו ונעצר בהמשך, על הקרקע הרכה. כן הנסע הקדמי קרס ונגרמו נזקים רבים נוספים. הנוסעים פונו דרך מגלשות, ללא נפגעים.

השבוע הוציאה ועדת החקירה של פנמה את הדוח הסופי שלה. מעבר למסקנות המוזרות של הועדה, יש הרבה מה ללמוד מהאירוע הזה. ברקע, המטוס שוגר על MEL על הרברס של מנוע ימין. הועדה רשמה שלוש סיבות משוערות (Probable Cause) לתקרית:

• תנאי מזג האוויר בשדה.. רוח צולבת 11 קשר, 6 ק"מ ראות, עננות חלקית בגובה 700 מעפ"ש,CB בגובה 1,500, 25 מעלות ולחץ 1090 (הטעות במקור… הלחץ היה 1009).
• המטוס נגע עם כוח מעל סרק, בשני המנועים. לאחר מכן הופעל רברס על מנוע מספר 1, עד 84% N1, כאשר מנוע ימין על 41% N1 (בדוח המקורי נרשם בטעות N2). מעצורי האוויר והבלמים האוטומטיים לא פעלו אוטומטית, בשניות הראשונות.
• פני השטח הגובלים במסלול אינם יכולים לשאת את משקלו של מטוס, החורג מתחום המסלול, מסיבה כלשהי…

הועדה ציינה כמה גורמים תורמים. בין היתר שינויים בכיוון הרוח לפני הנגיעה, גשם קל עד בינוני מעל תחילת המסלול. איבוד מודעות מצבית (הם מתקרבים למה שחשוב ומתקדמים בהמשך). הצוות סבר בטעות שהוא נסחף הצידה עקב תקר בגלגל. חוסר אימון בנחיתה, עם רברס מושבת, בתנאי מזג אוויר מגבילים. ההכרזה של הק"ר Speedbrakes UP, אחרי שלא וידא שמעצורי האוויר אכן עלו. העובדה שמעצורי האוויר לא הוצאו ידנית ולא התחילה בלימה ברגליים. הצוות לא קיפל את הרברס השמאלי, כאשר המטוס החל להיסחף שמאלה (או…הגענו).

עד כאן המסקנות. כאמור, המטוס שוגר עם  MEL78-01-03 T/R ENG 2 INOP לא סעיף יותר מדי מורכב, אבל זה איום, שצריך להתכונן אליו, במיוחד כאשר המסלול רטוב. מזג האוויר, שדורג במקום הראשון בין הסיבות המשוערות לתאונה, הוא בערך ברמה של יום אביב באמסטרדם. גורם תורם, אולי, אבל בטח לא סיבה. זה כמו שגשם לא גורם לתאונות דרכים, אלא העובדה שנהגים לא מתאימים את אופן נהיגתם לתנאי הדרך.

הסיבה המשוערת השלישית היא ממש מוזרה. ברור שסביבת המסלול לא מיועדת לתמוך במשקלו של מטוס… מטוס לא אמור לחרוג מתחום המסלול.

אז מה, לדעתי, הביא לתוצאה… התמודדות לא נכונה של הצוות, הקברניט שהטיס והק"ר שניטר, עם התנאים, שכללו רוח צולבת מימין, מסלול רטוב, בלי רברס בצד ימין. המטוס נגע מעט מימין לקו האמצע. הקברניט לא סגר מנועים לסרק, עד אחרי הנגיעה. על פי הנחיות היצרן, המנועים חייבים להגיע לסרק עד הנגיעה. אם המנועים לא בסרק, מספר דברים לא יקרו, ביניהם מעצורי האוויר לא יצאו והבלמים האוטומטיים לא יפעלו, לפחות בהתחלה. זה עלול להיות קריטי, במסלול רטוב, עם רוח צד, כי מעצורי האוויר לא רק יוצרים גרר, אלא מפילים את העילוי ומצמידים את המטוס למסלול, מה שמסייע לשלוט בו, גם במישור האופקי. זו טעות תפעול קשה של הקברניט.

הקצין הראשון הכריז Speedbrakes up, מבלי שאלה עלו בפועל. מדובר בהטיית ציפייה Expectation Bias. הוא ביצע הכרזה אוטומטית, של מה שאמור לקרות, בלי קשר למציאות. לא רק שהכריז טעות, אלא גם לא הוציא את מעצורי האוויר בעצמו ולא גרם לכך שהקברניט יוציא אותם ידנית. טעות קשה. בהמשך, הוא התמהמה עם ההכרזה על מצב הרברסים. כל ההכרזות הללו הן חלק מבניית תמונת המציאות של ה-PF. מודעות למצב. לא רק שהוא לא תרם ליצירת מודעות, הוא פגע בה ותרם ליצירת תמונה שגויה. זה כמובן לא משחרר את הקברניט מהצורך לדעת מה קורה במטוס שלו.

המטוס נגע מצד ימין, ב Crab. אף לרוח. נגיעה מסוג זה היא אחת משלוש אופציות הרשומות ב-FCTM. אישית אני לא משתמש בה לעולם, אבל זה עניין של בחירה. היתרון שלה, במיוחד במסלול רטוב/מזוהם, הוא הנגיעה על שני כני הנסע הראשיים במקביל, מה שמביא ליציאת מעצורי האוויר המיידית ותחילת הבלימה (כמובן שבלי לסגור מנועים…זה לא ילך). מיד עם הנגיעה יש להשתמש בהגה כיוון כדי לתקן לציר ומאזנות לשמור על כנפיים מאוזנות. אכן, הנגיעה בוצעה עם האף לרוח והקברניט הכניס רגל, לתקן לציר (נחת מימינו). אלא מה, בשלב זה מעצורי האוויר לא היו בחוץ והבלמים האוטומטיים עוד לא פעלו. התוצאה הייתה שהמטוס חלף את קו האמצע והחל להיסחף שמאלה. הצוות חשב שיש להם תקר… בכל מקרה, בכל טכניקת נחיתה חייבים לנחות על ציר מסלול.

בשלב זה הקברניט הכניס לעצמו "גול עצמי", כאשר הוציא את הרברס השמאלי והרים עליו כוח עד 84%… המטוס החל להיסחף שמאלה מהציר, לכיוון השול השמאלי והקברניט ניסה לתקן עם רגל ימין, אבל הגה כיוון, במיוחד במהירות הולכת ויורדת, לא יכול להתחרות ב-Full Reverse בצד הנגדי. בטח שלא במסלול רטוב או מזוהם. כשהמטוס מתחיל לנוע הצידה, קשה לעצור אותו.

יש ב-FCTM הוראות מה לעשות כאשר מתפתחת סחיפה הצידה, בתנאי רוח צד. להפסיק לבלום ולקפל את הרברסים. אז לתקן לציר ואחר כך להתחיל לבלום שוב. בוודאי שזה נכון, כאשר רק רברס אחד פועל, בצד שאליו המטוס נסחף. זו פיזיקה פשוט.

האם אפשר להתאמן בנחיתה עם רברס אחד, על מסלול חלק ורוח צד? בטח שאפשר, הכול אפשר. האמת שכמעט בכל אימון סימולטור אנחנו נוחתים על מנוע אחד, עם כוח אסימטרי ורברס אחד, או בתקלות לחץ הידראולי עם רברס מוגבל. רוח צולבת חזקה, לא בהכרח על מסלולים חלקים. מצד שני, האם אפשר לאמן טייסים על כל תרחיש אפשרי? מבטיח לכן שאין ספור טייסים נחתו, בתנאים דומים ולא עפו מהמסלול.

סיכום. טכניקת נחיתה לא נכונה. ניטור לקוי והכרזות לא נכונות או מאוחרות. מודעות מצבית. שימוש מוגזם ומיותר ברברס מלא, בצד אחד, על מסלול חלק. התמודדות לקויה עם הסחיפה הצידה שהתפתחה. אה.. היה גם מזג אוויר, הוא בוודאי לא היה הגורם לתאונה, אלא מה שהצוות עשה אתו.

הבטחתי לכם שיש מה ללמוד… אגב, הדוח פורסם רק בספרדית. עשיתי מאמץ ותרגמתי…