על פי דוח החקירה, הסיבות המשוערות לתקרית ובעיקר לטעות בבחירת המחבר לחישוב היו:

• שימוש בתוכנה עם מסך מגע, במיוחד באופן תדיר ובזריזות. חוסר היזון חוזר, באשר למיקום האצבע או בעיית ה"אצבע השמנה", עלולים לגרום לבחירה שגויה על מסך המגע.
• תוכנת הביצועים לא נתנה היזון חוזר ויזואלי, בקשר למחבר ממנו בוצע החישוב.
• תפריט המחברים לשימוש בהמראה, כלל הרבה מאד אפשרויות, כולל כאלה שאינן נמצאות בפועל בשימוש המפעיל.

גורמים תורמים:

• בבדיקה הצולבת הטייסים לא עלו על הטעות, אולי בגלל שהם התמקדו בתוצאות החישוב ולא בנתונים אותם הזינו ועליהם החישוב התבסס.
• גם מעבר ליד השלט L5 לא גרם לצוות להבין את טעותו, אולי בגלל שהנתונים נראו להם סבירים, אולי בגלל שהם טסו על שלושה דגמי מטוסים בימים שקדמו לתקרית.
• הצוות נטה, באופן טבעי, לסמוך על תוצאות החישוב.

עד כאן סיפור התקרית. בפרסום של רא"ג טייס ראשי וסטנדרטים האחרון, סיפר לנו ראש האגף כי הפרויקט של הורדת נתוני OPT ישירות ל-FMC בתקשורת נתונים, מתקדם. יש חברות שבהן נתונים מגיעים כך ל-FMC, ממטה החברה. זה לא אומר שאין אצלם תקריות דומות, לעיתים מסיבות מעט שונות, כי גם אצלם החישוב מתבסס על פרמטרים שמישהו מזין. אצלנו הייתה תקרית חמורה של המראה עם טעות משמעותית במשקל ההמראה, שעל בסיסו בוצע חישוב הנתונים. גם שם הצוות השווה את הנתונים ביניהם. ב-OM A יש הוראה לבצע השוואת נתוני OPT. כל טייס חייב להשוות את המשקל לנתוני טופס משקל ואיזון בעצמו. אחרי ביצוע בקרה צולבת, על כל הנתונים המוזנים, לרבות Intersection, יש לבצע השוואה של התוצאות. יש לנו גם תצוגה גרפית, שבה ניתן לראות גם את כל המחברים ואת המחבר ממנו בוצע החישוב. שגרה ושאננות תמיד עלולים להיות לרועץ. כדאי תמיד להעביר את התוצאות מבחן סבירות.

נושא חשוב אחר הוא הצפת תחושות בצוות. אם טייס חש שהמטוס לא מאיץ כפי שהוא מצפה, הוא חייב להכריז על כך בבירור בתא שכן זו אחת העילות להפסקה (Abnormally slow acceleration). באחד מאימוני הסימולטור האחרונים תרגלנו מצב בו המטוס לא מאיץ כראוי, הצוות אמור לזהות את זה ולפעול, על פי ההנחיות. בתרגום חופשי: אזהרה- אם במהלך ריצת ההמראה, ביצועי ההמראה נתונים בספק וההחלטה הינה להמשיך את ההמראה, דחוף את מצערות כל המנועים עד הסוף קדימה. האזהרה אינה נותנת כלים להחלטה מתי יש להפסיק המראה. מהניסיון המצטבר בעולם, צוותים מתקשים לזהות מצבים כאלה ונוטים להגיב באיחור, אם בכלל, גם אם המנורות של סוף מסלול מתקרבות.

המראה עם סט ביצועים לא נכון, עלולה להתרחש כתוצאה ממגוון טעויות. רשימה חלקית: המראה ממחבר לא נכון. המראה ממחבר נכון, עם חישוב ממחבר רחוק יותר או מתחילת מסלול. המראה על מסלול לא נכון. המראה בכיוון ההפוך של המסלול (גם זה קרה). הזנת נתונים שגויים לחישוב. חישוב נכון וטעות בהזנה למחשב ניהול הטיסה. חישוב נכון ובחירת מצב מדפים שגוי (יש מטוסים שמתריעים על כך ויש שלא). המראה עם כוח טיפוס (קרה אצלנו במטוסי 767). תהליך חישוב הביצועים והזנתם מוגדר כאזור רגיש, בו חובה להתרכז, ביחד. להפחית הסחות דעת. לבצע בדיקה צולבת יעילה. מחיר טעות שלא זוהתה עלול להיות כבד.