חדירה למסלול פעיל (1), 6.2.2024
מטוס מדגם B788, של חברת JAL, יצא לטיסה מסאן דייגו לטוקיו. המטוס תוכנן להמריא על מסלול 27. המטוס נדחף לאחור מעמדה 48, הממוקמת בצד הדרום מערבי של השדה. אחרי התנעה הצוות קיבל מרשה להסיע מזרחה על מסלול הסעה B, להמתין לפני המסלול (HOLD SHORT) במחבר B8 ולצפות לביצוע Backtrack. הצוות התחיל להסיע, פספס את הפניה ל-B והמשיך ישר, למחבר B10, בו חצה את קו העצירה ולמעשה חדר לתחום המסלול, כאשר מטוס אחר היה בגישה למסלול 9. המטוס נשלח סביב. הצוות היפני נעצר במקום, התנצל ולאחר מכן קיבל מרשה לעלות על המסלול ולפנות אותו בחזרה ב-B8 אל מסלול הסעה B. לאחר מכן חצו מסלול, הסיעו על C לכיוון J שם המתינו קרוב לחצי שעה. לאחר המתנה נוספת המריאו על 27. בסיכומו של דבר המטוס המריא יותר משעה אחרי התקרית.
מדיווח קצר של רשות החקירה היפנית עולה כי הקברניט חש שמשהו לא מסתדר לו, אבל עד אז הפקח כבר עצר אותם, לא לפני שעברו את קו העצירה.
כך נראית זירת התקרית, על Flightradar24. המטוס התחיל להסיע בצדו המערבי של השדה. מסלול הסעה B מקביל למסלול 27/9 מדרום ומסלול הסעה C הוא המקביל מצפון. המטוס המתין, כ-50 דקות, בפינה הצפון מזרחית.
ראו את צילום הגדלה של אזור התקרית על Google Earth.
המטוס התחיל להסיע, מהפינה השמאלית תחתונה של האזור. שם יש סימון של מסלולי ההסעה, כאשר A מסומן עם חץ קטן בזווית ימינה ו-B מסומן עם חץ קדימה. לאחר כן, בהמשך הקו, יש סימון A הפוך עם חץ, המיועד למי שבא מהכיוון השני. בהחלט יכול להטעות (בפרט שגם אין קו הסעה בפניה ל-A). לעומת זאת, בפניה ל-B ימינה, אין שום סימון. כך, בהחלט שאפשר, בהיסח הדעת, פשוט להמשיך ישר. מאידך, לפני המסלול רואים את כל הסימנים המזהים מסלול, מאד ברור. מספרו באדום, על הקרקע. תאורות. שלטים מאירי עיניים. לא דומה בכלום לעלייה על מסלול הסעה. לא יכול להתחייב על זה, אבל לפי Google Earth נראה כי יש גם Stop Bar. לא יודע אם פעיל ואם עבד.
טעויות קורות, זה אנושי, תפקידנו כאנשי צוות "ללכוד" אותן, כשהן עוד קטנות. אם טייס אומר (בדיעבד) שמשהו נראה לו לא תקין, הוא צריך לעשות שני דברים. קודם כל לעצור (זו פעולה שאפשר לעשות בהסעה ולא בטיסה) ושנית-להחצין. להציף את זה בצוות.
למטוסי 787 יש תצוגת AMM (מפת שדה נעה) על ה-ND. כדאי מאד להשתמש בה בתבונה וברמת ההגדלה המתאימה לכל שלב בהסעה ולאחר מכן בהמראה. במטוסי 787, כידוע, קליטת GPS למכשירים ניידים בתוך התא מוגבלת, אבל במטוסים בהם זה מתאפשר, שימוש ב-AMM או בתרשימי הסעה על iPad, עם תצוגת Own-ship עליהם (באישור הרגולטור כמובן) תורמת ליצירת תמונה.
לא ברור ולא נמסר מה גרם לצוות להמתין זמן ארוך לפני התיישרות והמראה. ההמתנה שלהם על J, מסלול הסעה צדדי סמוך לאזור התעופה הכללית, יכולה להעיד אולי שהם ביקשו מקום להמתין בו. מדובר בשדה לא גדול, כך שאין יותר מדי מקומות להמתנה. בהחלט יתכן שהצוות ביקש זמן לעצמו, כדי לנתח את האירוע ו"להתנקות". אולי לדווח למטה החברה ולרשות החקירה. אולי להתייעץ האם הם כשירים לצאת לטיסה, אחרי אירוע כזה, שעלול לטלטל את הצוות ולפגוע במוכנות הנפשית שלו לטיסה.
חדירה למסלול פעיל היא אחת הדוגמאות לתקריות חמורות Serious Incident (סעיף הגדרות 11.2 ב- OM A). על פי נהלי אל-על, פרק 11.1.1 אחרי תקרית (בוודאי חמורה), צוות לא ישוחרר לטיסה עד קבלת אישור רא"ג טייס ראשי וסטנדרטים אחרי שזה קיבל אישור מהחוקר הראשי (כיום מנהל הרלב"ת). שימו לב שמדובר על "אחרי תקרית" ולא על "אחרי דיווח על תקרית". אם יש תקרית במהלך טיסה באוויר, מן הסתם הצוות משלים את הטיסה ואחר כך מדווח (יש מצבים בהם אפשר להעביר דיווח תוך כדי הטיסה), כי אי אפשר לשים בלמי חניה. אם זה קורה על הקרקע, סיפור קצת שונה. במקרים מסוימים אפשר לדווח לפני שממריאים ואולי ראש האגף ו/או מנהל הרלב"ת יחשבו שיש לעצור את המטוס ואת הצוות במקום לצורכי חקירת האירוע, או שהצוות עשוי להיות עם כשירות מנטלית מוגבלת לביצוע הטיסה.